40-80 Hz钬激光微通道经皮肾镜与输尿管软镜手术治疗肾结石患者的疗效比较.pdf

h t t p:/j m u r o l o g y x j t u e d u c n;z g m n w k c u g t o p临床研究 H z钬激光微通道经皮肾镜与输尿管软镜手术治疗肾结石患者的疗效比较丁强,谢文华,何屹,(蚌埠医学院研究生院,安徽蚌埠 ;嘉兴市第一医院泌尿外科,浙江嘉兴 )C o m p a r e i s o no f t h e e f f i c a c y o fm P C N La n dR I R Su s i n g H z h o l m i u ml a s e r i nt h e t r e a t m e n t o f r e n a l c a l c u l iD I NGQ i a n g,X I E W e n h u a,HEY i,(G r a d u a t eS c h o o lo fB e n g b u M e d i c a lC o l l e g e,B e n g b u ;D e p a r t m e n to fU r o l o g y,T h eF i r s tH o s p i t a l o f J i a x i n gC i t y,J i a x i n g ,C h i n a)A B S T R A C T:O b j e c t i v e T oc o mpa r et h ec l i n i c a l e f f i c a cyo fh ighf r equ e n cyh o l m i u ml a s e r i n t h e t r e a t m e n t o f c mr e n a lc a l c u l i bym i n i m a l lyi n v a s i v epe r c u t a n e o u sn eph r o l i t h o t o my(m P C N L)a n dr e t r ogr a d e i n t r a r e n a l s u rge ry(R I R S)M e t h o d sT h ec l i n i c a ld a t ao f pa t i e n t sw i t has o l i t a ryc m r e n a l c a l c u l u st r e a t e dd u r i ngO c t a n d O c t w e r er e t r o spe c t i v e lya n a lyz e d T h epa t i e n t sw e r ed i v i d e d i n t ot w ogr o ups,i n c l u d i ng c a s e s i nt h eR I R Sgr o upa n d c a s e s i nt h em P C N Lgr o upT h eo n e s t ages t o n ec l e a r a n c er a t e,ope r a t i o nt i m e,h e m ogl o b i nd e c l i n e w i t h i n h o u r s,i n f l a mm a t o ryi n d i c a t o r sw i t h i n h o u r sa f t e rope r a t i o n,po s t ope r a t i v ec o mpl i c a t i o n s,h o spi t a l s t aya n dh o spi t a l i z a t i o nc o s t sw e r ec o mpa r e db e t w e e nt h et w ogr o ups R e s u l t sT h e r ew e r en os ign i f i c a n td i f f e r e n c e si nt h epr e ope r a t i v ege n e r a ld a t a,o n e s t ages t o n ec l e a r a n c er a t e,i n f l a mm a t o ryi n d i c a t o r sw i t h i n h o u r sa n di n c i d e n c eo fpo s t ope r a t i v ec o mpl i c a t i o n sb e t w e e nt h et w ogr o ups(P )T h eR I R Sgr o uph a d l e s s d e c r e a s eo fh e m ogl o b i n t h a n t h em P C N Lgr o up()g/Lv s()g/L,P ,s h o r t e rh o spi t a l s t ay()dv s()d,P ,l o w e rh o spi t a l i z a t i o nc o s t s()yu a nv s()yu a n,P ,b u t l o nge r ope r a t i o n t i m e()m i nv s()m i n,P C o n c l u s i o n B o t hm P C N La n dR I R Sa r e s a f ea n de f f e c t i v e i nt h e t r e a t m e n t o f c mr e n a l c a l c u l iw i t h H zh o l m i u ml a s e r,a n d t h eo n e s t age s t o n ec l e a r a n c e r a t e i s s i m i l a r A l t h o ughR I R Sn e e d e d l o nge rope r a t i o n t i m e t h a nm P C N L,i th a s t h ea d v a n t age so f l e s s s u rgi c a l t r a u m a,f a s t e rpo s t ope r a t i v er e c o v e rya n ds h o r t e rh o spi t a l s t ay,a n di sm o r epr o spe c t i v ei nt h et r e a t m e n to f c mr e n a l c a l c u l i K E Y WO R D S:r e t r ogr a d ei n t r a r e n a l s u rge ry;m i n i m a l lyi n v a s i v epe r c u t a n e o u sn eph r o l i t h o t o my;r e n a lc a l c u l i;h ighf r equ e n cyh o l m i u ml a s e r;pe r c u t a n e o u sn eph r o l i t h o t o my摘要:目的比较微通道经皮肾镜碎石取石术(m P C N L)和输尿管软镜碎石术(R I R S)两种方式下利用高频率钬激光治疗c m肾结石的临床疗效.方法回顾性分析嘉兴市第一医院泌尿外科 年 月 年 月收治的 例单发c m肾结石患者的临床资料,其中 例采用R I R S利用 H z钬激光碎石(R I R S组),例采用m P C N L利用 H z钬激光碎石(m P C N L组).比较两组的结石一期清除率、手术时间、h内血红蛋白(H b)下降量、术后 h内炎症指标、术后并发症发生率、住院时间、住院费用.结果两组患者术前基本资料、一期清除率、术后 h内炎症指标及术后并发症发生率,差异无统计学意义(P ).R I R S组较m P C N L组术后 h内H b下降量更少()g/Lv s()g/L,P ,住院时间较短()dv s()d,P ,住院费用更少()元v s()元,P ,而手术时间更长()m i nv s()m i n,P .结论在钬激光频率为 H z情况下行m P C N L和R I R S治疗c m肾结石均安全有效,且一期清石率相近,而R I R S虽较m P C N L的手术时间长,但具有手术创伤更小、术后恢复更快、住院时间更短的优点,在c m肾结石的治疗中可能更具优势和前景.关键词:输尿管软镜碎石术;微通道经皮肾镜碎石取石术;肾结石;高频率钬激光;经皮肾镜取石术中图分类号:R 文献标志码:AD O I:/j i s s n 收稿日期:修回日期:通信作者:何屹,主任医师,研究生导师.E m a i l:q q c o m作者简介:丁强,住院医师,硕士研究生在读.研究方向:泌尿外科尿石症及肿瘤.E m a i l:q q c o m谢文华,住院医师,硕士.研究方向:泌尿外科尿石症及肿瘤.E m a i l:q q c o m.系共同第一作者经皮肾镜取石术(p e r c u t a n e o u sn e p h r o l i t h o t o m y,P C N L)作为治疗c m肾结石的首选治疗方式,具有手术时间短、清石率高等优点,但也会发生大出现代泌尿外科杂志 年月第 卷第期h t t p:/j m u r o l o g y x j t u e d u c n;z g m n w k c u g t o p血、感染、肾功能损害等并发症.微通道经皮肾镜碎石取石术(m i n i m a l l yi n v a s i v ep e r c u t a n e o u sn e p h r o l i t h o t o m y,m P C N L)较常规P C N L的并发症发生率更低、出血量更少、止痛药物使用更少.输尿管软镜碎石术(r e t r o g r a d e i n t r a r e n a l s u r g e r y,R I R S)作为c m结石的首选手术治疗方式,随着技术发展,亦逐步成为治疗c m肾结石的可选术式,但其存在清石率低、手术时间长、耐用性差等缺点.两种术式的缺点制约了其在肾脏大体积结石中的临床应用.随着碎石能量设备的进步和手术技巧的提高,临床上也在不断探索m P C N L和R I R S治疗c m肾结石的可行性和有效性.本文对 例c m的单发肾结石 患者进行碎 石手 术,术 中 利 用 摩 西P u l s e H z钬 激 光 设 备 独 有 的 高 频 率 输 出(H z)进行碎石,取得了良好效果,现报告如下.资料与方法 一般资料回顾性收集嘉兴市第一医院泌尿外科 年 月 年 月收治的单发c m肾结石患者 例作为研究对象.纳入标准:一侧肾盂内单颗结石;年龄在 岁;经泌尿系彩超、肾输 尿 管膀 胱 摄 影(k i d n e y u r e t e rb l a d d e r,KU B)、全腹部的X线计算机断层扫描(c o m p u t e dt o m o g r a p h y,C T)、静 脉 肾 盂 造 影(i n t r a v e n o u sp y e l o g r a m,I V P)等相关辅助检查诊断结石最大径为c m;所有患者患肾均无解剖结构异常,对侧肾脏功能均正常;术前血常规、尿常规、尿培养均提示无活动性感染;无凝血功能障碍.排除标准:未纠正的全身出血性疾病;严重心脏疾病和肺功能不全而无法耐受手术者;妊娠;未控制的糖尿病和原发性高血压病;未接受治疗的急性尿路感染或肾结核;孤立肾(功能性或解剖性)结石合并肾肿瘤;严重脊柱畸形;服用抗凝药物.按照手术方式不同分为m P C N L组(例)及R I R S组(例).两组术 前 基 本 资 料 比 较 差 异 无 统 计 学 意 义(P ,表).表m P C N L组和R I R S组单发c m肾结石患者的基本资料比较(xs)组别年龄/岁性别/例()男女结石最大径/c mm P C N L组(n)()()R I R S组(n)()()t/值 P值 m P C N L:微通道经皮肾镜碎石取石术;R I R S:输尿管软镜碎石术.手术方法m P C N L组:患者全身麻醉下取膀胱截石位,逆行插入F 输尿管导管至肾盂,留置导尿管.后取俯卧位,用垫枕将腰腹部垫高,从输尿管导管注水形成人工肾积水,取腋后线 肋下穿刺点,在B超引导下顺利穿刺后,置入斑马导丝,拔除穿刺针后使用扩张器顺导丝扩张至F ,并留置外鞘,经 外 鞘 置 入 小 号 肾 镜,寻 找 结 石 位 置,置 入 m钬激光光纤,外接摩西钬激光设备,使用高频率输出(H z)术中依据碎石效果,调节钬激光参数(W、H z)进行碎石,并经肾镜通道利用水流冲出结石碎末,术后留置F 双J管和F 肾造瘘管,术后d复查KU B或C T,确定一期清石率,术后第天拔除肾造瘘管,术后周拔除双J管.R I R S组:所有患者术前周预置入双J管.采用全身麻醉,取截石位,使用F/输尿管硬镜直视下进入膀胱,拔除预置入的双J管,置入亲水导丝,顺 导 丝 置 入 输 尿 管 鞘,于 输 尿 管 鞘 内 置 入O l y m p u s电子输尿管软镜至肾盂,观察各肾盏情况并寻找结石,经软镜插入 m钬激光光纤,外接摩西钬激光设备,使用高频率输出(H z)术中依据碎石效果,调节钬激光参数(W、H z)且调整角度进行有效碎石,对于mm结石碎片用套石网篮取出,碎石完毕,确定肾盂及肾盏无明显出血后退镜退鞘,边退边观察输尿管内壁损伤情况.重新置入斑马导丝,留置F 双J管根,并留置导尿,术毕.术后天复查KU B或C T,确定一期清石率,术后周拔除双J管.观察指标术前及术后 h内检查并记录患者血 红 蛋 白(h e m o g l o b i n,H B)下 降 量,白 细 胞(w h i t eb l o o dc e l l,WB C)上升量、C反应蛋白、降钙素原、白介素(i n t e r l e u k i n,I L )水平;手术时间;术 后 d内 体 温 变 化 监 测,是 否 有 高 热();术后是否有出血;术后d复查KU B或C T,确定一期清石率(无结石残留或残留结石直径mm视为碎石成功);住院时间;住院费JM o dU r o l,V o l N o J a n h t t p:/j m u r o l o g y x j t u e d u c n;z g m n w k c u g t o p用等.统计学方法采用统计学软件S P S S 分析处理数据,计量资料采用xs表示,行配对t检验,计数资料采用例()表示,行检验.P 为差异有统计学意义.结果两组患者手术均顺利完成,R I R S组一期清石率为 ,m P C N L组为 .R I R S组术后 例出现结石残留,其中例服用药物排石后周复查提示排石效果不佳,行二次R I R S或E SWL清石排石;m P C N L组术后例残留结石,其中例服用药物排石后周复查提示排石效果不佳,行二次R I R S或E SWL清石排石.m P C N L组术后例出现造瘘口渗血,予以造瘘口周围填塞凡士林纱布并加压、延长造瘘管拔除时间及卧床休息、止血对症后好转出院.术后m P C N L组有例出现高热、R I R S组有例出现高热,均予以及时抗感染对症治疗,恢复正常后出院.两组一期清石率及术后出血、高热的发生率比较差异无统计学意义(P ),m P C N L组手术时间短于R I R S组(P )、R I R S组的住院时间、住院费用比m P C N L组有优势(P ,表).术后 h内R I R S组H b下降量明显少于m P C N L组(P );术后 h炎症指标(W B C上升量、C反应蛋白、降钙素原、I L )差异无统计学意义(P ,表).表m P C N L组和R I R S组单发c m肾结石患者的手术观察指标及术后并发症发生率比较(xs)参数m P C N L组(n)R I R S组(n)t/值P值一期清石率/例()()()手术时间/m i n 住院时间/d 住院费用/元 术后出血/例()()术后高热/例()()()二期碎石/例()()()m P C N L:微通道经皮肾镜碎石取石术;R I R S:输尿管软镜碎石术.表m P C N L组和R I R S组单发c m肾结石患者的术后检验指标水平比较(xs)参数m P C N L组(n)R I R S组(n)t值P值H b下降量/(g/L)WB C上升量/(/L)C反应蛋白/(m g/L)降钙素原/(g/L)I L /(m g/L)m P C N L:微通道经皮肾镜碎石取石术;R I R S:输尿管软镜碎石术;H b:血红蛋白;WB C:白细胞;I L :白介素.讨论P C N L和R I R S是 目 前 临 床 上 治 疗 肾 结 石 的两种主流微创手术方式.P C N L虽然碎石效率高、手术时间短,但其可发生大出血、感染、气胸、血胸、肠道及脏器损伤等并发症,甚至造成灾难性的后果.随着微创技术的更新,m P C N L在临床上的运用范围逐渐扩大,且逐步被尝试应用在治疗c m肾结石中,其与P C N L清石效率相仿,且创伤更小、术后疼痛更轻、住院费用更少,但其因通道较小导致视野范围缩小,在手术当中可能因有效碎石或者寻找结石而大幅度摆动镜鞘导致肾实质损伤加重,甚至因叶间血管破裂或撕裂肾盏颈而引起大出血,而且由于通道的缩小,碎石的能量选择方式亦局限,也影响了碎石效率.相比之下,R I R S通过人体内自然腔道逆行至肾盂,可反复经软镜鞘出入输尿管,镜头灵活可弯曲 ,可以做到真正意义上的“无创”,具有术后恢复快、住院时间短、术后疼痛程度轻等优势,但其镜头并非无死角,部分结石因角度问题可能无法击碎而更改术式,或因碎石质地硬、直径大形成“石街”需二次手术,且因光纤限制,在治疗直径超过c m或者复杂性肾结石的过程中易产生“暴风雪”现象,从而导致碎石困难.结石体积过大不但会延长手术时间,同时也会增加尿源性脓毒血症等手术并发症的发生率,因现代泌尿外科杂志 年月第 卷第期h t t p:/j m u r o l o g y x j t u e d u c n;z g m n w k c u g t o p此,结石负荷、成分、位置以及肾盂解剖结构是术前需评估的重要因素,可直接影响术式的选择.目前关于c m肾结石的两种手术方式在临床上均有探索且有多篇文献进行对比研究,各有优劣.在本研究结果中,两组手术的一期清石率相当,且术后并发症及炎症指标差异无统计学意义(P ),说明两组手术的疗效和安全性相当,与吴运海等和KA R AKAN等关于治疗c m肾结石的对比研究结果一致.临床上,R I R S碎石效果不及P C N L,为提高碎石效果,刘杰等 提出在总输出功率范围相同的前提下,将钬激光参数设置为低能量(J)、高频率(H z)时,能够将结石更有效地粉末化,更利于排石.在本研究中,我们发现更高频率(H z)可以更快提高碎石效率和粉末化的程度,在术中依据结石大小、质地、位置、术中碎石效果等因素在 H z之间调节钬激光频率,能够在目标结石边缘迅速蚕食并将结石粉末化,其碎石速度比频率低于 H z的钬激光更快,粉末化程度更佳,部分质硬结石的颗粒更小,碎石过程中因颗粒过大导致视野不清的“暴风雪”现象减少,且不需要额外增加肾盂内注水量来清晰视野.此方法提高了碎石效率,缩减了碎石时间,减少了肾盂内注水流量,降低了肾盂内压,使得手术过程更安全.本研究R I R S组 h内H b下降值、住院时间、住院费用优于m P C N L组(P ),m P C N L手术时间虽短于R I R S,但其不能完全避免在建立通道时带来的肾实质损伤,而且术后留置肾造瘘管也延长了住院时间,容易增加患者经济负担及并发感染概率;而R I R S不但对肾功能影响小,住院时间短,且碎石效果与m P C N L相当.总体R I R S组优于m P C N L组,因其手术操作难度低、安全性高,更适合在基层医院开展.综上所述,R I R S及m P C N L在联合高频率(H z)钬激光治疗c m肾结石时均安全有效、碎石效果好.其中R I R S在住院时间、住院费用、术后恢复上相比m P C N L更具有优势,随着软镜技术及高频钬激光设备的不断更新进展,在处理c m肾结石上R I R S或将逐步成为优选手术治疗方案.参考文献:欧阳洪华经皮肾镜钬激光碎石取石术治疗肾结石的疗效观察J上海医药,():KOKOV D,MANKA L,B E C K A,e ta l O n l ys i z em a t t e r si ns t o n ep a t i e n t s:c o m p u t e dt o m o g r a p h yc o n t r o l l e ds t o n e f r e er a t e sa f t e rm i n i p e r c u t a n e o u sn e p h r o l i t h o t o m yJ U r o l i n t,():陈奇经皮肾镜取石术通道研究新进展J中国医刊,():罗靖,龙家才,李昕,等输尿管软镜碎石术与微通道经皮肾镜碎石术治疗c m上尿路结石的有效性和安全性J现代泌尿外科杂志,():G E R A GHT YRM,I S H I IH,S OMAN IB K O u t c o m e s o f f l e x i b l eu r e t e r o s c o p ya n d l a s e r f r a g m e n t a t i o n f o r t r e a t m e n t o f l a r g e r e n a ls t o n e sw i t ha n dw i t h o u t t h eu s eo f u r e t e r a l a c c e s s s h e a t h s:r e s u l t sf r o mau n i v e r s i t yh o s p i t a lw i t ha r e v i e wo f l i t e r a t u r eJ S c a n dJU r o l,():平秦榕,李健,张宏景,等输尿管软镜治疗中上盏肾结石术后无管化的临床研究J中华泌尿外科杂志,():马阔,付宜鸣输尿管软镜在上尿路结石治疗中的研究进展J医学综述,():吴运海,郝强,胡彬,等微通道经皮肾镜碎石术和输尿管软镜碎石术治疗直径c m单发肾盂结石的疗效及安全性研究J微创泌尿外科杂志,():KA RAKAN T,K I L I N CMF,B A G C I O G L UM,e t a l C o m p a r i s o n o f u l t r a m i n ip e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y a n dm i c r o p e r c u t a n e o u s n e p h r o l i t h o t o m y i n m o d e r a t e s i z e r e n a ls t o n e sJ A r c hE s pU r o l,():刘杰,白大应,石磊,等输尿管软镜与微通道经皮肾镜治疗c m肾结石的对照研究J中华腔镜泌尿外科杂志(电子版),():L A ID,CHE N M,HEY,e t a l S a f e t ya n de f f i c a c yo f r e t r o g r a d ei n t r a r e n a ls u r g e r yf o rt h et r e a t m e n to fr e n a ls t o n ei ns o l i t a r yk i d n e yp a t i e n t sJ R e nF a i l,():(编辑郭楚君)(上接第 页)C U IL,GOUW AM,L A GO R YE L,e ta l M i t o c h o n d r i a lc o p p e rd e p l e t i o ns u p p r e s s e st r i p l e n e g a t i v eb r e a s tc a n c e ri n m i c eJN a t u r eB i o t e c h n o l,():T S AN G T,P O S I MO J M,GUD I E L AA,e ta l C o p p e ri sa ne s s e n t i a l r e g u l a t o ro ft h ea u t o p h a g i ck i n a s e sU L K/t od r i v el u n ga d e n o c a r c i n o m aJ N a t u r eC e l lB i o l,():A R N E TH B T u m o rM i c r o e n v i r o n m e n tJ M e d i c i n a,():GOMA RA S C H IM R o l e o f l i p o p r o t e i n s i n t h em i c r o e n v i r o n m e n to fh o r m o n e d e p e n d e n tc a n c e r sJ T r e n d sE n d o c r i n o l M e t a b,():A D AMU S A,M L L E R P,N I S S E N B,e ta l G C S H a n t i s e n s er e g u l a t i o nd e t e r m i n e sb r e a s tc a n c e rc e l l s v i a b i l i t yJ S c i e n t i f i cR e p,():AME L I OI,C UT RU Z Z O L F,AN T ONOV A,e ta l S e r i n ea n dg l y c i n em e t a b o l i s mi nc a n c e rJ T r e n d sB i o c hS c i,():(编辑何宏灵)JM o dU r o l,V o l N o J a n