抗心律失常药物急诊应用ppt.ppt

抗心律失常药物急诊应用ppt心律失常处理的原则要考虑的问题：要考虑的问题：是哪一种心律失常？是哪一种心律失常？是否伴有器质性心脏病？是否伴有器质性心脏病？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在心肌缺血或心功能不全？是否存在诱发因素？是否存在诱发因素？处理的原则：处理的原则：基础疾病，基础状态和诱发因素的处理基础疾病，基础状态和诱发因素的处理 循征医学的证据循征医学的证据 相应指南的建议相应指南的建议 及具体患者的情况相结合及具体患者的情况相结合处理心律失常不能只着眼于心律失常本身处理心律失常不能只着眼于心律失常本身2急诊处理原则急诊处理原则原发疾病和诱因的治疗原发疾病和诱因的治疗终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的终止心律失常：有些心律失常本身可造成非常严重的血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任血流动力学障碍，终止心律失常成了首要和立即的任务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动务。有些心律失常没有可寻找的病因，如室上性心动过速，唯一的治疗目标就是使其终止。过速，唯一的治疗目标就是使其终止。改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，改善血流动力学状态：有些心律失常不容易立刻终止，但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室但快速的心室率会使血流动力学状态恶化，减慢心室率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。率可使病人情况好转，如快速房颤、房扑。处理及心律失常有关的问题处理及心律失常有关的问题3指南目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：目前欧美有关抗心律失常药物在急诊应用的指南：2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南猝死的预防指南2005AHA心肺复苏指南心肺复苏指南2006ACC/AHA/ESC心房颤动治疗指南心房颤动治疗指南ACCP围术期心房颤动治疗指南围术期心房颤动治疗指南胺碘酮应用指南胺碘酮应用指南2004ACC/AHA心肌梗死治疗指南，心肌梗死治疗指南，2005年年ESC急性急性心衰指南等相应章节心衰指南等相应章节4简介5指南我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：我国有关抗心律失常药物急诊应用的指南：2001年抗心律失常药物治疗建议年抗心律失常药物治疗建议2004年胺碘酮应用指南年胺碘酮应用指南2004年室上性心动过速治疗指南年室上性心动过速治疗指南2006年心房颤动：目前的治疗和建议年心房颤动：目前的治疗和建议620052005年年AHAAHA心肺复苏指南心肺复苏指南关于药物的使用：优先原则关于药物的使用：优先原则在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤在心脏骤停中，基础心肺复苏和早除颤是第一位重要的，用药是第二位重要的是第一位重要的，用药是第二位重要的 在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据在心脏骤停的治疗中，没有很强的证据支持药物的使用支持药物的使用 在在CPR和除颤之后，抢救者可以开始建和除颤之后，抢救者可以开始建立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级立静脉通道，考虑药物治疗，建立高级气道气道7胺碘酮的应用胺碘酮的应用关于利多卡因关于利多卡因阻滞剂阻滞剂其他抗心律失常药其他抗心律失常药关于联合用药关于联合用药8 多通道作用多通道作用 钾通道阻滞钾通道阻滞(III(III类药物类药物)：钠通道阻滞钠通道阻滞(轻度轻度)钙通道阻滞钙通道阻滞(轻度轻度)非竞争性抑制非竞争性抑制a a、b b肾上腺素能受体肾上腺素能受体胺碘酮的作用特点胺碘酮的作用特点9胺碘酮在急诊的适应症胺碘酮在急诊的适应症在室颤在室颤/无脉搏室速中改善电治疗的效果无脉搏室速中改善电治疗的效果血流动力学稳定的持续室速血流动力学稳定的持续室速快速房颤伴心衰时控制心室率快速房颤伴心衰时控制心室率其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤其他措施无效或有禁忌时控制快速房颤的心室率的心室率其他快速性心律失常，用其他药物无效其他快速性心律失常，用其他药物无效或有禁忌时或有禁忌时10ARREST试验结果试验结果:胺碘酮及安慰剂对入院存活率的疗效胺碘酮及安慰剂对入院存活率的疗效所有患者所有患者 室颤室颤 心脏停搏或心脏停搏或 PEA转成室颤转成室颤ROSC无无ROSC患者的入院存活率患者的入院存活率%胺碘酮安慰剂11ARREST:从发现到接受研究药物的从发现到接受研究药物的时间对患者存活率的影响时间对患者存活率的影响患者的入院存活率%12ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率P=0.009P=0.04P=0.04P=0.03P=0.0813ALIVE试验结果试验结果试验药物对入院存活率的影响试验药物对入院存活率的影响入入院院存存活活率率早用药组：派遣至用药早用药组：派遣至用药24分钟分钟晚用药组：派遣至用药晚用药组：派遣至用药24分钟分钟193分分194分分327分分315分分时间作用：时间作用：p0.001 药物作用：药物作用：p=0.005 时间及药物相互作用：时间及药物相互作用：p=0.261420042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速15无脉搏心脏骤停的处理流程无脉搏心脏骤停的处理流程（节选）（节选）16胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮抗心律失常治疗应用指南胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的胺碘酮已被证明可以改善院外心肺复苏患者的入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，入院存活率，并证实此种作用好于利多卡因，因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转因此胺碘酮用于持续室速和室颤可以改善电转复的效果。复的效果。在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复在室速或室颤造成心脏骤停时，经常规心肺复苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持苏、应用肾上腺素和电复律无效的患者，在持续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，续进行心肺复苏的情况下应首选静脉胺碘酮，剂量是剂量是300 mg稀释后稀释后10分钟静注完毕分钟静注完毕，然后再，然后再次电复律次电复律。17血流动力学稳定的快速室性心律失常血流动力学稳定的快速室性心律失常的急性期应用的急性期应用负荷剂量负荷剂量+静脉滴注维持静脉滴注维持 静静脉脉负负荷荷：150 mg，用用5%葡葡萄萄糖糖稀稀释释，10 分分钟注入。钟注入。1015分钟后可重复分钟后可重复150 mg 静脉维持：静脉维持：1 mg/min，维持，维持6小时；随后以小时；随后以0.5 mg/min 维持维持18小时小时 第一个第一个24小时内用药一般为小时内用药一般为1200mg1200mg 最高不超过最高不超过2000 mg（2200mg）复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量复发或对首剂治疗无反应，可以追加负荷量静脉胺碘酮的使用最好不要超过静脉胺碘酮的使用最好不要超过34天天 1820042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速19持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa类类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）20胺碘酮的应用胺碘酮的应用如何判定疗效？如何判定疗效？胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应胺碘酮应用的主要目的是预防发作，因此不应以终止效果判断疗效以终止效果判断疗效胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能胺碘酮的药代动力学特点决定其疗效出现可能较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果较慢，往往需要到口服维持量时才能看出效果如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发如果没有明显的副作用，即使心律失常频繁发作，也应坚持使用作，也应坚持使用只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频只要发作减少，发作时间缩短，室速的发作频率减慢，就应视为有效率减慢，就应视为有效胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作胺碘酮在恶性心律失常中停药的原因多是副作用用21胺碘酮：新的试验胺碘酮：新的试验“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone(in a new aqueous formulation)for incessant ventricular tachycardia”Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.目的：评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效目的：评价静脉胺碘酮在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2次静注）次静注）或利多卡因（或利多卡因（100mg2次静注继以次静注继以24小时维持）。首次治疗方法不能终止小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。室速，则交换用药。结果：结果：29例例,胺碘酮组胺碘酮组18例，利多卡因组例，利多卡因组11例。例。2组基线资料无差异。组基线资料无差异。VT 即时终止胺碘酮组即时终止胺碘酮组14 例例(78%)，利多卡因组，利多卡因组 3(27%)(p 0.05).1小时后胺碘酮组小时后胺碘酮组 12例例(67%)，利多卡因组，利多卡因组 1 例例(9%)生存且无室速生存且无室速(p 0.01).胺碘酮组胺碘酮组33%无效，利多卡因组无效，利多卡因组 91%24小时生存率胺碘酮组小时生存率胺碘酮组39%，利多卡因组，利多卡因组 9%(p 0.01).及药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组及药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论：结论：This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.22静脉胺碘酮的疗效静脉胺碘酮的疗效疗效疗效：（20012001年杨艳敏等）年杨艳敏等）2324无休止的室性心动过速无休止的室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类急性心肌缺血导致的反复发作或无休止的VT，推荐静脉应用普鲁卡因胺或胺碘酮，随后给予阻滞剂并血运重建（证据级别：）IIa 类类反复发作的或无休止的单形性VT，静脉给予胺碘酮或普鲁卡因胺及消融治疗有效（证据级别：）IIb 类类室性心动过速风暴的患者，静脉胺碘酮和阻滞剂单独使用或联合应用有效（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑超速起搏及全身麻醉（证据级别：）反复发作或无休止的VT，可考虑脊髓调节（Spinal cord modulation）（证据级别：）25急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。26心房颤动药物控制心室率：心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南类：类：1、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：、持续和永久性房颤在休息状态下应用药物控制室率：受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂受体阻滞剂、非二氢吡啶类钙拮抗剂 （B）2、对对于于不不伴伴有有WPW的的快快室室率率患患者者，推推荐荐静静脉脉应应用用 受受体体阻阻滞滞剂剂、非非二二氢氢吡吡啶啶类类钙钙拮拮抗抗剂剂，但但对对于于低低血血压压或或者者存在心衰的病人应慎用（存在心衰的病人应慎用（B）3、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推、无经旁路前传的房颤者合并心衰时需要控制室率推荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（荐静脉应用洋地黄和胺碘酮（B）4、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使、对于活动时因房颤产生症状的患者，应调整药物使其活动时的室率在生理范围（其活动时的室率在生理范围（B）5 5、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患、口服地高辛对于控制心衰及左心功能不全的房颤患者静息状态下的心室率是有效的（者静息状态下的心室率是有效的（C）27心房颤动药物转复心房颤动药物转复 2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药物药物给药途径给药途径适应症适应症证据水平证据水平证实有效的药物证实有效的药物 多非利特多非利特口服口服A 氟卡胺氟卡胺口服口服A 依布利特依布利特静脉静脉A 普罗帕酮普罗帕酮口服、静脉口服、静脉A 胺碘酮胺碘酮口服、静脉口服、静脉aA疗效较差的药物疗效较差的药物 普鲁卡因胺普鲁卡因胺静脉静脉bC 双异丙吡胺双异丙吡胺静脉静脉bB 奎尼丁奎尼丁口服口服bB不应使用的药物不应使用的药物 地高辛地高辛口服、静脉口服、静脉A 索他洛尔索他洛尔口服、静脉口服、静脉A发作发作7天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复28胺碘酮的应用胺碘酮的应用用药注意：用药注意：不同病人用量、反应均不同，要因人而异不同病人用量、反应均不同，要因人而异要在严密的临床和心电图监护下应用要在严密的临床和心电图监护下应用剂量要准确，最好用输液泵剂量要准确，最好用输液泵注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药注意避免静脉炎，最好用中心静脉给药用药期间，应该进行心电图监测用药期间，应该进行心电图监测每日常规做心电图，测量各项参数每日常规做心电图，测量各项参数定期测定电解质定期测定电解质每每日日记记录录胺胺碘碘酮酮的的静静脉脉用用量量，口口服服用用量量，合合计计用量和累计总量（每日合计用量之和）用量和累计总量（每日合计用量之和）29胺碘酮静脉及口服转换胺碘酮静脉及口服转换没有严格的药理学试验指导静脉及口服的接替没有严格的药理学试验指导静脉及口服的接替方法方法 静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始静脉应用的时间越长，剂量越大，口服的开始剂量越小剂量越小 静脉用药一般静脉用药一般3-43-4天天可以考虑从静脉使用的当天就开始口服可以考虑从静脉使用的当天就开始口服 如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的如果患者不具备口服的条件，可以延长静脉的使用时间使用时间 30胺碘酮的安全性胺碘酮的安全性静脉胺碘酮最常见的副作用静脉胺碘酮最常见的副作用 低血压低血压 静脉炎静脉炎 肝功能损害肝功能损害31胺碘酮的不良反应阜外心血管病医院阜外心血管病医院20032005年连续年连续1487名静脉名静脉使用胺碘酮的患者使用胺碘酮的患者肝功能损害的发生率为肝功能损害的发生率为17.7%，ALT升高超过升高超过2倍正常值上限为倍正常值上限为14.8%，升高超过，升高超过3倍正常值上倍正常值上限为限为8.7%，大部分为轻度升高。，大部分为轻度升高。男性更容易发生肝损害。男性更容易发生肝损害。肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的肝功能损害发生在静脉胺碘酮后的3.62.4 天，天，提示可在用药后的提示可在用药后的3天复查肝功能。天复查肝功能。肝功能轻度损害者减量或停药肝功能轻度损害者减量或停药,并给予保肝治疗并给予保肝治疗后可在数天内恢复正常。后可在数天内恢复正常。32胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应重度肝损害的发生率为重度肝损害的发生率为1.1%，除性别外，除性别外，未见明确临床预测因素。未见明确临床预测因素。停药及使用护肝药物后，可使肝功能好停药及使用护肝药物后，可使肝功能好转，但恢复期相对较长。转，但恢复期相对较长。33胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应需干预的严重低血压的发生率低（需干预的严重低血压的发生率低（0.33%）。）。原因：负荷量较前减少（原因：负荷量较前减少（300mg减至减至150mg），推注时间较以往延长（），推注时间较以往延长（10分钟以分钟以上缓慢静注或上缓慢静注或30分钟内泵入），有效地减少分钟内泵入），有效地减少低血压的发生。低血压的发生。处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少处理：停用或者减量胺碘酮，将能减少低血压的发生，必要时可使用多巴胺对低血压的发生，必要时可使用多巴胺对症处理。症处理。34胺碘酮的不良反应胺碘酮的不良反应需要干预的严重窦性心动过缓仅有需要干预的严重窦性心动过缓仅有7例，例，发生率为发生率为0.58%。本研究有本研究有1例发生过敏反应，提示静脉胺例发生过敏反应，提示静脉胺碘酮有可能发生过敏反应。碘酮有可能发生过敏反应。35胺碘酮的安全性胺碘酮的安全性关于低血压关于低血压虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产虽然胺碘酮本身有一定的血管舒张作用，但产生低血压主要是助溶剂所致生低血压主要是助溶剂所致及静脉推注速度有关，推注时间大于及静脉推注速度有关，推注时间大于10分钟很分钟很少发生少发生如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，如果不是十分紧急，尽量减慢负荷量的速度，可考虑在可考虑在2030分钟内静点分钟内静点36胺碘酮的安全性胺碘酮的安全性关于肝脏副作用：关于肝脏副作用：胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解胺碘酮为脂溶性，需要溶酶增加其融解 静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温静脉胺碘酮的肝脏副作用主要系吐温8080所致所致 除肝脏症状外，除肝脏症状外，GPTGPT明显升高。明显升高。可致命可致命 需要立即停药，给予保肝作用需要立即停药，给予保肝作用 慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功慢性口服者肝脏损害少见。应定期复查肝功37胺碘酮的安全性胺碘酮的安全性关于关于QT间期间期短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥短期内使用静脉胺碘酮主要是发挥I，II，IV类作用，类作用，QT延长不明显延长不明显长期使用可有长期使用可有QT延长，但若不合并其他因素，很少产延长，但若不合并其他因素，很少产生扭转性室速生扭转性室速关于心动过缓关于心动过缓使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用使用胺碘酮后均会出现一定程度的心动过缓，合用-阻滞剂后更加明显阻滞剂后更加明显一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，一定程度的窦性心动过缓，不合并症状，可以观察，不要随意调整药物剂量不要随意调整药物剂量注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞注意除外其它心动过缓的因素，如房室阻滞38胺碘酮的应用胺碘酮的应用关于利多卡因关于利多卡因阻滞剂阻滞剂其他抗心律失常药其他抗心律失常药关于联合用药关于联合用药39持续室速：疗效比较持续室速：疗效比较“Intravenous lidocaine versus intravenous amiodarone(in a new aqueous formulation)for incessant ventricular tachycardia”Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9Somberg JC,Bailin SJ,Haffajee CI,et al.Am J Cardiol 2002;90(8):853-9.目的：评价静脉胺碘酮及利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效目的：评价静脉胺碘酮及利多卡因在电转复无效的无休止室速中的疗效方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（方法：双盲平行研究。患者随机接受水溶胺碘酮制剂（150mg2150mg2次静注）或次静注）或利多卡因（利多卡因（100mg2100mg2次静注继以次静注继以2424小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，小时维持）。首次治疗方法不能终止室速，则交换用药。则交换用药。结果：结果：2929例例,胺碘酮组胺碘酮组1818例，利多卡因组例，利多卡因组1111例。例。2 2组基线资料无差异。组基线资料无差异。VT VT 即时终止胺碘酮组即时终止胺碘酮组14 14 例例 (78%)(78%)，利多卡因组，利多卡因组 3(27%)(p 3(27%)(p 0.05).0.05).1 1小时后胺碘酮组小时后胺碘酮组 1212例例 (67%)(67%)，利多卡因组，利多卡因组 1 1 例例(9%)(9%)生存且生存且无室速无室速 (p 0.01).(p 0.01).胺碘酮组胺碘酮组33%33%无效，利多卡因组无效，利多卡因组 91%91%24 24小时生存率胺碘酮组小时生存率胺碘酮组39%39%，利多卡因组，利多卡因组 9%(p 0.01).9%(p 0.01).及药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组及药物有关的低血压胺碘酮组少于利多卡因组结论：结论：This study found that amiodarone is more effective than This study found that amiodarone is more effective than lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.lidocaine in the treatment of shock-resistant VT.40利多卡因的应用现状利多卡因的应用现状用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心用于室性心律失常最初是基于动物研究以及该药对急性心肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论肌梗死后抑制室性期前收缩和防止室颤的应用推论两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室两项研究显示利多卡因对于终止血流动力学稳定的持续室性心动过速相对疗效不好性心动过速相对疗效不好另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉另外两项研究还发现利多卡因治疗室性心动过速要比静脉注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差注射普鲁卡因胺或者静脉注射索他洛尔效果差荟萃分析显示，荟萃分析显示，AMI应用利多卡因可以减少室性心律失常应用利多卡因可以减少室性心律失常的发生，但增加死亡率的发生，但增加死亡率虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击虽然利多卡因仍被作为一种抗心律失常药物用来治疗电击难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并难治性室颤或无脉搏的室速，但支持其疗效的证据很差并且方法学上显得弱（仅且方法学上显得弱（仅6、7和和8级）级）4120042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南持续室速持续室速42持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 建议：建议：IIb 类类稳定的持续性单形性VT 患者，特别是及急性心肌缺血或梗死相关的，可首先静脉给予利多可因。（证据级别：C）III 类对于不明原因的宽QRS 波心动过速，特别是有心功能不全病史的患者，应避免使用钙通道阻断剂如维拉帕米和地尔硫卓（证据级别：C）43急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。4420042004年年ACC/AHAACC/AHA急性心肌梗死指南急性心肌梗死指南室颤和无脉搏的室速室颤和无脉搏的室速452005年年AHA心肺复苏指南中关于心肺复苏指南中关于利多卡因的意见利多卡因的意见利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作利多卡因使用历史较长，医生较为熟悉，副作用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种用较其他药物相对少见。所以还可以作为一种替代的抗心律失常药使用替代的抗心律失常药使用但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利但是在心脏骤停中，无论是短期还是长期，利多卡因的疗效都没有证实多卡因的疗效都没有证实 利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗利多卡因应该作为胺碘酮的替代治疗(未确定未确定类类).46心肺复苏中胺碘酮的应用心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因关于利多卡因阻滞剂阻滞剂其他抗心律失常药其他抗心律失常药关于联合用药关于联合用药47阻滞剂在急诊心律失常中的应用阻滞剂在急诊心律失常中的应用迄今为止没有单纯使用迄今为止没有单纯使用阻滞剂治疗心律失常的阻滞剂治疗心律失常的大规模临床试验大规模临床试验阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明显的抗心阻滞剂除了抗心律失常作用外，有明显的抗心肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少肌缺血，抗高血压，长期使用改善心功能，减少死亡，猝死等作用。循证医学的材料很多死亡，猝死等作用。循证医学的材料很多阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作阻滞剂对交感神经兴奋性和儿茶酚胺的拮抗作用在心律失常中可起到重要作用，特别是恶性室用在心律失常中可起到重要作用，特别是恶性室性心律失常性心律失常各种指南中均肯定各种指南中均肯定阻滞剂在心律失常中的治疗阻滞剂在心律失常中的治疗作用作用阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分阻滞剂是抗心律失常治疗联合用药的重要组分48心房颤动药物控制心室率：心房颤动药物控制心室率：急性静脉用药急性静脉用药2006ESC/ACC/AHA房颤治疗指南药药物物推荐推荐强强度度 证证据据级别级别主要副作用主要副作用无旁道无旁道时时的心率控制的心率控制阻滞阻滞剂剂钙钙拮抗拮抗剂剂I类类I类类CBBP,传导传导阻滞阻滞HR,HF,哮喘哮喘BP,传导传导阻滞阻滞HR,HF,无旁道无旁道时时的心率控制的心率控制胺碘胺碘酮酮IIa类类C BP，肺毒性，甲低，甲亢，肺毒性，甲低，甲亢，视视神神经经炎，角膜色素沉着，炎，角膜色素沉着，窦窦缓缓，华华法林相互作用法林相互作用合并心力衰竭合并心力衰竭洋地黄洋地黄类类胺碘胺碘酮酮I类类IIa类类BC地高辛中毒，地高辛中毒，传导传导阻滞，阻滞，HR同上同上49药物控制围术期房颤心室率药物控制围术期房颤心室率ACCPACCP围术期房颤处理指南围术期房颤处理指南术后房颤或房扑，不需要紧急转复，没有抗凝术后房颤或房扑，不需要紧急转复，没有抗凝禁忌症者，推荐使用禁忌症者，推荐使用受体阻滞剂作为一线药受体阻滞剂作为一线药物控制心室率。这一推荐是基于术后存在高肾物控制心室率。这一推荐是基于术后存在高肾上腺素能状态，而上腺素能状态，而受体阻滞剂对肾上腺素能受体阻滞剂对肾上腺素能张力有作用张力有作用(推荐级别,B;证据水平,低;净效益,中等).50室性心律失常的药物治疗室性心律失常的药物治疗 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南抗心律失常药抗心律失常药 除了阻滞剂外，现在所有的抗心律失常药对危及生命的室性心律失常和猝死的疗效都没有经随机临床试验证实 除 阻滞剂外，抗心律失常药物不应作为治疗室性心律失常和预防SCD 的主要治疗方法 抗心律失常药只在某些特殊情况下作为辅助治疗 由于抗心律失常药潜在的副作用，应慎重使用51急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南积极的血运重建以及积极的血运重建以及阻滞剂的应用使阻滞剂的应用使VF（出现在（出现在ACS 发生发生48 小时之内）的发生率降低小时之内）的发生率降低应用利多卡因进行预防可以减少应用利多卡因进行预防可以减少ACS 的的VF 发生率，发生率，但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很但可导致心动过缓而使死亡率增加，因此目前已经很少采用少采用AMI 时使用时使用阻滞剂可预防阻滞剂可预防VF 的发生，对于适合的病的发生，对于适合的病例，应鼓励使用。例，应鼓励使用。低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致低镁血症和低钾血症等电解质紊乱可导致VF，应积极，应积极纠正纠正最近的一项随机临床研究，最近的一项随机临床研究，AMI 后后LVEF40%并有并有HF 表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗表现的患者，在传统治疗的基础上加用醛固酮拮抗剂剂eplerenone，可将，可将SCD 的风险降低的风险降低37%52急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南无脉的室性心动过速无脉的室性心动过速/心室颤动：心室颤动：标准的ACLS 方案开始实施 VF 复苏成功后，可使用药物预防再发，通常使用胺碘酮加用阻滞剂。室性自主心律和非持续性室性心动过速：室性自主心律和非持续性室性心动过速：ACS 患者的室性自主心律或NSVT（持续短于30 秒）是将出现VF 的可靠标志 加速性室性自主心律及再灌注有关，无需预防性使用抗心律失常药。持续的、伴或不伴血液动力学障碍的VT，应积极处理53多形性室性心动过速多形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：I 类类持续的多形性VT 伴血液动力学异常，推荐进行在适当镇静下给予直流电复律（证据级别：B）复发的多形性VT，静脉应用阻滞剂有效，尤其是可疑心肌缺血时（证据级别：B）复发的多形性VT，在除外先天性或获得性LQTS 所致的复极异常时，静脉给予负荷量胺碘酮有效（证据级别：C）多形性VT 患者，在不能除外心肌缺血时，应考虑急诊冠脉造影及血运重建（证据级别：C）建议：建议：IIb类类多形性VT，特别是及急性心肌缺血或梗死相关的患者，可给予静脉利多卡因（证据级别：C）54心肺复苏中胺碘酮的应用心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因关于利多卡因阻滞剂阻滞剂其他抗心律失常药其他抗心律失常药关于联合用药关于联合用药55其他抗心律失常药其他抗心律失常药普鲁卡因胺：普鲁卡因胺：心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一心功能正常时稳定单形室速的可选药物之一 2005年心肺复苏指南取消了在室颤年心肺复苏指南取消了在室颤/无脉搏无脉搏室速中的指征室速中的指征索他洛尔：索他洛尔：非首选药物非首选药物 可用于持续单形室速可用于持续单形室速 Tdp发生率发生率0.1%56急性冠脉综合征相关的心律失常急性冠脉综合征相关的心律失常 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南不稳定的持续性室性心动过速不稳定的持续性室性心动过速：单形性的、EF 值正常，可使用普鲁卡因胺、索他洛尔、胺碘酮或利多卡因 单形性的、EF 值低，推荐使用胺碘酮或利多卡因（胺碘酮150mg 静推，推注时间大于10 分钟；或利多卡因0.50.75mg/kg 静推）多形性的，同时基线QT 正常，应强调纠正缺血及电解质紊乱。可随后或同时给予阻滞剂或利多卡因或胺碘酮或普鲁卡因胺或索他洛尔 多形性VT 同时EF 值低，推荐给予胺碘酮150mg，推注时间大于10 分钟，或利多卡因0.50.75mg/kg 静推 多形性VT，如果基线QT 间期延长，应强调纠正电解质紊乱，其它处理措施包括：镁剂、超速起搏、异丙肾上腺素、苯妥英钠或利多卡因。57持续性单形性室性心动过速持续性单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa类类稳定的持续单形性VT 患者可首先给予静脉注射普鲁卡因胺（或一些欧洲国家应用缓脉灵）（证据级别：B）血液动力学不稳定的持续性单形性VT 患者，如电转复效果不佳，或给予普鲁卡因胺或其它药物后复发，建议静脉给予胺碘酮（证据级别：C）对于电转复效果不佳，或给予抗心律失常药物后反复发作的持续单形性VT，经静脉导管起搏终止可能有用（证据级别：C）58反复短阵的单形性室性心动过速反复短阵的单形性室性心动过速 2006ACC/AHA/ESC 室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南室性心律失常的诊疗和心源性猝死的预防指南建议：建议：IIa 类类静脉胺碘酮、阻滞剂和静脉普鲁卡因胺（或索他洛尔或欧洲使用的ajmaline）治疗反复发作的单形性VT 有效，包括冠脉疾病相关的和特发性VT（证据级别C）主要指特发室速，特别是右室流出道室速 很少造成心动过速性心肌病 很少需要急性处理 根据临床情况和病因可以考虑射频治疗59其他抗心律失常药其他抗心律失常药普罗帕酮：普罗帕酮：不应用于心肺复苏中室性心律失常不应用于心肺复苏中室性心律失常 目前我国的说明书上仍有室性心律目前我国的说明书上仍有室性心律失常的适应症，但国外已经取消失常的适应症，但国外已经取消 主要用于室上性心动过速和不合并主要用于室上性心动过速和不合并严重器质性心脏病的阵发房颤严重器质性心脏病的阵发房颤60心房颤动的药物转复心房颤动的药物转复药物给药途径适应症证据水平证实有效的药物 多非利特口服A 氟卡胺口服A 依布利特静脉A 普罗帕酮口服、静脉A 胺碘酮口服、静脉aA疗效较差的药物 普鲁卡因胺静脉bC 双异丙吡胺静脉bB 奎尼丁口服bB不应使用的药物 地高辛口服、静脉A 索他洛尔口服、静脉A发作发作7天内的房颤药物转复天内的房颤药物转复61其他抗心律失常药其他抗心律失常药依布利特，多非利特：依布利特，多非利特：用于终止近期发生（用于终止近期发生（90天内）的房颤天内）的房颤 有一定的扭转性室速的发生率有一定的扭转性室速的发生率钙拮抗剂：钙拮抗剂：维拉帕米和地尔硫卓可用于室上性心动过维拉帕米和地尔硫卓可用于室上性心动过速和控制快速房颤控制心室率，心功能不正常速和控制快速房颤控制心室率，心功能不正常时慎用时慎用62心肺复苏中胺碘酮的应用心肺复苏中胺碘酮的应用关于利多卡因关于利多卡因阻滞剂阻滞剂其他抗心律失常药其他抗心律失常药关于联合用药关于联合用药63抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药基础疾病和诱发因素的治疗十分重要基础疾病和诱发因素的治疗十分重要在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不在电转复之前一般只用一种抗心律失常药，不主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避主张续惯用药，不主张联合抗心律失常药，避免不良的药物相互作用和促心律失常作用免不良的药物相互作用和促心律失常作用在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般在一种抗心律失常药无效后，下一项考虑一般是电转复是电转复只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联只有顽固的反复发生的恶性心律失常才考虑联合用药合用药64抗心律失常联合用药抗心律失常联合用药 没有一个固定的规则界定怎样联合用药，没有一个固定的规则界定怎样联合用药，基本是经验基本是经验一般认为：一般认为：同类药最好不要联合，如利多卡因及同类药最好不要联合，如利多卡因及美西律美