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合理用药及细菌室责任和价值常州文档资料3rd 头孢菌素耐药肺炎克雷伯菌氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌非非ICU患者患者ICU患者患者医院感染病原菌的耐药性Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System耐药菌所致ICU医院感染的发生率:1999vs1994-98病原菌病原菌#株数株数%增加增加*氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌氟喹诺酮类耐药铜绿假单胞菌265749%3rd 头孢菌素耐药大肠埃希菌头孢菌素耐药大肠埃希菌 155148%甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌254640%万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌474440%亚胺培南耐药假单胞菌亚胺培南耐药假单胞菌183920%*耐药菌株增加百分比Source:National Nosocomial Infections Surveillance(NNIS)System耐药性问题是全球性问题国内耐药性问题是全球性问题国内青霉素不敏感的肺炎链球菌的发生率逐年上升19961998年14.0无PRSP2000.42001.330.9其中3株PRSP2002年40.0其中PRSP12耐药性问题是全球性问题国内ESBLs的发生率逐年上升不仅局限在大肠杆菌、克雷伯菌属，还在阴沟肠杆菌等肠杆菌属、枸橼酸菌属和变形杆菌属中均有发现：AmpC、blaimp、OXA和VER。大肠杆菌克雷伯菌属2000年17.933.12001年21.032.32002年24.035.2金葡菌金葡菌青霉素耐药金葡菌青霉素耐药金葡菌金葡菌耐药性的进化甲氧西林耐药金葡菌甲氧西林耐药金葡菌(MRSA)甲氧西林甲氧西林1970s青霉素青霉素1950s万古霉素万古霉素1990s万古霉素中度耐药万古霉素中度耐药万古霉素耐药肠球菌万古霉素耐药肠球菌(VRE)金葡菌金葡菌(VISA)1997 2002 万古霉素万古霉素耐药耐药金葡菌金葡菌循证医学循证医学经验用药：流行病资料目标用药：药敏试验2004年卫生部颁布的抗菌药物指导原则年卫生部颁布的抗菌药物指导原则除三甲医院外二甲或以下的医院也必须建立相应的实验室承担临床微生物检验任务，正确开展病原微生物的分离、鉴定和药敏试验，建立室内质量控制。目的：循证医学目的：循证医学The One That Fits Is The Best!最强未必最好 适宜才是真好！什么是经验用药？什么是经验用药？是临床医生长期经验并由实践证明是可是临床医生长期经验并由实践证明是可行的规律行的规律是流行病学数据与临床医生经验结合的是流行病学数据与临床医生经验结合的结晶结晶经验用药不等于某一人的习惯用药经验用药不等于某一人的习惯用药.临床临床医生要积极送检标本，验证自己的经验医生要积极送检标本，验证自己的经验的可行性和正确性。的可行性和正确性。合理经验用药及时控制病情降低病死率避免不必要的经济消耗病情不同、病原不同、用药策略不同病情不同、病原不同、用药策略不同危重：降阶梯治疗危重：降阶梯治疗中轻度：根据流行病特点选择用药中轻度：根据流行病特点选择用药中国细菌耐药特点大肠杆菌对喹诺酮耐药达70%以上复方新诺民明耐金葡菌30-60%替考拉宁耐凝固酶阴性葡萄球菌0-8%中国的ESBLs基因型CTX-M占80-90%特殊菌耐药特征嗜麦芽窄食单孢菌对碳氢酶烯类天然耐药，复方新诺明、替卡西林/棒酸、四环素类、舒巴坦制剂常有效万古霉素可能对黄杆菌有效第四代头孢菌素对阴沟肠杆菌常有效含舒巴坦制剂对不动杆菌常有效社区感染和医院感染社区感染：流感嗜血杆菌、肺炎链球菌卡他莫拉、MSSA等医院感染：10天后MRSA、ESBLs、铜绿假单孢菌、鲍曼不动杆菌为主临床感染现状2004年革兰阳性球菌耐药现状耐甲氧西林葡萄球菌MRSA和MRCNS的检出率分别为60和79.9；MS菌株（MSSA和MSCNS）对各种抗菌药物仍十分敏感。粪肠球菌较屎肠球菌粪肠球菌较屎肠球菌敏感，两者对高浓度庆大霉素耐药率高(55.1,75.9%)，未发现糖肽类耐药株未发现糖肽类耐药株。青霉素不敏感肺炎链球菌的检出率有上升趋势（56），已经出现对第三代头孢菌素的耐药株，但高耐菌约为10-15%万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，万古霉素对革兰阳性球菌的抗菌活性最强，替考拉宁与之相仿，未发现未发现VISAVISA、VRSAVRSA以及以及VREVRE菌株。菌株。力奈唑烷的耐药信息监测菌株：监测菌株：金黄色葡萄球菌：金黄色葡萄球菌：2872株株凝固酶阴性葡萄球菌：凝固酶阴性葡萄球菌：496株株粪肠球菌：粪肠球菌：428株株屎肠球菌：屎肠球菌：196株株肺炎链球菌：肺炎链球菌：422株株力奈唑烷对主要阳性菌敏感性菌株MIC90敏感性%耐药株出现金葡菌2ug/ml100无凝固酶阴性葡萄球菌1ug/ml99.8有1株粪肠球菌99.5有屎肠球菌96.4有危重患者危重患者不同抗生素治疗不同抗生素治疗MRSA感染与预后感染与预后抗生素例数有效死亡细菌清除替换未清除真菌感染万古霉素2259.1313612泰能1758.837266二药联合410004000对对GISA联合用药的研究联合用药的研究万古霉素或替考拉宁分别与头孢噻肟（ctx）、复方磺胺（sutp）、磷霉素（fox）、呋西地酸（fuc）、力奈唑烷（lin）、quinupristin-dalfopristin（奎奴普叮）。A=拮抗、I=无协同、S=有协同。15株对糖肽类低耐金葡菌（包括Mu3、Mu50、Lim2）。结果CtxSuTpFosFucLinSynS：1S：8S：5S：5S：2S：2万古霉素I：0I：5I：4I：9I：3I：3A：14A：2A：6A：1A：10A：10替考拉宁S：7S：10S：3S：5S：4S：4I：7I：3I：8I：3I：10I：7A：1A：2A：4A：7A：1A：4评估三种药物（评估三种药物（Daptomycin、Linezolid、Vancomycin)敏感性敏感性摘于摘于ICAAC-2002评估时间：1987-2002标本：310个心内膜炎患者分离获得600株葡萄球菌.标本来源:DetroitReceivingHospital.评估方法:MIC、MBC/MIC=32为RTime-kill：6h后杀菌0.05。用Time-Kill方法可敏感地评估耐药性。万古霉素对葡萄球菌的耐药趋势有待观察。肠杆菌科细菌对8种抗菌药物的敏感性抗菌药物测定株数敏感株敏感率耐药株耐药率亚胺培南7654757799610.8美罗培南6105605099.1370.6头孢吡肟6540531081.275911.6头孢哌酮舒巴坦7871578573.56538.3哌拉西林三唑巴坦7756557771.977610阿米卡星7980604975.8155619.5头孢他啶8013518464.7144218环丙沙星7959412351.8320740.3大肠埃希菌和克雷伯菌属中ESBLs的检出率细菌测试菌株产酶株克雷伯菌属2533111944.2大肠埃希菌3502111934.2大肠埃希菌产ESBL株与非产ESBL株耐药率克雷伯菌属产ESBL株与非产ESBL株耐药率21232123株铜绿假单胞菌株铜绿假单胞菌对各种抗菌药物的耐药率对各种抗菌药物的耐药率1686株不动杆菌属对各种抗菌药物的耐药率嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌对各种抗菌药物的耐药率（对各种抗菌药物的耐药率（MICMIC结果）结果）非发酵革兰阴性杆菌对8种抗菌药物的敏感性抗菌药物测定株数敏感株敏感率耐药株耐药率美罗培南3642286678.768518.8亚胺培南4753351774114124头孢哌酮舒巴坦4733334170.656311.9头孢吡肟3708231862.5106428.7哌拉西林三唑巴坦4633288262.2132028.5头孢他啶4776310965.1142329.8环丙沙星4730277258.6147631.2阿米卡星4774287460.2163734.3阿米卡星5621347461.8187733.4近20年来真菌感染的菌群发生了极明显的两个变化:第一个是深部真菌感染上升：其中曲菌感染明显上升近20年真菌感染的第二个变化是白色假丝酵母菌比例减少，其他念珠菌的比其他念珠菌的比例上升，曲菌感染上升例上升，曲菌感染上升中国调查结果白色假丝酵母由1986年的90-95%以上逐渐降至现在50-60%，光滑假丝酵母由0-1%上升至18-22%。曲菌引起全身感染的病例已有屡曲菌引起全身感染的病例已有屡有报道。有报道。1981 1986 1991 19961981 1986 1991 19961981 1986 1991 19961981 1986 1991 19960.60.60.60.60.40.40.40.40.20.20.20.20.00.00.00.0每每每每10101010万人中的发病率万人中的发病率万人中的发病率万人中的发病率美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发美国非艾滋病患者中致死性真菌感染的发病率病率 Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641Mc Neil et al 2001 Clin Infect Dis 33;641念珠菌病念珠菌病曲霉菌病曲霉菌病近年来我国院内SFI发病率也日趋增高中华医学杂志2003年3月第83卷第5期真菌感染总例数149人，其中134例为系统性真菌感染，最后5年75例均为系统性真菌感染不同基础疾患下侵袭性曲霉病的发病率基础疾患基础疾患 发病率范围发病率范围(%)肺肺 心脏移植心脏移植 19-26异基因造血干细胞移植异基因造血干细胞移植4-9Denning Clin Infect Dis 2001 26 pp781-805中国5家医院1998年-2003年临床分离菌种分布比较百分比（）真菌2003年中国5家医院酵母菌属真菌对氟康唑的敏感率（）百分比（）真菌2004年北京医院年北京医院992株念珠菌对株念珠菌对4种抗真菌种抗真菌药的敏感性药的敏感性%(ATB)真菌名5-FCAMBFACIRT白念(196)98.110097.297.4光滑(63)10010061.861.3热带(45)10010094.751.1近平滑(4)100100100100克柔(6)0100066.7不同基础疾患下侵袭性曲霉病的死亡率 白血病白血病白血病白血病 /淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤淋巴瘤 骨髓移植骨髓移植骨髓移植骨髓移植 肾移植肾移植肾移植肾移植 肺肺肺肺/心脏心脏心脏心脏 移植移植移植移植 肝移植肝移植肝移植肝移植 AIDS AIDSLin,Schranz,Teutsch Clin Infect Dis 2001;32:358真菌检测革命传统培养组织检查非培养快速检测降低病死率降低病死率诊断标准：SFI时应对宿主作评价时应对宿主作评价诊断标准:确诊:Hostfactor、clinicalfeatures、tissue、microbiology可能感染：hostfactor、clinicalfestures、mycology可疑：hostfactor、clinicalfeatures或mycologySFI系统性真菌感染临床诊断程序系统性真菌感染临床诊断程序危险人群B-D葡聚糖每周2-3次发烧5天，用广谱抗生素无效CT结果支持可确诊血清学检测抗原新生隐球菌新生隐球菌循环夹膜抗原是新生隐球菌病,尤其是新生隐球菌脑膜炎的诊断手段.LA法5min即可出结果,特异性达90-100%,可检测35ng/ul的抗原ELISA敏感性高于LA(乳胶凝集),可检测6ng/ul念珠菌表面抗原(1)甘露聚糖(Mannan):念珠菌表面抗原热不稳定蛋白用LA方法念珠菌(2):ELISA和免疫印迹法检测物:念珠菌胞浆蛋白抗原烯醇化酶系统性念珠菌感染初期抗原血症多在5ng/ul以下,且可能在短期内消失.要求早期采血,用敏感的方法G试验检测(1-3)-D-葡聚糖是多种不同类真菌的细胞壁的共有成分其相对分子量6800部分可激活马蹄蟹的协同凝集酶-G因子(发生凝集),用于系统性真菌病的筛选.特点:与症状的消长成正比,可用于疗效观察正常人含量为4pg/ul,深部念珠菌病人可增加数倍.曲菌抗原检测检测物:半乳糖抗原(半乳糖甘乳糖)(galactomannan)糖蛋白方法：ELISA灵敏度：最低检测1ng/ul，50-90%；特异性：80-90%正常值大于100ng/ul即可考虑侵袭性肺曲霉菌病李若俞实验：38名患者，确诊5名、高度可疑8名、可疑25名。54份血清：灵敏度61.5%特异性92%.评价:结果可靠,操作简便,有较高的临床应用价值血清学检测抗体方法学补体结合试验(CF)免疫扩散(ID)乳胶凝集(LA)放射免疫(RIA)酶联免疫吸附试验(ELISA)临床价值单次结果不能确定诊断,需动态观察,取样应有2-3周的间隔4倍以上增高有意义血液科免疫抑制患者可能有假阴性念珠菌沉淀素可引起假阳性，只能反应该菌在素宿主体内的存在分子生物学方法PCR血液和肺泡灌洗液（BAL）BAL有10-25%的假阳性目标物：DNA目的片段单克隆拷贝属多克隆拷贝编码18基因、28SrDNA巢式PCR比普通PCR敏感1000倍。PCRPCR+Southern可鉴定到种PCR+ELISA可鉴定到种实时PCR（Real-timePCR）常用设备：ABIPRISM7700（AppliedBiosystems，FosterCity，CA，USA）LightCycler检测系统（RochMolecularBiochemicals）PCR的局限性假阴性：检测试验的敏感性有关一过性DNA血症假阳性：BLA引起假阳性高深部真菌感染技术联合应用多种检测技术联合应用多种检测技术真菌涂片镜检真菌培养血清学诊断分子生物学：PCR等曲霉菌和毛霉菌的主要区别比较项目曲霉菌毛霉菌分类半知菌亚门、丝孢纲、丝孢目、曲霉菌属、深部真菌接合菌亚门、接合菌纲、毛霉属、深部真菌培养特征生长快、丝状菌、绒或絮状、粉末状生长快、广泛蔓延、白羊毛状或灰或黄镜下特征菌丝比毛霉细、分隔、形成顶囊菌丝粗、菌丝无隔致病皮肤、肺、脑、眼、胃肠、神经、骨皮肤、胃肠、肺、鼻肾、心脑、肺多见白念白念白念白念热带念热带念热带念热带念 近平滑念近平滑念近平滑念近平滑念克柔念克柔念克柔念克柔念平滑念平滑念平滑念平滑念新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌新生隐球菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌荚膜组织胞浆菌 皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌皮炎芽生菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌粗球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌巴西副球孢子菌卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫卡氏肺孢子虫烟曲霉烟曲霉烟曲霉烟曲霉毛霉毛霉毛霉毛霉根霉根霉根霉根霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉镰刀霉各种药物的抗真菌谱比较各种药物的抗真菌谱比较真菌真菌 AMB FCZAMB FCZ ITZITZ VCZVCZ PCZ PCZ RCZRCZ CFCF MFMF A AF F人类面临微生物的挑战临床细菌室的任务健康报2005年5月8日卫生部同时公布了7月份重点疫情：全国报告鼠疫病例鼠疫病例8例例，部分地区出现鼠间及人间鼠疫疫情，并发生死亡病例；全国报告霍乱霍乱67例例，较去年同期（19例）上升了倍；全国报告流行流行性乙型脑炎性乙型脑炎1,690例例，较去年同期（1317例）上升，较上月（490）上升。7月贵州、宁夏、贵州、宁夏、辽宁、吉林辽宁、吉林等省份先后发生人间皮肤炭疽人间皮肤炭疽暴发疫情，全部病例均直接或间接接触过病死牛马。中经BP社2005-05-11报道在中国:住院患者死于药物不良有20万/年，其中死于抗生素滥用的病例40%（约8万）住院死亡中3.6-25%死于药原性世界:不良反应发生率10-20%5%致残、致畸、致死高死亡率的原因高死亡率的原因新感染性疾病:SARS禽流感、猪链球菌等已被征服的疾病卷土重来:结核、性病、炭疽低免疫人群急剧上升：艾滋病（约50万）、移植患者动物微生物向人类的袭击禽流感在人间的传播是人类的灾难人类还没有足够的能力去战胜病原细菌耐药、经验用药失败、细菌培养阳性率低、细菌报告至少3天离8h出报告差很远。临床细菌室的现状专业队伍技术素质不足专业队伍技术素质不足医院领导不够重视医院领导不够重视细菌检验成本高、收入低细菌检验成本高、收入低临床医师对细菌室严重不信任、送检标临床医师对细菌室严重不信任、送检标本太少本太少检验设备落后检验设备落后医务人员和病人观念陈旧轻检测重治疗医务人员和病人观念陈旧轻检测重治疗临床对细菌室不满报告时间太慢操作不规范药敏报告与疗效不符不开展真菌病原学和药敏检测细菌报告不能分辨真正的病原临床细菌室任重道远人力不足或不具备学说带头人员基本建设缺乏不被临床理解和信任，无法沟通没有良好的操作规程没有良好的操作规程没有基础设施的配合（鉴定、血培养），没有基础设施的配合（鉴定、血培养），没有掌握现代设备的技术人员没有掌握现代设备的技术人员永远不可能成为合格的临床微生物实验永远不可能成为合格的临床微生物实验室室临床细菌室的急需树立规范化操作的意识建立实验室的SOP程序加速细菌报告的速度提高细菌培养结果与临床的相关性加强与临床的联系，取得临床的信任与理解学会在新形势下的管理告诉临床能做的病原学检验告诉临床能做的病原学检验项目以及最快报告时间项目以及最快报告时间告诉临床真菌培养结果告诉临床真菌培养结果时间是很短的！时间是很短的！用显色培养基，绝用显色培养基，绝大多数标本（痰、大多数标本（痰、尿、咽拭子）的真尿、咽拭子）的真菌培养和鉴定时间菌培养和鉴定时间可短至可短至1天！天！采用多种形式和方法，采用多种形式和方法，促使临床积极开展病原学检验促使临床积极开展病原学检验不同类型感染微生物标本送检率比较不同类型感染微生物标本送检率比较上海市上海市1818家综合性医院院内感家综合性医院院内感染发病的队列研究（染发病的队列研究（19991999年）年）标本送检率低标本送检率低加强管理，缩短检验结果报告时间加强管理，缩短检验结果报告时间“报告时间报告时间”是微生物检验生存的重要决定因素是微生物检验生存的重要决定因素2424小时值班、保证周末有足够工作人员（周一可减少）小时值班、保证周末有足够工作人员（周一可减少）安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养安排专人，微生物标本及时涂片、接种、培养接种多种、高质量培养基，选择培养基、显色培养基接种多种、高质量培养基，选择培养基、显色培养基引进基本设备：引进基本设备：COCO2 2培养箱、血培养仪、结核菌培养培养箱、血培养仪、结核菌培养注意划线接种技巧，减少菌落纯分注意划线接种技巧，减少菌落纯分采用先进的鉴定和药敏设备、试剂，减少补充试验采用先进的鉴定和药敏设备、试剂，减少补充试验调整报告单发放时间：调整报告单发放时间：9 9AMAM（外科外科8 8AMAM）和和4 4PMPM前前学会使用电话报告：如血培养、痰涂片、抗酸杆菌等学会使用电话报告：如血培养、痰涂片、抗酸杆菌等建立院内网络的微生物报告体系，促进分级报告制度建立院内网络的微生物报告体系，促进分级报告制度要学会经营微生物实验室要学会经营微生物实验室如何做大如何做大“蛋糕蛋糕”是当务之是当务之急急（多送微生物标本）（多送微生物标本）给临床帮助（解决难题）给临床帮助（解决难题）给临床方便给临床方便让临床改变落后的观念让临床改变落后的观念让临床时刻想到你的存在让临床时刻想到你的存在学习利用各种资源学习利用各种资源（树立（树立“双赢双赢”观念）观念）改善标本送检方法提高阳性率和正确率改善标本送检方法提高阳性率和正确率血培养：寒战前或寒战后1h内痰培养：用药前，漱口后尿培养：新鲜尿，非留置尿管伤口拭子：新渗出物不能及时送检应用输送培养基向临床宣传向临床宣传所引进的微生物检验新方法和新技术所引进的微生物检验新方法和新技术微生物室一定要让临床了解国际上微生物检验微生物室一定要让临床了解国际上微生物检验技术的进展，及时改变以往的陈旧知识技术的进展，及时改变以往的陈旧知识转变临床医师和大众的有关观念，最大程度满转变临床医师和大众的有关观念，最大程度满足临床诊断、治疗需要足临床诊断、治疗需要可采用多种方法如讲座、座谈讨论会、简讯、可采用多种方法如讲座、座谈讨论会、简讯、墙报园地甚至参与查房等形式。墙报园地甚至参与查房等形式。可融合到医院感染管理的继续教育培训项目可融合到医院感染管理的继续教育培训项目积极学习临床知识做好医生的好助手积极学习临床知识做好医生的好助手某男，某男，52岁，岁，16天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸天前因为皮肌炎合并肺炎、呼吸衰竭入院，先后经头孢他啶、左氧氟沙星、衰竭入院，先后经头孢他啶、左氧氟沙星、泰能、泰能、氟康唑等治疗，并予人工气道机械通气，病情明氟康唑等治疗，并予人工气道机械通气，病情明显恢复。显恢复。1周前发热又起，很快达周前发热又起，很快达3940。用泰。用泰能、氟康唑等无效。能、氟康唑等无效。第一次会诊第一次会诊排除肺炎。考虑导管败血症排除肺炎。考虑导管败血症拔除拔除CVCCVC；导管和血培养；导管和血培养；改用万古霉素。待培养结果调整用药改用万古霉素。待培养结果调整用药临床情景临床情景第第2天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳天早晨，中心静脉导管培养阳性，涂片革兰阳性球菌；下午病人体温降至性球菌；下午病人体温降至38第第3天早晨血培养阳性，涂片为酵母样菌。同时纠天早晨血培养阳性，涂片为酵母样菌。同时纠正前正前1天的报告结果：导管培养为念珠菌（非白色天的报告结果：导管培养为念珠菌（非白色念珠菌）念珠菌）第二次会诊：第二次会诊：如何使用抗真菌治疗？如何使用抗真菌治疗？此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗？此引起败血症的念珠菌对氟康唑敏感吗？血流感染血流感染BSI某男，心脏换瓣膜术后某男，心脏换瓣膜术后5 5天出现高热。血培养天出现高热。血培养为凝固酶阴性葡萄球菌为凝固酶阴性葡萄球菌会诊目的：会诊目的：是否败血症？是否败血症？如何排除导管相关性如何排除导管相关性败血症？败血症？临床情景临床情景标标准准之之一一：导导管管定定量量或或半半定定量量培培养养阳阳性性，同同时时在在其其他他部部位位静静脉脉抽抽取取的的血血液液培培养养分分离离到到相相同同病病原原体体，并并且且病病人人有有血血液液感感染染的的临临床床表表现现而而无无明明显显的的其其他他感染来源感染来源标标准准之之二二：对对继继续续留留置置导导管管的的病病人人，经经导导管管采采取取的的血血液液，定定量量培培养养其其细细菌菌浓浓度度是是从从其其他他部部位位采采取取静静脉血同种细菌脉血同种细菌浓度浓度5倍以上倍以上导管败血症导管败血症某患，拟心脏瓣膜病入院，术中发现心某患，拟心脏瓣膜病入院，术中发现心包积脓。脓液送细菌培养阴性，术后继包积脓。脓液送细菌培养阴性，术后继续发热。如何处理？续发热。如何处理？病原学诊断教训病原学诊断教训涂片检查革兰染色和抗酸染色涂片检查革兰染色和抗酸染色厌氧菌培养厌氧菌培养注入血培养瓶增菌注入血培养瓶增菌临床情景临床情景细菌培养的临床价值细菌培养的临床价值正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；正常菌群、污染菌和感染菌的鉴别与判断；检验报告为少见菌或罕见菌的意义；检验报告为少见菌或罕见菌的意义；细菌培养阴性时的临床价值；细菌培养阴性时的临床价值；药敏试验结果判读标准和局限性等。药敏试验结果判读标准和局限性等。1、阳性培养结果分析、阳性培养结果分析肯定病原学诊断肯定病原学诊断可疑病原学诊断可疑病原学诊断未获病原学诊断未获病原学诊断2、培养阴性不一定没有致病菌、培养阴性不一定没有致病菌抗生素影响抗生素影响苛养菌苛养菌特殊病原体特殊病原体检验技术受限检验技术受限采样运送不当采样运送不当非感染性疾病非感染性疾病正确评价体外药敏试验的临床价值正确评价体外药敏试验的临床价值临床疗效与体外药敏差异的来源临床疗效与体外药敏差异的来源无局部感染体外药敏判断标准，用系统用药标准代替,造成最大的差异。NCCLS推荐方法与认可方法间的差异终点判读产生大误差未找到真正致病菌真菌体外药敏实验判断标准存在差异真菌体外药敏实验判断标准存在差异目前NCCLS制定的药敏判断标准是以不同药物进入体内后血液中最高浓度与该药物体外最低抑菌浓度（MIC）间的关系所制定，如（一般情况）MIC最高血液浓度4-8倍为SMIC最高血浓度为最高血浓度为 R体外抗真菌药敏试验与体内疗效体外抗真菌药敏试验与体内疗效的一致性的一致性NCCLS M27-A 600600余株念珠菌余株念珠菌余株念珠菌余株念珠菌MICMIC值：分离自值：分离自值：分离自值：分离自150150余例余例余例余例AIDSAIDS的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，的食管念珠菌病，一致性好；治疗失败者，MICMIC值大于值大于值大于值大于64 g/ml64 g/ml90-60原则原则MIC值与临床疗效值与临床疗效 药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：药敏试验敏感菌株：90%90%对治疗有效对治疗有效对治疗有效对治疗有效 药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：药敏试验耐药菌株：60%60%对治疗有效对治疗有效对治疗有效对治疗有效 Mahmoud A.G,JCM 1996,34:489-495 Mahmoud A.G,JCM 1996,34:489-495；Rex J,CID 2002,35:982-Rex J,CID 2002,35:982-989989常用真菌药敏方法半自动鉴定系统：ATB系统可同时测定4种药物敏感性，包括5-氟胞嘧定、二新霉素B、氟康唑、伊曲康唑。ETEST法：可同时测定一个药的MIC和敏感性（SR），目前已有常用抗真菌药代试条。纸片扩散法:美兰法在KB法的基础上改良，经济实用，但目前主要用于氟康唑和沃立康唑。ROSCO方法,可用多种抗真菌药。定期发布定期发布细菌耐药性监测结果细菌耐药性监测结果本单位主要临床分离菌本单位主要临床分离菌不同病区的细菌发生率不同病区的细菌发生率主要细菌耐药率及近三年的耐药趋势主要细菌耐药率及近三年的耐药趋势本单位真菌感染谱几耐药性本单位真菌感染谱几耐药性本单位社区感染主要细菌及耐药率本单位社区感染主要细菌及耐药率开展新感染形势下的微生物检测开展新感染形势下的微生物检测项目项目呼吸道非典型病原体的血清学方法呼吸道非典型病原体的血清学方法非培养方法检测真菌非培养方法检测真菌非结核分枝杆菌的鉴定非结核分枝杆菌的鉴定特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏特殊病原体的检测，如巨细胞病毒，卡氏肺孢子虫肺孢子虫抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭抗生素相关腹泻的病原体（主要是艰难梭菌）的检测菌）的检测建立含建立含MICMIC的真菌药敏试验的真菌药敏试验严重感染主要病原及推荐用药临床医生与细菌实验室密切结合，临床医生与细菌实验室密切结合，积极送检标本，循证、创证、合积极送检标本，循证、创证、合理应用抗生素为建立和谐的抗感理应用抗生素为建立和谐的抗感染环境继续努力！染环境继续努力！医学资料仅供参考,用药方面谨遵医嘱