出境安全信息卡.doc

《游客安全信息卡》参考式样
(正面90mm*110mm) (背面90mm*110mm)
血型Blood type ：A□B□O□AB□其他
过敏史Allergy history：
抗生素类药物antibiofic□磺胺类药物sulfu□
破伤风抗毒素tetanaus antitoxin□
麻醉用药stupefacient□镇静安眠药phenobarbital□
其他
既往疾病Formerly medical history：
恶性肿瘤tumor□糖尿病diabetes□
心血管病cardiovascular disease□
高血压high blood pressure□
癫痫epilepsy□精神疾病psychopathy□
其他
可以使用的商业保险Commercial insurance company name:
特别说明：
持卡人签字：
外出旅游，随身携带
游客安全信息卡
Tourist Information Card
（请游客自行填写并根据身体实际选择打钩.
本卡篇幅有限，游客可另纸说明，并随身携带）
国家旅游局制
CNTA
姓和名Family name and Given Name：
—
护照号码Passport Number：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
身份证号码ID card number：
□□□□□□□□□□□□□□□□□□
国籍Nationality：
急救情况下联系人姓名、手机号码、备用电话号码Emergency contact：

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