老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性_尹世梁.pdf

老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性尹世梁施源崔虎王胜杨佳作者单位:233030安徽蚌埠蚌埠医学院(尹世梁，杨佳)230001安徽合肥中国科学技术大学附属第一医院(安徽省立医院)麻醉科(施源，王胜，杨佳)233000安徽蚌埠蚌埠医学院第二附属医院(尹世梁，崔虎)通信作者:杨佳，yangjiahao79 ustc edu cn 摘要 目的探讨非心脏手术老年患者术前不同失眠障碍亚型与术后谵妄(POD)的相关性。方法选择 2021 年 1 12月在中国科学技术大学附属第一医院择期行腹部手术老年患者，术前 1 天使用匹斯堡睡眠质量指数和蒙特利尔认知评估量表评估患者最近 1 个月的睡眠和术前认知功能情况，筛选术前认知功能正常的失眠障碍患者。使用失眠严重指数按亚型分组:早醒型、入睡困难型、维持困难型和混合型。常规气管内全麻，术毕给予静脉自控镇痛。术后 1 7 天，用意识模糊评定量表评估患者 POD 的发生情况;并记录术后 1 3 天疼痛视觉模拟评分;收集患者一般资料，记录患者手术、麻醉相关资料。使用单因素分析和多因素 lo-gistic 回归分析术前失眠障碍亚型与 POD 的相关性。结果共纳入 142 例患者，73 例患者出现 POD。亚型间 POD 发生率差异有统计学意义(P 0 05)。单因素分析和多因素 logistics 回归分析显示，混合型失眠障碍(O=3 483，95%CI:1 441 8 418)为POD 的独立危险因素。结论术前合并混合型失眠障碍增加老年患者 POD 发生的风险，是老年患者腹部手术后 POD 发生的重要预测因素。关键词 失眠障碍;术后谵妄;腹部手术doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.015术后谵妄(postoperative delirium，POD)是老年患者全麻手术后常见并发症，发生在术后 7 天内，主要是1 3 天。患者突发出现具有波动性的精神状态紊乱，主要表现为意识错乱和注意力不集中1。POD 与术后活动恢复下降、住院时间延长、近期认知功能下降和死亡率升高有关2 4。作为老年群体，大多存在不同程度的睡眠问题，主要是失眠障碍(insomnia disorder，ID)5 6。有研究7 8 表明，ID 与 POD 密切相关。临床上将 ID 分为入睡困难型、维持困难型、早醒型和混合型 4 种亚型，不同亚型对患者认知功能的影响不同，是否造成 POD 发生差异，目前尚不清楚。本研究旨在探讨术前不同失眠亚型与 POD 的相关性，为临床围术期管理提供参考。1资料与方法1 1一般资料选择 2021 年 1 12 月在中国科学技术大学附属第一医院择期行腹部手术老年患者(年龄60 岁)，术前 1 天访视患者，应用匹斯堡睡眠质量指数(Pittsburgh sleep quality index，PSQI)9 评估患者最近1 个月的睡眠情况，筛选出失眠障碍患者(PSQI5分)。同时，使用蒙特利尔认知评估量表(Montrealcognitive assessment，MoCA)10 评估患者术前认知功能，剔除术前评分 26 分的患者11。本研究经医院伦理委员会批准(批号:2020KY 伦审第 226 号)，所有患者均知情同意。纳入标准:年龄60 岁者;接受腹部择期手术治疗和全身麻醉，预计手术时长 1 h 者;合并失眠障碍(PSQI5 分)者;术前认知功能评估正常者(MoCA26)。排除标准:患者或者家属不同意参与研究，或存在交流障碍者;合并严重心肺肝肾等系统疾病者;合并中枢神经系统疾病、精神疾病者;存在酗酒或药物滥用史者。根据纳入、排除标准收集病例，研究过程中出现以下情况，则将该患者剔除研究:患者术后转入 ICU、二次手术、提前出院、死亡;研究中因某些原因(患者拒绝、昏迷等)无法进行随访和评估。参考其他临床研究分组方法12，本研究根据患者对失眠严重指数(insomnia severity index，ISI)量表中 3个主观症状(入睡困难、睡眠维持困难、早醒)严重程度“无”“轻度”“中度”“重度”“极重度”描述，依次评为 0 4 分。若患者某一主观症状评分高于 3 分，其他症状评分均低于 3 分，则认为患者该临床症状最严重并纳入相应临床亚型组(入睡困难型、睡眠维持困难型、早醒型)，若患者有不止一个主观症状评分高于 3413安徽医学第 44 卷第 3 期Anhui Medical Journal2023 年 3 月分，则归为混合型。样本量计算:本研究以不同亚型患者 POD 发生率为主要结局指标，预实验得出维持困难型、混合型、入睡困难型和早醒型的 POD 发生率分别为 50%、74%、29%和 42%，使用 PASS 15 0 进行样本量估计，=0 05，=0 10，需要样本量 132 例，每组 33 例，考虑到20%的失访或者不应答，则共需要 160 例。为确保顺利完成试验，最终确定总共 168 例，每组 42 例。本研究共收集了择期行腹部手术患者 168 例，其中 26 例患者因转 ICU、自动出院、失访等被剔除。最终纳入研究的患者为 142 例:入睡困难型 33 例、维持困难型 34 例、早醒型 33 例、混合型 42 例。最终根据POD 发生情况，POD 组 73 例、无 POD 组 69 例。1 2方法1 2 1麻醉方法患者术前常规禁食禁饮，无术前药物。入手术室后常规心电监测、脑电双频指数(bispec-tralindex，BIS)监测，采用气管插管全身麻醉。麻醉诱导:依次静脉注射咪达唑仑 0 02 mg/kg(江苏恩华药业，批号:MD220210)，丙泊酚10 20 mg/kg(意大利阿斯利康制药，批号:SB496)，舒芬太尼04 06 g/kg(湖北宜昌人福药业，批号:21A030801)，顺式阿曲库铵02 mg/kg(江苏恒瑞医药股份有限公司，批号:220317BL)，待 BIS 值 60 后经视频喉镜置入气管导管，给予机械通气，FiO250%，设置 VT8 10 mL/kg，通气频率 12 14 次/分，吸呼比(inspiration time:expiration time，I E)为12，维持呼气末二氧化碳分压(end tidal carbon dioxide partial pres-sure，PETCO2)35 45 mmHg。麻醉维持:持续泵注丙泊酚4 6 mg/(kgh)、瑞芬太尼 02 05 g/(kgmin)，顺式阿曲库铵 006 mg/(kgh)术中连续给药，维持 BIS值 50 6013。术中使用去甲肾上腺素、尼卡地平及阿托品维持血压、心率波动在基础水平 20%以内。手术结束前 30 分钟时停止给予顺阿曲库铵，缝皮后停用所有麻醉药物，术后均转入麻醉后监测治疗室(postanes-thesia care unit，PACU)。所有患者术后均给予静脉镇痛。1 2 2观察指标记录患者一般情况，包括年龄、性别、身体质量指数(body mass index，BMI)、美国麻醉医师协会(American Society of Anesthesiologists，ASA)分级14、手术部位等。记录术前1 天 PSQI 评分及各项睡眠参数(睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率等)，并记录 MoCA量表评分。PSQI 量表为受试者睡眠自我评定量表，包括 19 个自评问题和 5 个他评问题，构成睡眠的 7 个成分:睡眠质量、入睡时间、睡眠时间、睡眠效率、睡眠障碍、催眠药物使用情况及日间功能障碍等方面，每项分为 0 3 等级计分，最高分 21 分，最低分 0 分，得分越高代表睡眠质量越差，评分5 分代表患者存在失眠障碍。MoCA 量表主要包括注意与集中、执行功能、记忆、语言、视结构功能、抽象思维以及计算和定向力，最高分 30 分，最低分 0 分，得分越高代表认知功能越好，MoCA26 分代表患者术前认知功能正常。记录手术及麻醉情况，包括手术时长、麻醉时长、使用药物、补液量、出血量、尿量。记录术后 1 7 天 POD 发生情况。由 2 名精神科医师培训的随访者术后 1 7 天使用意识模糊评定量表(confusion assessment method，CAM)15 进行 POD 评估(每天评估 2 次，07 00 09 00 和 19 00 21 00)并记录 POD 发生情况。CAM 量表主要包括 4 项主要内容:病程的急性发作和波动性变化，注意力不集中，思维连贯性异常，意识改变。患者出现和的症状，同时伴有或中的症状，则表示出现术后谵妄。记录术后 1 3 天疼痛视觉模拟评分(visual ana-logue scale，VAS)16 情况，及各组术后 7 天内发生并发症例数(包括出血、吻合口漏、术后感染等)。1 3统计学方法采用 SPSS 26 0 软件对数据进行统计分析。Kolmogorov Smirnov 检验数据是否为正态分布。计数资料以百分比表示，组间比较采用 2检验或 Fisher 确切概率法;计量资料符合正态分布用 x s表示，多组间比较采用方差分析，两组间均数比较采用t 检验。不符合正态分布的计量资料用 M(P25，P75)表示，对无 POD 组和 POD 组患者相关指标进行单因素分析，并建立二元 logistics 模型进行多因素回归分析。以 P 0 05 为差异有统计学意义。2结果2 1不同亚型失眠障碍患者一般情况及围术期相关指标比较失眠障碍 4 种亚型一般情况及围术期相关指标比较，差异无统计学意义(P 0 05)。见表 1、2。2 2不同亚型失眠障碍患者 POD 发生情况73 例患者术后出现 POD。4 种不同亚型失眠障碍患者的 POD发生率比较，差异有统计学意义(2=20 575，P 0 001)。见表 3。513第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal表 1失眠障碍 4 种亚型患者一般情况及围术期相关指标比较指标入睡困难型(n=33)维持困难型(n=34)早醒型(n=33)混合型(n=42)2/F/Z 值P 值性别(男/女，例)23/1025/919/1431/112 8020 423BMI(kg/m2)23 34 3 6722 67 3 3823 54 2 7922 90 3 290 5010 682ASA 级 例(%)28(84 8)32(94 1)23(69 7)33(78 6)7 1770 066MoCA 评分(分)28 39 1 1428 47 0 9028 21 1 1927 86 1 002 5680 057PSQI 评分(分)13 15 4 1512 56 4 5112 91 5 4212 5 4 510 2540 927睡眠质量1 48 1 231 68 1 301 82 1 041 81 1 130 6040 614入睡时间1 91 1 131 74 1 111 73 1 181 67 1 160 2920 831睡眠时间2 06 1 031 97 1 411 85 1 281 79 1 150 4350 728睡眠效率1 85 1 121 53 1 291 79 1 271 71 1 130 4470 720睡眠障碍1 85 1 202 09 1 062 06 1 031 79 1 120 6850 563催眠药物使用2 06 1 201 88 1 121 88 1 171 67 1 200 7080 549日间功能障碍1 97 1 101 76 1 081 79 1 222 07 1 090 6420 589麻醉时间(min)208 15 78 56240 68 96 89222 06 87 83205 12 59 251 4440 233手术时间(min)167 33 75 43201 91 88 68181 70 87 69169 62 55 251 4840 222手术部位 例(%)6 9190 646胃4(12 1)4(11 8)6(18 2)10(23 8)肠道6(18 2)4(11 8)9(27 3)10(23 8)肾脏11(33 3)12(35 3)8(24 2)10(23 8)肝脏12(36 4)14(41 2)10(30 3)12(28 6)药物用量丙泊酚(mg)802 66 212 75859 76 167 95808 07 133 79805 74 158 210 8850 450瑞芬太尼(g)2 022 13 610 101 894 70 659 532 038 15 532 611 977 86 617 900 3760 770去甲肾上腺素(g)167 27 61 98157 30 58 45171 00 47 05173 01 47 840 6000 616术中输液量(mL)1 666 67 703 861 744 71 806 461 675 76 496 261 750 967 580 1150 951术中出血量(mL)100(50，100)50(20，200)50(50，100)50(50，100)2 8220 420术中尿量(mL)316 67 235 41327 94 292 64366 67 273 20347 62 313 900 1870 905并发症 例(%)0(0 00)1(3 03)1(2 94)0(0 00)0 580注:BMI 为身体质量指数，ASA 为美国麻醉医师协会，MoCA 为蒙特利尔认知评估量表，PSQI 为匹斯堡睡眠质量指数，VAS 为视觉模拟评分;采用 Fisher 确切概率法。表 2失眠障碍 4 种亚型患者 VAS 评分比较(x s，分)时间入睡困难型(n=33)维持困难型(n=34)早醒型(n=33)混合型(n=42)术后第 1 天2 76 1 002 94 0 962 73 0 982 93 0 98术后第 2 天2 45 1 252 32 0 982 64 1 512 79 1 39术后第 3 天2 36 0 862 56 0 962 48 0 942 40 0 96F组间/时间/交互值0 544/6 512/0 596P组间/时间/交互值0 653/0 002/0 734注:莫奇来球形度检验 P 0 05，选用多变量检验;VAS 为视觉模拟评分。表 3不同亚型失眠障碍患者 POD 发生情况比较类型例数 无 POD(例)POD(例)POD 发生率(%)入睡困难型3325824 2维持困难型34161852 9早醒型33181545 5混合型42103276 22值20 575P 值0 001注:POD 为术后谵妄。2 3无 POD/POD 患者一般情况及围术期相关指标比较无 POD 组和 POD 组患者一般情况及围术期相关指标比较差异无统计学意义(P 0 05)。见表 4、5。613尹世梁等:老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性第 44 卷第 3 期2023 年 3 月表 4无 POD 组和 POD 组患者一般情况及围术期相关指标指标无 POD 组(n=69)POD 组(n=73)2/F/t/Z 值P 值性别(男/女，例)48/2150/230 0190 890BMI(kg/m2)23 01 3 2223 18 3 350 3160 753ASA 级 例(%)56(81 2)60(82 2)0 0250 874MoCA 评分(分)28 26 1 0128 16 1 070 5320 596PSQI 评分(分)12 99 4 3912 55 4 840 5630 574睡眠质量1 67 1 171 74 1 180 3700 712入睡时间1 77 1 101 74 1 180 1480 882睡眠时间1 94 1 151 88 1 090 3470 729睡眠效率1 70 1 191 74 1 200 2190 827睡眠障碍2 03 1 101 85 1 100 9730 332催眠药物使用情况1 90 1 151 82 1 190 3890 698日间功能障碍2 01 1 021 81 1 201 1010 273麻醉时间(min)226 29 84 74210 70 77 221 1470 253手术时间(min)187 43 80 71172 25 73 391 1740 242手术部位 例(%)0 9750 807胃11(15 9)13(17 8)肠道16(23 2)13(17 8)肾脏18(26 1)23(31 5)肝脏24(34 8)24(32 8)药物用量丙泊酚(mg)825 17 178 11812 19 162 090 4540 650瑞芬太尼(g)1 999 21 561 271 966 22 645 000 3240 746去甲肾上腺素(g)169 41 56 27165 59 51 320 4230 673术中输液量(mL)1 689 42 707 111 733 56 831 000 3400 734术中出血量(mL)100(50，100)50(50，100)1 4180 139术中尿量(mL)386 96 328 17298 63 219 211 8960 060并发症 例(%)0(0 00)2(2 74)0 497注:BMI 为身体质量指数，ASA 为美国麻醉医师协会，MoCA 为蒙特利尔认知评估量表，PSQI 为匹斯堡睡眠质量指数，VAS 为视觉模拟评分。采用 Fisher 确切概率法。表 5无 POD 组和 POD 组患者 VAS 评分比较(x s，分)时间无 POD 组(n=69)POD 组(n=73)术后第 1 天2 90 0 792 79 1 11术后第 2 天2 51 1 242 62 1 36术后第 3 天2 43 0 902 47 0 96F组间/时间/交互值0 014/6 979/0 339P组间/时间/交互值0 907/0 001/0 713注:莫奇来球形度检验 P 0 05，选用多变量检验。2 4相关性分析根据既往研究17 及临床经验，将日间功能障碍、麻醉时间、手术时间、术中出血、术中尿量和 4 种失眠障碍亚型作为自变量进行单因素分析(见表 6)。将单因素分析有统计学意义(P 0 2)的变量和 4 种亚型纳入，建立二元 logistic 回归模型进行多因素回归分析。赋 POD 为 1，无 POD 为 0。多因素logistics 回归分析结果显示混合型失眠障碍为 POD 的独立危险因素(O=3 483，95%CI:1 441 8 418)，术中尿量、入睡困难型失眠障碍 O 1。见表 7。表 6POD 的单因素分析指标回归系数标准误Wald 2值P 值O 值95%CI日间功能障碍0 1680 1521 2120 2710 8460 627 1 140麻醉时间0 0020 0021 3040 2530 9980 993 1 002手术时间0 0030 0021 3650 2430 9970 993 1 002术中出血0 0020 0022 0080 1560 9980 994 1 001术中尿量0 0010 0013 1400 0760 9990 998 1 000入睡困难型1 5300 45111 5200 0010 2170 090 0 524713第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical Journal续表 6指标回归系数标准误Wald 2值P 值O 值95%CI维持困难型0 0810 3940 0420 8381 0840 501 2 346早醒型0 3110 3990 6080 4360 7330 335 1 601混合型1 5270 41513 5120 0014 6052 040 10 395表 7POD 的多因素 logistics 分析指标回归系数标准误Wald 2值P 值O 值95%CI术中尿量0 0010 0014 5680 0330 9990 997 1 000入睡困难型1 1780 4806 0140 0140 3080 120 0 789混合型1 2480 4507 6790 0063 4831 441 8 418常数项0 4800 3392 0040 1571 6162 5混合型失眠障碍患者无 POD/POD 的睡眠相关指标比较混合型失眠障碍患者，无 POD/POD 睡眠相关指标差异无统计学意义(P 0 05)。见表 8。表 8混合型失眠障碍患者无 POD/POD 术前 PSQI 睡眠指标比较(x s，分)PSQI 评分无 POD(n=10)POD(n=32)t 值P 值睡眠质量1 50 0 971 91 1 170 9910 328入睡时间1 60 0 971 69 1 230 2050 838睡眠时间1 90 0 881 75 1 110 3910 698睡眠效率1 70 1 061 72 1 170 0450 964睡眠障碍2 10 1 101 69 1 121 0210 314催眠药物使用情况1 50 1 271 72 1 200 4970 624日间功能障碍2 10 1 102 06 1 110 0940 926总分12 50 4 3312 50 4 640 0001 000注:PSQI 为匹斯堡睡眠质量指数。3讨论失眠是临床最常见的一种睡眠障碍。失眠障碍的4 个亚型中，混合型最为多见。亚型间致病机制可能存在差异，对睡眠的影响也不完全相同。随着年龄的增长，老年人神经、内分泌系统发生生理性改变。在造成睡眠质量下降的同时，老龄化还导致神经退行性变，引发神经认知功能损伤。2020 年版成人 POD 防治专家共识指出，65 岁以上患者 POD 发生率明显增加，术后睡眠障碍是 POD 的促发因素1。对于术前长期存在的和因手术焦虑、紧张急性出现的睡眠障碍，是否促进老年人 POD 发生，尚未明确。本研究中，通过 PSQI量表评估患者术前 1 个月内的睡眠情况，筛选出术前合并睡眠障碍的患者 142 例参与研究，术后发生 POD73 例，发生率 51 4%，高于正常人群。与其他学者18 关于食道癌老年患者术前睡眠障碍的研究结果一致。笔者选取的是腹部的不同手术，以期研究结果适用性更广。老年人睡眠连续性破坏、碎片化睡眠增多，亚型间表现轻重不一的入睡、维持困难、觉醒次数增多、睡眠结构变化等现象。以往研究证明不同亚型间认知功能水平也存在差异，表现在空间、工作记忆及延迟回忆等方面19。在本研究中，笔者观察到失眠障碍各亚型间术后 POD 发生率有差异。进一步探讨亚型与 POD 发生的相关性，多因素 logistics 回归分析结果显示，术前混合型失眠障碍为老年患者 POD 的独立危险因素。同时，术中尿量的适量增加，与术后 POD 低发生相关，为其保护因素。充足的尿量说明术中肾灌注良好，间接反映循环状态理想，从而减少老年患者术后 POD 发生。关于失眠机制，斯坦福大学团队近期在 Science 上发表重要结果20，衰老过程中 Hcrt 神经元有着更低的兴奋性阈值，使得年老的实验鼠易兴奋，觉醒时间延长，这是睡眠碎片化形成的一个神经机制。多导睡眠监测(polysonmography，PSG)分析表明，碎片化睡眠使老年人非快速眼动睡眠期 N1 阶段的时间增加和快速眼动睡眠(rapid eye movement，EM)阶段的时间减少，这阶段睡眠与记忆、学习脑力恢复相关，进而增加POD 发生21。由此可见，睡眠中觉醒次数的增加、维持困难是认知功能损伤的预警。本研究 PSQI 量表结果显示，亚型间总得分无差813尹世梁等:老年患者术前失眠障碍亚型与术后谵妄的相关性第 44 卷第 3 期2023 年 3 月异，7 个分项(入睡时间、睡眠质量、睡眠效率、睡眠时间、睡眠障碍、日间功能障碍及催眠药物使用情况)亚型间无差异。同样，比较 POD 与非 POD 组睡眠相关指标，也无明显差异。这与本研究主要探讨失眠障碍亚型与 POD 相关性有关，研究对象均有失眠障碍，睡眠指标基线无差异。同时，PSQI 量表用于评估主观睡眠质量，由 7 个成分组成，每个成分按 0 3 等级计分，由于按等级计分，不能记录睡眠时间、觉醒频次等客观数值。比如，一个患者睡眠实际时间 2 h，另一个患者4 h，虽然睡眠时间有很大差距，但评分无差距，都是 3分。这可能就造成了本研究中睡眠指标的无差别。目前，客观睡眠参数的获取依耐于 PSG。有研究者使用PSG 在不同亚型失眠受试者中获取客观的睡眠参数，结果亚型间 EM 睡眠时间及 EM%有显著差异，混合型最低19。因此，本研究中混合型失眠障碍与 POD的相关性高，可能与 EM 减少有关。另外，分析术后疼痛 VAS 评分，术前睡眠障碍加重患者术后疼痛22 23，尤其是术后 1 天 VAS 评分最高。在一项产科研究24 中发现，在椎管内麻醉下实施剖宫产，术前睡眠障碍也增加痛觉过敏的发生，该研究认为睡眠障碍无论发生在快动眼阶段，还是非快动眼阶段，都导致术后的痛觉过敏。笔者根据亚型进一步分析，发现术后疼痛 VAS 评分混合型、维持困难型较高，但组间差异无统计学意义。睡眠障碍增加术后疼痛主要考虑中枢神经系统和外周炎性反应机制。其引起中枢神经系统 5 羟色胺和受体紊乱，阿片受体作用的削弱，外周炎性反应的加剧，从而导致痛觉过敏的发生、发展及慢性疼痛的持续存在。本研究也存在一些不足。只用 PQIS 睡眠评估量表获取主观睡眠参数，而未用多导睡眠监测仪获取患者的客观睡眠参数，使睡眠结构的分析不够客观。POD只涉及术后7 天内的神经认知功能的评估。本研究未做术后更长时间的评估，对神经认知功能损伤评估不够全面。影响术后认知的因素很多，本研究无法将所有因素进行分析，这些将在以后的研究中继续完善。综上所述，术前睡眠障碍增加老年患者术后 POD发生，失眠障碍不同亚型 POD 发生率不同，其中混合型与 POD 相关性最高。围术期应更加关注老年患者睡眠状况，并根据亚型个体化给予防治措施，积极提高术前睡眠质量，从而改善老年患者术后神经认知功能。参考文献 1 万小健，王东信，方向明，等 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polysomnogra-phy study examining the association between sleep and post-operative delirium in older hospitalized cardiac surgical pa-tients J J Sleep es，2021，30(5):e13322 9 ABDOLALIZADEH A，NABAVI S Visual attention and poorsleep quality J Front Neurosci，2022，16:850372 10 HOSP J A，DESSING A，BLAZHENETS G，et al Cogni-tive impairment and altered cerebral glucose metabolism inthe subacute stage of COVID 19 J Brain，2021，144(4):1263 1276 11 李春芳，徐苏林，苗青，等 急性丘脑梗死后认知功能及抑郁状态与事件相关电位 P300 的相关性分析J 安徽医学，2022，43(10):1166 1170 12 SUH S，ONG J C，STEIDTMANN D，et al Cognitions andinsomnia subgroupsJ Cognit Ther es，2012，36(2):120 128 13 徐孟婷，凌云志，张景俊，等 右美托咪定复合不同麻醉深度对老年全髋关节置换术患者术后谵妄的影响 J 中华全科医学杂志，2021，19(10):1646 1649 14 ILBECK T，ZWIBLE B，BAUE A ASA classification:transition in the course of time and depiction in the literature J Anaesthesist，2017，66(1):5 10 15 MACANTONIO E Delirium in hospitalized older adults J N Engl J Med，2017，377(15):1456 1466 16 SHAFSHAK T S，ELNEM The visual analogue scaleversus numerical rating scale in measuring pain severity and913第 44 卷第 3 期安徽医学2023 年 3 月Anhui Medical JournalC 反应蛋白/白蛋白比值在腹部术后早期炎性肠梗阻中的预测价值卢新瑞周雪松作者单位:458030河南鹤壁鹤壁市人民医院普外科通信作者:周雪松，xsongzhou163 com 摘要 目的探讨 C 反应蛋白/白蛋白比值(CA)在腹部术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)中的预测价值。方法回顾性分析 2020 年 1 月至 2022 年 3 月在鹤壁市人民医院行腹部手术的患者 254 例，根据术后并发 EPISBO(EPISBO 组，24 例)、并发其他类型肠梗阻(非炎性肠梗阻组，26 例)和无并发症(对照组，204 例)情况，分为 3 组。观察 3 组患者术后 3 d 的 C 反应蛋白(CP)和白蛋白(Alb)，并计算二者比值(CA)。比较各组间 CA 差异，采用受试者工作特征(OC)曲线分析 CA 预测 EPISBO 或肠梗阻的价值，采用 logistic 回归分析 EPISBO 及肠梗阻的危险因素。结果EPISBO 组 CA 高于非炎性肠梗阻组及对照组，且非炎性肠梗阻组高于对照组，差异有统计学意义(P 0 05);CA 与 CP、PCT 及 CK 呈正相关(r=0 803、0 203、0 416，P 均 0 05)，与 Alb 呈负相关性(r=0 681，P 0 05);CA 预测 EPISBO 的曲线下面积(AUC)为 0 788，最佳截断值为0 80，灵敏度87 5%，特异度73 08%;预测肠梗阻的 AUC 为 0 885，最佳截断值为 0 75，灵敏度 72 0%，特异度 91 18%;logistic 回归结果显示，CA 是 EPISBO发生的独立危险因素(O=14 407，95%CI:3 176 65 349，P=0 001)，也是肠梗阻发生的危险因素(O=2 436，95%CI:1 243 4 774，P=0 009)。结论CA 对于腹部术后 EPISBO 及肠梗阻的发生具有一定预测价值，临床可于术后早期监测该指标以警惕EPISBO 的发生。关键词 C 反应蛋白/白蛋白;腹部手术;术后早期炎性肠梗阻;预测价值doi:10.3969/j.issn.1000 0399.2023.03.016术后早期炎性肠梗阻(early postoperative inflam-matory small bowel obstruction，EPISBO)是指腹部术后早期由于医源性损伤及炎症反应引起的肠壁组织水肿、渗透、粘连等导致的肠内容物不能顺利通过而引起的肠道阻塞1 2，不仅影响患者康复，严重者可危及生命。EPISBO 是腹部手术后易出现的并发症之一，多出现在术后早期(2 周内)3。目前临床多倾向于对EPISBO 进行保守治疗，但准确诊断是临床进行合理决策的前提。C 反应蛋白(C reactive protein，CP)是临床常用炎症指标，已有研究4 证实 EPISBO 由于合并炎症浸润甚至组织坏死，CP 会特异性升高。白蛋白(albumin，Alb)是目前常用营养指标，近几年临床常采用 CP/Alb 比值即 CA，作为评估合并感染类或恶性肿瘤类患者整体状态的指标，且已被证实具有较高以预后价值 5 6。然而，目前仅关于 CP 在 EPISBO 中被报道具有一定临床意义，鲜少见 CP/Alb 与 EPISBO 的predicting disability in low back painJ Clin heumatol，2021，27(7):282 285 17 李仁华，陈娜，王锷，等 老年患者术前睡眠障碍与术后神经认知恢复延迟的相关性J 中南大学学报(医学版)，2021，46(11):1251 1259 18 曹袁媛，刘欢，陈宝璇，等 食管癌患者术前睡眠障碍与术后谵妄的相关性 J 临床麻醉学杂志，2021，37(7):728 731 19 魏启国，陈贵海，夏兰，等 失眠障碍患者不同亚型间记忆和睡眠参数的差异及其相关性研究J 中华神经科杂志，2015，48(9):763 767 20 LI S B，DAMONT V M，CHEN C，et al Hyperexcitable a-rousal circuits drive sleep instability during agingJ Sci-ence，2022，375(6583):1 31 21 SONG Y，BLACKWELL T，YAFFE K，et al elationshipsbetween sleep stages and changes in cognitive function in oldermen:the MrOS sleep study J Sleep，2015，38(3):411 421 22 BJUSTOM M F，IWIN M，BODELSSON M，et al Pre-operative sleep quality and adverse pain outcomes after totalhip ar