大学研究生家庭情况调查表.doc

**大学研究生家庭情况调查表

学院： 学号： 年级： 专业：
研究生本人情况
姓 名

性 别

出生年月

民 族

身份证号码

政治面貌

入学前户口
□城镇 □农村
家庭人口数

毕业学校

个人特长

孤 残
□是□否
单 亲
□是□否
烈士子女
□是□否
详细通讯地址

邮政编码

联系电话
（区号）－
家庭成员情况
姓名
年龄
与研究生关系
工作（学习）单位
职业
年收入（元）
健康状况

影响经济
状况信息
研究生本学年学业奖学金等级： ；
家庭人均年收入 （元）；
家庭遭受自然灾害情况： ；家庭遭受突发意外事件： ；
家庭成员因残疾、年迈而劳动能力弱情况： ；
家庭成员失业情况： ；家庭欠债情况： ；
其他情况：

签章
研究生
本人

导师

学院
意见
评定等级：
签字：
（公章）
年 月 日
辅导员

研工部意见

签字：
（公章）
年 月 日