大学成人高等教育学生.doc

**大学成人高等教育学生
补办毕业证明书、学籍档案申请表
姓 名

性 别

（蓝底2寸）
身份证号

联系电话

原证号码

辅导员姓名

学习层次
□专科 □专升本 □高起本
学习形式
□脱产 □夜大学 □函授
申请种类
□补办学籍档案 □补办毕业证明书
本
人
申
请
及
理
由

申请人签名： 年 月 日
学
籍
办
公
室
意
见

经办人签名：

年 月 日
中
心
主
任
意
见

中心主任签名：

年 月 日
主
管
院
领
导
意
见

主管院领导签名：

年 月 日
院
领
导
意
见

院长签名：

年 月 日
备
注
1、本人填写此表，并提供相关材料。
2、本表由学籍办公室及院办留存。

填表日期：
填表须知

1、学习层次分为：专科、专升本、高起本，请按实际情况在相应层次前面的□内打√；
2、学习形式分为：脱产、夜大学、函授，请按实际情况在相应形式前面的□内打√；
3、申请种类包括：补办毕业证明书（只用作毕业证丢失证明）、补办学籍档案，请按本人申请诉求在相应申请种类前面的□内打√；
4、 照片处粘贴蓝底彩色2寸照片（补办毕业证明书的学生需要另附一张蓝底彩色2寸照片）；
5、申请人从姓名填写至本人申请及理由。（辅导员姓名栏记不清楚的情况下可不填写；原证号码栏丢失毕业证不记得号码的情况下可不填）
6、填写完毕请认真核对，经核对无误后用A4纸打印两份（或全部清楚手写），并在本人申请一栏用黑色签字笔签名，补办毕业证明书、学籍档案时与其它证明材料一并提交；
7、申请表的格式及项目内容请不要改动。
8、填表邮寄地址：北京市海淀区西土城路25号院中政大继教成教中心学籍办公室。
收件人：刘老师（收）
电话：[phone]
邮编：100088
（请务必只使用EMS**邮政特快邮寄，不要使用其它快递方式。）