1、*大学成人高等教育学生补办毕业证明书、学籍档案申请表姓 名性 别(蓝底2寸)身份证号联系电话原证号码辅导员姓名学习层次专科 专升本 高起本学习形式脱产 夜大学 函授申请种类补办学籍档案 补办毕业证明书本人申请及理由申请人签名: 年 月 日学籍办公室意见经办人签名:年 月 日中心主任意见中心主任签名:年 月 日主管院领导意见主管院领导签名:年 月 日院领导意见院长签名:年 月 日备注1、本人填写此表,并提供相关材料。2、本表由学籍办公室及院办留存。填表日期:填表须知1、学习层次分为:专科、专升本、高起本,请按实际情况在相应层次前面的内打;2、学习形式分为:脱产、夜大学、函授,请按实际情况在相应形
2、式前面的内打;3、申请种类包括:补办毕业证明书(只用作毕业证丢失证明)、补办学籍档案,请按本人申请诉求在相应申请种类前面的内打;4、 照片处粘贴蓝底彩色2寸照片(补办毕业证明书的学生需要另附一张蓝底彩色2寸照片);5、申请人从姓名填写至本人申请及理由。(辅导员姓名栏记不清楚的情况下可不填写;原证号码栏丢失毕业证不记得号码的情况下可不填)6、填写完毕请认真核对,经核对无误后用A4纸打印两份(或全部清楚手写),并在本人申请一栏用黑色签字笔签名,补办毕业证明书、学籍档案时与其它证明材料一并提交;7、申请表的格式及项目内容请不要改动。8、填表邮寄地址:北京市海淀区西土城路25号院中政大继教成教中心学籍办公室。 收件人:刘老师(收) 电话:010-58908489/58908490 邮编:100088 (请务必只使用EMS*邮政特快邮寄,不要使用其它快递方式。)