两种术式治疗退变性腰椎滑脱的疗效比较_罗志剑.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303011临床论著两种术式治疗退变性腰椎滑脱的疗效比较罗志剑，孙良业，丁旗，汪昌林，王鹏飞，左传宏，谢威摘要:目的比较椎间孔腰椎间融合术(TLIF)联合对侧椎板开窗减压和后路腰椎间融合术(PLIF)治疗退变性腰椎滑脱(DLS)的临床疗效。方法将 156 例 DLS 患者根据手术方式不同分为 TLIF 开窗组(采用 TLIF 联合对侧椎板开窗减压治疗，75 例)和 PLIF 组(采用 PLIF 治疗，81 例)。比较两组围手术期资料、影像学资料。采用术后腰、腿痛 VAS 评分及 ODI 评价生活质量。结果患者均获得随访，时间 24 67(32.3 11.5)个月。手术时间、术中出血量、术后引流量:TLIF 开窗组均明显短(少)于 PLIF 组(P 0.01)。末次随访时椎间隙高度、腰椎前凸角、滑脱率、ODI 及腰、腿痛 VAS 评分:两组均较术前明显改善(P 0.01);两组间比较差异均无统计学意义(P 0.05)。结论TLIF 联合对侧椎板开窗减压和 PLIF 均是治疗 DLS 的有效方法，但 TLIF 联合对侧椎板开窗减压具有手术时间短、术中出血量少、创伤小的优势，更利于患者术后早期康复。关键词:腰椎滑脱;脊柱融合术;开窗术中图分类号:681.57;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0333 05Comparison effect of two methods for treatment of degenerative lumbar spondylolisthesisLUO Zhi-jian，SUN Liang-ye，DING Qi，WANG Chang-lin，WANG Peng-fei，ZUO Chuan-hong，XIEWei(Dept of Orthopaedics，Luan Hospital Affiliated to Anhui Medical University，Luan，Anhui237005，China)Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of transforaminal lumbar interbody fusion(TLIF)combinedwith contralateral laminectomy and posterior lumbar interbody fusion(PLIF)in the treatment of degenerative lumbarspondylolisthesis(DLS)MethodsAccording to the different surgical methods，the patients were divided into TLIFfenestration group(75 patients underwent TLIF combined with contralateral laminectomy)and PLIF group(81 pa-tients underwent PLIF)The perioperative and imaging date of the two groups were compared The quality of life wasevaluated by VAS of lower back and leg，ODI esultsAll patients were followed up for 24 67(32.3 11.5)months The operation time，intraoperative bleeding volume and postoperative drainage volume:TLIF fenestration groupwas significantly shorter(less)better than those of PLIF group(P 0.01)At the last follow-up，the vertebral spaceheight，lumbar lordosis angle，lumbar spondylolisthesis rate，ODI and VAS of waist and leg:they were significantly im-proved，compared with those before operation(P 0.01)，there was no significant difference between the two groups(P 0.05)ConclusionsTLIF combined with contralateral laminectomy and PLIF are both effective methods forthe treatment of DLS，while TLIF combined with contralateral laminectomy have the advantages of less bleeding andless trauma，which are more conducive to the early rehabilitation of patientsKey words:lumbar spondylolisthesis;spinal fusion;laminectomy作者单位:安徽医科大学附属六安医院骨科，安徽 六安237005作者简介:罗志剑，男，硕士生，主要从事脊柱外科研究，E-mail:18895333359163 com;孙良业，男，主任医师，博士生导师，通讯作者，主要从事脊柱退行性疾病研究，E-mail:13605645068139 com退变性腰椎滑脱(DLS)多见于 40 岁以上人群，好发于 L4 5节段，其发生率为 5%7%，女性更多见1。腰椎融合术既可对受压神经根、硬膜囊进行彻底减压，又能实现滑脱复位、脊柱稳定性重建、腰椎生理弧度恢复，是治疗 DLS 的标准术式2。由于DLS 合并腰椎管狭窄常表现为双侧下肢根性症状，一般需双侧减压3。后路椎体间融合术(PLIF)作为治疗退变性腰椎滑脱的经典术式，具有切除范围广、减压彻底的优势。传统椎间孔腰椎间融合术(TLIF)联合对侧椎板开窗减压不仅能对双侧神经根进行减压，而且可有效减压椎管。2015 年 6 月 2019 年 6 月，我科采用 TLIF 联合对侧椎板开窗术减压和 PLIF 治疗156 例 DLS 患者，本研究比较两种术式的疗效，报道如下。333临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)1材料与方法11病例资料本组 156 例，临床均表现为伴双侧根性症状，其中腰背痛 122 例，臀部疼痛 58 例，下肢疼痛、麻木酸胀 94 例，间歇性跛行 63 例，无大小便障碍，经 X 线及 MI 检查确诊为单节段 DLS。根据手术方式不同将患者分为 TLIF 开窗组(采用 TLIF联合对侧椎板开窗减压治疗，75 例)和 PLIF 组(采用 PLIF 治疗，81 例)。TLIF 开窗组:男 19 例，女56 例，年龄 52 82(65.6 8.9)岁。滑脱 Meyerding分度:度 58 例，度 17 例。滑脱节段:L311 例，L438 例，L526 例。病程 18 36 个月。PLIF 组:男 18 例，女 63 例，年龄 50 79(63.4 9.3)岁。滑脱 Meyerding 分度:度 59 例，度 22 例。滑脱节段:L39 例，L439 例，L533 例。病程 18 36 个月。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。本研究经医院伦理委员会批准，患者均签署知情同意书。手术均由同一组医师完成。1 2手术方法全身麻醉。患者俯卧位。PLIF组:C 臂机透视定位责任节段，取后正中切口，沿骨膜下剥离至显露椎板、横突及关节突。术者按人字嵴定位法徒手置入椎弓根螺钉固定，行全椎板切除减压，扩大双侧侧隐窝。选择症状较重的一侧，小心牵拉保护硬膜囊和神经根，切除椎间盘，用绞刀、刮匙将残余的椎间盘组织及上、下终板软骨清除。撑开椎间隙并复位滑脱椎体，拧紧螺帽固定，椎间隙内置入切除椎板的松质骨，再放入合适尺寸的椎间融合器，松开螺母行抱紧加压。探查双侧神经根无压迫，C 臂机透视螺钉及融合器位置合适、滑脱复位满意后，充分止血，放置 1 根负压引流管，逐层关闭切口。TLIF 开窗组:显露、置钉方法同 PLIF 组。选择症状较重的一侧，凿除下关节突和部分上关节突，咬除部分椎板，保留棘突及大部分椎板，扩大侧隐窝，经椎间孔扩大后小心牵拉保护神经根，依次切除椎间盘，处理椎间隙，复位滑脱椎体，置入切除椎板的松质骨，放入合适尺寸的椎间融合器，再将对侧部分椎板咬除，根据椎管狭窄情况咬除上关节突部分内侧或尖部，松解神经根。余下操作同 PLIF 组。13术后处理两组术后处理相同。常规给予抗生素 48 h 预防感染。引流量 50 ml/d 时拔除引流管。术后第 2 天患者在床上开始下肢功能锻炼;术后 3 7 d 可佩带腰围逐渐坐起并开始下床行走活动;3 个月内避免过度弯腰及负重活动。1 4观察指标及疗效评价 手术时间，术中出血量，住院时间，术后并发症发生情况。影像学资料:椎间隙高度(DH)、腰椎前凸角(LL)、滑脱率(SP，椎 体 滑 移 距 离/椎 体 下 缘 矢 状 径 长 度 100%)、滑脱复位率，(术前滑脱率 术后滑脱率)/术前滑脱率 100%。采用腰、腿痛 VAS评分及 ODI 评价生活质量。1 5统计学处理采用 SPSS 20.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用独立样本或配对样本 t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果患者均获得随访，时间 24 67(32.3 11.5)个月。2 1两组围手术期资料比较见表 1。手术时间、术中出血量、术后引流量 TLIF 开窗组均明显短(少)于 PLIF 组(P 0.01)。表 1两组围手术期资料比较 min max(珋x s)组别n手术时间(min)术中出血量(ml)术后引流量(ml)PLIF81104 153(1324 268)350 580(4287 1084)315 540(3452 677)TLIF 开窗7575 110(965 196)230 430(2952 891)210 370(2559 530)t 值492873685P 值0010010012 2两组影像学资料比较见表 2。末次随访时DH、LL、SP:两组均较术前明显改善，差异均有统计学意义(P 0.01);两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。末次随访时:PLIF 组为 67.8%96.5%(81.4%7.4%)，TLIF 开窗组为 69.0%98.2%(83.9%6.7%)，两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。表 2两组影像学资料比较min max(珋x s)项目PLIF 组(n=81)TLIF 开窗组(n=75)P 值DH(mm)术前3 10(473 105)3 9(469 126)054末次随访10 13(1062 144)10 13(1085 167)032P 值001001LL()术前15 65(2584 839)15 65(2390 926)074末次随访30 70(3655 1028)30 65(3468 947)046P 值001001SP(%)术前10 25(2372 736)10 25(2451 687)069末次随访2 6(441 130)1 8(394 125)072P 值001001433临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)2 3两组腰、腿痛 VAS 评分和 ODI 比较见表3。末次随访时腰、腿痛 VAS 评分及 ODI:两组均较术前明显降低，差异均有统计学意义(P 0.01);两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。表 3两组腰、腿痛 VAS 评分及 ODI 比较min max(珋x s)项目PLIF 组(n=81)TLIF 开窗组(n=75)P 值腰痛 VAS 评分(分)术前4 10(925 278)5 10(889 263)092末次随访0 4(192 086)0 4(183 091)067P 值001001腿痛 VAS 评分(分)术前2 10(836 225)2 10(862 243)056末次随访0 3(166 122)0 3(172 114083P 值0.010.01ODI(分)术前50 85(635 127)45 90(626 104)031末次随访7 24(163 81)5 29(196 90)042P 值0.010.012 4两组并发症发生情况比较两组均未发生融合器移位、下沉及钉棒内固定松动、断裂等并发症。PLIF 组:3 例术中硬脊膜破裂并发术后脑脊液漏，经体位调整、延长引流管放置时间及切口换药等方式治疗，切口均愈合;2 例切口浅表感染，经抗感染、换药等治疗后痊愈;并发症发生率 6.17%(5/81)。TLIF 开窗组:3 例术后再次出现下肢放射痛，考虑神经根水肿，给予甘露醇和小剂量激素治疗后好转;1例术后第 5 天出现连续 3 d 的发热，但切口愈合良好，血培养阴性，考虑深部感染可能，经积极抗感染治疗后好转;并发症发生率 5.33%(4/75)。并发症发生率两组比较差异无统计学意义(P=0.12)。2 5两组典型病例见图 1 6。3讨论3 1PLIF 与 TLIF 联合对侧椎板开窗术式的比较PLIF 可以切除椎板、关节突、黄韧带、椎间盘等组织，使硬膜囊和神经根双侧充分减压，对于各种程度的 DLS 均适合。但术中减压范围广、出血多，合并椎管内粘连时减压容易造成硬膜囊破裂，并发术后脑脊液漏，且棘突及椎板全切除，后方骨和肌肉被广泛破坏，可能导致坏死面积及需要填充的空腔增加，术后引流量及感染风险增加，而且硬膜囊和神经根图 1患者，女，61 岁，L4椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 PLIF 治疗A 术前 X 线片，显示 L4 5椎间隙明显变窄，L4椎体退变性滑脱，LL 为 21，SP 为 19%;B 术前 MI，显示 L4椎体前移，L4 5椎间盘退变并突出，相应节段硬脊膜及神经根受压;C 术后 X 线片，显示滑脱复位满意，LL 为 30，DH 及生理曲度恢复良好，为 86%;D 术后 2 年 X 线片，显示滑脱复位未见明显丢失，椎间植骨融合良好图 2患者，男，55 岁，L5椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 PLIF 治疗A 术前 X 线片，显示 L5 S1椎间隙明显变窄，L5椎体退变性滑脱，LL 为26，SP 为14%;B 术前 MI，显示 L5椎体前移，L5 S1椎间盘退变;C 术后 X 线片，显示滑脱复位满意，LL 为31，为78%;D 术后2年 X 线片，显示椎间植骨融合良好533临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 3患者，女，65 岁，L4椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 PLIF 治疗A 术前 X 线片，显示 L4椎体退变性滑脱，LL 为 52，SP 为19%;B 术前 MI，显示 L4椎体前移，L4 5椎间盘退变并突出，相应节段椎管狭窄明显;C 术后 X 线片，显示滑脱复位满意，LL 为 37，腰椎生理曲度恢复良好，为 86%;D 术后 2 年 X 线片，显示椎间植骨融合良好图 4患者，女，54 岁，L4椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 TLIF 联合对侧椎板开窗减压治疗A 术前 X 线片，显示 L4 5椎间隙明显变窄，L4椎体退变性滑脱，LL 为 27，SP 为 21%;B 术前MI，显示 L4椎体前移，L4 5椎间盘退变并突出，相应节段硬脊膜及神经根受压;C 术后 X 线片，显示腰椎生理弧度恢复良好，LL 为 31，为90%;D 术后 2 年 X 线片，显示椎间植骨融合良好图5患者，女，62 岁，L4椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 TLIF 联合对侧椎板开窗减压治疗A 术前 X 线片，显示 L4椎体退变性滑脱，LL 为 25，SP 为 20%;B 术前 MI，显示 L4椎体前移，L4 5椎间盘退变并突出，相应节段硬脊膜受压;C 术后 X 线片，显示腰椎生理弧度恢复良好，LL 为 33，为 89%;D 术后 2 年 X 线片，显示椎间植骨融合良好图 6患者，女，54 岁，L4椎体退变性滑脱，Meyerding 分度度，采用 TLIF 联合对侧椎板开窗减压治疗A 术前 X 线片，显示 L4椎体退变性滑脱，LL 为 24，SP 为 16%;B 术前 MI，显示 L4椎体前移，L4 5椎间盘退变并突出，相应节段硬脊膜受压;C 术后 X 线片，显示腰椎生理弧度恢复良好，LL 为 29，为 96%;D 术后 2 年 X 线片，显示椎间植骨融合良好633临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)周围形成的瘢痕组织有导致继发性神经受压的潜在风险4。Liu et al5 比较了 TLIF 和 PLIF 治疗 DLS的疗效，其认为 2 种术式的短期临床效果基本一致，但 PLIF 组有更高的神经根损伤、硬膜囊撕裂、输血发生率，且手术时间延迟、再手术发生率升高。因此，选择 PLIF 行 DLS 治疗时应谨慎。TLIF 联合对侧椎板开窗创伤相对较小6，避免了 PLIF 全椎板切除和椎管内减压对硬膜囊、圆锥的牵拉损伤及术后粘连的发生，能保留棘突、棘间韧带等结构，这些结构在腰椎活动稳定上起着关键作用。即使对于有双侧症状的 DLS 患者，行 TLIF 联合对侧椎板开窗减压同样能达到融合和双侧减压的目的。Cheng etal7 比较了单侧入路双侧减压 TLIF 与 PLIF 治疗DLS 的疗效，结果显示，单侧入路双侧减压 TLIF 组术后腰痛发生率更低，患者恢复更快。本研究中，手术时间、术中出血量、术后引流量 TLIF 开窗组均明显短(少)于 PLIF 组(P 0.01);DH、LL、SP、ODI、术后并发症发生率及腰、腿痛 VAS 评分两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)。3 2术中操作要点本研究中两组均完成双侧减压，术中操作要点如下:腰椎长时间的不稳定会导致应力失衡从而发生滑脱，所以术中应尽可能通过椎间融合器的支撑作用恢复正常椎间隙高度，这不仅有助于恢复正常的脊柱序列及神经根出口面积，而且能改善出孔根尤其是肩部的压迫。但注意不可过度撑开及提拉，否则会导致神经根和硬膜囊的刺激及损伤。本研究两组均于症状较重侧置入椎间融合器，因术中体位摆放问题，C 臂机难以透视正位，医师应凭经验尽量将椎间融合器放在横轴中心，防止因跷跷板效应导致对侧椎弓根下沉而压迫出孔根。退行性下腰椎滑脱的患者 LL 小于正常人群8，对于术前影像学检查评估关节活动度大、矢状面活动范围9、LL 过小的腰椎滑脱患者，椎间融合器应置于超椎间盘纵轴中线以减少并发症的发生9 及改善 LL，维持脊柱矢状面平衡。置入滑脱椎体的椎弓根螺钉应略深，通过连接棒的提拉力复位滑脱椎体，良好的复位有助于恢复正常生理曲度、减少滑脱椎体向下的剪切力、增加植骨面积。对于侧隐窝狭窄、椎间盘突出明显偏向一侧及SP 高的患者，可预防性切除上关节突尖部和松解出口神经根，避免由于单侧入路显露有限导致减压不充分，或术后继发同侧或对侧上位神经根症状。综上所述，TLIF 联合对侧椎板开窗减压和 PLIF均是治疗 DLS 的有效方法，但 TLIF 联合对侧椎板开窗减压具有手术时间短、术中出血量少、创伤小的优势，更利于患者术后早期康复。本研究的不足:病例数较少，且均为 Meyerding、度滑脱患者，伴有双侧根性症状，这可能导致结果的偏倚。后期需扩大样本量并进行前瞻、双盲、随机对照研究以进一步验证结果的准确性。参考文献:1NOTON P，BIANCO K，KLIFTO C，et al Degenerative spon-dylolisthesis:An analysis of the nationwide inpatient sample data-base J Spine，2015，40(15):1219 1227 2GUPPY K H，OYSE K E，NOHEIM E P，et al PLF versus PLIFand the fate of L5-S1:Analysis of operative nonunion rates among3065 patients with lumbar fusions from a regional spine registry J Spine，2021，46(10):E584 E593 3田伟，李加宁，韩骁，等 TLIF 与 PLIF 治疗老年退变性腰椎滑脱并椎管狭窄症的比较J 中国矫形外科杂志，2017，25(17):1537 1540 4李赛，朱文辉，段晓青，等 斜外侧腰椎椎体间融合术治疗退变性腰椎滑脱症的疗效 J 临床骨科杂志，2021，24(5):645 649 5LIU J M，DENG H L，LONG X H，et al A comparative study ofperioperative complications between transforaminal versus posteriorlumbar interbody fusion in degenerative lumbar spondylolisthesis J Eur Spine J，2016，25(5):1575 1580 6MOBBS J，PHAN K，MALHAM G，et al Lumbar interbody fu-sion:Techniques，indications and comparison of interbody fusionoptions including PLIF，TLIF，MI-TLIF，OLIF/ATP，LLIF and A-LIFJ J Spine Surg，2015，1(1):2 18 7CHENG X F，ZHANG K，SUN X J，et al Clinical and radiographicoutcomes of bilateral decompression via a unilateral approach withtransforaminal lumbar interbody fusion for degenerative lumbarspondylolisthesis with stenosisJ Spine J，2017，17(8):1127 1133 8何阿祥，许晨辉，谢栋，等 退行性腰椎后滑脱的节段分布及与腰骶部矢状位平衡参数的关系J 脊柱外科杂志，2020，18(6):398 402 9HWANG S H，PAK S W，KIM Y B isk factors for symptomaticcontralateral foraminal Stenosis after unilateral transforaminal lum-bar interbody fusionJ World Neurosurg，2020，133:e452 e458(接收日期:2023 02 10)733临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)