两种入路手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较_厉彦成.pdf

doi:103969/j issn1008-0287202303006临床论著两种入路手术治疗腰椎管狭窄症的疗效比较厉彦成1，邹向南2，李磊1，刘延晓1，饶建伟1，叶舟1，王华1摘要:目的比较单侧双通道入路间盘切除术(UBED)与经皮内镜椎板间入路间盘切除术(PEID)治疗腰椎管狭窄症的临床疗效。方法将手术治疗的 46 例腰椎管狭窄症患者根据入路方式不同分为 UBED 组(25 例)和 PEID 组(21 例)。比较两组腰背痛 VAS 评分、下肢痛 VAS 评分、腰椎 JOA 评分以及手术责任节段椎管横截面面积。结果患者均获得随访，时间 3 5 个月。腰背痛 VAS 评分:术后 1 个月 PEID 组低于 UBED 组(P 0.001)，术后 3 个月两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。下肢痛 VAS 评分、腰椎 JOA 评分:两组术后 1、3 个月比较差异均无统计学意义(P 0.05)。术后手术责任节段椎管横截面面积及椎管改善率:UBED组均优于 PEID 组(P 0.05)。结论相较于 PEID，UBED 治疗腰椎管狭窄症具有减压范围广、椎管改善好的优点。关键词:单侧双通道入路;经皮内镜椎板间入路;腰椎管狭窄;椎间盘切除术中图分类号:681.57;687.3文献标识码:A文章编号:1008 0287(2023)03 0318 05Comparison of effects of two approaches surgical treatment for lumbar spinal canal stenosisLI Yan-cheng，ZOU Xiang-nan，LI Lei，LIU Yan-xiao，AO Jian-wei，YE Zhou，WANG Hua(Dept ofOrthopaedics，Quzhou Hospital Affiliated of Wenzhou Medical University，the People s Hospital ofQuzhou City，Quzhou，Zhejiang324000，China)Abstract:ObjectiveTo compare the clinical efficacy of unilateral biportal endoscopic discectomy(UBED)and per-cutaneous endoscopic interlaminar discectomy(PEID)for lumbar spinal stenosis MethodsThe 46 patients withlumbar spinal stenoses were divided into UBED group(25 cases)and PEID group(21 cases)according to differentapproaches The pain VAS of low back and lower limbs，lumbar JOA score and the cross-sectional area of vertebral ca-nal at the responsible segment between the two groups were compared esultsAll patients were followed up for 3 5 months Pain VAS of low back:at 1 month after operation，PEID group was lower than UBED group(P 0.01)，andthere was no significant difference between the two groups at 3 months after operation(P 0.05)Pain VAS of lowerlimbs and JOA score of lumbar spine:there were no significant differences between the two groups at 1，3 months afteroperation(P 0.05)At the postoperation，UBED group was better than PEID group in the cross-sectional area andimprovement rate of vertebral canal at the responsible segment(P 0.05)ConclusionsCompared with PEID，UBED has the advantages of wide decompression range and good improvement of spinal canal area in the treatment oflumbar spinal stenosisKey words:unilateral biportal endoscopic;percutaneous endoscopic interlaminar approach;lumbar spinal stenosis;discectomy作者单位:1温州医科大学附属衢州医院(衢州市人民医院)骨科，浙江 衢州3240002衢州市柯城区人民医院骨科，浙江 衢州324003作者简介:厉彦成，男，硕士，主治医师，主要从事脊柱微创治疗研究，E-mail:liyancheng1987126 com;饶建伟，男，博士，副主任医师，通讯作者，主要从事脊柱微创治疗研究，E-mail:raojianwei05 sina com腰椎管狭窄症是由腰椎间盘突出、关节突内聚增生及黄韧带增生、肥厚、骨化等原因引起椎管容积减小，主要表现为腰背痛、下肢感觉运动障碍，多采用手术治疗。传统的融合手术虽可完全摘除责任节段椎间盘、融合稳定脊柱，但软组织剥离严重，术后存在并发邻椎病、腰背痛、僵硬等情况1 2。近年来，经椎板间入路技术、单侧双通道技术等脊柱内镜微创技术因具有手术切口小、损伤小、恢复快等优点，越来越受到临床广泛关注3 5。经椎板间入路脊柱内镜系统为单通道操作系统，操作空间相对较窄，而单侧双通道脊柱内镜为双通道操作系统，工作通道与 30成像通道分开，操作空间相对较为开阔，但对操作要求较高6 7。2021 年 1 12 月，我们采813临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)用单侧双通道入路间盘切除术(UBED)与经皮内镜椎板间入路间盘切除术(PEID)治疗 46 例腰椎管狭窄症患者，本研究比较两种方法的疗效，报道如下。1材料与方法1 1病例资料本研究 46 例，根据入路方式不同将患者分为两组。UBED 组:采用单侧双通道入路，25 例，男 16 例，女 9 例，年龄 45 83(63.00 12.16)岁。病程 3 24(10.92 6.34)个月。L3 4节段 2 例，L4 5节段 15 例，L5 S1节段 8 例。腰背痛 VAS 评分 2 8(3.37 1.34)分，下肢痛 VAS 评分 5 10(7.64 1.11)分，JOA 评 分 7 14(10.40 1.91)分。PEID 组:采用经皮内镜椎板间入路，21 例，男 13 例，女 8 例，年龄 31 71(61.29 10.31)岁。病程 4 24(10.67 4.87)个月。L4 5节段 1 例，L5 S1节段 20 例。腰背痛 VAS评分 2 5(3.24 1.23)分，下肢痛 VAS 评分 6 10(7.95 1.20)分，JOA 评分 6 14(9.39 2.17)分。两组术前一般资料比较差异无统计学意义(P 0.05)。两组手术均由同一组医师完成。1 2手术方法全身麻醉。患者俯卧位。1 2 1UBED 组C 臂机透视定位责任节段、上下椎弓根体表投影。在责任椎间隙上、下约 1.5 cm 处经皮各置入 1 枚克氏针，透视针头汇聚至棘突基底部与椎板下缘交界处，纵行切开 2 个长约 1 cm 切口，深达筋膜。置入逐级扩张套筒，剥离器钝性分离少许椎板多裂肌，建立视野通道及工作通道。置入等离子射频电刀分离椎板上软组织，应用镜下磨钻及椎板钳去除增生的黄韧带、部分侧隐窝、突出的椎间盘，必要时经棘突基底部咬除对侧增生黄韧带，潜行减压至对侧椎管，显露并松解对侧神经根。再次探查硬膜囊及神经根松弛后，退出内镜。放置 1 根引流管，缝合切口，局部敷料加压包扎。1 2 2PEID 组C 臂机透视定位责任节段椎间隙及椎板“V”点(椎板外下缘与下位上关节突的交点)。做一长约1.5 cm 的纵行切口，切开筋膜，置入逐级扩张套筒、工作通道、光源系统，从工作通道进入等离子射频刀头，烧灼“V”点周围软组织，环锯或椎板钳咬除少许椎板，行椎板开窗，显露黄韧带，咬除少许黄韧带，旋转鸭嘴状工作套筒进入椎管，推开硬膜囊，髓核钳咬除突出的髓核，松解神经根。减压侧隐窝，探查硬膜囊及神经根松弛后，放置 1 根引流管，缝合切口，局部敷料加压包扎。1 3术后处理常规予以消肿、镇痛、卧床休息等对症治疗。术后 24 48 h 拔除引流管，拔管后可佩带腰围适度下地活动。1 4评价指标 根据腰背痛 VAS 评分、下肢痛VAS 评分、腰椎 JOA 评分评价患者临床症状改善情况。根据手术责任节段最窄椎管横截面面积、椎管改善率评价椎管狭窄及减压情况。椎管改善率=(术后椎管横截面面积 术前椎管横截面面积)/术前椎管横截面面积 100%。术后并发症发生情况。1 5统计学处理采用 SPSS 23.0 软件进行统计学分析。计量资料以珋x s 表示，比较采用独立样本t 检验;计数资料比较采用 2检验。2结果患者均获得随访，UBED 组随访 3 4(3 72 1.31)个月，PEID 组随访 3 5(4.29 1.49)个月。2 1两组疼痛 VAS 评分、JOA 评分比较见表 1。腰背痛 VAS 评分:术后1 个月 PEID 组低于 UBED 组(P 0.001)，术后3 个月两组比较差异无统计学意义(P 0.05)。下肢痛 VAS 评分、腰椎 JOA 评分:两组术后1、3 个月比较差异均无统计学意义(P 0.05)。2 2两组手术责任节段椎管横截面面积及改善率比较见表 2。两组手术责任节段椎管横截面面积术后较术前均明显增大(P 0.05)。术后责任节段椎管横截面面积及椎管改善率 UBED 组均优于 PEID 组(P 0.05)。2 3两组并发症发生情况UBED 组 1 例术中出现背侧硬膜囊撕裂约 5 mm，蛛网膜尚完好，未修补硬膜囊，予降低进水高度，摘除髓核，尽快结束手术操作，术后放置引流管，局部缝合切口加压包扎，切口干燥后，顺利出院。PEID 组 1 例术后出现一过性臀部及大腿局部酸痛，考虑术中鸭嘴型套筒推挤马表 1两组疼痛 VAS 评分、JOA 评分比较 分，min max(珋x s)组别n腰背痛 VAS 评分术后1 个月术后3 个月下肢痛 VAS 评分术后1 个月术后3 个月腰椎 JOA 评分术后1 个月术后3 个月UBED251 2(156 051)0 1(052 051)0 2(068 063)0 2(040 058)21 25(2336 095)23 28(2588 124)PEID211 2(105 038)0 1(057 051)0 2(086 073)0 1(038 049)22 24(2352 060)25 28(2629 084)P 值000107340386090504830195913临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)表 2两组手术责任节段椎管横截面面积、椎管改善率min max(珋x s)组别n椎管横截面面积(cm2)术前术后椎管改善率(%)UBED25015 166(073 038)072 252(152 043)*17 373(15872 21027)PEID21027 176(095 041)047 213(124 044)*6 125(3895 3343)P 值006800370010与术前比较:*P 0.05尾神经所致，术后予以营养神经、消肿等对症治疗后症状明显缓解。末次随访两组患者均可完全负重下地活动。2 4两组典型病例见图 1 7。3讨论自 2017 年单侧双通道技术理念被提出，关节镜应用于治疗腰椎退变性疾病以来，UBED 技术在临床应用中取得了良好的疗效8 12。但是 UBED 存在双切口软组织损伤较大、剥离肌肉较广泛、学习曲线陡峭等弊端，初学者容易损伤硬膜囊或神经根。PEID 临床应用已较为成熟，常应用于 L5 S1椎板间隙大的节段进行椎管减压，但存在单通道视野小、操作不便、不能有效减压对侧椎管、不能进一步行镜下融合手术等局限性。本研究对两种方法治疗腰椎图 1患者，女，45 岁，L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 UBED 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度变直，腰椎退变明显;B 术前 MI，显示 L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C 术后 MI，显示 L5 S1椎间盘摘除，椎管减压良好图 2患者，男，55 岁，L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 UBED 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度变直，腰椎退变明显;B 术前 MI，显示 L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C术后 MI，显示 L5 S1椎间盘摘除，椎管减压良好图3患者，男，71 岁，L5 S1右侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 UBED 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎生理曲度变直，腰椎退变明显;B 术前MI，显示 L5 S1右侧旁中央型椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C 术后 MI，显示L5 S1椎间盘摘除，椎管减压良好图 4患者，男，73 岁，L5 S1双侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 UBED 治疗A 术前 MI，显示 L5S1双侧黄韧带增生肥厚，椎间盘突出伴椎管狭窄;B 术后 MI，显示 L5 S1双侧黄韧带已去除，摘除部分突出椎间盘，双侧椎管减压良好023临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)图 5患者，男，33 岁，L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 PEID 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎退变明显，S1椎板脊柱裂;B 术前 MI，显示 L5 S1左侧巨大型椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C 术后 MI，显示 L5 S1巨大型椎间盘已摘除，椎管减压良好图 6患者，男，71 岁，L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 PEID 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎退变明显，骨质增生;B 术前 MI，显示L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C术后 MI，显示 L5 S1椎间盘已摘除，椎管减压良好图 7患者，女，51 岁，L5 S1左侧椎间盘突出伴椎管狭窄，采用 PEID 治疗A 术前 X 线片，显示腰椎退变明显;B 术前 MI，显示 L5 S1左侧巨大型椎间盘突出伴椎管狭窄，S1神经根受压明显;C 术后 MI，显示 L5 S1巨大型椎间盘已摘除，椎管减压良好管狭窄的疗效进行比较。31腰背痛改善情况本研究结果显示，术后 1 个月腰背痛 VAS 评分 PEID 组低于 UBED 组(P 0.05)。可能原因如下:UBED 为双通道技术，腰背部需 2 个皮肤通道切口直达多裂肌骨面止点，剥离肌肉破坏性较大，术后肌肉去神经萎缩;而 PEID仅需 1 个通道皮肤切口直达椎板“V”点，对皮肤及多裂肌软组织破坏小，愈合修复时间短。UBED术中水压较 PEID 要求更大，软组织水肿更为明显。UBED 软组织“造腔”暴露椎板过程中，等离子电极灼烧软组织过多。UBED 减压椎管范围大，磨钻磨除椎板骨质及下关节突过多。而术后 3 个月两组腰背痛 VAS 评分比较差异无统计学意义(P 0.05)，可能与腰背部软组织水肿消退、瘢痕愈合、机体自我修复、重建脊柱稳定性有关。3 2下肢痛、腰椎功能及椎管改善情况本研究术后 1 个月及 3 个月下肢痛 VAS 评分、腰椎 JOA 评分两组比较差异均无统计学意义(P 0.05)，说明UBED 与 PEID 在减压椎管、松解硬膜囊神经根方面具有同等效果。两组手术责任节段椎管横截面面积术后均较术前明显增大(P 0.05)，但术后手术责任节段椎管横截面面积及椎管改善率 UBED 组优于PEID 组(P 0.05)，这与 UBED 减压范围广有关，UBED 需磨除患侧部分椎板，显露出上下椎板黄韧带止点，进而完全咬除黄韧带，必要时可行对侧椎管潜行咬除黄韧带减压，暴露与减压椎管范围更广，而PEID 受制于单通道视野小，仅可对患侧部分椎板骨质、黄韧带减压，减压范围有限7。3 3手术并发症发生情况两种术式常见的并发症是硬膜囊破裂、神经损伤，一旦发生硬膜囊破裂，如破口小，需立即降低水压，调整头高脚底位置，尽可能快地结束手术或转开放手术，术后放置引流管，但存在术后颅内压一过性增高、四肢强直、下肢疼痛、脑脊液漏等可能，脑脊液漏发生率在 3%123临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)15%13 14，因此术后需密切观察。本研究 UBED 组术中出现 1 例硬膜囊撕裂，但蛛网膜尚完好，术后无明显脑脊液漏发生。PEID 组出现 1 例一过性臀部及大腿局部酸痛，考虑套管推挤马尾神经所致，提示术者术前应仔细评估椎板间隙的宽度，术中轻柔旋转操作套管，避免暴力操作。综上所述，相较于 PEID，UBED 治疗腰椎管狭窄症具有减压范围广、椎管改善好的优点。参考文献:1MOBBS J，PHAN K，MALHAM G，et al Lumbar interbody fu-sion:Techniques，indications and comparison of interbody fusionoptions including PLIF，TLIF，MI-TLIF，OLIF/ATP，LLIF and A-LIF J J Spine Surg，2015，1(1):2 18 2SHEN J，WANG Q，WANG Y M，et al Comparison between fusionand non-fusion surgery for lumbar spinal Stenosis:A meta-analysisJ Adv Ther，2021，38(3):1404 1414 3赵星毅，沙卫平，黄群，等 微创通道经椎间孔减压融合结合椎弓根螺钉固定治疗腰椎病变J 临床骨科杂志，2022，25(1):35 39 4金祺，陆彬彬，高爱国，等 经皮内镜经椎板间入路治疗下腰椎椎间盘突出症的临床应用价值J 中华骨与关节外科杂志，2021，14(11):947 953 5LIN G X，HUANG P，KOTHEEANUAK V，et al A systematicreview of unilateral biportal endoscopic spinal surgery:Preliminaryclinical results and complicationsJ World Neurosurg，2019，125:425 432 6EUN S S，EUM J H，LEE S H，et al Biportal endoscopic lumbardecompression for lumbar disk herniation and spinal canal steno-sis:A technical noteJ J Neurol Surg A Cent Eur Neurosurg，2017，78(4):390 396 7PAO J L，LIN S M，CHEN W C，et al Unilateral biportal endoscop-ic decompression for degenerative lumbar canal stenosisJ JSpine Surg，2020，6(2):438 446 8HEO D H，SON S K，EUM J H，et al Fully endoscopic lumbar in-terbody fusion using a percutaneous unilateral biportal endoscopictechnique:Technical note and preliminary clinical resultsJNeurosurg Focus，2017，43(2):E8 9KIM N，JUNG S B Percutaneous unilateral biportal endoscopicspine surgery using a 30-degree arthroscope in patients with severelumbar spinal Stenosis:A technical noteJ Clin Spine Surg，2019，32(8):324 329 10 LI C T，JU F，LI W Y，et al Efficacy and safety of unilateral bipor-tal endoscopy compared with microscopic decompression in thetreatment of lumbar spinal Stenosis:A protocol for systematic re-view and meta-analysis J Medicine，2021，100(50):e27970 11 PAK M K，SON S K，PAK W W，et al Unilateral biportal en-doscopy for decompression of extraforaminal Stenosis at the lumbo-sacral junction:Surgical techniques and clinical outcomesJNeurospine，2021，18(4):871 879 12 王佳鑫，许卫兵，杨东方，等 单侧双通道脊柱内窥镜技术研究进展J 脊柱外科杂志，2020，18(6):425 429 13 PAN M M，LI Q F，LI S C，et al Percutaneous endoscopic lumbardiscectomy:Indications and complicationsJ Pain Physician，2020，23(1):49 56 14 HONG Y H，KIM S K，HWANG J，et al Water dynamics in unilat-eral biportal endoscopic spine surgery and its related factors:An invivo proportional regression and proficiency-matched studyJWorld Neurosurg，2021，149:e836 e843(接收日期:2022 11 03)文摘下肢关节镜术对后续关节置换术的影响:一项系统性回顾和 Meta 分析/LIU Q，TIAN Z，PIAN K，et al/Int J Surg，2022，98:106218作者分析了 Embase、PubMed、Co-chrane Central 和 Google Scholar 等数据库 2021 年 6 月之前行全髋和全膝置换术的患者资料，对比术前有无关节镜术史的临床结果。23 个研究(319 946 例)被纳入，其中配对回顾性研究 18 个，非配对回顾性研究 5 个。结果发现，全髋置换术和全膝置换术前有关节镜术史都增加了翻修、再手术、感染和假体松动的风险。有关节镜术史的全髋置换组术后脱位率更高。有无关节镜术史组间假体周围骨折、关节活动度和关节功能评分无差异。因此，需要告知患者关节镜术后再行关节置换术的并发症发生率高。(胡孔足 摘译)223临床骨科杂志Journal of Clinical Orthopaedics2023 Jun;26(3)