东营市城镇居民基本医疗保险实施工作细则.doc

东营市城镇居民基础医疗保险实施细则第一章 总则 第一条 为切实做好城镇居民基础医疗保险工作，依据东营市城镇居民基础医疗保险试行措施（以下简称试行措施），制订本实施细则。 第二条 试行措施所称“职业高中、中专、技校、托幼机构”是指经教育、劳动、卫生、民政等部门同意设置幼稚园、托儿所、小学、初中、高中、中专、特殊学校、技校、职校；“重度残疾人员”是指经残联认定伤残等级达成1级和2级残疾人；“低保人员”是指经民政部门确定享受本市最低生活保障人员。 城镇居民身份确定基准日为10月1日。 第三条 市劳动保障部门所属医疗保险经办机构负责市直（含东营市胜利教育中心）中小学阶段学生、东营经济开发区、东营港经济开发区、市属国有农场、济南军区黄河三角洲生产基地和石油大学城镇居民基础医疗保险工作。胜利石油管理局负责胜利油田范围内职员家眷及其儿女（中小学阶段学生除外）城镇居民基础医疗保险工作。各县区劳动保障部门所属医疗保险经办机构负责本行政区域内城镇居民基础医疗保险工作。 第四条 各代收代缴单位应本着便民标准设置城镇居民参保点，标准上每个小区不少于一个参保点，每个参保点不少于3个工作人员。 第二章 参保登记 第五条 凡符合试行措施要求参保范围于每十二个月10月底前参保登记，其中，中小学阶段学生由所在学校、托幼机构统一组织办理参保登记手续；其它城镇居民到户籍所在地街道办、乡镇政府办理参保登记手续。 东营经济开发区、东营港经济开发区、市属国有农场、济南军区黄河三角洲生产基地和石油大学城镇居民参保登记由所在单位负责。 第六条 城镇居民在办理参保登记手续时，填写东营市城镇居民基础医疗保险参保人员记录表（一式三份），并携带户口本、身份证原件及复印件2份和近期一寸彩色免冠照片四张，享受本市最低生活保障城镇居民和重度残疾人员另提供低确保和残疾人证及复印件2份。复印件一份留存参保点，一份上交医疗保险经办机构。 第七条 市劳动保障部门负责会同公安、民政、残联和财政等部门对城镇参保居民进行身份认定，并在各代收代缴单位对参保城镇居民参保身份进行公告。 第三章 缴费发证 第八条 城镇居民基础医疗保险申报缴费期限为每十二个月10月1日-11月20日。在要求缴费期内缴纳基础医疗保险费，10月1日起享受城镇居民基础医疗保险待遇。 11月20日前未缴纳基础医疗保险费，当年不享受城镇居民基础医疗保险待遇，推迟到下十二个月度申报缴费期内办理，并以参保时标准补缴由个人负担基础医疗保险费及利息，自缴费之日起享受基础医疗保险待遇。 新生儿（出生12个月以内）及其它新增加城镇居民，应于每个月15日前参保缴费，上六个月按十二个月标准缴纳，下六个月按六个月标准缴纳。其它城镇居民基础医疗保险费按年度收缴。 第九条 中小学阶段学生在学校或托幼机构办理参保登记手续，由所在学校、托幼机构统一组织缴费。其它城镇居民在代收代缴单位办理参保登记手续后，持代收代缴单位开具缴费凭证到指定银行缴费，缴费后将银行收费凭证交回代收代缴单位。 低保对象和重度残疾人员办理参保登记手续，经市劳动保障部门审查合格后，按相关程序办理参保缴费手续。 城镇居民缴费后，由劳动保障部门发放东营市城镇居民基础医疗保险手册。 第十条 代收代缴单位负责汇总本辖区东营市城镇居民基础医疗保险参保人员记录表，编制东营市城镇居民基础医疗保险投保花名册，按要求将报表、软盘上报医疗保险经办机构，并上缴基础医疗保险费。县区医疗保险经办机构每十二个月于11月底前将本县区报表、软盘上报市医疗保险经办机构，并上缴基础医疗保险费。 第十一条 市医疗保险经办机构负责汇总各县区上报数据，编制城镇居民基础医疗保险财政补助预算，财政部门负责划拨财政补助资金。市医疗保险经办机构于每十二个月12月10日前汇总编制完成财政补助预算，财政部门于12月底将补助资金划拨到位。 第十二条 代收代缴单位和各级医疗保险经办机构应依据参保人员身份按年度建立参保档案。 第十三条 东营市城镇居民基础医疗保险手册丢失，由所在参保点出具证实后，携带身份证到原发证机构补办。 第四章 保险关系变更 第十四条 参保人员参保地发生变动时，于下十二个月度缴费时填写东营市城镇居民基础医疗保险参保人员转移记录表。 第十五条 参保城镇居民出国定居、从军、户籍迁出或死亡，已缴纳基础医疗保险费不办理退费手续，保险关系自行中止。 第十六条 城镇居民参保后如按要求转为参与城镇职员基础医疗保险或政府其它保障形式，不再享受城镇居民医疗保险待遇，所缴纳基础医疗保险费不予退回。 第五章 就医管理 第十七条 参保人员需持东营市城镇居民基础医疗保险手册到定点医疗机构、零售药店就医、购药。 第十八条 参保人员到已联网定点医疗机构住院诊疗，实施网上住院审批。医院应开具东营市城镇居民基础医疗保险住院通知单，由代收代缴单位盖章确定后，办理住院手续。 第十九条 参保人员到未联网定点医疗机构住院诊疗，应先由含有处方资格医师填写东营市城镇居民基础医疗保险住院审批表，加盖定点医疗机构医疗保险管理办公室和代收代缴单位公章后，到医疗保险经办机构办理住院审批手续。急诊、危急病人可先住院，但必需在3个工作日内办理相关手续。 第二十条 参保人员在本市内因突发急病到就近非定点医疗机构住院诊疗，必需在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊疗等信息报医疗保险经办机构立案。待病情稳定后应立即转入定点医疗机构诊疗。 第二十一条 参保人员外出期间因突发急病不能回当地住院，可在当地一家定点医疗机构就医，但必需在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊疗等信息报医疗保险经办机构立案。 第二十二条 长久异地居住参保人员，需到医疗保险经办机构领取东营市城镇居民基础医疗保险异地居住审批表，经医疗保险经办机构核准立案，可选择1-3家当地定点医疗机构作为其就医定点医疗机构。住院诊疗时，必需在3个工作日内，将住院日期、医院名称、病区床位、疾病诊疗等信息报原办理核准手续医疗保险经办机构立案。 第二十三条 参保人员转外就医，应符合以下条件： （一）本市因技术和设备条件不能诊治危重疑难病症； （二）本市最高等级医院不能确诊疑难病症。 第二十四条 参保人员转外就医时，应先由最高等级医院副主任及以上职称医师填写东营市城镇居民基础医疗保险转院审批表，加盖定点医疗机构医疗保险管理办公室和代收代缴单位公章后，到医疗保险经办机构审批立案。 第二十五条 转外就医每次限选一家医疗机构，因病确需转往第二家医疗机构，应由第一家医疗机构出具转院意见，报原办理审批手续医疗保险经办机构审批立案。 第二十六条 城镇居民一般门诊医疗，应选择一家小区卫生服务机构作为本人门诊就医定点医疗机构，报医疗保险经办机构立案。 第二十七条 参保人员依据个人情况要求变更一般门诊定点医疗机构，应于每十二个月12月份报医疗保险经办机构审批立案。 第六章 费用结算 第二十八条 参保人员到已联网定点医疗机构住院诊疗，诊疗终止后，参保人员只需支付自己应负担医疗费用，应由基础医疗保险基金支付医疗费用由医疗保险经办机构和定点医疗机构结算。 第二十九条 参保人员到未联网定点医疗机构住院诊疗，发生住院医疗费用每个月报销一次。每个月中旬，由代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、住院审批表、发票、费用清单、出院诊疗证实到医疗保险经办机构按相关要求报销。 第三十条 参保人员市外转院、异地就医发生住院医疗费用，每个月报销一次。每个月中旬，由代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、住院审批表、发票、费用清单、出院诊疗证实、病历复印件到医疗保险经办机构按相关要求报销。 第三十一条 参保人员因突发急病到非本市定点医疗机构住院诊治，住院医疗费用按在本市定点医疗机构住院要求报销；异地居住人员办理东营市城镇居民基础医疗保险异地居住审批表后，可在居住地定点医疗机构住院诊治，住院医疗费用按在本市定点医疗机构住院要求报销。 第三十二条 参保人员未按要求办理住、转院审批手续，经查实确为本人住院，住院医疗费用基础医疗保险基金负担百分比对应降低5个百分点。 第三十三条 参保人员在定点小区卫生服务机构发生一般门诊医疗费用，由代收代缴单位汇总后，持医疗保险手册、发票到医疗保险经办机构按相关要求报销。 第七章 医疗服务管理 第三十四条 定点医疗机构要认真实施基础医疗保险各项要求，门诊开药急性病不得超出3日量，慢性病不得超出7日量。 第三十五条 医疗保险经办机构应定时和定点医疗机构、零售药店结算其垫付医疗费用。结算时，先拨付定点医疗机构、零售药店应结算费用90%，其它10%留作为质量确保金。 第三十六条 参保人员有下列行为之一，医疗保险经办机构追回所支付医疗费用： （1）将东营市城镇居民基础医疗保险手册转借她人就诊； （2）伪造涂改费用单据，多报冒领； （3）违反基础医疗保险要求其它行为。 第三十七条 除中小学阶段学生和少年儿童外，城镇居民用药、诊疗按城镇职员基础医疗保险相关要求实施。中小学阶段学生和少年儿童用药、诊疗根据东营市城镇居民基础医疗保险儿童用药和诊疗项目补充目录实施。 第三十八条 定点医疗机构应成立医疗保险管理机构，配合劳动保障部门做好参保人员就医管理及费用结算工作。 第三十九条 定点医疗机构、零售药店更名或地址搬迁，需到劳动保障部门和医疗保险经办机构登记立案。 第四十条 劳动保障部门对定点医疗机构、零售药店实施年检制度，并经过信用等级考评和目标规范化管理等方法，建立定点医疗机构、零售药店竞争激励机制。定点医疗机构、零售药店应该自觉接收检验，并依据要求如实提供相关资料。对违反要求定点医疗机构、零售药店，可视情节分别给通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格等处罚。 第四十一条 劳动保障部门应该会同物价、卫生、药监等相关部门，加强对各定点医疗机构、零售药店进药渠道和药品价格监督检验，查处多种违法行为，保护参保人员正当权益。 第八章 基金管理 第四十二条 城镇居民基础医疗保险实施市级统筹，各级医疗保险经办机构征收城镇居民基础医疗保险费和财政补助资金，统一纳入市级基础医疗保险基金，实施收支两条线管理。 第四十三条 城镇居民基础医疗保险费，由市、县区分级征收。市医疗保险经办机构将本级征收和县区上解保险基金，全额划转到市财政专户。各级财政补助资金直接划拨到市财政专户。 第四十四条 城镇居民基础医疗保险待遇支付实施市、县区分级支付方法。 第四十五条 医疗保险经办机构按月编制城镇居民基础医疗保险用款计划，市医疗保险经办机构负责审核并制订拨款额度，汇总后向市劳动保障部门、财政部门申请；市劳动保障部门、财政部门审核同意后，将资金划拨到市医疗保险经办机构；市医疗保险经办机构分别将资金拨付到县区医疗保险经办机构；各医疗保险经办机构按要求进行保险待遇支付。 第四十六条 各级医疗保险经办机构按要求在国有商业银行开设基金收入过渡户和支出户，收入户资金立即转入财政专户。 第四十七条 城镇居民基础医疗保险基金按国家要求优惠利率计息，利息全部转入市级基础医疗保险基金管理。 第四十八条 县区完成本年核定征缴额度后产生收支缺口，由市级基础医疗保险基金调剂处理；没有完成本年核定征缴额度产生收支缺口，县区自行处理。 第九章 附则 第四十九条 本细则由市劳动和社会保障局负责解释。 第五十条 本细则自公布之日起施行。