口渴安全护理策略在急诊重症...室经口气管插管患者中的应用_严荣荣.pdf

DOI1019793/jcnki1006-6411202309027工作单位安徽省宣城市中心医院急诊科宣城242000作者简介严荣荣，女，本科，护师收稿日期2022-02-28 急危重症护理口渴安全护理策略在急诊重症监护室经口气管插管患者中的应用严荣荣摘要目的分析口渴安全护理策略在急诊重症监护室经口气管插管患者中的应用效果。方法选择本院急诊重症监护室经口气管插管的 134 例患者为研究对象，采用随机数字表法将其分成对照组与观察组，每组各 67 例。对照组采取经口气管插管常规口渴护理策略，观察组采取优化后的口渴安全护理策略，比较两组患者干预前后的唇舌口腔黏膜湿润情况、口渴程度，以及相关不良事件发生情况。结果干预后，观察组唇舌口腔黏膜湿润情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P005);干预后，观察组口渴程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P005);两组患者干预期间相关不良事件发生率比较，差异无统计学意义(P005)。结论口渴安全护理策略在急诊重症监护室经口气管插管患者中的应用效果显著，能够改善患者唇舌口腔黏膜湿润情况及口渴程度。关键词口渴护理;气管插管;急诊;重症监护室经口气管插管是一项在急诊重症监护室患者中的常见治疗操作，在维持呼吸道畅通、通气供氧及呼吸道吸引等方面具有重要意义1。由于无法正常闭合口腔，经口气管插管患者口腔中的水分蒸发过快而易出现口渴，同时在临床中为减轻患者插管痛苦，多数情况下会使用阿片类药物，此类药物可兴奋下丘脑口渴中枢，加重患者口渴程度2。然而，因为无法用语言表达自身对口渴的主观感受，经口气管插管患者的口渴症状极易被医生和护士所忽视。口渴不但会引发患者焦躁、烦乱等不良情绪，发生咬管甚至意外拔管，还会降低患者的治疗依从性。如果强烈口渴持续时间超过 24 h，谵妄发生风险将大大增高3。而缓解口渴最有效且直接的方法为饮水，但患者在气管插管后正常吞咽功能会受到很大影响，若直接饮水会存在呛咳、误吸等风险。既往护士常选择用棉签沾水的方式来帮助患者缓解口渴，但该方法存在一定弊端，如棉絮易脱落、单次湿润面积小及耗时长等4。因此，亟须探索一种简单、实用的缓解口渴方案。本研究为急诊重症监护室经口气管插管患者制定了一套口渴安全护理策略，拟探讨其应用效果。1资料与方法11一般资料选择 2019 年 9 月2020 年 11 月本院急诊重症监护室中经口气管插管的 134 例患者为研究对象。纳入标准:年龄18 岁;镇静程度评估(ichmond Agitation Sedation Scale，ASS)为0 分;经口气管插管1 d;意识清醒，无听力障碍，能够配合完成评估;对本研究知情且同意。排除标准:目前或既往存在谵妄等精神类疾病;对06 冰水无法耐受;存在口腔疾患;生命体征不稳定。采用随机数字表法将患者分成对照组与观察组，每组各 67 例。其中，对照组患者中男 31 例，女 36 例;年龄 2478 岁，平均为(59341109)岁;急性生理与慢性健康评分(Acute Physiology AndChronic health Evaluation，APACHE)931 分，平均为(1935572)分;使用利尿药:是28 例，否39例;使用阿片类药物:是 24 例，否 43 例;随机血糖:3901110 mmol/L 48 例，1110 mmol/L 19 例;出入量:正平衡 20 例，平衡 37 例，负平衡 10 例。观察组患者中男 35 例，女 32 例;年龄 2679 岁，平均为(59701084)岁;APACHE 评分 1133 分，平均为(2004618)分;使用利尿药:是 31 例，否 36 例;使用阿片类药物:是 27 例，否 40 例;随机血糖:3901110 mmol/L 52 例，1110 mmol/L 15 例;出入量:正平衡 13 例，平衡 42 例，负平衡 12 例。两组一般资料经比较，差异不具有统计学意义(P005)。12方法对照组采取经口气管插管常规护理策略，主要包括心理干预、床头抬高 30 45、保持室内适宜的温度与湿度、确保管道妥善固定、维持气道畅通、定时监测气囊压力(2530 cmH2O)以及口腔护理(每天 2 次)等。气管插管后护士采用口渴数字评分法动态评估患者的口渴程度，如果口渴数字评分3 分，则用棉签蘸取常温水(温度 2025)为患者润湿口腔和嘴唇，干预频率为每小时 1 次，共干预 7 次，干预完成后 30 min 再次对患者口渴程度进行评估。观察组则基于常规护理，采用优化后的口渴安全护理策略，具体内容如下。121组建研究小组小组成员由护士长、2 名主管护师以及 3 名护师组成，研究前期由小组成员查201Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9阅口渴研究进展5、口腔护理评估进展6、患者症状体验7 等相关文献，充分掌握经口气管插管口渴的发生机制、患者感受、危险因素、评估方法及干预策略，结合自身经验、科室实际情况等形成初步的气管插管后口渴评估流程及相应的护理策略。小组成员进行 5 次讨论，并对方案进行修改、完善后，将口渴安全护理策略分别打印交由科主任及 2 名急危重症相关领域专家(正高职称且有 20 年以上临床经验)审核并提出意见，小组成员根据专家意见制定出最终版的口渴安全护理策略。实施研究前 1 2周，护士长采用 PPT 形式，为小组成员讲解经口气管插管出现口渴的原因、不良影响、口渴安全护理策略流程和实施方法、护理干预频率、饮水温度和饮水量、呛咳和误吸记录方法，以及目前口渴干预的最新研究进展等。此外，为确保护士应用口渴安全护理策略的标准性和一致性，小组成员需考核通过后再参与研究。122口渴安全护理策略实施方法在患者气管插管后，护士采用口渴数字评分法动态评估患者的口渴程度，如果口渴数字评分3 分，先分别从患者意识状态、气道保护能力及恶心呕吐情况 3 个方面进行口渴护理的安全性评估，然后再实施优化后的口渴护理策略，主要分为以下 3 个环节。第 1 环节:意识状态评估。通过标准为患者处于清醒状态，存在口渴并且能够保持 15 s 清醒不入睡。主要步骤如下。第一步，选择 ASS 镇静程度评估表对患者清醒情况进行评估，如果为 0 分则实施下一步;第二步，询问患者有无感觉口渴，如果点头则实施下一步;第三步，暂停与患者交谈 15 s 观察其有无进入睡眠，如果没有则实施下一环节。第 2 环节:气道保护能力评估。通过标准为患者可以依照指令咳嗽，能够自主做完吞咽动作。第一步，将双手分别置于患者胸部、腹部;第二步，让患者尝试做咳嗽动作，并评价其咳嗽时胸肌与腹肌的运用状况;第三步，让患者尝试做吞咽动作，了解患者是否可以依照指令进行吞咽，并观察其吞咽时喉部的抬高情况。第 3环节:恶心呕吐情况评估。通过标准为患者无恶心及呕吐。询问患者是否存在恶心症状，并观察其是否呕吐。如果以上任一环节未通过评估，则需要动态评估直至通过(每 30 分钟 1 次)。以上各个环节均通过者则实施止渴干预，内容为:准备 06 的5 mL冰水，选择除去针头的一次性注射器抽取并慢慢注入患者口中给其饮用，同时密切留意患者生命体征是否出现变化;干预频率为每 1 小时 1 次，共干预 7 次，干预完成后30 min再次评估患者口渴程度。13观察指标比较两组经口气管插管患者干预前 30 min、干预后(干预 7 次后 30 min)的唇舌口腔黏膜湿润情况、口渴程度，以及干预期间相关不良事件发生情况。131唇舌口腔黏膜湿润情况采用唇舌口腔黏膜湿润评分法8 进行评价，口腔与唇部均湿润计 1分;唇部干燥、口腔湿润(或唇部湿润、口腔干燥)计2 分;口腔与唇部均干燥计 3 分;口腔干燥变白、唇部脱皮开裂计 4 分。132口渴程度采用口渴数字评分法9 进行评价，由护士在患者清醒时展示口渴评分卡并向其提问，让患者从 010 个数字里面选择一个最能代表自身口渴程度的数字，其中不口渴为 0 分;轻度口渴为13 分;中度口渴为47 分;重度口渴为810 分。133相关不良事件包含呛咳、误吸及吸入性肺炎等，并计算不良事件发生率。14统计学方法采用 SPSS 230 软件处理和分析数据，计数资料采用例数表示，组间比较采用2检验，等级资料的组间比较采用秩和检验。检验水准为=005。2结果21两组患者干预前后的唇舌口腔黏膜湿润评分比较干预后，观察组唇舌口腔黏膜湿润情况明显优于对照组，差异有统计学意义(P005)，见表 1。22两组患者干预前后的口渴程度比较干预后，观察组口渴程度明显轻于对照组，差异有统计学意义(P005)，见表 2。23两组患者干预期间相关不良事件发生情况比较两组患者干预期间相关不良事件发生率经比较，组间差异无统计学意义(P005)，见表 3。表 1两组患者干预前后的唇舌口腔黏膜湿润评分比较例组别例数干预前干预后1 分2 分3 分4 分1 分2 分3 分4 分Z 值P 值对照组67221311322432076740001观察组67318301640270086490001Z 值05083219P 值06120001301当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)表 2两组患者干预前后的口渴程度比较例组别例数干预前干预后不口渴轻度中度重度不口渴轻度中度重度Z 值P 值对照组6702333222934271810001观察组6703293593721085280001Z 值04043049P 值06860002表 3两组患者干预期间相关不良事件发生情况比较例组别例数呛咳误吸吸入性肺炎总计(%)对照组671102(299)观察组672114(597)2值0698P 值04033讨论目前，已有多项研究10-13 探讨减轻口渴症状的干预方法。叶景云等10 选择乌梅喷雾剂来改善血液透析患者的口渴症状，发现干预 14 d 后患者口渴程度明显减轻，且效果优于采用温开水喷雾剂的对照组;赵伟鹏等11 则采用频率为每周 3 次的中医针灸疗法，发现其可显著改善放疗患者的口渴症状;还有学者采用维生素 C 喷雾剂12、柠檬水喷雾剂13 等来改善不同疾病类型患者的口渴症状，均取得不错的效果，提高了患者舒适度。但上述研究均未涉及经口气管插管的急危重症患者的口渴症状，且中医干预需具备一定的中医学基础，若采用维生素 C喷雾剂或柠檬水喷雾剂等酸性物质还可能导致个体牙釉质软化甚至被侵蚀。基于上述因素，本研究为经口气管插管患者制定了一套口渴安全护理策略，能够有效弥补上述研究存在的不足，最大优点在于冰水及一次性注射器取材简单，无须护士花费精力去准备特制喷雾剂，同时也能避免酸性物质损伤患者的牙釉质。本研究结果发现，应用该策略对患者干预 7 次后，使用 5 mL冰水的观察组唇舌口腔黏膜湿润情况及口渴程度明显优于对照组(P005)。原因可能是采用棉签蘸水湿润口唇的对照组由于受到导管固定器的影响，蘸水棉签对患者口腔黏膜和咽喉部湿润的面积小，操作起来难度较大，口渴的改善效果不明显。而在每次用注射器给予5 mL 冰水的观察组中，因为水能够顺利到达整个口腔及咽喉，口渴症状改善较显著;此外与常温水相比，冰水不仅能够对口咽部感受器进行低温刺激，抑制抗利尿激素分泌，还能激活口腔黏膜上分布的瞬时受体电位通道，并将兴奋传入大脑形成饮水满足感，机体此时不需要大量摄入水分即能感觉到舒适14。在安全性方面，经口气管插管患者由于通气方式改变，吞咽功能往往存在问题，盲目饮水会增加呛咳及误吸风险。但既往文献10-13 报道的创新口渴干预方案鲜有研究分析患者不良事件的发生情况，安全性未知，且极少研究从患者意识、吞咽功能等方面进行综合评估，这可能会导致护理风险增高。本研究制定的口渴安全护理策略包含按照顺序评估的3 个环节，涵盖患者意识、气道保护能力以及恶心、呕吐三个导致呛咳、误吸的风险因素，其中第 1 评估环节确保患者意识清醒;第 2 评估环节确保患者咳嗽吞咽功能良好;第 3 评估环节确保患者无恶心、呕吐，各个安全评估环节环环相扣，理论上更有助于降低呛咳、误吸发生风险，提高护理操作安全性。但本研究结果发现，在应用口渴安全护理策略过程中，两组患者相关不良事件发生率差异比较不具有统计意义(P005)，原因可能与本研究纳入样本量偏少、患者个体化差异等因素导致的偏倚有关，后续可纳入更多样本量或开展多中心研究来证实口渴安全护理策略的安全性。综上所述，口渴安全护理策略在急诊重症监护室经口气管插管患者中的应用效果显著，不但能够改善患者唇舌口腔黏膜湿润情况及口渴程度，且可能降低不良事件发生率，但效果仍需进一步验证。参考文献 1孙小文，江榕，徐安琪，等经口气管插管患者口腔冲洗护理法的应用效果 Meta 分析J 当代护士(中旬刊)，2020，27(5):42-44 2王姝，徐华兰，邹圣强，等经口气管插管清醒患者口渴感的研究进展 J 中华灾害救援医学，2021，9(7):1127-1130 3吴云昂，纪阳森，涂村招PDCA 模式在经口气管插管患者口腔护理中的应用 J 当代护士(下旬刊)，2019，26(10):154-155 4许秋颖，李晓雨不同湿润方式缓解择期腹部手术患者口腔干燥的效果J 中华现代护理杂志，2020，26(35):4956-4959 5陈俊杉，张爱琴ICU 机械通气患者口渴的研究进展J护理学杂志，2018，33(20):102-106 6王婧，苗继凤，许彩彩，等经口气管插管患者口腔护理评估现状及研究进展 J 护理学报，2018，25(23):15-18 7HOLM A，DEYE PIntensive care unit patientsexperience ofbeing conscious during endotracheal intubation and mechanicalventilation J Nurs Crit Care，2017，22(2):81-88 8王谨，谢秀荣，周晓春，等乌梅含漱液与喷雾剂对健康人唾液腺分泌影响的对比分析 J 全科护理，2014，12(18):1633-1635 9王晓倩，胡成文，杨孝苹，等消化道肿瘤患者口渴干预效果观察 J 护理学报，2018，25(16):44-46401Modern Nurse，March，2023，Vol30，No9*10 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术后昏迷患者的护理中，能够有效促进患者术后意识觉醒，降低患者术后并发症发生率。关键词层级护理模式;高血压脑出血;术后昏迷;意识觉醒;并发症高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemor-rhage，HICH)是一种常见的急危重症，在脑血管疾病中约占 20%30%，该疾病病情进展迅速，预后较差1。外科手术是 HICH 的首选治疗技术，尽管早期手术能够有效控制病情进展，降低患者病死率，但由于手术部位较特殊，多数患者术后会陷入昏迷状态，需长时间卧床休养，此期间若护理不当，极易诱发一系列并发症，如压力性损伤、静脉血栓等，严重阻碍患者术后意识觉醒及病情恢复2。因此，加强对 HICH 术后昏迷患者的护理管理至关重要。以往传统护理层级划分不明确，无法充分发挥不同能级护士的个体价值，且易降低护士的工作积极性，从而导致医疗资源浪费3。层级护理模式是一种新型的护理模式，主要依据能级对应原则，护士根据患者病情为患者提供相应级别的护理，确保护理资源分配的合理性，从而提高护理质量4。此种护理模式目前已广泛应用于胃肠外科5、综合内科6 等科室的护理中，并取得理想效果，但其在 HICH 术后昏迷护理中的研究尚缺乏。基于此，本研究拟探讨层级护理模式对 HICH 术后昏迷患者意识觉醒及预后的影响。1资料与方法11一般资料选取本院 2019 年 10 月2021 年9 月收治的 86 例 HICH 术后昏迷患者为研究对象。纳入标准:均符合 各类脑血管疾病诊断要点7 中的 HICH 诊断标准;经临床表现、CT 或 MI 检查确诊;行微创血肿清除术治疗;术后 Glasgow昏迷评分法(Glasgow Coma Scale，GCS)8 分;征得患者家属同意。排除标准:手术及麻醉不耐受;其他原因所致脑出血;双侧瞳孔散大、固定;患其他系统的严重疾病;脑死亡;严重感染性疾病。本研究将实施前(2019 年 10 月2020 年 9月)收治的 42 例患者作为对照组，另将实施后(2020 年 10 月2021 年 9 月)收治的 44 例患者作为观察组。对照组患者中男 22 例，女 20 例;年龄4078 岁，平均为(5349524)岁;出血部位:大脑皮层 15 例，丘脑 12 例，脑干 9 例，小脑 6 例;GCS 评分 38 分，平均为(598126)分。观察组患者中男 24 例，女 20 例;年龄 4277 岁，平均为(5239597)岁;出血部位:大脑皮层 17 例，丘脑 14 例，脑干 12 例，小脑 1 例;GCS 评分 38 分，平均为(583131)分。两组的一般资料经比较，差异无统计学意义(P005)。本研究符合 赫尔辛基宣言 要求，所501当代护士 2023 年 3 月第 30 卷第 9 期(下旬刊)