中药安全性评价理论创新与技术突破：病证毒理学.pdf

中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.16DOI:10.19803/j.1672-8629.20230787 中图分类号：R994.11文献标志码：A 文章编号：1672-8629（2024）01-0006-09基金项目：国家自然科学基金资助项目（批准号：U23A20519、82230118）。作者简介：柏兆方，男，博士，副研究员 硕导，中药免疫药理与毒理研究。*通信作者：肖小河，男，博士，研究员 博导，临床中药学与安全用药研究。E-mail:pharmacy_中药安全性评价理论创新与技术突破：病证毒理学柏兆方1,2，湛小燕1，姚清1,3，陈思敏1,4，赵旭1，肖小河1,2*（1解放军总医院第五医学中心全军中医药研究所，北京100029；2解放军总医院第五医学中心肝病医学部，北京 100029；3南方医科大学中医药学院，广东 广州 510515；4安徽医科大学药学院，安徽 合肥 230031）摘要：目的提出病证毒理学理论及方法体系，皆在促进病证毒理学在中药新药开发、中药临床安全性评价以及中药安全精准用药对策制定方面的科学、合理和高效运用，促进中医药事业健康可持续发展。方法结合病证毒理学实践运用情况，全面定义病证毒理学的外延和内涵，并系统梳理基于病证毒理学的中药安全性研究新理论、新方法和新发现。结果中药毒性主要分为固有毒性和特异质毒性 2 种类型，由于特异质毒性具有偶发性，易感性和难预测等特点，常规毒理学模式和方法难以评价，为此本团队传承创新中医“有故无殒”毒效思想，2016年首次提出病证毒理学理论和方法，皆在突破常规毒理学模式和方法局限性，科学厘清遗传、体质、疾病和证候等机体因素对中药安全性的影响规律和主次关系，解决中药特异质毒性评价难题。近年来，本团队在不断完善和优化病证毒理学理论和方法体系基础上，以临床真实世界和体内外病证易感模型为主要评价模式，开展了何首乌、补骨脂和淫羊藿等中药及及其相关制剂特异质毒性的易感人发现识别、成因机制解析及风险防控对策研究，破解了系列传统“无毒”中药安全性评价及风险防控难题。结论病证毒理学不仅可以用于特异质毒性中药的易感人群识别、成因机制解析以及风险防控对策研究，还可以用于固有毒性中药的“病（证）-量-时-毒-效”关系以及安全治疗窗研究。病证毒理学创新发展了中药毒理学理论和方法，为中药安全精准用药提供了奠基性理论和技术支撑。关键词：中药；安全性；病证毒理学；毒性；理论体系；技术创新Theoretical innovation and technological breakthroughs in the safety evaluation of traditional Chinese medicine:disease-syndrome-based toxicologyBAI Zhaofang1,2,ZHAN Xiaoyan1,YAO Qing1,3,CHEN Simin1,4,ZHAO Xu1,XIAO Xiaohe1,2*(1Department of China Military Institute of Chinese Materia,the Fifth Medical Centre,Chinese PLA(Peoples Liberation Army)General Hospital,Beijing 100029,China;2Senior Department of Hepatology,the Fifth Medical Center of PLA General Hospital,Beijing 100029,China;3School of Traditional Chinese Medicine,Southern Medical University,Guangzhou Guangdong 510515,China;4School of Pharmacy,Anhui Medical University,Hefei Anhui 230031,China)Abstract:Objective To promote the scientific,rational and efficient application of disease-syndrome-based toxicology in the development of new traditional Chinese medicine drugs,the clinical safety evaluation of traditional Chinese medicine(TCM),and the formulation of safe and precise medicine countermeasures,and promote the healthy and sustainable development of TCM.Methods In combination with the application of disease-syndrome-based toxicology in practice,its extension and intension were comprehensively defined.Meanwhile,the new theories,methods and discoveries of TCM safety research based on disease-syndrome-based toxicology were systematically reviewed.Results The toxicity of TCM is mainly divided into two types:intrinsic toxicity and idiosyncratic toxicity.Due to the sporadicity,susceptibility and unpredictability of idiosyncratic toxicity,conventional toxicological models and methods are difficult to evaluate the idiosyncratic toxicity of TCM.Therefore,the authors 编者按：药品安全风险信号的早期发现，是风险防控的前提和关键。真实世界安全性大数据是药品风险信号发现的重要源头，如何从浩繁的不良反应大数据中高效精准地发现与识别不良反应信号，是当今药品安全治理的重大课题。近年来，人工智能技术的飞速发展，为基于海量数据的药品安全治理与药物警戒提供了强有力的技术支撑。为此，本期特邀全军中医药研究所肖小河所长及其专家团队重点推出基于真实世界大数据的药品安全风险识别与评控新策略，结合中药特点，提出了系列安全性评价与风险防控的新理论、新方法，以期为早期发现、科学评价与精准防控药物安全风险提供了具有前瞻性、引领性的策略和方法。药品安全风险防控新策略与新方法专栏中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.17安全性和有效性是药物的基本属性，其中安全性是保障疗效发挥的关键所在。随着中医药在全球广泛使用、药品不良反应监测体系的不断完善以及公众对药物安全认知的不断提升和重视，中药相关不良反应/事件频频发生，尤其是何首乌等传统无毒中药安全性问题/事件引起国内外广泛关注和报道，阻碍了中医药事业健康可持续发展以及国际化，也为中药安全精准用药提出了新的挑战1。如何客观认知传统“无毒”中药安全性问题，成为临床亟需解决的难题。目前中医临床安全用药主要是基于“十八反”“十九畏”等传统中药配伍禁忌理论和经验，随着现代医学进步发展，现代药物安全性评价理论和方法也被用于中药安全性研究，但基于临床前常规毒理学评价和临床试验阶段药物安全性研究，难以发现与遗传、体质、疾病和证候等机体因素相关的特异质毒性问题，使得中药和化药上市应用于临床后，才会发现安全性问题，导致药物被预警甚至撤市，不仅药物研发失败，更是损害了患者生命健康，造成沉重的医疗和社会经济负担。历代中医不断总结用药实践经验，形成了炮制减毒、配伍减毒以及辨证用药减毒等系列中药安全用药理论和方法2，炮制减毒和配伍减毒主要是从“药”角度出发，通过改变中药毒性的存在形式实现减毒，如附子炮制主要通过毒性强的双脂型生物碱转变为毒性较小的单酯型生物碱实现减毒3，甘草配伍可通过改变其他药味毒性成分溶出和成分互作等实现减毒4。辨证用药减毒则主要是从“人”角度出发，通过总结用药禁忌人群的病证特点规律，规避安全风险。黄帝内经素问提出“有故无殒，亦无殒也”的辨证思想，即“有病则病受之，无病则体受之”的安全用药思想，素问五常政大论篇亦曰：“人有能耐毒者，有不胜毒者，能毒者以厚药，不胜毒者以薄药”，可见药物毒性发挥受机体因素影响，甚至无毒中药在特定病证状态下亦可表现出毒性，比如“人参杀人无过”，既是体现了机体病证状态对药品毒效应答程度存在确切影响，可见评价中药安全性不能割裂中药与机体间的关系，建立关联临床病证的中药安全性评价模式和方法，才能突破常规毒理学评价的局限性和短板5。尽管传统中医药安全用药理论强调辨证用药控毒，但由于缺乏现代科学视角阐释辨证用药控毒的科学内涵，导致传统中医药毒性理论研究大多停留在理论思辨、主观推理和个人经验总结的层面，难以形成可被复制推广的经验和理论体系。为此，本团队传承创新发展中医“有故无殒”毒效思想，在系统分析中药毒性特点、用药规律、评价需求等方面异同的基础上，提出病证毒理学（disease-syndrome-based toxicology）理论和方法，构建关联临床病证的中药安全性评价新策略和方法，科学厘清遗传、体质、疾病和证候等机体因素对中药安全性的影响规律和主次关系，以期科学认知和精准评价中药特异质毒性的偶发性和易感性，解决病证相关中药安全性评价难题，本文将结合病证毒理学理论实践运用情况，全面定义病证毒理学的外延和内涵，并系统梳理基于病证毒理学的中药安全性研究新理论、新方法和新发现，形成病证毒理学理team inherited and innovated the idea of You Gu Wu Yun in TCM theory,and proposed the theory and method of disease-syndrome-based toxicology for the first time in 2016,aiming to break through the limitations of conventional toxicological models and methods,scientifically clarify the influence of factors such as heredity,constitution,disease syndrome,and other factors on the safety of TCM,and solve the problem of evaluating the idiosyncratic toxicity of TCM.In recent years,based on the continuous improvement and optimization of the disease-syndrome-based toxicology theory and methodological system,the authors team used the clinical real-world and the in vivo and in vitro susceptibility model of disease and syndrome as the main evaluation model,and carried out the research on the identification of susceptible population,genetic mechanism analysis and risk prevention and control countermeasures of the idiosyncratic toxicity of TCM such as Polygonum multiflorum,Fructus Psoraleae and Herba Epimedii,which solved the problems of safety evaluation and risk prevention and control of a series of traditional“non-toxic”TCM.Conclusion Disease-syndrome-based toxicology can not only be used for the identification of susceptible populations,mechanism analysis,and risk prevention and control strategies of TCM with idiosyncratic toxicity,but also for the study of the“disease(syndrome)-dose-time-toxicity-effect”relationship and safe therapeutic window of TCM with intrinsic toxicity.Keywords:traditional Chinese medicine;safety;disease-syndrome-based toxicology;toxicity;theoretical system;technological innovation中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.18论和方法体系，促进病证毒理学在中药新药开发、中药临床安全性评价以及中药安全精准用药对策制定方面的科学、合理和高效应用，促进中医药事业健康可持续发展。1 病证毒理学的外延和内涵为突破中药安全性问题“唯药物论毒性”的片面思维，本团队提出中药毒性可主要分为固有毒性（intrinsic toxicity）和特异质毒性（idiosyncratic toxicity）两类，近年来团队还提出了与药物药理作用相关的间接毒性概念，但传统概念中将间接毒性归属于特异质毒性范畴6-7，因此本文亦将间接毒性归于特异质毒性。由于固有毒性与用药疗程剂量关系明确，而特异质毒性具有偶发性、易感性和难预测的特点，且与用药疗程剂量缺乏明确对应关系，因此前者在临床前安全性评价阶段通过常规毒理学研究即可被发现，而后者往往在上市后评价阶段才可能被发现，是当前药物上市后出现严重不良反应以及导致药物退市的主要原因8。中药（复方）已有数千年的人体应用历史和安全性经验，传统毒性中药一般为固有毒性,由于固有毒性中药毒性发挥与用药剂量疗程相关，已经形成了极为成熟的安全用药规范，在遵循现有临床安全用药规范下较难发生安全性问题。而近年来频频发生的传统无毒中药不良反应/事件往往为偶发，且与用药剂量疗程缺乏明确对应关系，多为特异质毒性，即其发生与疾病、证候、体质、遗传、免疫及代谢等机体因素密切相关。现代药物安全性评价体系历经数十年发展，已形成国际共识性评价规范和模式，这对于避免或降低药物临床严重不良反应的发生起到重要作用。然而由于临床前中药安全性研究多采用正常健康动物为主，并结合药效学动物模型辅助评价，这导致药物特异质毒性难以在临床前研究中被发现，而在临床安全性评价中又受入组病例数限制以及患者病证一致性等因素影响，使得特定病证状态下偶发性的特异质毒性难以发现，一旦批准运用于临床，随着用药人群扩大以及人群病证多样化等因素影响，使得药物安全性风险逐渐暴露，导致药物被预警甚至撤市。为解决中药特异质毒性评价难题，笔者团队传承创新中医“有故无殒”毒效思想，提出并构建了病证毒理学(disease-syndrome-based toxicology)理论和方法（图1），即以临床真实世界和体内外病证易感模型为安全性评价主要模式，采用药物流行病学、临床循证医学、系统毒理学和预测毒理学等方法，对比研究中药在不同病证人群和体内外病证易感模型中的毒性特异性和敏感性差异规律，从而科学预测、评价和防控中药安全风险的研究模式和方法5。中药病证毒理学中“病证”即包括中医概念上的“病”和“证候”，也包括西医概念的“疾病”和“症状”，还包括遗传、代谢、免疫和体质等对疾病的微观和宏观认知。病证毒理学评价模式和方法则主要分为临床前和临床病证毒理学评价模式，临床前病证毒理学研究主要是基于体内外病证易感模型开展药物安全风险客观性以及成因机制研究，皆在通过阐明不同病证易感动物或细胞模型下对药物毒性的应答差异，发现易感性病证特点和生物标志物，揭示其成因机制，为临床易感人群筛查和精准用药方案制定提供科学依据；临床病证毒理学研究则指的是基于临床真实世界的中药安全风险易感人群的发现与识别研究，其主要是利用药物流行病学、循证医学以及组学等手段开展特异质毒性中药的临床易感人群特征解析，从而为建立临床安全风险防控对策提供科学依据；需要指出的是，病证毒理学评价模式和方法不仅可用于特异质毒性中药的易感人群发现及成因机制解析，亦可用于固有毒性中药的安全治疗窗研究，通过比较药物在正常和不同病证状态下的毒效应答差异，明确药物“病（证）-量-时-毒-效关系，构建“安全治疗窗”。图1 病证毒理学理论和方法Figure 1 Theory and methods of disease-syndrome-based toxicology病证毒理学的核心思想是重视不同机体状态对药物毒性应答差异的影响，这种机体状态差异不仅包括中医和西医传统意义上的疾病、证侯、体质和症状的概念，还包含从遗传、免疫和代谢等角度对机体不同病证状态的细胞和分子水平认知，这也实现从细胞和分子水平阐释传统中医药辨证用药控毒理论科学内涵，使得中医药传统安全用药理念从主观经验向客观证据的转变，为科学厘清遗传、体质、疾病和证候等因素对中药安全性的影响规律和主次关中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.19系，实现中药安全风险精准防控提供了具有基础性和引领性的理论指导。病证毒理学为中药安全性评价也提供了新的模式和方法，实现中药安全性评价结果与临床对接，使得研究更加贴近中医临床实际需求，为中药安全性研究提供了新模式和方法。目前本团队基于病证毒理学模式和方法开展了系列特异质毒性中药临床易感人群发现识别、成因机制解析以及风险防控研究，破解了系列传统“无毒”中药安全性评价与风险防控难题，发展了中医药辨证用药控毒理论，提升了中药安全精准用药水平。2 基于病证毒理学的中药安全风险易感人群发现及识别研究近年来传统无毒中药何首乌及相关制剂肝损伤不良反应引起了国内外广泛关注和报道，前期本团队综合运用首创的中草药肝损伤客观辨识“整合证据链法”和药物流行病学等手段揭示何首乌肝损伤的客观性和特异质属性9。由于中药特异质毒性具有偶发、难预测和易感性，且与用量疗程缺乏明确对应关系，因此开展基于临床真实世界的病证毒理学研究，是发现并确定特异质肝损伤易感人群特征的关键。为此，本团队利用真实世界临床队列和药物流行病学手段等对服用何首乌及相关制剂肝损伤相关人群进行了研究，发现何首乌肝损伤病例多见于免疫异常活化相关疾病如脱发、白癜风、银屑病、类风湿关节炎等，且属中医辨证血热伤阴、阴虚阳亢者10-11,而何首乌本身具有较强的免疫促进作用，由此本团队提出机体免疫应激状态与药物免疫活化作用协同效应可能是诱发何首乌特异质肝损伤的关键诱因和机制，因此提出何首乌肝损伤为免疫特异质型，主要与机体因素有关。在明确何首乌特异质毒性基础上，结合临床队列样本，并综合运用基因测序、代谢组学以及免疫组学等方法从遗传、免疫和代谢等多个角度揭示何首乌肝损伤易感人群特征，发现人类白细胞抗原 HLA-B*35:01 等位基因为何首乌肝损伤的易感基因，这也是国际上发现的首个传统药物特异质毒性易感基因12；发现免疫细胞因子 TNF-、MCP-1、VEGF 等为何首乌肝损伤易感人群免疫易感标志物13，同时发现内源性代谢物 phenyllactic acid、crotonoyl-CoA、indole-5、6-quinone 等为其肝损伤人群的易感性标志物14，这为精准辨识何首乌特异质肝损伤的易感人群，实现安全用药提供了科学依据。上述研究也表明，何首乌仅对极少数免疫异常活化人群有肝损伤风险，但对绝大多数人群是安全的；同时提示，中药安全性评价与风险防控不要“唯药物论毒性”，还要关注机体因素，开展并加强基于病证毒理学的中药安全风险易感人群识别研究，将是破解中药安全性难题的根本对策之一。本团队不仅阐释了何首乌免疫特异质肝损伤的客观性及易感人群特征，还开展了基于临床真实世界的补骨脂和淫羊藿相关制剂肝损伤的客观性及临床特征分析，发现补骨脂和淫羊藿相关制剂肝损伤多发于女性，且肝损伤发生与用药剂量和疗程缺乏明确的对应关系，具有典型的特异质肝损伤属性，尤其是多发于类风湿性关节炎、湿疹等与机体免疫异常活化相关疾病，其中免疫相关疾病占比达 70%以上，可见大部分肝损伤患者服用药物之前机体多处于免疫应激状态，结合补骨脂和淫羊藿为补益类中药，其亦具有较强的免疫活性，因此提出机体免疫活化状态与药物免疫活性协同效应可能是相关制剂导致肝损伤的成因机制15。后续有待进一步结合临床队列以及多组学手段等开展相关制剂临床易感人群识别特征和标志物发现研究。3 基于病证毒理学的中药特异质毒性成因机制解析研究在明确中药特异质肝损伤的客观性及易感人群特征基础上，如何构建符合临床特点的病证毒理学体内外模型验证中药特异质毒性客观性以及易感人群特征，是揭示中药特异质毒性的成因机制解析核心和前提。近年来，国外研究团队探索建立了多种药物特异质毒性评价模型，但特异质肝损伤形成机制复杂，不仅涉及药物直接作用，还与机体病证状态相关，因此单一模型难以对不同类型药物特异质肝损伤进行研究。早期由于化药特异质肝损伤研究较为广泛和深入，形成了免疫稳态失衡假说、半抗原假说、基因多态性假说、危险因子假说和免疫药理效应假说等多种机制假说，基于这些假说机制建立多种病证易感性评价模型，用于药物特异质肝损伤机制研究16。以免疫失衡假说为基础，METUSHI等17构建了pd-1基因敲除小鼠联合注射CTLA-4（cytotoxic Tlymphocyte-associated antigen-4）抗体小鼠特异质肝损伤易感性评价模型，利用该模型研究揭示了阿莫地喹增强 CD8+T细胞活性诱发免疫特异质肝损伤的成因机制18。之后多个课题组利用该模型研究揭示了三氟溴氯乙烷（halothane）、曲格列酮（troglitazone）等多个化中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.110药诱导免疫特异质肝损伤的成因机制。此外，针对基因多态性在多种药物特异质肝损伤发生中的潜在 作用，MARCO 等19构建了HLA-B*57:01 转基因小鼠易感性模型用于阿巴卡韦（abacavir）特异质肝损伤成因机制研究，显示阿巴卡韦体外可以活化 携带 HLA-B*57:01 基因的 CD8+T 细胞，但体内单独不能活化，亦不能诱导肝损伤发生，而当删除 CD4+T 细胞以后 HLA-B*57:01 转基因小鼠对阿巴卡韦敏感导致肝损伤发生，由此揭示了易感基因介导阿巴卡韦诱发免疫特异质肝损伤机制。针对不同药物特异质肝损伤特点，多个团队还构建了SOD2+/-小鼠线粒体功能缺失模型20-21，土拨鼠肝炎病毒感染模型22-23、jvs+/-小鼠幼年内脏脂肪变模型24等多种药物特异质肝损伤易感性评价模型用于化学药物特异质肝损伤评价及机制研究，较好模拟了药物特异质肝损伤临床发病特点，为系统揭示病证状态药物特异质肝损伤成因机制提供了可能。LUYENDYK 等25首次构建了非肝毒性剂量细菌脂多糖(lipopolysaccharide，LPS)易感性评价模型用于雷尼替丁特异质肝损伤研究，结果发现 LPS可以增加雷尼替丁的肝损伤易感性。目前，双氯芬酸、雷尼替丁、氯丙嗪、曲伐沙星和三氟溴氯乙烷等特异质肝损伤药物均可在 LPS 模型诱发特异质肝损伤26-29。此外，SHAW 等30研究发现 TNF-取代 LPS 后亦可用于曲伐沙星特异质肝损伤评价及机制研究，这表明免疫炎症在药物特异质肝损伤中发挥重要作用。另有研究发现肽聚糖/胞磷酸壁(TLR2 配体)小鼠模型亦可介导曲伐沙星产生肝损伤31,而polyI:C(TLR9 配体)小鼠模型则可介导三氟溴氯乙烷产生肝损伤32，这一系列相关药物特异质肝损伤易感性评价模型为揭示药物特异质肝损伤成因机制提供了基础，也为中药特异质肝损伤成因机制研究提供了参考。结合中药免疫特异质肝损伤临床特点和潜在机制，本团队首次利用低剂量 LPS 易感性评价模型开展了何首乌特异质肝损伤研究，结果表明临床 2 倍至 4 倍剂量何首乌即可在 LPS 模型诱导肝损伤，而单独给予 LPS 或何首乌则不能诱发肝损伤，由此证实了何首乌特异质肝损伤的客观性33。进一步机制研究发现何首乌肝损伤是在免疫应激状态下，何首乌中免疫促进物质（如反式二苯乙烯苷）进一步加剧免疫炎症反应，使肝脏对肝损伤易感物质（如顺式二苯乙烯苷，大黄素-8-O-D-葡萄糖苷）的敏感性增加，出现免疫炎症因子过表达，从而诱发免疫特异质型肝损伤34，并由此提出了中药免疫特异质肝损伤“三因致毒”机制假说，该假说显示了中药特异质肝损伤多成分、多靶点效应与机体免疫协同的特点，为中药特异质毒性客观性及成因机制研究提供了新策略和方法，创新发展了中医药毒性理论16,35。以“三因致毒”机制假说为理论依据，本团队利用 LPS 易感性评价模型揭示了壮骨关节丸和仙灵骨葆胶囊等中药致免疫特异质肝损伤的客观性，结合拆方研究表面 2 种复方制剂中补骨脂和淫羊藿均可诱导免疫特异质肝损伤发生，且两者配伍时肝损伤最为严重，由此发现了一对新的中药配伍禁忌组合，并揭示了其产生的病证基础36，进一步利用免疫组学和代谢组学等手段揭示了补骨脂和淫羊藿诱发特异质肝损伤的免疫代谢特征，发现靶向活化炎症小体或为补骨脂和淫羊藿诱发肝损伤的关键机制36。在此基础上，本团队对补骨脂和淫羊藿致肝损伤机制进行了深入研究，发现补骨脂不仅多个成分具有一定直接细胞毒性作用，同时还可以通过活化炎症小体诱发肝损伤，其中补骨脂二氢黄酮单独不激活炎症小体，但可特异性增强特定因素介导的 NLRP3炎症小体活性诱发肝脏损伤37，而补骨脂定则可以通过直接活化 NLRP3 炎症小体活性介导免疫特异质肝损伤发生38；此外补骨脂酚则可通过直接活化AIM2 炎症小体诱发免疫特异质肝损伤发生39，可见补骨脂可通过不同机制活化炎症小体诱发免疫特异质肝损伤发生，同时其直接毒性物质亦可通过诱导细胞释放的 ATP、DNA 等损伤相关物质进一步加剧炎症小体活化，从而导致免疫特异质肝损伤发生，由此验证了中药免疫特异质肝损伤“三因致毒”机制假说。本团队进一步利用病证毒理学模型对淫羊藿致肝损伤机制进行研究，发现除淫羊藿次苷 II 外，淫羊藿及其成分直接毒性较小，但淫羊藿中淫羊藿次苷 I、淫羊藿次苷 II、朝藿定 B 等多个成分可通过特异性增强 ATP 和 nigericin 介导的 NLRP3 炎症小体活性诱发肝损伤，可见淫羊藿免疫特异质肝损伤发生也是免疫活性成分与肝损伤易感成分协同所导致的40-42。与补骨脂调控炎症小体活化机制不同，淫羊藿主要是通过增强特定诱因介导的 NLRP3 炎症小体活性诱发肝损伤，由此本团队通过构建体内外病证易感性模型全面系统揭示了淫羊藿协同补骨脂诱发免疫特异质肝损伤的成因机制（图 2）15，为中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.111此外，针对补骨脂相关制剂肝损伤临床特点，本团队还构建阴/阳虚动物模型，发现临床等效剂量补骨脂即可诱导阴虚模型大鼠 ALT、AST 表达显著升高，肝脏组织细胞也明显出现肿大、坏死、炎症浸润现象，而同等剂量补骨脂则可显著降低阳虚模型大鼠肝脏功能指标，表现为明显的肝保护作用，提示补骨脂引发的特异质肝损伤与机体病证状态密切相关43。此外，阴虚动物模型也明显存在免疫炎性细胞浸润现象，说明补骨脂引发的特异质肝损伤，实质与机体的免疫异常活化密切有关，与本团队前期构建的免疫应激评价模型相一致，可见阴虚火旺证型伴免疫异常活化人群可能是补骨脂肝损伤主要易感人群特征，研究为从证候角度制定补骨脂风险防控对策提供了科学依据。本团队建立的病证毒理学动物模型较好模拟了相关中药肝损伤临床特点，对全面揭示相关中药致特异质肝损伤成因机制提供了坚实基础，尤其是对其他潜在肝损伤中药安全性评价提供了新策略和新方法，这对推进相关中药临床安全精准用药对策制定具有重要意义。但由于不同中药诱发免疫特异质肝损伤的机体易感因素不同，现有的病证毒理学评价模型较为局限，难以全面阐释中药特异质毒性的成因机制。因此以临床为导向，建立更加符合中药特异质毒性易感人群病证特点的体内外病证易感模型是中药特异质毒性研究的核心内容。目前本团队正探索建立何首乌肝损伤易感基因 HLA-B*35:01 体内外评价模型等，新模型将为中药特异质肝损伤成因机制研究提供新的思路和方法。4 基于病证毒理学的中药特异质毒性安全风险防控对策研究中医历来重视用药安全问题，历代医家总结用图 3 中药安全风险“人-药-用”三维风险防控技术体系Figure 3 Traditional Chinese medicine safety risk“human-drug-use”three-dimensional risk prevention and control technology system该体系从“人”角度，创建了基于病-证-生物标志物的中药特异质肝损伤易感人群识别策略和方法，实现辨证用药减毒。结合何首乌肝损伤易感人群特点，本团队提出当患者机体免疫处于异常活化状态或有自身免疫性疾病中医辨证属阴虚火旺、湿热内蕴者，建议慎用何首乌；如进一步检测发现患者的TNF-、MCP-1、VEGF、phenyllactic acid 等免疫代谢标志物出现高表达时，则建议忌用何首乌；如检测发现患者携带 HLA-B*35:01 等位基因时，则建议患者不用何首乌；针对补骨脂和淫羊藿协同致特异质肝损伤的机制及条件，研究提出并警示：对于当机体处于免疫异常活化状态或有自身免疫性疾病中医辨证属阴虚火旺、湿热内蕴者，建议应慎用二者配伍；如进一步发现患者处于全身性和肝脏内 NLRP3 炎症小体异常活化状态，则建议应忌用二者配伍44。从“药”角度，建立了中药质量精准评控与炮制减毒策略和方法，针对何首乌肝损伤易感物质顺图 2 中药淫羊藿和补骨脂配伍禁忌发现及成因机制解析Figure 2 Incompatibility of Epimedii Folium combined with Psoraleae Fructus and its pathogenesis药经验形成了炮制减毒、配伍减毒以及辨证用药减毒等系列安全用药理论和对策，并通过用药调剂降低用药风险，这些安全用药理论和经验可有效解决传统有毒中药安全用药问题，但难以用于何首乌、补骨脂和淫羊藿等传统无毒中药临床安全风险防控对策制定。本团队基于病证毒理学理论和方法，从临床和基础研究角度系统阐释了何首乌、补骨脂和淫羊藿等中药安全风险易感人群、易感物质及成因机制，针对这些中药药源性损害的特点和机制，本团队创新中药毒性认知，从易感人群辨识、易感物质控制和个性化精准用药 3 个角度，提出并建立了中药安全风险“人-药-用”三维风险防控技术体系（又称“人-药-用”三维警戒技术体系）（图 3）15，推动中药安全风险防控从“以药找毒”向结合“因人避毒”方向转变。从机体免疫角度开展相关中药安全风险防控对策制定提供了科学依据。中国药物警戒 第 21 卷第 1 期 2024 年 1 月 January,2024,Vol.21,No.112式二苯乙烯和大黄素糖苷，改进加工炮制工艺45，并结合何首乌肝损伤易感性模型建立生物毒价检测方法，对相关成分含量限度进行研究并制定限量控制标准46；发掘 雷公炮炙论的传统经验，提出并建立补骨脂药材修制去毒工艺“酒浸水漂法”47，结合补骨脂特异质肝损伤模型制定了补骨脂中肝损伤易感物质香豆素类成分的含量限度标准，有效保证和提高其质量安全性水平。从“用”角度，提出了基于成分-靶标-效应互作的中药配伍控毒策略和方法（图 4）。建立靶向炎症小体的中药配伍控毒研究策略和方法，筛查发现中药白鲜皮、抗癫痫药物卡马西平，抗抑郁药如氟西汀、帕罗西汀阿米替林、丙咪嗪、去甲替林等多个中药和化药亦可通过活化 NLRP3 炎症小体诱导特异质肝损伤48-50，由此提出了淫羊藿和补骨脂与上述中药和化药的配伍/联用禁忌组合；基于 NLRP3 炎症小体体内外评价模型，研究发现甘草、白芍和丹参等多个中药及其活性成分可以靶向抑制 NLRP3 炎症小体活性51-55，由此提出了补骨脂、淫羊藿、白鲜皮等中药与甘草、白芍和丹参配伍可显著降低其免疫特异质肝损伤发生的风险。针对甘草及其成分抑制 NLRP3 炎症小体活化的作用，首次提出靶向抑制NLRP3 炎症小体活性是甘草“调和诸药，解百毒”的新机制。局限性，实现病证结合的中药安全性评价与风险防控研究，开辟了中药特异质毒性研究新方向。病证毒理学理论和方法充分体现了中医药的整体观和系统论，标志着中药安全风险防控将从“以药找毒”向“因人避毒”方向的重要转变，为科学化解何首乌、补骨脂、淫羊藿等传统“无毒”中药安全性问题/事件提供了强有力的理论和技术支持。此外，病证毒理学不仅可以用于特异质毒性中药易感人群识别、成因机制解析以及风险防控对策研究，同时还可以用于固有毒性中药的“病（证）-量-时-毒-效”关系以及安全治疗窗研究，对全面提升中药安全精准用药水平具有重要意义。病证毒理学解决了系列中药特异质毒性评价难题，为中药安全性评价与风险防控提供了新路径，但也面临诸多问题和挑战：由于受特异质毒性临床偶发、难预测等因素制约，临床病证毒理学研究往往难以获得足够病例队列，导致易感人群病证特征和生物标志物分析困难，因此需要政策引导支持企业、医疗机构和科研院所联合开展基于临床真实世界的病证毒理学研究，这是有效防范中药临床安全用药风险的关键举措，也是促进病证毒理学指导中药临床精准用药的关键所在；从成因机制解析角度，目前病证毒理学研究主要聚焦基于免疫相关易感模型的成因机制解析研究，但面临病证动物模型类型代表性不足，与临床真实世界易感人群病证特征缺乏一致性，特别是在中医症候类模型、易感基因模型以及代谢相关易感性模型构建和应用方面还处于探索阶段，有待构建更加符合临床安全风险特点的易感性模型开展特异质毒性成因机制研究；从风险防控角度来看，有待针对不同中药品种建立个性化中药特异质毒性模型用于易感人群特征验证、易感物质控制标准以及配伍联用控毒对策研究，同时更加迫切的是加强基于临床真实世界的风险防控对策运用和验证，这是确保风险防控对策切实能科学有效指导临床安全精准用药的关键所在。未来随着病证毒理学策略和方法不断运用完善，公众对中药安全性理论认知将不断取得创新和突破，也将提升中医药临床精准用药水平，降低临床用药风险。参考文献1 XIAO XH,BAI ZF,WANG JB,et al.Traditional Chinese med