早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的危险因素分析.pdf

论著早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的危险因素分析鲍丽静，蒋丰娟，祁永军，刘克伟基金项目：江苏省卫生健康委员会 年度医学科研项目面上项目（号）作者单位：江苏 扬州，扬州市江都人民医院 肿瘤内科；消化内科第一作者：鲍丽静，女，硕士，主治医师，研究方向：消化道肿瘤，：通信作者：刘克伟，男，硕士，副主任医师研究方向：消化道肿瘤，：【摘要】目的 探讨早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的危险因素。方法回顾性分析 年 月至 年 月在扬州市江都人民医院消化科收治的 例进行内镜黏膜下剥离术的早期胃癌及癌前病变患者的临床资料，根据是否术后出血，将患者分为出血组和未出血组，对两组患者的临床资料进行单因素分析，并将有统计学意义的变量纳入多因素回归分析，并绘制受试者工作特征（）曲线及森林图。结果 共纳入 例患者，其中 例患者术后出血，无出血患者 例。出血组和未出血组在年龄、性别、家族史、饮酒史、吸烟史、糖尿病史、阿司匹林服药史、二甲双胍服药史、浸润程度、病变部位、手术时间、血红蛋白（）、血小板计数（）、癌胚抗原（）等方面比较差异无统计学意义（），在高血压史、病灶个数、病变大小、创面处理方式、白蛋白（）等方面比较差异有统计学意义（）。多因素回归分析显示，有高血压病史、病变大小、未使用止血夹处理是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的独立危险因素（），高水平是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的保护因素（）。采用 软件进行 曲线分析，结果显示多因素联合预测曲线下面积最大（，：）。结论有高血压病史、病变大小、未使用止血夹处理是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术术后出血的危险因素，以上因素的存在可能增加术后出血的风险，应在治疗中加以重视并采取相应的预防措施。【关键词】早期胃癌；癌前病变；内镜黏膜下剥离术；术后出血：文章编号：（），（，；，）：，：【】（），（），（），（）中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，（），（），（）（），（）（），（），（）（，），【】；早期胃癌及癌前病变是最常见的消化道疾病，通常由于幽门螺旋杆菌感染、慢性胃炎、胃溃疡或长期不良饮食习惯等多种因素所致。内镜黏膜下剥离术已成为这些病变的首选治疗方法，但该手术后的出血并发症始终困扰着医生与患者。少量术后出血可能短期内无明显临床症状，但长期下去可能导致胃黏膜慢性炎症、溃疡反复发作，影响患者康复和生活质量。而术后大出血可能导致患者住院时间延长，增加治疗成本，甚至可能危及患者生命，必要时需紧急手术干预或输血治疗。尽管有关内镜黏膜下剥离术术后出血的研究已经日益增多，但关于其危险因素的认知仍然存在差异。本研究旨在通过回顾性分析，探讨早期胃癌及癌前病变患者接受内镜黏膜下剥离术术后出血的相关危险因素，以期为临床实践提供更为精确的预测和防治策略。现报告研究结果如下。资料与方法 一般资料本研究回顾性收集了 年 月至 年 月在扬州市江都人民医院消化科收治的 例早期胃癌及癌前病变患者的临床资料，其中，男性患者 例，女性患者 例；年龄 岁，平均年龄（）岁；病变位置：贲门 例、胃体 例、胃窦 例；浸润程度：黏膜层 例，黏膜下层 例；创面处理方式：使用止血夹 例、未使用止血夹 例。纳入标准：患者经内镜及病理检查确诊为早期胃癌或癌前病变；患者已进行内镜黏膜下剥离术，且为首次进行；患者未进行其他相关手术或治疗，且未接受放疗或化疗的患者；患者病史资料完整。排除标准：经临床及影像学评估确定已存在远处或淋巴结转移的患者；合并有严重血液疾病或凝血功能障碍者；合并有严重心、肺、肾等器官功能衰竭者；临床资料不完整或丢失的患者。本研究经本院伦理委员会批准（），且所有临床检测指标检测均获得患者同意或其家属的授权同意。术后出血的诊断及研究分组情况患者在完成内镜黏膜下剥离术后，在 周的随访内出现下述症状：呕血（鲜红色或咖啡色）、黑便（柏油样）、血便、腹痛或腹胀、头晕或晕厥、心悸或呼吸急促；实验室检查血红蛋白含量下降 ；胃镜检查有出血表现；需要输血治疗或再次进行止血手术者。患者如在 周随访内出现上述 项症状之一则归为出血组，未出现上述症状则归为未出血组。资料收集收集两组患者的临床资料。一般资料：年龄、性别、家族史、饮酒史、吸烟史、糖尿病史、高血压史、阿司匹林服药史、二甲双胍服药史；手术资料：病灶个数、浸润程度、病变部位、病变大小、手术时间、创面处理方式；实验室指标：血红蛋白（）、血小板计数（）、白蛋白（）、癌胚抗原（）。上述收集的数据由 名研究人员共同录入 软件，确保数据真实性。统计学方法 采用 统计软件对数据进行处理与分析，计量资料符合正态分布且方差齐则用均数标准差（）表示，采用 检验；计数资料率的比较采用检验。采用多因素回归分析早中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的影响因素，用 软件构建 曲线对高血压病史、病变大小、创面处理方式、预测出血风险进行分析，得到各指标的预测效能。为差异有统计学意义。结果 分组情况 本研究 例早期胃癌及癌前病变患者行内镜黏膜下剥离术，其中有 例患者在术后随访 周内出现出血，术后出血率为。由此将 例患者可以分为两组，分为出血组（）和未出血组（）。早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的单因素分析 单因素方差分析的结果显示，出血组与非出血组在年龄、性别、家族史、饮酒史、吸烟史、糖尿病史、阿司匹林服药史、二甲双胍服药史、浸润程度、病变部位、手术时间、等资料比较，差异无统计学意义（）；两组患者在高血压史、病灶个数、病变大小、创面处理方式、等资料比较，差异有统计学意义（），见表。早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的多因素回归分析将早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血作为因变量（出血，未出血），将表 中单因素分析有统计学意义（）的变量作为自变量，以患者有高血压病史（有，无）、病灶个数（个，个）、病变大小（，）、创面处理方式（使用止血夹，未使用止血夹）、为自变量进行多因素回归分析。结果显示有高血压病史、病变大小、未使用止血夹处理是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的独立危险因素（），高水平是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的保护因素（）。建立森林图。见表 及图。早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险预测的 曲线建立采用 软件基于多因素回归分析结果，对患者高血压病史、病变大小、创面处理方式、指标预测早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的发生进行 曲线建立，得出各指标的预测效能。通过对比得出 的曲线下面积（）最大为 ，为 ，灵 敏 度 为 ，特 异 度 为。见表 和图。表 早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的单因素分析项目出血组（）未出血组（）值 值年龄（岁）例（）（）（）（）（）性别例（）男（）（）女（）（）家族史例（）无（）（）有（）（）饮酒史例（）无（）（）有（）（）吸烟史例（）无（）（）有（）（）糖尿病史例（）无（）（）有（）（）高血压史例（）无（）（）有（）（）阿司匹林服药史例（）无（）（）有（）（）二甲双胍服药史例（）无（）（）有（）（）病灶个数例（）（）（）（）（）浸润程度例（）黏膜层（）（）黏膜下层（）（）病变部位例（）贲门（）（）胃体（）（）胃窦（）（）病变大小例（）（）（）（）（）手术时间（）（）创面处理方式例（）使用止血夹（）（）未使用止血夹（）（）（）（）（）（）（）（）（）（）注：为血红蛋白，为血小板计数，为白蛋白，为癌胚抗癌中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，表 早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的多因素回归分析影响因素回归系数标准误 值 值常数高血压史 病变大小 创面处理方式 注：为白蛋白图 早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险预测的森林图模型图 早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险预测的 曲线 将高血压病史、病变大小、创面处理方式、各指标联合构建 曲线，预测早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险，得到 ，为 ，灵敏度为 ，特异度为 ，约登指数为 。联合起来的 曲线下面积大于独立影响因素，表明联合预测出血风险的意义更大。见图。表 各指标对早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的预测效能指标灵敏度特异度约登指数面积高血压史 病变大小 创面处理方式 注：为白蛋白图 各指标联合预测早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血风险的 曲线 讨论早期胃癌及其癌前病变是胃部肿瘤中最具隐匿性的形式，常常因其难以被及时发现而使得疾病进展到后期。病因包括但不限于长期的幽门螺杆菌感染、食物中的致癌物质摄入、长期饮酒和吸烟、家族遗传因素和慢性胃炎的存在。具体而言当幽门螺杆菌侵入胃黏膜，其毒素会损伤胃黏膜细胞，导致细胞基因突变，增加癌变的风险。长期摄入的食品中的致癌物质，如过量的盐和腌制食品，会引起黏膜的持续刺激，进而导致细胞增生，久而久之可能发展为癌症。在这一疾病的初期，患者往往表现为上腹部不适、消化不良、食欲不振等症状，但由于病变区域相对较小，不易被早期发现。在医学领域，内镜黏膜下剥离术已经成为早期胃癌及癌前病变的主要治疗手段。其原理为在内镜的指导下，直接剥离并切除病灶部位，避免了开腹手术带来的风险和恢复期，为患者带来更小的创伤。然而，任何手术都伴随着一定的风险。在中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，内镜黏膜下剥离术中，尽管其具有明显的优势，但术后 并 发 症 如 出 血、穿 孔 和 狭 窄 仍 然 可 能 发生。其中，术后出血最为常见，一旦出血患者可能会出现腹痛、呕血、黑便等症状。更为严重的是，若不及时干预，大量出血可能导致患者休克，严重危及生命。术后的出血也可能引起胃内的血块形成，阻碍胃的正常功能，并可能导致胃部狭窄。因此，尽管内镜黏膜下剥离术为早期胃癌及癌前病变的治疗提供了一种创新的方法，但其潜在的风险也不容忽视。本研究通过分析早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的危险因素，旨在及时识别出血的风险并进行有效干预，以确保患者的安全和康复。本研究结果显示有高血压病史、病变大小、未使用止血夹处理是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的独立危险因素，高水平是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的保护因素。分析原因如下：有高血压病史。高血压病患者的血管壁常常存在病理性变化，如动脉硬化或血管壁的脆弱，在进行内镜黏膜下剥离术时，若涉及到这些已病变的血管，可能会导致较为明显的出血。此外，高血压病患者的血压波动可能使手术过程中的止血更为困难，从而增加出血的风险。吴江等在采用内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌中，发现高血压与术后出血有关，该结果与本研究一致。病变大小。较大的病变意味着手术时需要切除更多的组织，这自然会涉及到更多的血管。同时，大的病变在切除过程中可能会使得视野受到限制，导致医生难以准确识别并处理所有的出血点，从而增加术后出血的风险。该结果与目前已有研究发现一致。此外，等研究已表明对于大面积溃疡床，内镜黏膜下剥离术后出血是无法完全避免的，且在术中病灶越大手术的难度越大。等对于 的早期胃病灶研究显示，内镜黏膜下剥离术作为治疗可有 的治愈性切除结果，但是随之会有出血、延迟穿孔等不良事件的发生。无额外止血处理。在内镜黏膜下剥离术后，针对潜在的出血点进行额外的止血处理是非常重要的。如果术后未进行额外的止血处理，任何小的出血点都可能在术后发展成为大的出血，尤其是在患者的活动和饮食过程中。此外，没有额外的止血处理可能意味着某些出血源没有被充分认识和处理，从而增加了术后出血的风险。王佳旭等研究已说明对于位于胃下部、浸润深度为 并且长径超过 的肿瘤，使用止血夹可以有效预防内镜黏膜下剥离术后的迟发性出血。此外，等提出使用多个止血夹和 形环闭合方法进行内窥镜闭合，助于降低患者术后胃出血的发生率。高水平：高水平 通常反映良好的营养和健康状态，与术后恢复能力强烈相关。高 水平意味着可以促进手术创伤的快速愈合，并加强血管的稳定性，降低出血风险。此外，良好的营养状态也可能增强体内的凝血功能，使得在术后微小损伤的血管更容易形成稳定的凝块，进而减少出血的风险。本研究与方崇文等研究结果相符，同时 等研究已发现较低 水平与 岁以上的早期胃癌老年患者在内镜黏膜下剥离术后较差的预后相关，由此可见 维持在较高水平有益于患者的预后。综上所述，有高血压病史、病变大小、未使用止血夹处理是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的独立危险因素（），高水平是早期胃癌及癌前病变内镜黏膜下剥离术后出血的保护因素。本研究为临床手术前评估和术后管理提供了相关参考，同时也为提高手术安全性和预后效果提供了新的治疗思路。参考文献：，：李静，徐有青 内镜黏膜下剥离术与内镜下黏膜切除术治疗早期胃癌的效果及术后出血的影响因素分析 中国肿瘤外科杂志，（）：，：，（）：，（）：，（）：，（）：（下转第 页）中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，（）：，：，（）：，：（），（）：，：，（）：，：（），（）：，（）：，：，（）：余佩武，罗华星 达芬奇机器人手术系统在消化外科的应用与展望 中华消化外科杂志，（）：，：，（）：马晓龙，陈刚 机器人低位直肠癌前切除手术的要点和经验 中国肿瘤外科杂志，（）：邵丽华，陈刚 极限保肛之低位直肠癌经括约肌间切除术（）中国肿瘤外科杂志，（）：谭可，胡康，田跃，等 机器人与腹腔镜直肠癌根治术疗效对比分析：一项倾向性评分匹配队列研究 中国实用外科杂志，（）：易波，雷阳，张皓，等 达芬奇与妙手机器人系统辅助直肠癌直肠全系膜切除短期疗效比较研究 中国实用外科杂志，（）：修回日期：本文编辑：钦嫣（上接第 页），（）：孙凯旋，张眉佳，廖成功，等 中国人群胃癌发病影响因素的 分析 现代肿瘤医学，（）：，（）：，（）：，（）：，（）：，“”，（）：吴江，吴涛，庞澜，等 内镜黏膜下剥离术治疗消化道早癌术后出血的风险模型构建 医学研究生学报，（）：，（）：，（）：，（）：王佳旭，武珊珊，吕富靖，等 止血夹预防早期胃癌内镜黏膜下剥离术后迟发性出血的疗效分析 中华消化内镜杂志，（）：，：，（）：方崇文，张焰平，程畅 老年上消化道早癌内镜黏膜下剥离术后出血的相关因素 中国老年学杂志，（）：，（）：修回日期：本文编辑：钦嫣中国肿瘤外科杂志 年 月第 卷第 期 ，