市政工程监理专用表格.doc

目 录

工程开工/复工报审表 3
施工组织设计（方案）报审表 5
分包单位资格报审表 7
报验申请表 8
进场主要管理人员及特种作业人员报审表 9
施工测量放线报验表 10
砼浇筑报审表 11
工程款支付申请表 12
设计变更、洽商费用报审表 13
（ ）月完成工程量报审表 14
（ ）月支付汇总表 15
工 程 签 证 单 16
监理工程师通知回复单 17
工程临时延期申请表 18
费用索赔申请表 19
工程材料/构配件/设备报审表 20
原材料、构配件检验取样见证单 21
砼、砂浆试块取样成型见证单 22
工程竣工报验单 23
（ ）月工、料、机动态表 24
工 程 停 工 报 审 表 25
监理工程师通知书 26
工程暂停令 27
工程款支付证书 28
工程临时延期审批表 29
工程最终延期审批表 30
费用索赔审批表 31
监 理 日 志 32
巡 视 记 录 33
（ ）月份监理月报表（一） 34
（ ）月份监理月报表（二） 36
单位工程竣工预验单 38
旁站监理记录表 39
监理工作联系单 40
工程变更单 41

A1
工程复工报审表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方承担的 工程，以完成了以下各项工作，具备了复工条件，特此申请施工，请核查并签发复工指令。
附：1、复工报告
2、（证明文件）

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目经理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A2
工程开工报审表
工程名称：3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方承担的 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 ，以完成了以下各项工作，具备了开工条件，特此申请施工，请核查并签发开工指令。
附：1、开工报告
2、（证明文件）

承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日 期
审查意见：

项目经理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 期
审批意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A1
施工组织设计／（专项）施工方案报审表
工程名称: 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 施工组织设计的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：□施工组织设计
□专项施工方案
□施工方案
承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师（签字）
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构（盖章）
总监理工程师（签字）
日 期
总监理工程师审核意见：

建设单位（盖章）
建设单位代表（签字）
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。
A2
施工方案报审表
工程名称：小水田企业平场工程 编号：002
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方已根据施工合同的有关规定完成了 小水田旁企业平场 工程雨季施工方案的编制，并经我单位上级技术负责人审查批准，请予以审查。
附：雨季施工方案

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份。
A3
分包单位资格报审表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按合同的规定进行施工。分包后，我方仍承担总包单位的全部责任。请予以审查和批准。
附；1、分包单位资质材料
2、分包单位业绩材料

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程合同额
分包工程占全部工程

合 计

承包单位（章）
项目经理
日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师
日 期
总监理工程师审核意见：

项目监理机构
总监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A4
土石方开挖 报验申请表
工程名称：3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001
致：贵州省红果经济开发区管理委员会（建设单位）
我单位已完成了 工作，现报上该工程报验申请表，请予审查和验收。
附件：

承包单位（章）
项目经理
日 期
审查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A4-1
进场主要管理人员及特种作业人员报审表
工程名称：东西二号路道路工程 编号：001
项 目 管 理 人 员
项目部

项目负责人
刘宝辉
项目经理
吴超
级别
二级
证书编号
00047882
职称
工程师

姓 名
职 称
证书编号
项目技术负责人
艾仲明
助理工程师
05170120205
施 工 员
邢昌平

技 术 员
黄宝成
技术员

质 量 员
陈明友

安 全 员
黄开能
助理工程师
C(2008)0001169
材 料 员

持证作业人员
工 种
姓 名
证书编号
工 种
姓 名
证书编号
电（气）焊工

电 工

起 重 工

架 子 工

项目负责人： 承包单位（章） 日期： 年 月 日
监理审核意见：

项目监理机构：
总/专业监理工程师：
日 期：
注：1、持证作业人员系指电工、电（气）焊工、起重工、架子工、机动架驶、塔吊司机、试验员等要求必须持证上岗人员；2、应附个人证书复印件；3、人员变动时应及时报审。
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A4---2
施工测量放线报验表
工程名称： 编号：
致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
根据合同约定，我方已完成（部位） （内容） 的测量放线，经自检合格，请予查验。
附件：放线依据材料 页
放线成果表 页

测量员（签名） 承包单位（章）
验线人（签名） 项目经理
日 期
查验结果：

项目监理机构
总/专业监理工程师（签字）
日 期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
A4—3
砼浇筑报审表
工程名称： 编号：
致重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方已完成 的摸板、钢筋、线管敷设等分项工程的施工，并经自检及现场监理人员核验，符合设计及施工规范要求，同意隐蔽。现我方已具备砼浇筑施工条件，并将于 年 月 日 时开始砼浇筑工作。请审核批准。

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
A5
工程款支付申请表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方以完成了 工作，按施工合同的规定，建设单位应在年 月 日前支付该项工程款共大写： 小写： ，现报上 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。
附件：
1、工程量清单；
2、计算方法。

承包单位（章）
项目经理
日 期
本表一式三份,由承包单位填写,经监理审批后,建设、承包、监理单位各存一份
A5—1
设计变更、洽商费用报审表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
依据设计变更、洽商记录 年 月 日第 号的变更，申请费用如下表，请审核。
项 目
名 称
原 设 计
变 更 后
工程款增（+）减（-）
工程量
单
位
单价
合价
工程量
单
位
单价
合价

项目负责人（签字）： 承包单位（章）： 日期： 年 月 日
监理单位审核意见：

监理工程师（签字）：
总监理工程师（签字）：
监理单位（章）：
日 期： 年 月 日
建设单位意见：

负 责 人：
建设单位（章）：
日 期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—2
（ ）月完成工程量报审表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
兹申报 年 月份完成的工程量，请予以核验审定，核定的结果将作为我单位申请月付款的依据。
附件：月完成工程量预算表
承包单位（章）： 项目经理： 日期： 年 月 日
经核验，以上项目申报数量有差异，请以核定工作量为准，办理本月付款报审表。
统计表序号
项 目
单位
申报数量
核定数量
简要说明

监理意见：

总/专业监理工程师（签字）： 监理单位： 日期： 年 月 日
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—3
（ ）月支付汇总表
工程名称： 编号：
序号
项目内容
合同价（元）
至上月累计完成（元）
本月完成（元）
至本月累计完成（元）
1
工程进度款

2
工程预付款

3
设计变更、洽商

4
价格调整

5
费用索赔

6
奖金

7
建设单位违约罚金

8
工程总值（1-7之和）

9
工程预付款的抵扣

10
承包单位违约

11
罚金

12
应付款
（8-9-10-11）

13
截止到本期建设单位实际付款数

承包单位（章）：
项目经理（签字）：
编 制（签字）：
日 期：
监理审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A5—4
工程名称： 工 程 签 证 单
编号：
致： （监理单位）
由于 原因，申请签证：

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理单位审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
建设单位意见：

建设单位
负 责 人
日 期
A6
监理工程师通知回复单
工程名称：小水田旁企业平场工程 编号：003
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方接到编号为 小水田旁企业平场工程2012－003 的监理工程师通知后，以按要求完成了 以下 工作，现报上，请予以复查。
详细内容：
1、黄家大山挖方区高边坡已设警示和安全带。
2、黄家大山挖方区高边坡险石已处理。
3、已设专职安全员。
4、安全员及现场管理人员已配戴安全帽和标志。

承包单位（章）
项目经理
日 期
复查意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师
日 期
本表一式二份，由承包单位填写，经监理审批后。承包、监理单位各存一份
A7
工程临时延期申请表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方申请工程延期，请予以批准。
附件：1、工程延期的依据及工期计算
合同竣工日期：
申请延长竣工日期：
2、证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师 /
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A8
费用索赔申请表
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
根据施工合同条款 条款的规定，由于 原因，我方要求索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的详细理由及经过：

索赔金额的计算：

附：证明材料

承包单位（章）
项目经理
日 期
监理审核意见：

项目监理机构
总/专业监理工程师 /
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 编号：001
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
我方于 2013 年 3 月 1 日进场的工程材料/构配件/设备数量如下（见附件）。现将质量证明文件及自检结查如下，拟用于下述部位： 3#安置区平场和东西3#路旁平场工程 请予以审核。
附件：1、数量清单
2、质量证明文件
3、自检结果

承包单位（盖章）
项目经理（签字）
日 期
审查意见：
经检查上述工程材料/构配件/设备，符合/不符合设计文件和规范的要求，准许/不准许进场，同意/不同意使用于拟定部位。

项目监理机构（盖章）
总/专业监理工程师（签字）
日 期
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9—1
原材料、构配件检验取样见证单
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州分公司（监理单位）
清单所列材料、构配件我方欲在工程中使用，现请你方会同我方试验人员共同取样后，送试验单位检验。
名称
规格
数量
生产进场日期
产地、厂家
用途及工程使用部位

承包单位
试 验 员
项目经理
日 期
监理见证意见：

监理单位
项目监理见证人
日 期
：
今收到你单位于 年 月 日送来以上材料、构配件试样，经核验无误。将按委托要求进行检测试验，并于 年 月 日出报告。

试验收样人（签字）
本表一式三份，由承包单位填写，经监理审批后。建设、承包、监理单位各存一份
A9—2
砼、砂浆试块取样成型见证单
工程名称： 编号：
致：重庆新鲁班监理公司贵州