三级精神病医院评审统一标准实施工作细则核心条款.doc

三级精神病医院评审标准（）
实施细则
1.3.1将对口支援下级精神卫生机构（以下简称受援机构）工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专员负责。
1.3.1.1
将对口支援工作纳入院长目标责任制和医院年度工作计划，有实施方案，专员负责。（★）

【C】
1.支援下级医院或基层医院工作纳入院长目标责任制管理，有计划和具体实施方案。
2.有专门部门和人员负责下级医院或基层医院支援协调工作。
3.针对受援医院需求，制订关键扶持计划并组织实施，在一、二级专业中选择2～3个关键，实施系统技术指导、人才培养及管理帮扶。
4.参与支援下级医院或基层医院服务纳入各级人员晋升考评内容。
【B】符合“C”，并
职能部门加强对口支援工作监督管理，尤其是医院管理、学科建设、医疗质量和安全等方面，定时对受援情况进行实地检验总结，提升帮扶效果。
【A】符合“B”，并
经过三年对口帮扶，使受援县级或以上医院整体达成二级甲等医院水平。原来受援医院是二级甲等医院，经过帮扶，其关键专科建设取得显著成效。
1.3.3推行公共精神卫生服务职能，制订相关制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题预防和健康教育，负担三级精神专科医院对应重性精神疾病管理诊疗任务。
1.3.3.1
推行公共精神卫生服务职能，制订相关制度和方案，开展精神疾病和心理行为问题预防和健康教育，负担三级精神专科医院对应重性精神疾病管理诊疗任务。（★）

【C】
1.有专门部门、指定人员依据法律法规和规章、规范负责该项工作。精神卫生和小区防治服务技术管理和指导部门设置合理，岗位职责明确；设备设施和人员配置符合《重性精神疾病管理诊疗工作规范》并适应该地开展公共精神卫生服务工作要求。
2.组建有应急医疗处理组和突发公共卫生事件或灾后心理援助、心理危机干预队伍，设置有应急医疗处理专用电话。有工作方案并定时开展演练。
3.建立精神卫生预防和康复服务工作质量控制组织。有质量控制方案和计划；方案和计划有定时评定和修正。
4.医院有开展严禁吸烟宣传教育和督查，全院各处设有醒目统一禁烟标志。
【B】符合“C”，并
1.有专题工作经费。
2.有专职或兼职人员指导下级精神卫生防治机构和小区工作，指导对小区精神疾病患者管理和诊疗。
【A】符合“B”，并
1.有省级精神疾病预防控制中心对应公共精神卫生服务质量管理制度（例会制度、信息报送制度、资料管理制度、质量评定制度，连续改善制度等），相关人员熟知并遵照实施。
2.有对开展精神卫生预防控制和重性精神疾病管理工作督导、检验、反馈和整改，并取得成效。
1.4.3明确医院需要应正确关键突发事件策略，建立医院应急指挥系统，制订和完善各类应急预案，提升快速反应能力。
1.4.3.2
编制各类应急预案。（★）

【C】
1.依据灾难脆弱性分析结果制订多种专题预案，明确应对不一样突发公共事件标准操作程序。
2.制订医院应对各类突发事件总体预案和部门预案，明确在应急状态下各个部门责任和各级各类人员职责和应急反应行动程序。
3.有节假日及夜间应急相关工作预案，配置充足应急处理资源，包含人员、应急物资、应急通讯工具等。
【B】符合“C”，并
编制医院应急预案手册，方便职员随时查阅，各部门各级各类人员知晓本部门和本岗位相关职责和步骤。
【A】符合“B”，并
定时并立即修订总体预案和专题预案，连续完善。
2.6.1医院有相关制度尊重患者自主权和选择权，保障患者及其家眷（监护人）充足了解其权利。
2.6.1.1
患者或监护人对病情、诊疗、医疗方法和医疗风险等含有知情选择权利，医院有相关制度确保医务人员推行通知义务。（★）

【C】
1.有保障患者正当权益相关制度并得到落实。
2.医务人员尊重患者或监护人知情选择权利，对患者或监护人进行病情、诊疗、医疗方法和医疗风险通知同时，能提供不一样诊疗方案。
3.医务人员熟知并尊重患者正当权益。
【B】符合“C”，并
1.患者或监护人对医务人员通知情况能充足了解并在病历中表现。
2.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。
【A】符合“B”，并
连续改善有成效。
2.6.4明确要求非自愿住院医疗方法适用条件和程序、入院后诊疗复核程序，保障患者能取得适宜诊疗和安全保护，并有诊疗经过统计。
2.6.4.1
明确要求非自愿住院医疗方法适用条件和程序、入院后诊疗复核程序，保障患者能取得适宜诊疗和安全保护，并有诊疗经过统计。（★）

【C】
1.制订非自愿住院医疗方法适用条件和程序并遵照实施。
2.制订入院后诊疗复核程序并遵照实施。
3.医务人员对程序熟悉，具体统计诊疗经过。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。
【A】符合“B”，并
连续改善有成效。
2.7.1落实落实《医院投诉管理措施（试行）》，实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和其它相关人员投诉，立即处理并回复投诉人。
2.7.1.1
落实落实《医院投诉管理措施（试行）》，实施“首诉负责制”，设置或指定专门部门统一接收、处理患者和其它相关人员投诉，立即处理并回复投诉人。（★）

【C】
1.有专门部门统一管理投诉工作，受理投诉相关部门有规范投诉处理步骤。
2.有投诉管理相关制度及明确处理步骤。
3.有明确投诉处理时限并得到严格实施。
【B】符合“C”，并
1.实施“首诉负责制”，科室、职能部门处理投诉职责明确，有完善投诉协调处理机制。
2.有配置完善录音录像设施投诉接待室。
3.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。
【A】符合“B”，并
连续改善有成效。
3.1.5使用“腕带”作为识别患者身份标识，关键是抽搐电休克诊疗、急诊室、一级病室等部门，和痴呆、意识不清、抢救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等；对传染病、药品过敏、有防出走/藏药/跌倒等要求特殊患者有识别标志（腕带和床头卡），并在患者一览表中有显著标识。
3.1.5.1
使用“腕带”作为识别患者身份标识，关键是抽搐电休克诊疗、急诊室、一级病室等部门，和痴呆、意识不清、抢救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等。（★）

【C】
1.对需使用“腕带”作为识别身份标识患者和科室有明确制度要求。
2.最少在无抽搐电休克、ICU、特殊诊疗室或检验室使用“腕带”识别患者身份。
【B】符合“C”，并
1.对急诊抢救室和留观患者、住院、抽搐电休克诊疗、急诊室、一级病室等部门，和痴呆、意识不清、抢救、输血、不一样语种语言交流障碍患者等患者推广使用“腕带”识别患者身份。
2.职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。
【A】符合“B”，并
1.对住院精神病患者均能正确使用“腕带”识别患者身份标识，连续改善有成效。
2.使用带有可扫描自动识别条形码“腕带”识别患者身份。
3.6.2有跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、私自离院等意外事件汇报制度、处理预案和工作步骤。
3.6.2.1
有患者跌倒、坠床噎食、窒息、自杀、暴力攻击、私自离院等意外事件汇报制度、处理预案和工作步骤。（★）

【C】
有患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、私自离院等意外事件统计和汇报相关制度、处理预案和工作步骤。
【B】符合“C”，并
患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、私自离院等意外事件统计汇报、处理步骤知晓率≥95%。
【A】符合“B”，并
依据患者跌倒、坠床、噎食、窒息、自杀、暴力攻击、私自离院等意外事件总结分析，完善防范方法，保障患者安全。
3.8.1有主动汇报医疗安全（不良）事件和隐患缺点制度和可实施工作步骤，并让医务人员充足了解。
3.8.1.1
有主动汇报医疗安全（不良）事件制度和工作步骤。（★）

【C】
1.有医疗安全（不良）事件汇报制度和步骤。
2.有对职员进行不良事件汇报制度教育和培训。
3.有路径便于医务人员汇报医疗安全（不良）事件。
4.每百张实际开放床位年汇报≥10件。
5.医护人员对不良事件汇报制度知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.有指定部门统一搜集、核查医疗安全（不良）事件。
2.有指定部门向相关机构上报医疗安全（不良）事件。
3.对医疗安全（不良）事件有分析，采取防范方法。
4.每百张实际开放床位年汇报≥15件。
5.全院职员对不良事件汇报制度知晓率100%。
【A】符合“B”，并
1.建立院内网络医疗安全（不良）事件直报系统及数据库。
2.每百张实际开放床位年汇报≥20件。
3.连续改善安全（不良）事件汇报系统敏感性，有效降低漏报率。
4.2.8医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定时和不定时对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检验和评价，根据评价结果进行连续改善。
4.2.8.1
医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门应定时和不定时对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检验和评价，根据评价结果进行连续改善。（★）

【C】
1.医疗质量管理委员会、伦理委员会、职能部门定时和不定时对非自愿住院患者进行“住院”适宜性检验和评价，每十二个月不少于2次。
2.有指定部门负责搜集相关信息。
【B】符合“C”，并
1.对检验结果有跟踪和分析。
2.职能部门能够利用评价结果进行连续改善。
【A】符合“B”，并
非自愿住院患者“住院”适宜性检验工作效果好，对不宜继续住院非自愿住院患者处理方法适当，患者满意度在90%以上。
4.3.5对实施精神科高风险技术操作（如无抽搐电休克诊疗等）卫生技术人员实施“授权”制，定时进行技术能力和质量绩效评价。
4.3.5.1
实施高风险技术操作卫生技术人员授权制度。（★）

【C】
1.有没有抽搐电休克诊疗等高风险技术操作卫生技术人员实施授权管理制度和审批程序。
2.有需要授权许可高风险诊疗技术项目标目录。
【B】符合“C”，并
1.职能部门推行监管职责，依据监管情况，定时更新授权项目。
2.相关人员能知晓本部门、本岗位管理要求。
【A】符合“B”，并
有医疗技术项目操作人员技能及资质等资料或数据库，定时更新。
4.5.3有对新入院患者暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评定筛查制度，依据评定结果采取合适防范或干预方法；定时复查对非自愿住院（家眷或其它部门送诊）患者病情。
4.5.3.1
有对新入院患者暴力和自杀风险、物质使用、心理创伤史等进行评定筛查制度和保障方法。（★）

【C】
1.有适用评定筛查标准，包含:入院风险评定、疾病特点评定、等级护理评定等。
2.对重症精神疾病患者实施“危险性评定”。
3.有对医务人员进行评定相关培训统计。
【B】符合“C”，并
职能部门推行监督职责，根据评定结果制订对应诊疗护理方案。
【A】符合“B”，并
不停完善评定细则，有连续改善。
4.5.4由高级职称医师负责评价和核准住院诊疗（检验、药品诊疗、无抽搐电休克诊疗等）计划或方案适宜性，并记入病历。
4.5.4.2
每一位住院患者全部有适宜诊疗计划，由高级职称医师负责评价和核准。（★）

【C】
1.依据患者病情评定，制订适宜诊疗方案，包含检验、诊疗、护理计划等。
2.诊疗活动由高级职称精神科医师负责评价和核准签字。
3.诊疗方案更改应立即和患者及监护人沟通，并做统计。
【B】符合“C”，并
1.依据检验结果分析判定，适时调整诊疗方案，并分析调整原因和背景。
2.职能部门推行监督职责，定时检验立即提出改善提议。
【A】符合“B”，并
职能部门能够对诊疗计划合理性及实施做到实时监管。
4.5.7出院时假如有多个抗精神药品联合使用，应该有合适指征和评定统计。
4.5.7.1
对多个同类精神药品联合使用患者有合适指征和评定统计。（★）

【C】
1.有适用多个同类精神药品使用指征及评定标准。
2将评定结果统计在病历之中。
3.评定者由主治医师以上职称医师担任。
【B】符合“C”，并
有对评定者进行对应培训统计。
【A】符合“B”，并
有信息化保障，连续改善有成效。
4.7.4建立精神药品中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等关键病种急诊服务步骤和操作规范，“绿色通道”通畅，需紧急抢救危重患者可先抢救后付费，保障患者取得连贯医疗服务。
4.7.4.1
建立精神药品中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等关键病种急诊服务步骤和操作规范，“绿色通道”通畅，需紧急抢救危重患者可先抢救后付费，保障患者取得连贯医疗服务。（★）
【C】
1.建立精神药品中毒、严重暴力攻击和自杀自伤等关键病种急诊服务步骤。
2.相关键病种患者紧急会诊和优先入院抢救相关要求。
3.负担急诊工作医务人员熟悉关键病种急诊抢救步骤和操作规范。
4.绿色通道通畅，急危重症患者实施“先抢救、后付费”。
5.有妥善处理特殊人员（如“三无”人员）诊疗步骤。
【B】符合“C”，并
相关键病种急诊抢救登记、总结、分析、反馈及连续改善方法。
【A】符合“B”，并
连续改善关键病种急诊服务有成效。
4.14.5医师、药师、护理人员根据《抗菌药品临床应用指导标准》、《精神药品临床应用指导标准》等要求，合理使用药品，并有监督机制。
4.14.5.1
抗菌药品和精神药品临床应用管理责任制。（★）

【C】
1.院长是抗菌药品和精神药品临床应用管理第一责任人。
（1）将抗菌药品和精神药品临床应用管理作为医疗质量和医院管理关键内容纳入工作安排。
（2）明确抗菌药品和精神药品临床应用管理组织机构，和各相关部门在抗菌药品和精神药品临床应用管理中职责分工，层层落实责任制。
（3）依据各临床科室不一样专业特点，设定抗菌药品和精神药品应用控制指标。
2.临床科责任人是本科抗菌药品和精神药品临床应用管理第一责任人。
（1）将抗菌药品和精神药品临床应用管理作为本科质量管理关键内容，并纳入医师能力评价。
（2）设定本科抗菌药品和精神药品应用控制实施指标，落实到人。
【B】符合“C”，并
1.建立、健全抗菌药品和精神药品临床应用管理工作制度和监督管理机制。
2.和临床科室责任人签署抗菌药品和精神药品合理应用责任状。
【A】符合“B”，并
1.按卫生行政部门要求向本辖区监测网报送抗菌药品临床应用和细菌耐药监测信息。
2.上报信息正确和可追踪溯源。
4.14.5.7
严格医师抗菌药品处方权限和药师抗菌药品调剂资格管理。（★）
【C】
1.医师抗菌药品处方权限制度和程序。
2.药师抗菌药品调剂资格管理制度和程序。
3.医师、药师、职能部门职员均知晓履职要求。
【B】符合“C”，并
1.医院对医师和药师开展抗菌药品临床应用知识和规范化管理培训、考评工作有统计。
2.医师经培训并考评合格后，授予对应等级抗菌药品处方权落实到每名医师。
3.药师经培训并考评合格后，授予抗菌药品调剂资格落实到每名药师。
4.医师抗菌药品处方权限、药师抗菌药品调剂资格和管理要求保持一致。
【A】符合“B”，并
医师抗菌药品处方权限、药师抗菌药品调剂资格和管理要求保持一致。职能部门对推行授权管理中存在问题和缺点改善成效进行评价，有统计。
4.17.3根据《医院感染监测规范》，监测关键步骤、关键人群和高危险原因，采取监控指标管理，控制并降低医院感染风险。
4.17.3.1
医院感染专职人员和监测设施配置符合要求，开展目标性监测、全院综合性监测。（★）

【C】
1.医院感染管理专职人员和监测设施配置符合要求。
2.有医院监测计划，有目标性监测，监测目录/清单范围符合《医院感染监测规范》要求。
3.每十二个月开展现患率调查，调查方法规范。
4.科室能根据制度和步骤要求，监测《医院感染监测规范》要求全部项目，并有统计。
5.室内质控覆盖全部医院感染监测项目及不一样标本类型。
【B】符合“C”，并
1.有医院感染监测统计和分析汇报，有失控原因、处理方法及影响程度分析，提出预防及改善方法。
2.职能部门对数据起源、数据真实性和可靠性进行追踪和分析、总结和反馈，对存在问题进行督促整改。
【A】符合“B”，并
医院信息系统能够提供对医院感染危险原因监测及分析，其结果对医院感染预防及控制决议提供支持作用，并取得效果。
4.17.5有多重耐药菌（MDR）医院感染控制管理规范和程序，实施监管和改善活动。
4.17.5.3
有预防多重耐药感染方法培训。（★）

【C】
对临床医务人员和检验部门人员进行预防多重耐药菌感染方法培训制度、培训计划及落实方法。
【B】符合“C”，并
有相关人员多重耐药菌感染危险原因、流行病学和预防和控制方法等知识培训，相关资料可查询。
【A】符合“B”，并
有对培训效果追踪总结，多重耐药菌感染预防和控制有效。
4.19.5开展有风险诊疗，必需含有防范和处理预案，必需抢救器械及设备，有备用电源确保设备正常运转。
4.19.5.3
有没有抽搐电休克诊疗安全核查和诊疗风险评定制度和步骤。（★）

【C】
1.有每次无抽搐电休克诊疗安全核查和诊疗风险评定制度和步骤。
2.第一次诊疗前依次查对患者身份（姓名、性别、年纪、病案号）、知情同意情况、麻醉安全检验、静脉通道建立情况、患者过敏史、禁食要求、各项疗前检验资料及影像学资料等内容；以后诊疗前按要求做好对应查对工作。
3.开展诊疗风险评定，而且做好预警准备工作。
4.诊疗中各项内容统计正确和完整。
【B】符合“C”，并
职能部门对上述工作进行督导、检验、总结、反馈，有改善方法。
【A】符合“B”，并
诊疗核查和风险评定实施率100%。
4.20.5采取卫生部公布疾病分类ICD-10对出院病案进行分类编码；建立科学病案库管理体系，包含病案编号及示踪系统，出院病案信息查询系统。
4.20.5.1
采取卫生部公布疾病分类ICD-10，对出院病案进行分类编码。（★）

【C】
1.对出院病案进行疾病分类，编码符合卫生部要求。
2.疾病分类编码人员有资质和技能要求。
3.有疾病分类编码培训计划。
【B】符合“C”，并
1.落实培训计划，提供技术支持，提升培训和教育质量。
2.病案科（室）定时和不定时对疾病分类编码员正确性进行评价、指导，提升编码质量。
【A】符合“B”，并
1.编码员编码正确性不停提升。
2.临床医师熟悉疾病分类。
3.有信息系统支持疾病分类。
5.3.2依据《护士条例》、《护士守则》、《综合医院分级护理指导标准》、《临床护理实践指南（）》规范护理行为，保障护理质量规范护理行为，保障护理质量。
5.3.2.1
优质护理服务落实到位。（★）
【C】
1.有医院优质护理服务计划、目标及实施方案。
2.有推进开展优质护理服务保障方法及考评激励机制。
3.有优质护理服务目标和内涵，相关管理人员知晓率≥80%。护理人员知晓率100%。
【B】符合“C”，并
1.依据各专业特点，有细化、量化优质护理服务目标和落实方法。
2.定时听取患者及医护人员等多方意见和提议，连续改善优质护理服务。
3.考评激励机制表现优劳优酬、多劳多得，并和薪酬分配、晋升、评优等相结合。
4.优质护理服务病房覆盖率≥60%。
【A】符合“B”，并
1.优质护理服务方法落实有效，效果显著。
2.患者和医护人员满意度高。
3.优质护理服务病房覆盖率100%。
5.3.4建立护理查房、护理会诊和护理病例讨论制度。临床护理人员护理患者实施责任制和整体护理，和患者沟通交流，为患者提供连续、全方面和全程基础护理和专业技术服务。
5.3.4.2
实施“以病人为中心”整体护理，为患者提供适宜护理服务。（★）

【C】
1.依据“以病人为中心”整体护理工作模式，制订实施方案，表现护理人职员作中责任制。
2.依据患者需求制订护理计划，充足考虑患者生理、心理、社会、文化等原因。
3.责任护士掌握所负责患者诊疗护理信息，提供基础护理及专科护理服务。
【B】符合“C”，并
1.依据患者个体情况，提供有针对性、个性化护理服务。
2.科室对落实情况进行定时检验，对存在问题有改善方法。
3.职能部门对落实情况进行定时检验，评价、分析，对存在问题，立即反馈，并提整改提议。
【A】符合“B”，并
对各科室落实情况有追踪和成效评价，有连续改善。
5.4.3有针对精神疾病和患者需要防护设备、约束保护方法，有防范护理不良事件发生制度/规范、方法并落实。
5.4.3.1
有针对精神疾病和患者需要防护设备、约束保护方法，有防范护理不良事件发生制度/规范、方法并落实。（★）

【C】
1.病区有针对精神疾病和患者需要防护设备及约束保护方法（如监控系统、防护网、隔离室、约束带、保护衣、约束背心等）。
2.有防范护理不良事件发生制度/规范、方法。
3.护理人员知晓相关制度。
4.定时对护理人员进行约束保护技术培训。
【B】符合“C”，并
1.病区防护方法落实到位，定时进行安全检验，发觉问题立即处理。
2.职能部门定时对防护方法进行检验，分析、评价、反馈，提出整改提议。
【A】符合“B”，并
病区防范护理不良事件各项方法落实到位。并表现连续改善。
6.2.1建立医院内部决议实施机制，实施院长负责制，对重大决议、关键干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项须经医院领导班子集体讨论并按管理权限和要求程序报批、实施。
6.2.1.2
医院应对重大决议、关键干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项（三重一大）须经集体讨论，集体决议并按管理权限和要求报批和公告，由职员监督。（★）
【C】
1.集体讨论决定重大决议、关键干部任免、重大项目投资、大额资金使用等事项，接收职员监督。
2.重大事项实施前能取得职代会经过，并在决议中有记载。
3.“三重一大”事项按管理权限和要求报批，按信息公开要求给予公告。
【B】符合“C”，并
1.多个渠道和方法公开“三重一大”信息，职员知晓率≥80%。
2.相关重大事项应事前充足论证。
【A】符合“B”，并
相关事项应充足征求并尊重职员意见。
6.4.2有卫生专业技术人员资质认定、聘用、考评、评价管理体系，建立专业技术档案。
6.4.2.1
卫生专业技术人员资质认定和聘用。（★）

【C】
1.职能部门为每位卫生专业技术人员建立个人技术考评档案，并存有个人资质文件（经审核执业注册证、文凭、学位、教育和培训等资料复印件）。
2.卫生专业技术人员有明确岗位职责，并含有必需技术能力。
3.卫生专业技术人员熟悉本人岗位职责和履职要求。
【B】符合“C”，并
1.根据聘用周期对卫生专业技术人员资质（包含:业务水平、工作成绩和职业道德）进行重新审核评定。
2.有高危操作项目授权制度和程序。
3.科室有卫生专业技术人员履职考评统计和评价。
【A】符合“B”，并
职能部门对卫生专业技术人员履职情况监管，进行授权后追踪和成效评价，作为个人考评、聘用依据。
6.8.2水、电、气、物资供给等后勤保障满足医院运行需要。严格控制和降低能源消耗，有具体可行方法和控制指标。
6.8.2.1
水、电、气等后勤保障满足医院运行需要。严格控制和降低能源消耗，有具体可行方法和控制指标。（★）

【C】
1.有水、电、气等后勤保障操作规范，合理配置人员，职责明确，按要求持证上岗。
2.水、电、气供给关键部位和机房有规范警示标识，张贴和悬挂相关操作规范和设备设施原理图，作业人员二十四小时值班制。
3.有日常运行检验、定时定级维护保养，且台账清楚。
4.有明确故障报修、排查、处理步骤，有夜间、节假日出现故障时联络维修方法和方法。
5.有水、电、气等后勤保障应急预案，并组织演练。
【B】符合“C”，并
有节能降耗、控制成本计划、方法和目标并落实到相关科室和班组。
【A】符合“B”，并
1.有依据演练效果评价和定时检验情况改善方法并落实。
2.后勤保障安全、有序、到位，无安全事故。
3.节能降耗工作有成效。
6.8.4有健全医疗废物管理制度。医疗废物搜集、运输、暂存、转移、登记造册和操作人员职业防护等符合规范；污水管理和处理符合要求。
6.8.4.3
医疗废物处理和污水处理符合要求。（★）
【C】
1.医疗废物处理设施设备运转正常，有运行日志。
2.污水处理系统设施设备运转正常，有运行日志和监测原始统计。
3.医疗废物处理符合环境保护要求，污水处理系统经过环境保护部门评价。
【B】符合“C”，并
职能部门依据相关标准和规范进行监管。
【A】符合“B”，并
1.有依据监管情况改善工作具体方法并得到落实。
2.无环境保护安全事故。
6.8.7医院消防系统管理符合国家相关标准，有定时演练；灭火器材、压力容器、电梯等设备按期年检。
6.8.7.1
消防安全管理。（★）

【C】
1.有消防安全管理制度、教育制度和应急预案。
2.有消防安全管理部门，有消防安全管理方法和管理人员岗位职责。
3.消防安全教育纳入新职员培训考评内容，定时（最少每十二个月一次）进行全院职员消防安全教育。
4.每个月最少组织一次消防安全检验，同时依据消防安全要求，开展年度检验、季节性检验、专题检验等，有完整检验统计。
5.消防通道通畅，防火器材（灭火器、消防栓）完好，防火区域隔离符合规范要求。
6.加强消防安全关键部门、关键部位防范和监管，有监管统计。
【B】符合“C”，并
1.定时（最少每十二个月一次）进行特殊部门消防演练。
2.全院职员熟悉消防安全常识，掌握基础消防安全技能，知晓报警、初起火灾扑救方法，会使用灭火器材，能自救、互救和逃生，根据预案疏散病人。
3.科室消防安全职责管理落实到人，每班人员有火灾时应急分工。
【A】符合“B”，并
医院全部部门和建筑均符合消防安全要求。
6.9.6有保障设备处于完好状态制度和规范，对用于抢救、生命支持系统仪器设备要一直保持在待用状态，建立全院应急调配机制。
6.9.6.2
用于抢救、生命支持系统仪器设备要一直保持在待用状态。（★）

【C】
1.有抢救类、生命支持类医学设备应急预案，保障紧抢救援工作需要。
2.各科室抢救类、生命支持类设备时刻保持待用状态。
【B】符合“C”，并
职能部门对抢救类、生命支持类设备完好情况和使用情况进行实时监管。
【A】符合“B”，并
抢救类、生命支持类设备完好率100%。