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循证医学作业一例待行二尖瓣置换术患者的循证治疗D6C13 李嘉荣 148212201病例背景：患者女性，45岁。 主诉：呼吸困难1月，加重1周，痰中带血2天。现病史：1月前，患者做家务后出现呼吸困难，休息后可缓解，无喘息喘鸣、咳嗽咯血、胸闷胸痛，当时未予处理，此后上述症状持续并加重，1周前咳嗽较频繁，为呛咳，单声，咳白色粘液痰，快步行走及上楼梯时出现呼吸困难，无夜间阵发性呼吸困难，2天前无诱因下咳出粉红色痰，无发热、无恶心、呕吐，无腹痛腹胀，无肛周疼痛。于当地医院就诊，查胸片示“肺水肿”，患者为求进一步诊治，于今日到我院急诊就诊，查心脏彩超示“二尖瓣狭窄并关闭不全”，收入我科。患者自起病以来，大小便正常，饮食可，精神可，睡眠可，体重无明显减轻。体格检查：体温：37.2；脉搏：95次/分；呼吸：22次/分；血压：128/72mmHg。一般情况尚好，自动体位。皮肤巩膜无明显黄染，肺部听诊双下肺广泛湿罗音，心脏听诊心尖处闻及收缩期吹风样杂音舒张期隆隆样杂音，向左腋下左肩胛处传导。腹部平坦，腹无压痛、反跳痛（-），肝脾肋下未触及，未及腹部肿块。双侧下肢无水肿，神经系统体征（）。肛门及外生殖器未查。入院后检查：心脏多普勒超声示：LAS:42mm LVD:42mm RVD:20mm RAS:29mm IVSD:10mm LVPWD:10mm AO:29 PA:25 TV(返流):3.0m/s MV(返流):3.5m/s EF:70% B: 左房增大，余房室比例正常，二尖瓣瓣环增厚回声增强，二尖瓣三尖瓣关闭裂隙。肺动脉内径增宽。 CDFI: 收缩期二、三尖瓣瓣上呈以蓝色为主五彩镶嵌的返流束。根据连续多普勒三尖瓣返流压差估测肺动脉压约46mmHg。一、提出临床问题患者先内科治疗缓解肺水肿，后需经外科治疗根治，现认为该患者需行二尖瓣置换术，在不考虑经济条件情况下，可以选择机械瓣膜或生物瓣膜。两者差异是：机械瓣膜使用时间长，而且不易劳损，短期再次手术机会小，20年后可能需要更换，但需终身服用华法林；生物瓣膜术后不需抗凝，视个体差异可能终身无需再次手术，或者因排斥会在短期内出现钙化需要再次手术。 因此我们提出问题如下二、证据检索1. 证据来源：PUBMED和Cochrane图书馆2. 检索词和检索策略：(1) 检索词：二尖瓣置换术mitral valve replacement、机械瓣mechanical 、生物瓣bioprosthesis (2) 检索词组合：(mitral valve replacement) AND mechanical) AND Bioprosthesis)3、检索结果Cochrane library：10篇Clinical TrailPubMed Clinical Queries：8篇Clinical Trail 、4篇systematic reviewPubMed：1篇meta分析根据检索式文献数据库搜索到的文献总数:23相同标题的文章数目:7无法查找全文:5根据题目和摘要排除的文章数目:5最终纳入分析评价的全文文献总数:65篇Clinical Trail1. Comparison of outcome after valve replacement with a bioprosthesis versus a mechanical prosthesis: initial 5 year results of a randomized trial.Hammermeister KE , Henderson WG , Burchfiel CM , Sethi GK , Souchek J , Oprian C , Cantor AB , Folland E , Khuri S and Rahimtoola SJournal of the American College of Cardiology, 1987, 10(4), 7192. Outcomes 15 years after valve replacement with a mechanical versus a bioprosthetic valve : final report of the Veterans Affairs randomized trial.Hammermeister K , Sethi GK , Henderson WG , Grover FL , Oprian C and Rahimtoola SHJournal of the American College of Cardiology, 2000, 36(4), 11523. A comparison of outcomes in men 11 years after heart-valve replacement with a mechanical valve or bioprosthesis . Veterans Affairs Cooperative Study on Valvular Heart Disease.Hammermeister KE , Sethi GK , Henderson WG , Oprian C , Kim T and Rahimtoola SNew England journal of medicine, 1993, 328(18), 12894. Twelve-year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Bloomfield P , Wheatley DJ , Prescott RJ and Miller HCNew England journal of medicine, 1991, 324(9), 5735. Twenty year comparison of a Bjork-Shiley mechanical heart valve with porcine bioprostheses.Oxenham H , Bloomfield P , Wheatley DJ , Lee RJ , Cunningham J , Prescott RJ and Miller HCHeart (British Cardiac Society), 2003, 89(7), 7151篇Meta 分析1. Heart valve prosthesis selection in patients with end-stage renal disease requiring dialysis: a systematic review and meta-analysis.Chan V, Chen L, Mesana L, Mesana TG, Ruel M.Heart. 2011 Dec;97(24):2033-7. doi: 10.1136/heartjnl-2011-300727. Epub 2011 Oct 11. Review.PMID: 21990382 PubMed - indexed for MEDLINE三、评价证据其中的文献包括有Clinical Trial, Meta-Analysis, Systematic Review等，EBM证据等级在level 1，Evidence Pyramid 新九级标准在I、II级。运用Jaded评分标准评价内部真实性，RCT试验均为4分（总分6分）。根据所要解决的临床问题：二尖瓣功能不全患者，待行瓣膜置换术，应该选择机械瓣与生物瓣中的哪一种，来提高患者术后生存率和减少并发症？ 在瓣膜置换术方面，以上报告均比较了机械瓣与生物瓣的手术效果，并发症及远期随访结果。表明两者在二尖瓣疾病根治性及手术安全性上无显著性差异，生物瓣膜在减少瓣膜相关性并发症等方面有更多的优势，而机械瓣膜因为施行手术年龄较小在存活时间方面有优势偏倚。选取其中Meta分析研究需要行瓣膜置换术的患者的瓣膜材料选择作仔细说明。方法：检索1990年至今的关于机械瓣和生物瓣置换的研究。评价结果：生存时间长短和瓣膜相关并发症。结果：1997年到2010期间有12项研究6350例手术，其中1098例行生物瓣置换，5252例行机械瓣置换，9项研究被使用到meta分析中。无证据显示存在发表偏倚，尽管12项研究中11项包括了二尖瓣和多瓣膜置换术的，但主动脉瓣膜是这些研究中最常见的，占到了4339/6350。在瓣膜种类方面没有观察到存活方面的差别：生物瓣膜对机械瓣膜风险比为1.3，95%可信区间1.0-1.9。然而，与机械瓣膜相比，生物瓣膜有着更少机会出现瓣膜相关并发症：比值比0.4，95%可信区间0.2-0.7。四、实施决策综上所述，两种材料对于二尖瓣置换术的存活时间方面影响是相当的，没有显著的差异，出于生物瓣膜有较低瓣膜相关并发症发生可能，应当建议患者考虑使用生物瓣膜进行置换手术。但是当前国内共识对于65岁以下行瓣膜置换术患者，一般建议作机械瓣置换，原因是65岁以下患者抗凝风险小，但我认为这仅作为65岁以上不宜作机械瓣置换的理由。年轻患者作机械瓣置换，除需承担较长期抗凝风险以及瓣膜相关并发症风险外，在其老年时期面临再次手术换瓣的风险，若作生物瓣置换，在不发生排斥及钙化状态下，可终身不需再次手术换瓣，应该肯定生物瓣膜在提高患者术后生活质量方面的作用。同时，应建议患者定期行心脏彩超检查，以确定有无生物瓣膜钙化的发生，以便早一步做出处理。