PPT医学课件胸腔穿刺术医学知识专题讲座讲义.ppt

胸胸 腔腔 穿穿 刺刺 术术Thoracentesis肿瘤内科肿瘤内科宋尧波宋尧波胸腔穿刺术胸腔穿刺术 应用解剖应用解剖 胸胸膜膜腔腔是是由由脏脏层层胸胸膜膜与与壁壁层层胸胸膜膜于于肺肺门门部部返返折折后后构构成成的的密密闭闭的的浆浆膜膜腔腔，正正常常情情况况下下呈呈负负压压状状态态，内内有有少少量量浆浆液液起起润润滑作用。滑作用。一、目的：一、目的：胸胸胸胸膜膜膜膜炎炎炎炎、胸胸胸胸膜膜膜膜肿肿肿肿瘤瘤瘤瘤及及及及某某某某些些些些全全全全身身身身性性性性疾疾疾疾病病病病，可可可可致致致致胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔内内内内液液液液体体体体大大大大量量量量渗渗渗渗出出出出，形形形形成成成成胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液；胸胸胸胸部部部部外外外外伤伤伤伤时时时时，胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔与与与与外外外外界界界界或或或或支支支支气气气气管管管管、肺肺肺肺相相相相通通通通，大大大大量量量量气气气气体体体体进进进进入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔，导导导导致致致致气气气气胸胸胸胸；外外外外伤伤伤伤时时时时血血血血液液液液流流流流入入入入胸胸胸胸膜膜膜膜腔腔腔腔可可可可出出出出现现现现血血血血胸胸胸胸或或或或血血血血气气气气胸胸胸胸。胸胸胸胸腔腔腔腔内内内内大大大大量量量量积积积积液液液液、积积积积气气气气，限限限限制制制制患患患患侧侧侧侧呼呼呼呼吸吸吸吸运运运运动动动动（肺肺肺肺组组组组织织织织被被被被压压压压缩缩缩缩），可可可可致致致致严严严严重重重重呼呼呼呼吸吸吸吸困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。困难，急性起病甚至可危及生命。胸腔穿刺术胸腔穿刺术 概述概述 胸胸腔腔穿穿刺刺术术（thoracentesis）是是经经皮皮肤肤穿穿过过胸胸壁壁，穿穿入入胸胸膜膜腔腔，用用于于抽抽取取胸胸膜膜腔腔内内积积液液、积积气气、积积血血，或或钳钳取取胸胸膜膜组组织织、胸胸膜膜腔腔内内给给药药等等，用用于于呼呼吸吸系系统统疾疾病病的的诊诊断断与与治治疗疗技技术术。胸胸腔腔穿穿刺刺术术是临床医生的基本功。是临床医生的基本功。目录目录1、适应症2、禁忌症3、术前准备4、用物准备5、操作步骤6、术后处理7、注意事项适 应 症 1.诊诊断断性性穿穿刺刺：胸胸膜膜炎炎、胸胸膜膜肿肿瘤瘤等等胸胸腔腔疾疾病病，穿穿刺刺抽抽取取胸胸腔腔积积液液或或钳钳取取胸胸膜膜组组织，用于病因诊断与病理诊断。织，用于病因诊断与病理诊断。2.治疗性穿刺：治疗性穿刺：2.1 2.1 减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔减压性穿刺：大量胸腔积液、胸腔内大量积血、气胸时，药物治疗液体、内大量积血、气胸时，药物治疗液体、气体、积血难以吸收时，穿刺抽气体、积血难以吸收时，穿刺抽取积液、取积液、积气、积血，降低胸膜腔内压力，缓解积气、积血，降低胸膜腔内压力，缓解临床症状。临床症状。2.2化化脓脓性性胸胸膜膜炎炎，经经药药物物治治疗疗病病情情不不易易控控制制，穿穿刺刺抽抽取取积积脓脓，并并可可胸胸腔腔内内用用药药辅助治疗。辅助治疗。2.3胸胸腔腔内内注注入入化化疗疗药药物物及及生生物物制制剂剂控控制制恶性积液。恶性积液。禁禁 忌忌 症症 1、胸腔内积液或积气量过少。胸腔内积液或积气量过少。胸腔内积液或积气量过少。胸腔内积液或积气量过少。2 2、有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用有严重出、凝血倾向，血小板明显减少或用 肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。肝素、双香豆等进行抗凝治疗者。3 3、大咯血、严重肺结核、肺大泡等。大咯血、严重肺结核、肺大泡等。大咯血、严重肺结核、肺大泡等。大咯血、严重肺结核、肺大泡等。4 4、不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予不能合作的病人也相对禁忌，必要时可给予 镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。镇静剂或行基础麻醉后进行胸膜腔穿刺。4.4.精精精精神神神神状状状状态态态态异异异异常常常常不不不不能能能能合合合合作作作作或或或或病病病病情情情情限限限限制制制制不不不不能能能能选选选选择择择择与保持正确体位的患者。与保持正确体位的患者。与保持正确体位的患者。与保持正确体位的患者。5 5、较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺较理想的穿刺部位皮肤病变，不宜进行穿刺而无适合穿刺部位的患者。而无适合穿刺部位的患者。而无适合穿刺部位的患者。而无适合穿刺部位的患者。6 6、对麻醉药过敏对麻醉药过敏对麻醉药过敏对麻醉药过敏 7.7.病情危重病情危重病情危重病情危重术术 前前 准准 备备 1.1.操操操操作作作作者者者者：手手手手术术术术前前前前明明明明确确确确患患患患者者者者全全全全身身身身状状状状况况况况，通通通通过过过过体体体体格格格格检检检检查查查查、影影影影像像像像学学学学检检检检查查查查或或或或超超超超声声声声检检检检查查查查，明明明明确确确确胸胸胸胸腔腔腔腔积积积积液液液液、积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。积气量，从而确定穿刺进针部位，并进行标记。2.2.患患患患者者者者准准准准备备备备：手手手手术术术术前前前前向向向向患患患患者者者者交交交交待待待待手手手手术术术术特特特特点点点点、目目目目的的的的、大大大大体体体体过过过过程程程程，取取取取得得得得患患患患者者者者的的的的合合合合作作作作，以以以以免免免免患患患患者者者者紧紧紧紧张张张张、恐恐恐恐惧惧惧惧。精精精精神神神神紧紧紧紧张张张张的的的的患患患患者者者者，应应应应于于于于术术术术前前前前30min30min肌肌肌肌内内内内注注注注射射射射地西泮地西泮地西泮地西泮10mg10mg或可待因或可待因或可待因或可待因0.03g0.03g镇静止痛。镇静止痛。镇静止痛。镇静止痛。签署知情同意书！签署知情同意书！签署知情同意书！签署知情同意书！用用 物物 准准 备备常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘常规消毒治疗盘1 1套。套。套。套。无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、无菌胸腔穿刺包：内有胸腔穿刺针（针座接胶管）、5ml5ml和和和和50ml50ml注射器、血管钳、洞巾、注射器、血管钳、洞巾、注射器、血管钳、洞巾、注射器、血管钳、洞巾、9 9121216161818穿刺针穿刺针穿刺针穿刺针 （带带带带橡橡橡橡胶胶胶胶管管管管或或或或三三三三通通通通活活活活栓栓栓栓）、试试试试管管管管、无无无无菌菌菌菌纱纱纱纱布布布布、无无无无菌菌菌菌消消消消毒毒毒毒碗碗碗碗、弯弯弯弯盘，胶带等。盘，胶带等。盘，胶带等。盘，胶带等。其它用物。其它用物。其它用物。其它用物。2%2%利多卡因、无菌手套、龙胆紫、利多卡因、无菌手套、龙胆紫、利多卡因、无菌手套、龙胆紫、利多卡因、无菌手套、龙胆紫、500ml500ml量筒量筒量筒量筒1 1个、培养管个、培养管个、培养管个、培养管1 1个、病理标本瓶个、病理标本瓶个、病理标本瓶个、病理标本瓶1 1个、胸腔注射用药、无菌生理盐个、胸腔注射用药、无菌生理盐个、胸腔注射用药、无菌生理盐个、胸腔注射用药、无菌生理盐水水水水1 1瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷瓶（脓胸病人冲洗胸腔用），床上小桌或椅子、屏风、冷天应备有毛毯。天应备有毛毯。天应备有毛毯。天应备有毛毯。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。适当的急救药品与器械：注射器、肾上腺素、吸氧设备等。部部 位位 及及 体体 位位 选选 择择1 1、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿、胸膜腔穿刺抽气取仰卧高坡位或半坐位，穿刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明刺点应选择叩诊为鼓音或听诊呼吸音降低最明显的部位，多取锁骨中线第显的部位，多取锁骨中线第2 2肋间。肋间。n n2、胸膜腔穿刺抽液体可取反向骑跨坐于靠背椅上，上肢屈肘交叉置于椅背，前额伏于前臂上。病情不允许久坐者，可取仰卧高坡位，病侧稍向前，患侧前臂上举抱于枕部，显露胸部后外侧。穿刺点应选择叩诊为实音或听诊呼吸音降低最明显的部位。一般常取肩胛下角线第一般常取肩胛下角线第7 79 9肋间，腋后线第肋间，腋后线第7 78 8肋间，腋中线第肋间，腋中线第6 67 7肋间，腋前线第肋间，腋前线第5 5肋间。肋间。3、对于包裹性积液和局限性积气，须结合X线或B超定位穿刺点。确定穿刺部位后，用确定穿刺部位后，用龙胆紫龙胆紫做标记。做标记。操操 作作 步步 骤骤 1.操操作作环环境境：择择期期手手术术应应在在无无菌菌室室内内进进行行；紧急穿刺可在病床边进行。紧急穿刺可在病床边进行。2.洗手（干洗手）。嘱病人切勿咳嗽及深洗手（干洗手）。嘱病人切勿咳嗽及深吸。吸。3、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。、按上述方法摆好体位，确定穿刺点。4.4.操操操操作作作作者者者者先先先先戴戴戴戴口口口口罩罩罩罩、帽帽帽帽子子子子，穿穿穿穿刺刺刺刺点点点点周周周周围围围围常常常常规规规规皮皮皮皮肤肤肤肤消消消消毒毒毒毒（范范范范围围围围至至至至少少少少15cm15cm），戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。戴无菌手套，覆盖消毒洞巾。5.5.用用用用2%2%利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进利多卡因于穿刺部位下一肋骨的上缘自皮肤至壁层胸膜进 行局部浸润麻醉。麻醉过程中行局部浸润麻醉。麻醉过程中行局部浸润麻醉。麻醉过程中行局部浸润麻醉。麻醉过程中边进针边回抽，拔针前可试探性刺入边进针边回抽，拔针前可试探性刺入边进针边回抽，拔针前可试探性刺入边进针边回抽，拔针前可试探性刺入 胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。胸腔抽吸少许积液或积气，作为胸腔穿刺深度的参考。6.6.将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭将穿刺针后胶皮管用止血钳夹住（三通活栓将活栓转到胸膜关闭状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进状态），右手持穿刺针，左手示指与中指固定穿刺部位，缓慢进针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，当针锋抵抗感突然消失，提示穿入胸膜腔，用止血钳固定穿刺针，放开胶皮管进行抽液。针，放开胶皮管进行抽液。针，放开胶皮管进行抽液。针，放开胶皮管进行抽液。*7.抽出液体应详细记录数量、色泽、浑浊度等，并留取标本送检。8、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复、胸腔穿刺抽气操作同前，用注射器反复抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱抽气，以使病人呼吸困难缓解，或用气胸箱测压抽气。测压抽气。9、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿、穿刺抽吸完毕，夹闭乳胶管，拔除穿刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，刺针，压迫穿刺点片刻，局部消毒后覆盖无菌纱布，以胶布固定，嘱病人静卧休息。以胶布固定，嘱病人静卧休息。术术 后后 处处 理理n n1.术术后后患患者者观观察察：重重点点观观察察生生命命征征、肺肺部部体征、穿刺部位。体征、穿刺部位。n n2.手手术术记记录录：详详细细记记录录穿穿刺刺过过程程、抽抽取取液液体体性性状状与与数数量量、标标本本送送检检内内容容，术术中中术术后后患者一般情况及反应。患者一般情况及反应。胸腔穿刺术注意事项胸腔穿刺术注意事项 1.1.病病病病人人人人若若若若有有有有剧剧剧剧烈烈烈烈咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽不不不不宜宜宜宜穿穿穿穿刺刺刺刺，必必必必要要要要时时时时按按按按医医医医嘱嘱嘱嘱术术术术前前前前0.50.5小小小小时给予可待因镇咳。时给予可待因镇咳。时给予可待因镇咳。时给予可待因镇咳。2 2、协助病人取正确体位，以利于穿刺。、协助病人取正确体位，以利于穿刺。、协助病人取正确体位，以利于穿刺。、协助病人取正确体位，以利于穿刺。33、操作应轻柔，麻醉后、操作应轻柔，麻醉后、操作应轻柔，麻醉后、操作应轻柔，麻醉后1212分钟再行穿刺。分钟再行穿刺。分钟再行穿刺。分钟再行穿刺。4.4.操操操操作作作作过过过过程程程程中中中中密密密密切切切切注注注注意意意意患患患患者者者者反反反反应应应应，如如如如出出出出现现现现头头头头晕晕晕晕、面面面面色色色色苍苍苍苍白白白白、出出出出汗汗汗汗、心心心心悸悸悸悸、胸胸胸胸闷闷闷闷、剧剧剧剧痛痛痛痛、晕晕晕晕厥厥厥厥等等等等，提提提提示示示示发发发发生生生生胸胸胸胸膜膜膜膜过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应；或或或或出出出出现现现现连连连连续续续续咳咳咳咳嗽嗽嗽嗽、咯咯咯咯痰痰痰痰等等等等情情情情况况况况时时时时，应应应应立立立立即即即即停停停停止止止止抽抽抽抽取取取取积积积积液液液液，并并并并根根根根据据据据情情情情况况况况皮皮皮皮下下下下注注注注射射射射0.1%0.1%肾肾肾肾上上上上腺腺腺腺素素素素0.30.5ml0.30.5ml，同时给予其他对症处理。，同时给予其他对症处理。，同时给予其他对症处理。，同时给予其他对症处理。5 5.一一一一 次次次次 抽抽抽抽 液液液液 不不不不 应应应应 过过过过 多多多多 过过过过 快快快快。诊诊诊诊 断断断断 性性性性 穿穿穿穿 刺刺刺刺50100ml50100ml；减减减减 压压压压 性性性性 穿穿穿穿 刺刺刺刺，首首首首 次次次次 抽抽抽抽 液液液液 不不不不 超超超超 过过过过600ml600ml，以以以以后后后后每每每每次次次次抽抽抽抽液液液液不不不不超超超超过过过过1000ml1000ml。脓脓脓脓胸胸胸胸患患患患者可抽尽积脓。者可抽尽积脓。者可抽尽积脓。者可抽尽积脓。6.6.严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。严格无菌操作，防止空气进入胸膜腔。7.7.进进进进针针针针点点点点应应应应选选选选在在在在肋肋肋肋骨骨骨骨上上上上缘缘缘缘。避避避避免免免免在在在在第第第第9 9肋肋肋肋间间间间以以以以下下下下穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。穿刺，防止穿透膈肌损伤腹腔脏器。8.疑疑为为化化脓脓性性感感染染时时，应应用用无无菌菌试试管管留留取取标标本本；查查找找肿肿瘤瘤细细胞胞时时，留留取取积积液液不不应应少少于于100ml，并应立即送检。，并应立即送检。9、严重肺气肿、广泛肺大泡者，或者病变临严重肺气肿、广泛肺大泡者，或者病变临近心脏、大血管及胸腔积液量甚少者，胸近心脏、大血管及胸腔积液量甚少者，胸穿应慎重穿应慎重。并并 发发 症症并发症并发症 n n1.1.气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。气胸、血胸、血气胸；穿刺点出血、气体栓塞。n n2.2.胸胸胸胸膜膜膜膜过过过过敏敏敏敏反反反反应应应应性性性性休休休休克克克克。n n3.3.膈肌及腹腔脏器损伤。膈肌及腹腔脏器损伤。膈肌及腹腔脏器损伤。膈肌及腹腔脏器损伤。n n4.4.胸壁或胸腔内感染。胸壁或胸腔内感染。胸壁或胸腔内感染。胸壁或胸腔内感染。n n5.5.复张性肺水肿。复张性肺水肿。复张性肺水肿。复张性肺水肿。胸腔闭式引流术胸腔闭式引流术