拔牙流程.doc

疗效评估和质量标准1、 牙齿拔除干净，拔牙窝清创彻底。2、 拔除过程顺利，无其它不良副损伤。3、 客人术中全程无痛，不适感轻。4、 术后疼痛轻，肿胀轻，恢复快。流程1） 常规接待客人。2） 协助客人填写病历封面（姓名、性别、年龄、电话及地址）。3） 医生明确诊断，必须拍摄拔牙前X线片，掌握好适应症及禁忌症。协助客人填写麻醉同意书、拔牙同意书。4） 根据需要准备麻药（利多卡因、碧兰麻）和空针。5） 领取拔牙器械及拔牙包。6） 抽吸麻药应：（1） 用1%碘伏消毒安瓶颈部-酒精脱碘-拧开，禁用其他物品敲安瓶；（2） 抽吸麻药时勿把针尖抵住安瓶底部抽吸，防止针尖变钝或形成倒钩-损伤粘模；（3） 抽取麻药时禁止取下针乳头抽吸，避免污染；（4） 麻药抽取好后，要检查针头与空针连接是否紧密；如针头污染，重换针头,检查管内无气泡。 (5) 碧兰麻需要打阻滞麻醉时应准备为能回吸状态。7） 根据所需要拔除的牙位来准备器械；8） 拔牙前准备用物必须遵循无菌操作技术；9） 拔牙中要配合医生进行手术（保持手术视野清晰，敲牙锤力度要适中，要注意观察病人 的面色、瞳孔、血压、呼吸、脉搏等）；病人的心理护理10） 拔牙后擦净客人口腔周围血迹，交代并发拔牙后注意事项一张；11） 让客人看清所需拔的牙已完全拔除；12） 询问客人该牙是否要带走，若病人不要，方可弃之；13） 护士不能做医生工作（如：拆线、拆碘仿纱条等）；14） 常规观察客人，术后医嘱，带领客人交费，病历电脑存档；15）、交代拔牙治疗术后修复的必要性。（智齿除外）16）、预约复诊。17）、加强拔牙器械管理，术前去供应室领取、登记，术后清洗干净归还消毒室，清点数量并登记。拔牙治疗需要注意的几个问题1、 常用的麻醉药物1） 地卡因：1%地卡因作粘膜麻醉，本品能透过粘膜，作用迅速，1-3分钟可生效，能维持20-40分钟，操作时禁止蘸太饱和棉签。特别注意：地卡因只能作表面麻醉，而不能作注射用！2） 盐酸利多卡因：主要用于浸润麻醉及阻滞麻醉，常用浓度为2%，作用时间是2小时左右，阻滞一次不超过400mg。注意：严重房室传导阻滞，室内传导阻滞者禁用。3） 盐酸布比卡因：主要用于浸润及阻滞麻醉，常用 浓度0.5%，作用时间5-6小时以上，毒性比利多卡因大。4） 碧兰麻：麻醉起效时间快，组织浸润性强，作用持续时间长，安全可靠无副作用，含阿替卡因4%，肾上腺素1/100000。注意：严重心脏病。甲状腺功能亢进，高血压，糖尿病病员慎用。5） 为什么在麻药中加肾上腺素？加肾上腺素的方法？ 所有的局麻药都能通过对交感神经节和节后神经纤维细阻滞，使血管扩张而至吸收加速。为了使病人麻药吸收减慢，作用时效延长，中毒反应减小。可在局麻药中加入适量的血管收缩药。并能起到减少手术区出血，达到手术显示清晰的效果。常在5ml利多卡因中加入0.1%肾上腺素1滴（用注射用5#针头水平滴一滴）。利多卡因加肾上腺素常用于阻生牙拔除。2、 皮肤消毒1） 碘酒：杀菌性强，剌激性大，1%浓度用于拔牙麻醉的口内消毒，2%浓度用于颌面部手术或关节封闭的消毒。2） 酒精：75%酒精用于口周及颌面部手术的脱碘。3、 止血药1） 明胶海绵：吸湿性强，对创面渗血有较好的止血作用，口腔局部止血。2） 碘仿纱条：吸收创面渗出物，使创面干燥，促进肉芽生长，加速伤口愈合，主要用于拔牙后预防干槽症，取纱条时应是分次取出。3） 止血纱布，云南白药，止血粉等。4、 拔牙术1） 适应症：（1） 牙滞溜影响恒牙萌出者。（2） 因龋坏过大或严重的牙周病，经治疗无效者。（3） 因损伤，牙冠折裂至龈下或同时有根折而不能治疗或修复者。（4） 正畸治疗需要拔除的错位牙、多生牙、防碍咀嚼功能及影响美观的牙。（5） 阻生牙，反复引起冠周炎症或造成邻牙龋病者。（6） 无对合牙功能的牙，以及有碍义齿修复者。（7） 可疑为引起全身性疾病（如风湿病，虹膜睫状体炎）的病灶牙，如患者坏疽性牙髓炎，慢性根尖周炎等的牙。（8） 因牙周病，牙齿过度松动，影响咀嚼功能的牙。（9） 肿瘤放射治疗中，以后可能成为致病牙者。注意：肿瘤患者登楼后，喘气不止者，测脉搏大于100次/分钟者，禁拔牙！ 2） 禁忌症：（1） 血液病患者，如血友病，血小板减少性紫癜，急性白血病恶性贫血，坏血病等可引起拔牙后出血不止者。（2） 口腔恶性肿瘤，因肿瘤及牙齿松动疼痛要求拔牙，但拔牙可剌激肿瘤生长，造成医源性扩散和恶化，不宜拔牙。（3） 严重心脏病患者。（4） 血压过高，723.9/14.6kpa（180/110mmHg），尤其是有脑、心、肾器质性损伤者禁拔牙。（5） 糖尿病未经控制，血糖在160 kpa/dl以上，并伴有中毒症状者。（6） 严重肝、肾疾病，肝功能损害者。（7） 严重甲状腺功能亢进患者病情未控制不宜拔牙。（8） 肺结核开放期未经控制。（9） 各种急性传染病。（10） 急性炎症期（冠周炎，蜂窝组织炎，牙槽脓肿扩散期或高热，体弱及过敏体质者）（11） 易流产孕妇，在孕娠前后3个月最好不拔牙。（12） 疲劳过度，饥饿，紧张，恐惧，妇女月经期暂缓拔牙。5、 拔牙前的准备工作1） 患者的准备：（1） 热情接待病员，一切治疗都应事先取得患者及家属同意做好心理护理，消除病员紧张恐惧的心理，以最佳心理状态接受治疗。（2） 协助病员签同意书，并解释同意书上内容。对拔过牙的患者询问最近一次拔牙时间及当时情况。（3） 协助医生仔细认真检查核对要拔的牙位，拔牙的原因，打开X光片桌面，供医生参考。（4） 有高血压病史者，应了解手术前睡眠情况和测量血压。（5） 有出血倾向者，应检查患者腿部有无紫斑，并作出凝血时间和血小板测定，以免拔牙后出血不止。（6） 对于年纪大的患者，询问最近一次住院情况，是什么原因住院。（7） 控制其他病员及家属，不能在诊室大声讨论，影响正在拔牙的医生及病人。2） 拔牙器械的准备：（1） 检查盘一副（口镜，探针，镊子）。（2） 牙钳（上牙钳、下牙钳），牙挺，牙龈分离器，刮匙，持针器，缝针，缝线。（3） 漱口水一杯（复方氯己定含漱液）。（4） 如须切开拔牙，须刀柄，刀片，骨膜分离器，持针器，缝针，缝线。（5） 如须劈开拔牙，应加双斜面分牙骨凿。（6） 如须高速手机分牙，应准备手机，增隙凿，车针和吸唾管，手机消毒要严格（高温高压消毒）。（7） 夹持器械时，轻拿轻放，不能有较大的碰撞声，且摆放有序，不能放成一堆。（8） 如是复杂牙拔出，到供应室领取拔牙包。3） 麻醉的准备：（1） 若需要拔除两个区域的牙，则应准备两副空针及麻药。（2） 麻药应用1%碘伏消毒后，再用75%酒精脱碘。（3） 在抽吸麻药中，禁止取下针栓，用针乳头直接抽吸（违者罚款20元）。（4） 麻药吸好，要检查针栓，针乳头衔接是否紧密并加固。（5） 注射麻药前，再次核对患者要拔牙位，对年老者可用镜子指看所需要拔的牙，对于聋哑人，儿童要让其家属知道拔那颗牙，以免造成误解。6、 拔牙中的护理1） 医护人员洗手，戴手套、口罩、帽子。2） 患者取坐位，为患者围胸巾，调节灯光、椅位、头托。3） 拔上颌牙时，患者张口时上颌牙合面，应在地面45角，但应特别注意勿使患者头过度后仰，以防止拔除的牙齿误吞入食管和呼吸道内，拔除下颌牙时，患者取正位，张口时下颌牙颌面与地面平行。4） 护士在配合时，应在患者左则，即是四手操作时钟2-4点的工作位，以利器械传递及吸唾血液，用小棉球擦拭手术中血迹，协助劈锉牙齿和保护下颌骨，保护颞颌关节不受损伤。5） 请患者漱口，常用0.9%NS。6） 1%碘酊传递给医生进行口腔粘膜及口周皮肤消毒，检查抽吸好的空针，针栓与针乳头衔接是否紧密再传递给医生进行注射。7） 牙拔出后，护士应用棉球（棉球只能沾放口杯内的水，不能沾痰盂冲管的水）擦净病员口周血迹并发给讲解注意事项。未执行者罚款10元。8） 病历要进入电脑存档。9） 在拔下一位病人牙时，必须用酒精，将灯的两面把手，观片灯开关及有血迹的地方擦拭干净，并注意擦拭时，顺一个方向进行，不能反复擦拭！10） 医生在缝合时，护士将方盘托在病人胸前，不能放在病人胸口上，特别是老年人。11） 在拔牙过程中始终观察病人面色、呼吸、表情、体温，发现异常，及时提醒医生并询问患者。7、 拔牙后的护理1） 拔牙后半小时至一小时即可将所咬棉团吐出（远距离患者到家后再吐棉团），24小时唾液中有少量血丝属正常现象，不必惊诧，嘱其吃一盒冰淇淋，但如果出血不止，量多，特别患者口中出现血凝块，则应及时到医院就诊，如遇夜间出血，应立即到您附近设有口腔急诊的医院诊治，作止血处理。2） 拔牙后2小时左右（麻药散后）才能饮食，可吃流质或半流质，不吃过硬、过热的食物，勿用舌舔，吸吮或手摸伤口，伤口上有凝结的血块切勿扯掉，以免流血，当天不要漱口，勿刷牙，要少说话，勿喝酒，唱歌，吸烟，勿洗热水澡，禁酒，2-3天内勿作过重体力劳动及剧烈运动，应该静养。3） 麻醉药效果消失后，拔牙创口略有疼痛，一般不需要服药，若有发热，疼痛剧烈，肿胀或大量出血应及时就诊（见第一条）。4） 除第三磨牙，多生牙及正畸拔牙外，一般成人拔牙后2-3个月，均需到医院安装假牙。5） 伤口有缝合者，嘱：术后一周拆线。8、 各类拔牙方法及护理配合1） 根的挺出增隙法，增隙时要准备带槽圆凿或增隙凿和牙锤，击凿时护士要用右手腕部的力量，适中，有弹性，有节奏地连续叩击两下（第一下轻，第二下重，第三下轻，第四下重以此循环），再次重复，同时左手握成团，向上托护下颌骨角处，保护颞颌关节不受震伤，不充许下颌有明显动度。若掏取上颌前磨牙根及磨牙时，一定要轻击，以免使牙根进入上颌窦。2） 劈开拔牙法，争取一锤击劈开，击锤时一般两下，第一下很轻，为预备挫打，第二下用力快，而脆，即轻-重！同时必须托下颌骨（在拔下牙或下颌阻生齿时）以免伤及颞颌关节。3） 冲出增隙法：要求力轻，连续。4） 切开拔牙法，准备刀柄，刀片，缝针，缝线，单斜面凿，一管NS。配合：去骨时选择单斜面凿，击锤要轻，可连续叩击，也可多次重复，同时也要托护下颌角。5） 涡轮机拔牙法，护士协助医生拉开口角或伤口，用骨膜分离器，拉开软组织，以免被快速转动着的车针划伤粘膜，还要不断用吸管吸出口腔中的血液及水，术毕立即清洗手机及车针。6） 乳牙拔除及护理的注意事项：（1） 患儿对拔牙特别恐惧，往往哭闹下止，护士要耐心讲明道理。（2） 最好不要家长在身边陪伴，但要对家长讲明要拔的牙位。（3） 正畸部转来拔牙患儿，医护人员要反复核对，以免拔错牙位。注：要求三查三对：a对病历，要求拔哪颗牙；b对病人主诉拔的牙；c对钳夹的牙。（4） 根据患儿怕打针的心理，大多数乳牙在替换期，可不用注射，擦丁卡因或表麻膏拔牙（注:护士在准备丁卡因时棉签不能蘸得太保和，以免引起中毒反应）。（5） 患儿拔牙时不要采取卧位，以免拔下的牙齿落入气管。（6） 对于不合作患儿可暂缓拔牙，在哭闹挣扎时很容易牙齿落入气管或拔错牙。9、 局部麻醉的并发症1） 晕厥：是由于大脑一时性、广泛性供血不足所致，常于上齿槽后N和下齿槽N阻滞麻醉后发生。（1） 原因：恐惧，饥饿，疲劳，营养不良，牙痛。（2） 临床表现：头晕，胸闷，面色苍白，全身冷汗，四肢无力，脉快而弱，恶心，呼吸困难，重者甚至有短暂的知觉丧失。（3） 主要原因：病人副交感N兴奋性增高，回心血量减少，下腔淤血量多，心输出量减少。（4） 护理： 做好术前检查及心理护理，消除紧张心理，避免在空腹时进行麻药注射。 一旦发生立即停止注射。 迅速放平椅位，病员于头低脚高位。 松解衣领，保持呼吸道畅并给芳香气、酒精或氨水剌激呼吸。 针剌人中穴。 必要时给氧气吸入和静脉注射高渗葡萄糖。2） 过敏反应：是机体与药物之间质的反应。（1） 临床表现：轻者（麻疹，药诊，神经性水肿，紫癜）。重者（心慌，所闷，全身发麻，寒颤，四肢无力，手发麻，血压下降，面色苍白，惊厥，神志模糊，全身肌紧张）。（2） 过敏反应四联征： 阻塞性呼衰 循环衰弱容量性血管扩张，血压下降。 中枢神经系统损害脑缺氧，呼衰和循环衰竭所引起的脑水肿可以继发以上两点。（3） 护理： 立即停药，平卧给氧，保持呼吸道通畅。 即刻皮下注射0.1%肾上腺素0.5-1mg。 惊厥遵医嘱给安定10mg静注。 心脏骤停或呼吸停止，立即进行胸外心脏按压、人工呼吸。 遵医嘱给肾上腺皮质激素地塞米松10mg ，或氢化可的松200 mg，加入50%GS，40ML静脉注射或510%GS 500ML静滴。 维持有效循环：血管中可滴肾上腺素升压间羟胺。 呼吸阻塞给氧或人工呼吸机，必要时气管插管或切开，使他达到有效的呼吸交换，使呼吸道通畅，下颌反颌防止舌后坠（可用舌钳压住舌体部）。 心律紊乱，用抗过敏药物。器械用品：1.拔牙钳（各型号）；2.拔牙挺（各型号）；3.阻生齿手机。4.微创拔牙刀。 5.麻药。6.车针。 7.牙龈分离器、挖勺。