经食道超声心动图观察PEE...腔镜手术静脉气栓影响的研究_李玲.pdf

经食道超声心动图观察 PEEP 对妇科腹腔镜手术静脉气栓影响的研究李玲，卢慧勤，赖淑梅深圳市宝安区妇幼保健院(广东 深圳 518000)摘要目的:探讨经食道超声心动图观察呼气终末正压(PEEP)对妇科腹腔镜手术静脉气栓影响。方法:选择 2020 年7 月至 2022 年 11 月于我院行妇科腹腔镜手术治疗的 120 例患者为研究对象，采用随机数字表法将所有患者分为 A 组、B 组与 C 组，各 40 例。A 组:PEEP=0cmH2O;B 组:PEEP=5cmH2O;C 组:PEEP=10cmH2O，所有患者均进行统一麻醉处理并规定(内文见下页)结石成分十分重要。已有研究8 证实，双源 CT 检查中，脂肪、胆固醇等原子序数较低的物质在图像的密度与 keV 能量有关，低 keV 图像中密度最低。同时研究9 显示，在胆囊阴性结石诊断中，相比混合能量图，双源双能 CT 最佳单能量图的诊断效能更高。现阶段研究10 表明双源 CT 中的有效原子序数及单能量图对胆囊阴性结石有一定优势，本研究基于此进一步探讨了光谱 CT 在胆囊阴性结石的诊断价值。以超声检查结果为标准，本次研究纳入的 100 例患者中胆囊阴性结石 97 例，胆囊息肉 3 例，光谱胸部 CT 诊断胆囊阴性结石的准确度为 9400%、敏感度为 9381%、特异性为10000%，与超声检查诊断一致性较好(Kappa=0818)，提示光谱 CT 具有较好的胆囊阴性结石诊断效能。祁东等11 研究显示，能谱 CT 检查诊断胆囊阴性结石的敏感度、特异性、诊断符合率分别为 9310%、10000%、9000%，与手术结果的一致性的 Kappa 值=0817，较好;与本研究结果相似。而白景奇12 的研究结果显示，胆囊阴性结石与邻近胆汁在虚拟单能量图(4050keV 和 90200keV)中的 CT 值存在差异。本研究结果显示，阴性结石与邻近胆汁在 4050keV 和 90200keV 单能量图像中的 CT 值存在统计学差异(P005)，其中 CN 值在 200keV 下最大，对比度在 40keV 下最大;阴性结石在 40keV 表现为低密度，在 200keV 表现为稍高密度。由此可以看出阴性结石与邻近胆汁在 40 50keV 和 90 200keV 单能量图中的 CT 值存在差异，且其对比度在 40keV能级下更高。同时，本研究结果显示，阴性结石的光谱曲线呈弓形缓慢上升型，邻近胆汁的光谱曲线呈水平直线型或轻微下降型;且两者的曲线斜率和有效原子序数存在差异(P005)，提示阴性结石的光谱曲线斜率绝对值高于邻近胆汁，有效原子序数低于邻近胆汁。综上所述，光谱胸部 CT 具有较好的胆囊阴性结石诊断效能，具有一定的临床应用价值。参考文献 1韩儒墨，姚宝福双镜联合微创保胆取石术在老年胆囊结石病人临床应用的研究J实用老年医学，2020，34(12):12941296 2邹玥超声与螺旋 CT 在诊断胆囊结石中的应用价值J影像研究与医学应用，2020，4(11):3537 3刘川，李世维，丁健第二代双源 CT(DSCT)双能量虚拟平扫技术在胆系疾病诊断中的应用价值研究J 当代医学，2019，25(8):157159 4刘芳，胡鹏志，郭睿，等能谱 CT 多参数成像评估胆结石成分的应用价值 J 中国现代医学杂志，2021，31(11):5459 5Jiao J Y，Zhu X J，Zhou C，et alesearch progress on the immunemicroenvironment of the gallbladder in patients with cholesterolgallstonesJ World Journal of gastrointestinal surgery:EnglishVersion(ePub)，2022，14(9):887895 6刘国正双镜联合保胆取石术与腹腔镜胆囊切除术治疗胆囊结石的效果比较J中国现代普通外科进展，2020，23(4):293295 7荣超，马静微创保胆取石术治疗胆囊结石的近期临床效果分析J 安徽卫生职业技术学院学报，2020，19(3):6263 8Uyeda J W，ichardson I J，Sodickson A D Making the invisiblevisible:improving conspicuity of noncalcified gallstones using dualenergy CTJ Abdom adiol(NY)，2017，42(12):29332939 9谢沛沛，宣伟玲，丁建平能谱 CT 单能量成像诊断胆道系统 X线阴性结石 J 中华肝胆外科杂志，2016，22(7):460463 10米利晓，孙建男，赵恒宇，等双源 CT 双能量成像在体分析胆囊结石成分研究J 中国医学影像技术，2019，35(1):143147 11祁冬，马静，姜研，等256 排 evolutionCT 多参数能谱成像在胆囊阴性结石诊断中的应用价值J 中国医疗设备，2021，36(10):165168，176 12白景奇双层探测器光谱 CT 在胆囊阴性结石中的诊断价值 D 山西:山西医科大学，2021收稿日期:20230330755黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023基金项目:深圳市宝安区科技计划项目(项目编号:2020JD333)标准输液量，术中气腹压维持在 1214mmHg。比较三组各时间点呼吸及循环指标水平;比较三组静脉气栓发生率、气栓发生时间和气栓等级，试找出 PEEP 值对妇科腹腔镜手术发生气体栓塞的影响。结果:三组各时间点 SBP、DBP 与 SPO2水平组内比较均未见明显异常改变(P005);随手术进行，三组 H 均持续性降低(P005);T1T5 时间点，三组 PETCO2与气道峰值压力均明显升高(P005)。三组各时间点呼吸及循环指标水平组间比较均未见明显差异(P005)。C 组未见静脉气栓发生，本组静脉气栓发生率低于 A 组(P005)。结论:PEEP 不同水平的选择对妇科腹腔镜手术患者术中呼吸及循环指标均不会造成明显影响，临床应用的安全性较高;高水平的 PEEP 可一定程度上降低患者静脉气栓发生风险，值得推广应用。关键词:经食道超声心动图;呼气终末正压;妇科腹腔镜手术;静脉气栓中图分类号:713文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0355705DOI:1014035/jcnkihljyy202303019Study on Effect of PEEP on Venous Gas Embolus in GynecologicalLaparoscopic Operation by Transesophageal EchocardiographyLi Ling，et alShenzhen Baoan District Maternal and Child Health Hospital(Shenzhen Guangdong 518000)Abstract Objective:To investigate the effect of PEEP on venous gas embolus in gynecological laparoscopic operation bytransesophageal echocardiography Methods:A total of 120 patients who underwent gynecological laparoscopic surgery in our hospitalfrom July 2020 to August 2022 were selected as research objects All patients were divided into group A，group B and group C by ran-dom number table method，with 40 cases in each group Group A:PEEP=0cmH2O;Group B:PEEP=5cmH2O;Group C:PEEP=10cmH2O;all patients underwent unified anesthesia and standard infusion volume;intraoperative pneumoperitoneum pressure wasmaintained at 1214mmHg The levels of respiration and circulation indexes were compared among the three groups at each time pointThe incidence of venous gas thrombus was compared among the three groups esults:There were no significant abnormal changes inSBP，DBP and SPO2levels in three groups at each time point(P005)With the operation，H in all three groups decreased con-tinuously(P005)From T1 to T5，PETCO2and peak airway pressure were significantly increased in the three groups(P005)There were no significant differences in respiration and circulation indexes among the three groups at each time point(P005)Therewas no occurrence of venous gas thrombus in group C，and the incidence of venous gas thrombus in group C was lower than that ingroup A(P005)Conclusions:Different levels of PEEP have no significant effect on the intraoperative respiratory and circulationindexes in gynecological laparoscopic surgery patients，and the clinical application is relatively safe High level PEEP can reduce therisk of occurrence of venous gas thrombus in patients to a certain extent，and is worth popularizing and applyingKey words:Transesophageal Echocardiography;Positive Endexpiratory Pressure;Gynecological Laparoscopic Surgery;VenousGas Suppository近年来受外界诸多因素影响，妇科疾病患者数量呈逐年升高趋势，腹腔镜手术因其手术创伤程度低、术中出血少，术后恢复快、并发症少和效果显著而被广泛应用于各类型妇科疾病的临床治疗中。既往研究提出，腹腔镜手术虽能有效改善妇科疾病患者临床症状，提升其预后1。但手术治疗过程中可能因为气腹压力、体位选择等因素导致患者呼吸循环功能出现改变;此外，在妇科腹腔镜手术中建立气腹及维持气腹的过程中，如果过多的二氧化碳涌入静脉血管还可能导致静脉二氧化碳气栓情况发生2。然而在报道的大量病例中，腹腔镜手术发生临床上严重的二氧化碳栓塞却十分罕见，但潜在致命性高，研究发现腹腔镜手术中临床表现明显的二氧化碳栓塞时，可引发明显血流动力学及呼吸的变化，其死亡率可高达 30%。因此腹腔镜手术，气体栓塞的正确认识及影响因素也越来越得到重视。目前气体栓塞的监测方法主要有呼气末二氧化碳分压、心前区超声多普勒、肺动脉导管、心电图变化及经食道超声心动图等，其中经食道超声心动图是目前检测气体栓塞最敏感的方法，它可检测到 005mL 的气体栓子及单次注入 002mL/kg 空气所致气体栓塞。近期研究提出，临床针对腹腔镜手术患者应用呼气终末正压通气(PEEP)处理可有效维持患者机体正常的呼吸循855黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023环功能，且还能降低患者体内残留的气体量，避免静脉气栓发生，最终为患者术后病情康复创造有利环境3。本研究的目的是用经食道超声心动图评估妇科腹腔镜切除术中亚临床栓塞事件的发生率、气栓发生时间及气栓发生的等级，并评估相关的血流动力学及呼吸系统的变化，试找出在妇科腹腔镜手术中气体栓塞与 PEEP 及 PEEP 数值大小的关系，为探讨气体栓塞具体影响因素提供线索，并进一步找出影响妇科腹腔镜手术气体栓塞发生的最佳 PEEP 值，为预防及减少妇科腹腔镜气体栓塞提供新的思路和方法，现报道如下。1资料与方法11临床资料选择 2020 年 7 月至 2022 年 11 月于我院行妇科腹腔镜手术治疗的 120 例患者为研究对象，采用随机数字表法将所有患者分为 A 组、B 组与 C 组，各 40 例。A 组年龄 22 54岁，平均(3405411)岁;身高 150168cm，平均(15833602)cm;体重 46675kg，平均(5389551)kg;ASA 分级:级 37 例，级 3 例。B 组年龄 2255 岁，平均(3250428)岁;身高 152 167cm，平均(15848597)cm;体重 435 72kg，平均(5526570)kg;ASA 分级:级 39 例，级 1 例。C 组年龄 2752 岁，平均(3293424)岁;身高 153167cm，平均(15965603)cm;体重 46 70kg，平均(5545580)kg;ASA 分级:级 38 例，级 2 例。三组各项基线资料比较均无显著性差异(P005)，有可比性。12入选标准纳入标准:入选患者年龄在 2055 岁之间;ASA 分级属于级;未发现明显的心肺疾病;BMI 指数在18524kg/m2范围内;意识清楚，能准确回答医师提出的问题;病情稳定性较好，研究开展期间未发生明显进展性改变;自愿签署同意书。排除标准:多器官功能严重障碍者;对本研究所采用手术方案不耐受者;并发严重感染性疾病者;凝血功能障碍者;存在其他食管疾病者;研究资料丢失者。剔除标准:术中转行开腹手术者;术中因手术需求增加宫腔镜手术者;术中二氧化碳气腹压超过 16mmHg 者。A 组 1 例患者与 C 组 1 例患者因术中加做宫腔镜手术，符合剔除标准，最后不纳入研究结果分析。13手术与麻醉方法所有患者均采用妇科腹腔镜手术，手术切口及手术流程按照标准方式，由经验丰富的同一组医生完成。采用全凭静脉气管插管全身麻醉(TIVA)，所有受试者采用统一的标准进行全麻，按标准流程进行相关操作:预给 100%氧气 2min，咪达 唑 仑 0 05mg/kg，丙 泊 酚 2mg/kg，舒 芬 太 尼 0 3 05g/kg，以及罗库溴铵 06mg/kg 进行全麻诱导，直视喉镜下经口气管内插管。麻醉机调整为容量控制模式，呼吸参数调整为:潮气量 810mg/kg，呼吸频率 1214 次/分，吸呼比为 1 2，吸入 50%氧气/50%空气的混合气体，流量 2L/min，维持呼气末二氧化碳分压为 3040mmHg，各组受试者 PEEP按照实验方案不同设置不同的数值(A 组:PEEP=0cm H2O;B 组:PEEP=5cm H2O;C 组:PEEP=10cm H2O)。各组麻醉维持为持续泵注丙泊酚 4 8mg/kg/h、瑞芬太尼 01g/kg/min 以及间断给予罗库溴铵 02mg/kg。各组患者入室后液体输注量应统一以避免快速输液引起的气泡对观察指标的影响(麻醉诱导期间静脉滴注 500mL 乳酸钠林格液，随后以300mL/h 的速度缓慢滴注)，手术结束后送至 PICU 苏醒麻醉。14观察项目(1)比较三组患者各时间点呼吸及循环指标水平，评估时间为:入室后(T0)、麻醉诱导后 5min(T1)、建立气腹时(T2)、调整至头低脚高左侧倾斜体位后(T3)、手术结束排空气腹时(T4)、排空气腹 5min 后(T5)。评估指标包括:SBP、DBP、H、SPO2、PETCO2、气道峰值压力。(2)比较三组患者静脉气栓发生风险，首先在麻醉诱导后 5min(T1)经食道超声心动图观察有无卵圆孔未闭、有无三尖瓣反流及有无室壁运动异常;其次术中在双房腔静脉切面持续观察有无来自下腔静脉的气泡，并对气栓进行分级(气泡分级包括:0 级:无气泡;1 级:非连续性单个气泡;2级:非连续性的成群的气泡;3 级:连续性成群的气泡，不超过右心房面积的 1/2;4 级:连续成群的气泡且超过右心房面积的 1/2);若在双房腔静脉切面发现气体栓子，则继续观察四腔心切面、右室流入流出道切面有无栓子;若上述切面发现气体栓子，继续调整切面观察左心有无栓子，并观察左心室壁运动情况。15统计学方法使用 SPSS210 进行分析，计量资料以 xs 表示，两组比较采用 t 检验，多组比较采用 F 检验;计数资料以 n(%)表示，采用 x2检验;P005 为差异具有统计学意义。2结果21三组各时间点呼吸及循环指标比较三组各时间点 SBP、DBP 与 SPO2水平组内比较均未见明显异常改变(A 组 SBP 检验结果:F=0590，P=0706;DBP:F=0790，P=0557;SPO2:F=0127，P=0875。B 组SBP 检验结果:F=0460，P=0805;DBP:F=0680，P=0638;SPO2:F=0135，P=0861。C 组 SBP 检验结果:F=05910，P=0767;DBP:F=0550，P=0740;SPO2:F=0140，P=0843);随手术进行，三组 H 均持续性降低(A 组:F=91920，P=0000;B 组:F=45450，P=0000;C 组:F=39390，P=0000);T1T5 时间点，三组 PETCO2与气道峰值压力均明显升高(A 组 PETCO2:F=27170，P=0000;气道峰值压力:F=23420，P=0000。B 组 PETCO2:F=030060，P=0000;气道峰值压力:F=24580，P=0000。C 组 PETCO2:F=29750，P=0000;气道峰值压力:F=23970，P=0000)。三组各时间点呼吸及循环指标水平组间比较均未见明显差异(P005)。见表 1、表 2、表 3。955黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023表 1A 组各时间点呼吸及循环指标水平统计(xs，n=39)时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)H(次/min)SPO2(%)PETCO2(mmHg)气道峰值压力T0114281103711862292939279823000000T111183108570456738510894999337154151378158T211257114569826297765860999833453721600166T311506127172336157398785999836983771883187T411583131671876766328722999037403861873188T5113741370716271860057011000032583541598165表 2B 组各时间点呼吸及循环指标水平统计(xs，n=40)时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)H(次/min)SPO2(%)PETCO2(mmHg)气道峰值压力T0113761204709676390689049803000000T111204119770287298368922999034603921343152T2111961215716972679088731000034333561670171T311488123372157507658806999836033871938204T411497109773047446970756999336283761930202T5113251405712671866357591000034953771748183表 3C 组各时间点呼吸及循环指标水平统计(xs，n=39)时间SBP(mmHg)DBP(mmHg)H(次/min)SPO2(%)PETCO2(mmHg)气道峰值压力T0113791256710278389189119773000000T111222119370927667803807999333203861363149T2111871145704472576138641000035333831680175T311479130673017636885725999835753651898197T411561142171057217030733999536903871790186T511380121171217406798721100003550372165817722三组静脉气栓发生风险比较C 组在右心房切面未见静脉气栓发生，本组静脉气栓发生率低于 A 组的 1026%(x2=4321，P005)和 B 组的 5%(x2=2001，P=0157)，且 A 组和 B 组的右心房气栓均为 I级气泡，均未进入右室流出道、左心房及左心室。见表 4。表 4三组静脉气栓发生率比较 n(%)组别n气体栓子分级0 级1 级2 级3 级4 级发生率(%)A 组390(000)4(1026)0(000)0(000)0(000)1026B 组400(000)2(500)0(000)0(000)0(000)500C 组390(000)0(000)0(000)0(000)0(000)0003讨论腹腔镜手术是治疗诸多类型妇科疾病常见的手术方式，该术式因创伤程度低、手术时间短、治疗效果好而被临床广泛应用。考虑到腹腔镜手术虽然是一类微创手术，但仍旧需要对患者进行全麻处理，因此手术患者术中往往需要机械通气治疗，以确保各项手术操作的顺利进行，最终提升手术效果与手术安全性4。传统机械通气通常需要考虑增加氧气输送量来维持患者体内的酸碱平衡性，过度的氧气输送可能导致肺部气压过高，进而诱发肺损伤;此外，在腹腔镜手术建立气腹及维持气腹时，大量的二氧化碳逐渐且持续进入静脉血管，进而诱发静脉气栓，增加了患者手术治疗风险，甚至还可能危及其预后5。既往针对全麻手术患者的一项研究报告指出，约 85%90%的全麻手术患者在麻醉诱导后的 5min 左右均可能出现不同程度肺不张，其呼吸功能可能受到明显损伤，该阶段低氧血症发生风险明显增加6。机械通气的应用虽能有效改善患者呼吸循环功能，维持患者各项生命体征的稳定性，但目前临床对机械通气状态下不同水平 PEEP 的效用与安全性还未做过多分析。本研究主要在妇科腹腔镜手术患者机械通气治疗期间制定了三种不同参数的 PEEP，并使用经食道超声心动图评估了不同 PEEP 下妇科腹腔镜手术患者呼吸循环指标水平与静脉气栓的发生风险。本研究结果显示，三组各时间点 SBP、DBP、H、SPO2、PETCO2、气道峰值压力水平组间比较均未见明显差异(P005)，表明合理调控PEEP 水平并不会对其呼吸循环功能产生异常影响，证实了合理水平的 PEEP 在腹腔镜手术治疗中的应用具有较高的安全性。通常情况下，低水平的 PEEP 能够使全麻患者肺功能与气体交换能力得到有效改善，利于机体的氧合作用。另有研究提出，全麻手术麻醉诱导期间对患者加用 PEEP 可避免其术中静脉分流情况发生，对患者血液中二氧化碳分压浓065黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023探讨定量 DCE 联合 T1 mapping 鉴别乳腺癌淋巴结转移的效能陈琳韶关市粤北人民医院 影像科 CT/M 室(广东 韶关 512000)摘要目的:探讨定量磁共振动态增强(DCEMI)联合纵向弛豫时间定量成像(T1 mapping)鉴别乳腺癌淋巴结转移的效能。方法:回顾性分析 2021 年 12 月2022 年 9 月在我院经病理证实为乳腺癌且行 DCEMI 及 T1 mapping 检查的 70例患者的临床资料，评估定量 DCE 联合 T1 mapping 参数鉴别乳腺癌淋巴结转移的价值。结果:单因素及多因素 logistic 分析结果显示 EE、Tpeak、ADC、T1post、T1%是评估乳腺癌淋巴结转移的独立参数(P005)。OC 曲线结果显示 EE、Tpeak、ADC、T1post、T1%单独或联合评估乳腺癌淋巴结转移的 AUC 均070，且联合评估效能更好。结论:DCEMI 联合 T1mapping 检查的 EE、Tpeak、ADC、T1post、T1%参数具有较高的乳腺癌淋巴结转移评估效能，且上述参数联合评估的效能最佳。关键词:乳腺癌;淋巴结转移;DCEMI;T1 mapping;诊断价值中图分类号:7379文献标识码:A文章编号:10062882(2023)0356104DOI:1014035/jcnkihljyy202303020Quantitative DCE Combined with T1Mapping to Identify Lymph NodeMetastases in Breast Cancer(内文见下页)度的降低与氧合指数的提升有重要价值，最终可实现患者呼吸循环综合能力的改善7。本研究结果还显示，经食道超声心动图监测下，C 组静脉气栓发生率低于 A 组(P005)，表明在合理范围内一定程度上提高 PEEP 水平可有效预防妇科腹腔镜手术患者静脉气栓的发生。本研究所应用的经食道超声心动图主要经过食道，而食道紧贴在心脏后方，在对心脏进行观察时可避免经胸超声心动图胸壁、肋骨、肺脏里面气体的干扰，图像更为清晰，更有利于静脉气栓的准确鉴别。PEEP 本质上属于一种机械通气的肺保护性通气方式，呼吸机在吸气时产生正压，气体进入肺部，在呼气末，气道压力仍保持高于大气压。机械通气本身能一定程度上提高患者中心静脉压，其中又以 PEEP 最为明显，患者应用不同水平的 PEEP 后，其中心静脉压均可呈现明显升高趋势，该状态下患者静脉气体残留快速排出，静脉气栓风险也相应降低。目前临床认为 PEEP 应先低水平开始应用，通常为5cmH2O，后续逐渐增加至合适水平，具体数值还需结合患者临床实际情况制定。综上所述，不同水平的 PEEP 在全麻手术中的应用并不会对妇科腹腔镜手术患者术中呼吸循环功能造成异常影响;高水平的 PEEP 可一定程度上降低患者静脉气栓发生风险，但实际临床通气治疗时仍需结合患者自身情况制定合理的PEEP 方案。参考文献 1吴宇娟，张扬，郑觉颖，等不同呼气末正压通气对妇科腹腔镜手术患者颅内压的影响J 中华麻醉学杂志，2018，38(10):12301233 2董兰，刘晓梅，李占军，等基于压力容积曲线的个体化肺保护性通气策略在肥胖患者妇科腹腔镜手术中的应用J国际麻醉学与复苏杂志，2021，42(5):467470 3曹鹏，宋正杰，程静林驱动压导向的个体化呼气末正压通气对腹腔镜手术患者的肺保护作用J实用临床医药杂志，2021，25(10):4044 4黄颖，刘海瑞，谢红个体化 PEEP 对腹腔镜胆囊手术患者肺部含气量的影响 J 医学研究杂志，2022，51(8):9194 5邓靖单，张岳农，张伟强，等腹腔镜肝切除术应用低中心静脉压技术导致气栓与脑损伤风险探讨J临床普外科电子杂志，2021，9(4):27 6王洁茹，路志红全麻拔管前肺复张对腹腔镜妇科手术患者恢复室内肺部并发症的影响J中华肺部疾病杂志，2019，12(1):9697 7吴新顺，田冶，范博士，等不同水平呼气末正压通气在肥胖患者全麻手术中的应用研究 J 人民军医，2020，63(1):4750收稿日期:20230324165黑龙江医药Heilongjiang Medicine Journal Vol36 No3 2023