精囊镜在顽固性血精症中的临床应用_邓昊.pdf

Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 精囊镜在顽固性血精症中的临床应用邓昊 潘晖 戴劲 杨俊武 黄健 黄知刚 史振雷 成少平*摘要 近年来，泌尿外科微创技术飞速进步，其中精囊镜作为男科界的代表，成为治疗顽固性血精症的新式武器，为男性健康带来福音。精囊镜是目前国际上最先进的精道微创手术，经过多年发展，已被证实具有诊断和治疗的双重价值。它不仅能在直视下对精道进行检查，而且能针对病因各个击破，疗效立竿见影，且并发症少，较非手术治疗更有优越性，在国内外应用日益广泛。在总结了国内外大量关于精囊镜的研究基础上，本文对精囊镜做一系统性概述。关键词 血精症；精囊镜；并发症中图分类号 R699.8 文献标识码 BDOI 10.19558/ki.10-1020/r.2022.06.011The clinical application of seminal vesiculoscopy in refractory hemospermiaDeng Hao Pan Hui Dai Jin Yang Junwu Huang Jian Huang Zhigang Shi Zhenlei Chen Shaoping*（Department of Urology，Jingzhou First People s Hospital，Jingzhou 434020，China）Corresponding author：Cheng Shaoping，Abstract Minimally invasive techniques in Urology have advanced rapidly in recent years，among which seminal vesiculoscopy as a representative of andrology，has become a new weapon for the treatment of intractable hemospermia，bringing good news to male health.As the most advanced minimally invasive surgery of the seminal vesicle in the world，seminal vesicleoscopy has been proved to have dual value of diagnosis and treatment after years of development.It can not only inspect the spermatic canal under direct vision，but also can break down each cause of the disease.The curative effect is immediate，and the complications are less.On the basis of summarizing a large number of researches on seminal vesicles at home and abroad，this paper makes a systematic overview of seminal vesicles.Key words hemospermia；seminal vesiculoscopy；complications近年来社会飞速发展，生活水平不断提高，男性的工作和生活压力也日益增加，各种男科疾病备受关注，其中血精症尤其是顽固性血精症的诊治得到重视。长久以来，精道疾病诊断主要依靠各种影像学检查，如超声和 MRI，但因为诊断阳性率不高，难以满足临床需求。此外，传统治疗方法对部分顽固性患者效果欠佳，且复发率较高。随着科技进步，精囊镜在血精症诊治中逐步得到认可。大量研究表明1，精囊镜能够直视下进入精囊腔，对整个精道进行检查，根据异常结果进行相应治疗，具有损伤小、疗效好、恢复快的特点，能起到检查、诊断和治疗的疗效。在此，笔者就精囊镜的发展、手术适应证、并发症、手术操作技巧做系统性概述。1 顽固性血精症的定义及发病机制正常精液不带血，若精液为红色甚至带有血块，或精液常规检验发现有红细胞，称之为血精症1。部分患者合并会阴胀痛、尿频、尿急等症状。血精是男科常见疾病，大多数人通过保守治疗可治愈，但部分患者保守治疗效果差，病情易反弹。对于血精反复发作，病程超过 3个月且经 4周保守治疗无效的，定义为顽固性血精症2。它常由炎症和感染导致3，4。精囊和前列腺位于骨盆最深处，周围毗邻直肠和尿道，易发生感染，炎症物质反复刺激使射精管产生狭窄或梗阻，在此基础上产生结石，结石反过来再引起炎症，形成炎症-梗阻-结石的恶性循环2。以往血精症多通过保守治疗，包括抗生素、坐浴、理疗、中药及经超声精囊穿刺抗生素灌洗等方法。但以上方法都没有打破炎症-狭窄-结石这一恶性循环，因此无法从根本上治愈顽固性血精症。既往行开放手术或经尿道射精管电切（transurethral resection 综述 荆州市第一人民医院泌尿外科，荆州434020通信作者：成 少 平，收稿日期：20220907410微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：of the ejaculatory duct，TURED），但创面大，且易造成逆行射精和直肠损伤。2 精囊镜的发展及临床价值最早在 1996 年，日本专家 Shimada5使用超薄内镜对精道进行了体外观察。两年后，另一名日本专家 Okubo6对一名直肠癌术后并发精囊脓肿并伴有精囊皮肤瘘的患者使用 Fr6输尿管镜对其精道进行探查。真正首次大规模使用精囊镜对血精症患者在临床上进行诊疗的是 Yang等7，他们于 2002年使用 Fr6或 Fr9输尿管硬镜作为精囊镜对 37例患者进行探查，术中发现精囊和射精管出血者分别为 23例和 3例，而精囊结石患者为6例，射精管结石 3例，术后患者血精症明显改善，并证明了精囊镜对血精症的治疗安全可行。Ogzok等8首次使用精囊镜对精道结石进行治疗，并获得成功。在我国，李龙坤等9首次使用精囊镜对 16例远端精道疾病患者进行治疗，并第一次对极细的输精管壶腹进行了探查，他总结认为精囊镜经正常解剖途径治疗精道疾病安全可行，这是国内治疗精道疾病的首次突破。孟军等10联合使用输尿管软镜和硬镜对顽固性血精症进行治疗，他们先使用硬镜处理前列腺小囊病变，随后利用软镜对精囊和壶腹部进行探查，术后有效率95.6%，这是首次使用软镜作为精囊镜的报道。邵光峰等11报道了对进境困难的患者实施经直肠超声引导进入精囊，他们总结认为此方法能够提高精囊镜检查及治疗的成功率，避免直肠及前列腺损伤。3 精囊镜的技术原理及器械的选择精囊镜技术是一种利用超细的输尿管镜经男性正常解剖途径逆行向上进入精阜、射精管、精囊、输精管壶腹等组织，并在直视下对精道进行诊治的手术。术中可以根据探查结果采取相应的治疗措施，如清除结石、解除射精管梗阻、灌洗炎症血性物质。临床上多以较细的输尿管硬镜（Fr4.5/Fr6）作为精囊镜，硬镜指向性好，能即刻将触感信息传递给术者。进镜可结合运用斑马导丝和 Fr3 输尿管导管；术中可利用钬激光等设备进行碎石。Oh 等12使用钬激光对射精管狭窄以及精囊壁出血点进行处理，同时联合套石篮和钬激光处理结石。最近使用输尿管软镜作为精囊镜的报道开始增多，张志宏等13使用软镜对26例顽固性血精症患者进行治疗，术后 92.3%患者得以治愈。他总结软镜损伤小，操作方便，患者术后发生会阴部胀痛及膀胱痉挛的可能性较硬镜低，且无需像硬镜一样需要加大冲洗速度和压力，能有效降低尿路感染的风险。但目前关于软镜的报道数量较少，相比于硬镜是否有优势难以盖棺定论，仍需大规模的临床试验。夏永强等14使用自制的导管进入小囊，在小囊底 5 点和7点方向的侧壁上置入另一自制的导管导丝进入精囊腔对精囊进行下一步处理。此专利较斑马导丝实用性强，摒弃了斑马导丝操作费时费力、盲目性大的劣势，术后顽固性血精症治愈率为85%，无精症术后精液正常者为 37%。4 精囊镜手术适应证及禁忌证精囊镜的手术适应证：对于病程超过 3 月且经 4 周以上保守治疗无效者，可行精囊镜检查以明确病因，并进行相应治疗。血精症合并梗阻性无精症，射精管及精囊囊肿或苗勒管囊肿可一并处理。精囊镜的手术禁忌证：急性泌尿生殖系统炎症，如膀胱炎、前列腺炎、尿道炎；心、肺、肝、肾、脑等重要脏器疾病；严重包茎，尿道狭窄；全身出血性疾病或长期口服抗凝药15。5 精囊镜的手术操作技巧如何快速安全的进镜是精囊镜手术的关键点和难点，目前对如何更好进镜，国内外专家尚未形成共识，这是摆在泌尿科医师面前的难题。历来学者们对射精管开口的位置各持己见，Garys解剖学图谱里显示射精管开口于前列腺小囊内16。但目前更多专家提出不同意见，认为开口位于精阜的两侧，并非位于小囊内。王明松等17对 109 例前列腺增生患者进行内镜检查，发现所有患者射精管开口均位于前列腺小囊开口旁两侧，与前列腺小囊开口成等边三角形占 44%，呈倒三角形者占 25%，呈直线关系者占 30%。临床上精囊镜进镜主要有两种方法，其一为从前列腺小囊开口旁的射精管自然腔道进镜，先将斑马导丝置入射精管内，精囊镜于斑马导丝指引下进镜，再进行操作。靳风烁2教授根据 200例精囊镜手术总结出了进入射精管的方法，认为经小囊内侧后壁 4、8点方向的半透明状薄膜区进镜最快速有效，此为第二种方法。对于难以进境者，可使用镜体轻轻挑开前列腺小囊开口两侧的射精管远端开口，即近来学者提出的采用“掀帘法”进镜18。邵继春等19对 56例精囊镜手术患者进行归纳总结，他们将射精管开口分为三型。其中 I 型开口位于前列腺小囊下方，与尿道纵轴呈角度小，精囊镜摆动幅度小，经射精管自然开口成功率高达 83.3%。型开口，射精管开口距尿道中线距离远，两侧开口与前列腺小囊开口呈三411Journal of Minimally Invasive Urology,Dec.2022,Vol 11,No 6 角形或直线，此类开口经正常射精管开口进境成功率仅 24.3%，因此主张通过经旁路进境。型开口，即未发现正常开口，也需经旁路进镜。而苏新军等建议从射精管正常入口进境，他认为尽管经前列腺小囊破门而入法易学，但会人为地对射精管形成假道，局部出血造成患者持续性血精，远期假道黏膜瘢痕化，造成精道梗阻，甚至出现少精无精症。以上方法均无法进境时，则需对精阜进行电切，然后更换精囊镜进行处理。电切时尽量使用等离子，因为等离子电切不容易使组织产生焦化，对组织损伤较气化电切小。精囊镜操作注意事项：遵守循序渐进的原则，轻柔操作，因为精道组织脆弱，手术空间狭小，若强行用力容易造成周围组织损伤，甚至形成假道；小出血点可使用生理盐水冲洗，大出血点可使用钬激光烧灼；灌注压力应调低，避免精道损伤20。冲洗速度保持在 200mmHg，压力为 0.2L/min较合适；可让助手将注射器连接在精囊镜外口，对精囊内陈旧性液体反复抽吸，保持视野清晰，人工操作可降低精囊压力，减少反流性附睾炎的发生；术中可留置细导尿管，降低膀胱压力。当前列腺及精囊位置较高时，可牵引气囊导尿管，使前列腺及精囊位置下移，降低操作难度21；若射精管开口不明显，可使用斑马导丝试探，或让助手经直肠进行按摩，通过精囊液流出的位置来判定射精管开口2；若术中探查到疑似肿瘤的物质，可取出组织进行病检；对于伴有严重射精管梗阻者可使用电切镜进行电切，但电切对精道正常组织容易造成损伤，因此应该严格掌握好适应证；精囊为多房结构，位于内侧的腔道为输精管末端，进入后可见局部扩张，为输精管壶腹部，术中仔细检查，避免遗漏。6 精囊镜技术的并发症及防治精囊镜的术中并发症：假道形成；损伤射精管口及精囊壁；损伤前列腺及直肠，引起出血。精囊镜的术后并发症：急性附睾炎及前列腺炎；反复血精，血尿；反复会阴部疼痛不适，膀胱刺激症状；精液量少，精液稀薄；射精无力或快感下降，逆行射精。如何降低精囊镜的并发症呢？对于血精患者，术前需详细询问病史并进行体格检查，完善影像检查，严格筛选符合手术适应证患者。男性精道组织精细而且解剖复杂多变，质地脆弱，因此术中需轻柔操作，选用较细的精囊镜，目前多选用小儿输尿管镜（Fr4.5镜体前端/Fr6.5镜体末端），能减少对精道的损伤。临床上主要有两种进镜方式：经前列腺小囊破壁而入或经射精管口自然腔道进入。苏新军认为前者操作简易，容易掌握，但此方法穿透了射精管壁形成假道，术中需变换角度，对精道的损伤大，造成出血，导致术后血精反复，局部疼痛加重。破坏了射精管的正常抗反流机制，造成泌尿生殖系统感染。而后者保持了精道正常结构，因此他主张从射精管自然腔道进镜。进镜时先使用脉冲系统进水，进入射精管开口后，外接延长管，使用注射器人工注水，减少精囊损伤。胡月鹏等22通过 120例精囊镜手术，总结认为经直肠超声下进镜较前两种方式并发症更少，手术失败率降低。此方法需先使用精囊镜对精囊及输精管进行检查，判断精囊和前列腺小囊的位置关系，使用探头尖端对精囊进行挤压，观察有无精液流出。寻找精囊及小囊距离最近的位置，超声横断面确定精囊镜尖端位置，于最近距离处进入精囊内。该方法损伤小，减少了尿失禁及精囊和直肠的损伤。7 前沿与展望精道组织十分脆弱，精囊镜存在损伤精道的可能，目前缺乏大规模长期临床试验，因此远期是否有射精管损伤以及继发梗阻还存在不确定性。精囊镜最大的难点在于怎样快速安全有效的探查到射精管开口，由于存在解剖变异或射精管开口狭窄梗阻，临床上有时无法找到开口，因此仍需进一步探究。软镜在顽固性血精症中的报道日益增多，或将成为精囊镜研究的新方向。软镜相比于硬镜有不少优势，但存在镜体易磨损、价格昂贵等缺点，目前在临床上使用不多。国内目前尚无厂家生产专门的精囊镜，未来专门精囊镜的生产和研究也是精囊镜发展的方向。精囊镜技术使得顽固性血精症诊疗更为规范，不失为治疗顽固性血精症的有效方法23。参考文献1Pang K，Dong BZ，Han CH.Commentary on transurethral seminal vesiculoscopy for recurrent hemospermia：experience from 419 cases J.Asian J Androl，2020，22（2）：227-228.2靳风烁，李彦锋.血精及射精管梗阻的精囊镜诊治技术 J.临床泌尿外科杂志，2015，30（1）：1-5.3Zhao HW，Luo JH，Wang DH，et al.The value of transrectal ultrasound in the diagosis of hemospermia in a large cohort of patientsJ.J Androl，2012，33（5）：987-993.412微创泌尿外科杂志 2022 年 12 月第 11 卷第 6 期杂志主页：4Leocadio DE，Stein BS.Hematospermia：etiological and managementconsiderations J.Int Urol Nephrol，2009，41（1）：77-83.5Shimada M，Yoshida H.Ex vivo ultrathin endoscopy of the seminal vesiclesJ.J Urol，1996，156（7）：1388-1390.6Okubo K，Maekawa S，Aoki Y，et al.In vivo endoscopy of the seminal vesicleJ.J Urol，1998，159（6）：2069-2070.7Yang SC，Rha KH，Byon SK，et al.Transutricular seminal vesiculoscopyJ.JEndourol，2002，16（6）：344-345.8Ozgok Y，Kilciler M，Adyur E，et al.Endoscopic seminal vesicle stone removal J.Urology，2005，65（3）：591.9李龙坤，李为兵，鄢俊安，等.经尿道逆行性输尿管技术诊治远端精道疾病：一种新术式 J.临床泌尿外科杂志，2006，21（11）：808-810.10 孟军，张志宏，王义，等.联合软性和硬性输尿管镜行精囊镜在顽固性狭窄诊疗中的应用 J.中外医疗，2015，34（21）：1-3.11 邵光峰，马天加，刘玉强，等.经直肠实时超声在精囊镜中的临床应用 J.中华男科学杂志，2017，23（4）：337-342.12 OhTH，Seo IY.Endoscopic treatment for persistent hematospermia：a novel technique using a Holmium laser J.Scand J Surg，2016，105（3）：174-177.13 张志宏，董永良，张凯，等.软性输尿管镜精囊检查在顽固性血精诊治中的应用价值 J.中华腔镜泌尿外科杂志（电子版），2015，9（6）：443-446.14 夏永强，叶敏，于春晓，等.精囊镜技术的改进与临床 J.中华泌尿外科杂志，2015，36（2）：148-151.15 苏新军.精囊镜临床应用的常见并发症及其防范J.现代泌尿外科杂志，2020，25（4）：293-295.16 Standring S.Grays anatomy the anatomical basic of clinical practice（Fortieth Edition）M.Elsevier，2008，1251-1259.17 王明松，周庭友，张勇.精道远端区域应用解剖及MRI影像特征研究 J.第三军医大学学报，2015，7（23）：2373-2377.18 陈炜康，陈志侠，武志刚.精囊镜技术治疗血精的临床应用进展 J.现代泌尿外科杂志，2022，27（2）：173-176.19 邵继春，曾治军，王兴，等.射精管开口的分布规律及精囊镜进镜方式的初步研究 J.中华男科学杂志，2018，24（8）：686-68920 Zeng SX，Lu X，Zhang ZS.The feasibility and experience of using seminal vesiculoscopy in the diagnosis of primary seminal vesicle tumorsJ.Asian J Androl，2016，18（1）：147-148.21 朱晓博，张翔生，张世龙，等.8.5/11.5精囊镜在顽固性血精症诊治中的应用 J.中华男科学杂志，2016，22（3）：225-228.22 胡月鹏，杨青松，李辰，等.三种不同进镜途径在精囊镜中的成功率及并发症分析 J.国际泌尿系统杂志，2018，38（6）：986-989.23 Chen KW，Yu DD，Chen ZX，et al.Transurethral seminal vesiculoscopy for intractable hematospermia：experience from 144 patientsJ.BMC Urol，2021，21（1）：48.413