PPT医学课件脑血管造影解剖及影像表现专题讲座讲义.ppt

解剖及影像学主动脉弓及其分支弓上主要分支1.无名动脉(头臂干)2.左颈总动脉3.左锁骨下动脉无名动脉1、主动脉弓凸面最大的分支，长45cm。2、在气管右后外侧上行至右颈总动脉和右锁骨下动脉。3、右颈总动脉自头臂干发出后在胸锁前节平面向后外上行。在颈动脉间隙内向头侧行走。在C4或C5平面分成右颈外动脉和右颈内动脉左颈总动脉 直接起源于主动脉弓，也可变异起源自无名动脉左锁骨下动脉1、直接发至主动脉弓2、主要分支：左侧椎动脉、左侧甲状颈干、左侧肋颈干3、主干向左侧上肢供血4、双侧锁骨下动脉严重狭窄时，除了可以引起上肢缺血外，还可以导致严重偷流，引起椎基底动脉系统供血不足1.主动脉弓2.无名动脉 3.左侧锁骨下动脉4.右锁骨下动脉5.右颈总动脉 6.左颈总动脉7.右颈外动脉8.左颈外动脉9.右颈内动脉10.左颈内动脉11.右椎动脉 12.左椎动脉13.右侧内乳动脉 14.左侧内乳动脉 15.右侧甲状颈干16.左侧甲状颈干17.左侧肋颈干 动脉早期，轻度左前斜位1.主动脉弓2.头臂动脉（无名动脉）3.左颈总动脉4.左锁骨下动脉5.右颈总动脉6.右椎动脉7.左椎动脉8.左甲状颈干9.右、左胸内（内乳）动脉10.右甲状颈干11.右锁骨下动脉12.右肋颈干主动脉弓的变异左侧椎动脉直接起源于主动脉弓1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧椎动脉4.左侧锁骨下动脉 右侧锁骨下动脉直接起源于主动脉弓1.右侧颈总动脉2.右侧锁骨下动脉3.左侧颈总动脉4.左侧锁骨下动脉5.右侧椎动脉无名动脉和左侧颈总动脉共干1.无名动脉2.左侧颈总动脉3.左侧锁骨下动脉4.右侧颈总动脉主动脉弓左前斜造影示左颈总动脉起自无名动脉，左椎动脉直接发自主动脉弓。主动脉弓左前斜造影示左椎动脉直接起自主动脉弓。主动脉弓造影（动脉期，左前斜位）示头臂动脉干与左颈总动脉（看箭头）发自同一处。主动脉弓造影（动脉期，左前斜位）示头臂动脉干与左颈总动脉（小箭头）起源于头臂干（大箭头）。在此正常变异中自主动脉弓只分出2支大血管。主动脉弓左前斜造影示左、右颈总动脉分别起自主动脉弓。右锁骨下动脉在左、右颈总动脉和右锁骨下动脉显影（A）后期才显影（B），为迷走锁骨下动脉。主动脉弓左前斜造影示左、右颈总动脉发自同一干，右锁骨下动脉为迷走锁骨下动脉。颈动脉系统n颈动脉造影的标准体位是正、侧位，其中以侧位更重要。n每侧的颈总动脉约在颈4水平分为颈外动脉及颈内动脉两个终末支，分支水平的高低可有变异，高可至舌骨水平，低可至胸3水平。变异往往是双侧的。n分叉前的颈总动脉没有带命名的分支，但是正常变异时，甲状腺上动脉、咽升动脉、甲状腺下动脉、枕动脉及椎动脉均可自颈总动脉分出。n颈外动脉是颈总动脉的较小分支，颈外动脉向前外走行主要供血区域包括面部、头皮、耳鼻咽部、上颈部和脑膜等。颈内动脉是颈总动脉的较大分支，它向后内走行，入颅后分支为大脑前动脉和大脑中动脉。n颈内动脉起始段和大脑中动脉是动脉粥样硬化的好发部位。颈总动脉、颈内/外动脉的前面观（箭头为颈椎钩椎关节增生导致左椎动脉受压）颈外动脉n颈外动脉：总共分出8支分支。分别是甲状腺上动脉、舌动脉、面动脉、咽升动脉、枕动脉、耳后动脉、颌内动脉和颞浅动脉，这些分支在侧位影像上观察最好。n甲状腺上动脉：是颈外动脉的第一前支，起自颈外动脉的前壁，向前下内走行，进入甲状腺的上极，在造影的实质期可以看到甲状腺的染色。n（上图5，下图1）n舌动脉：是颈外动脉的第二前支，起自颈外动脉的前内侧壁，甲状腺上动脉的上方，大多平颈3水平，走行于下颌角的下方。其主要供应舌部、咽部及颌下腺等血液。侧位造影观察最好。n（下图2）n面动脉：是颈外动脉的第三前支，又称上颌外动脉。其自颈外动脉前壁发出后向上走行，继而弯曲向下绕过下颌骨向上跨过颊部。供血给面的大部。约有10%患者面动脉与舌动脉共干。n（上图与舌动脉共干，下图3）n咽升动脉：起源于颈外动脉的后或内侧壁。此动脉较细，在颈内、外动脉之间向上走行，造影片上以侧位片为最佳投照角度。主要供应咽部肌肉、脑膜、神经和鼓室。n（下图8）n枕动脉：起源于颈外动脉的后壁。供应枕部肌肉、皮肤和硬膜，并通过颈乳突动脉向岩骨供血。（上图5，下图9）n颞浅动脉：此动脉是颈外动脉的浅部终末支。供应头皮的前2/3和面部外上部皮肤，与枕动脉、耳后动脉有广泛的吻合，供应头、面部皮肤。n（下图6）n耳后动脉：起源于颈外动脉后壁的腮腺区。主要供应耳廓的内面、耳后头皮和腮腺。n（上图C，下图7）n颌内动脉：是颈外动脉的深终末支。起于下颌骨颈处，向前上方走行，先后分出脑膜中动脉、颞后深支、腭降支、蝶腭支、眶下支、颞前升支等大小15支动脉分支。供血范围较大，包括鼓室、中耳、大脑镰、硬脑膜、眶板、颞肌、咬肌、颊部肌肉皮肤、副鼻窦、上下颌骨、齿槽等n（上图为其分支，下图4）颈内动脉n颈内动脉：双侧颈内动脉供应两侧大脑半球的大部分血液。颈内动脉的分段目前没有统一的命名方法，下面我们介绍Bouthillier分段法和Fischer分段法Bouthillier分段法（将ICA分为7段）n第一段（C1）称为颈段，C1段又分为颈动脉球部和颈升段。颈动脉球又名颈动脉窦，是颈内动脉起始部分，呈局部扩张，正常时比颈总动脉直径略粗。颈升段延续于颈动脉窦，向上延伸到颅底第二段（C2）称为岩段，C2段是颈内动脉走行于颈动脉管内的一段，分为两个亚段，即垂直段（或称升段）和水平段，两段交界处称作膝部（下图较易观察入颅处）n第三段（C3）称为破裂孔段，C3段很短，起自颈动脉管颅内端，止于岩舌韧带n第四段（C4）称为海绵窦段，C4段起于岩舌韧带上缘，止于硬脑膜环。分为三个亚段，后升部（垂直部）、水平部和前垂直部。两个交接部称作后膝部和前膝部n第五段（C5）称为床突段，C5段是颈内动脉各段中最短的一段。起自近侧硬脑膜环，止于颈内动脉进入蛛网膜下腔处的远侧硬脑膜环n第六段（C6）称为眼段，C6段起自远侧硬脑膜环，终止于后交通动脉开口近侧。此段前壁发出颈内动脉入颅后的第一分支，眼动脉n第七段（C7）称为交通段，C7段起自后交通动脉开口近侧，终止于大脑前动脉和大脑中动脉分叉处（大脑前动脉和大脑中动脉的水平段与颈内动脉交通段形成“T”形）。此段从后壁发出分支，由近到远分别是后交通动脉、脉络膜前动脉。Fischer分段法(将ICA分为5段）n自下而上：C5段：颈内动脉自破裂孔向上，走行于半月神经节下面的一段，亦称神经节段。C4段：亦称为海绵窦段，正位片上表现为椭圆形阴影。C3段：颈内动脉在前床突下方向上向前走行，随之向后形成膝状弯曲，侧位片上成“c”形，称为前膝段。C2段：在前床突下颈内动脉出海绵窦，向后进入蛛网膜下腔的一段称为脑池段，正位片上重叠为浓密的圆点。C1段：颈内动脉在后床突附近向上向前急骤弯曲形成后凸，故称为后膝段。1脉络膜前动脉2后交通动脉3眼动脉4垂体上动脉5三叉神经动脉6垂体下动脉7脑膜背动脉8天幕动脉9听动脉颈内动脉的分支n较大的分支有：眼动脉、后交通动脉、脉络膜前动脉、大脑前动脉、大脑中动脉。1眼动脉；2后交通动脉；3大脑后动脉（此为基底动脉分支）；4大脑中动脉；5大脑前动脉眼动脉眼动脉：为颈内动脉出海绵窦后的第一支较大分支，自C3段或与C2段的移行部发出，偶尔可从脑膜中动脉发出。从后向前呈波浪状走行，经视神经管入眼眶。眼动脉有许多分支。眼动脉的一些分支与颞前动脉、脑膜中动脉的分支相吻合，是颈内动脉和颈外动脉的重要吻合血管。大脑前动脉大脑前动脉包括前交通动脉、胼周动脉及其分支，自颈内动脉发出，走行在胼胝体沟内，其分支分布在大脑内侧面和大脑半球外侧面的上缘。主要供血于额顶叶内侧面、尾状核、基底节、胼胝体和额叶底面的血液。大脑前动脉的分段按Fischer分类法，大脑前动脉分为5段A1段：是大脑前动脉至前交通动脉的一段，向前内方走行，越过视神经、视交叉至中线。正位片上呈由外向内水平走向或略呈弧形。侧位片上成轴位投影并与大脑中动脉重叠，显示不清。A1段上移常提示鞍区占位性病变。A2段：为前交通动脉至胼胝体膝部下方的一段，侧位片上呈由后下向前上方走行，略成“S”形。正位片上显示为沿中线垂直上行，故又称垂直段。A3段：以额极动脉与A2段为界，在侧位片上沿胼胝体膝部向后弯曲呈前凸的弧形。正位片显示为沿中线上行。A4、A5段：为大脑前动脉主干所延续的胼周段和终段。侧位片上沿胼胝体上缘向后呈弧形走向。分布于额叶的部分为A4段，分布于顶叶的部分为A5段。左侧颈内动脉颅内部分正位造影，左侧大脑前动脉（指向左侧箭头）显影的同时，造影剂经过前交通动脉，进入右侧大脑前动脉（指向右侧箭头），使右侧大脑前动脉也显影。大脑前动脉的重要分支（1）眶顶动脉（也称嗅动脉、额底动脉、眶动脉）：起始于A1段或A2段，侧位片显示为沿前颅凹底向前走行，可与眼动脉平行或相重。正位片显示为向下外方走行。供血于嗅球、直回及眶回。图-1（2）额极动脉：起始A2段和A3段交界处，沿大脑半球的内侧面向上前方走行，供血于额上前回的内外侧面。正位片显示为向外上方走行。对鉴别额叶占位病变有重要意义。（图-2）（3）胼缘动脉：起始于A3段，是胼周动脉较大的一个分支，侧位片显示其主干和分支沿胼周动脉的弧度分散走行。正位片上沿大脑中线上行，末梢向外下返折，分布于额上回的前内侧面及额叶内侧面。常与胼周动脉重叠。（图-3）（4）顶内上动脉和顶内下动脉，相当于A5段，是胼周动脉的延续和最后分支。（图-9.10）1眶顶动脉；2额极动脉；3胼缘动脉；4前额内动脉5中额内动脉；6后额内动脉；7旁中央动脉；8胼周动脉9顶内上动脉；10顶内下动脉；11大脑中动脉起始部12脉络膜前动脉；13后交通动脉；14眼动脉为颈内动脉的最大分支，供应大脑外侧的广泛区域，此血管是动脉瘤、血管畸形的好发部位，水平段是缺血性脑血管病的好发部位。大脑中动脉大脑中动脉的分段（按Fischer分类法将其主干及分支分为5段）M1段：是大脑中动脉自起始部向大脑外侧裂走行的一段，在正位片上显示为由内向外水平走向，亦称水平段，长约1416mm。M2段：继M1段之后位于大脑外侧裂深部、岛叶表面的一段，亦称侧裂段或岛叶段。侧位呈由前下斜向后上。正位呈外上走行、凸面向外的弧形。M3段：为由M1末端或M2的近端发出的额顶升动脉(蜡台动脉)，前支称额前动脉，后支称为中央沟前动脉。沿岛叶表面上行，向外转折分支，分布于额顶叶的凸面。正位造影片上显示为先向上走行，尔后突然向外走行，转折处称为侧裂点。M4段：即顶后动脉和角回动脉，在侧位片上，这两支动脉是波浪状向后上走行。以顶后动脉位置最高。nM5段：包括颞前、颞中、颞后动脉，穿出外侧裂之后分布在颞叶的外侧面，供血于颞上、颞中、颞下回，侧位片上呈后下方走向，正位片是外下方走向。大脑中动脉的主要分支1眶额动脉2颞前动脉3额前动脉4中央前动脉5中央动脉6顶前动脉7顶后动脉8角动脉9颞后动脉10眼动脉11后交通动脉12脉络膜前动脉13豆纹动脉外侧组（1）大脑中动脉在M1段的分支有：1）豆纹动脉：约36支呈波纹状向上走行，在正位片上可清晰显示。供血于基底节及邻近组织。2）眶额动脉：自M1段远端发出，由于投照的原因，在正位片上呈向外下走行，在侧位片上向前上走行。是额叶外下部的供血支。3）额前动脉：起始于M1段，可与眶额动脉或颞后动脉共干。侧位呈前上方走行，供血于颞叶外侧面。豆纹动脉（左图 三角箭头所示）M2段的分支有：1）额顶升动脉：自主干发出后又分为23支，呈蜡台状向上走行，前支供血于额下、额中回，后支供血于额下回的脑盖部。2）中央沟动脉：在中央沟内走行，供血于中央前回和中央后回。3）顶动脉：分为顶前、顶后两支。顶前动脉起于中央沟动脉，走行在后中央沟内，供血于中央后回、中央沟的上部和顶叶的前部。顶后动脉多与顶前动脉或角回动脉共干，供血于顶下小叶和缘上回。4)角回动脉：起始于大脑中动脉的中后部，穿出外侧裂的后端，越过角回，分布于颞上回、缘上回、角回和枕叶的前上部。5）颞后动脉：起始于大脑中动脉后部，从外侧裂穿出后分布于颞上、颞中、颞下回。侧位片显示向后下走行。侧裂点（萨氏点）：即在颈内动脉造影的正位片上，大脑中动脉从侧裂沟向大脑表面急骤转折的弯曲点，相当于M2段的顶端。侧裂点距颅骨内板的距离为34cm。位于顶骨内板至岩骨嵴垂直线的中点上，相当于半侧颅腔的中心部。M2、M3段血管束内缘距颅骨内板为23cm。后交通动脉 后交通动脉：自颈内动脉C 1 段与C 2 段的移行部发出，向后走行，与大脑后动脉的前端吻合，构成脑底动脉环的外侧部，是颈内动脉系统与椎动脉系统的重要吻合血管。后交通动脉常分出412支穿通动脉分支向内上方走行，分布于丘脑前、后部和底部及内囊后脚。其中最大的分支是丘脑灰结节动脉，亦称丘脑前动脉或乳突体前动脉。脉络膜前动脉脉络膜前动脉：自颈内动脉发出，位于后交通动脉和大脑前、中动脉起始部之间。侧位片上可见先向后下，再向后上走行，形成双弧状弯曲，第一个弯曲称池段，是进人脉络裂前的一部分；第二弯曲称为丛段，是进入脑室的一部分，亦称脑室段。正位片上池段向内上走行，丛段向外上走行，亦呈双弧状弯曲。椎基底动脉系统 双侧椎动脉是起自锁骨下动脉的第一分支，发于锁骨下动脉的后上壁，进入第6颈椎的横突孔，在颈椎两侧上行，从颈1横突孔穿出，经枕大孔入颅。两支椎动脉在桥脑下缘汇合成一支基底动脉，后者在脑干腹侧走行一段距离后，在桥脑和中脑交界水平，分成终末支左、右大脑后动脉。向整个延髓、桥脑、中脑及小脑供血。椎 动 脉1右无名动脉；2左、右锁骨下动脉；3左、右椎动脉；4基底动脉椎动脉分段V1 段：起始部和沿横突孔上升的一段。V2 段：穿出枢椎横突孔向外走行的一段。V3 段：从V2 段垂直上行至环椎横突孔的一段。V4 段：从V3 段弯曲向内向上至枕骨大孔的一段。V5 段：从枕骨大孔斜向内上至中线与对侧椎动脉汇合成基底动脉前的一段。椎动脉的分支（1）椎动脉进入枕骨大孔处的硬膜之前，在颈部发出很多分支。主要分支有脊髓前动脉和脊髓后动脉，每一支又发出一些小的脊髓支，两侧分支结合在一起，分别在脊髓的前后面下行。（2）椎动脉入颅后，汇成基底动脉之前又发出几支重要分支，即脊髓前、后动脉和小脑后下动脉。在侧位片上小脑后下动脉在枕骨大孔稍上方自椎动脉发出后，先向后下方走行随之向后上方走行，继而又转向后下，沿小脑扁桃体呈波浪状走行。远端又分为两支，中支在上，侧支在下。在额枕位上，小脑后下动脉中支沿中线弯曲上行，侧支向外上弯曲上行。供血于延髓，四脑室下部、小脑半球的下部及小脑扁桃体1椎动脉；2小脑后下动脉；3基底动脉；4小脑上动脉；5大脑后动脉 椎动脉及主要分支基底动脉基底动脉在脑干腹侧面的正中部上行，终止于脚间池，末端分为左、右两个终支，即左、右大脑后动脉。在侧位片上，基底动脉沿斜坡上行，成凸面向前的浅弧形。在额枕位片上，基底动脉位于中线，可轻微弯曲而偏于一侧，但末端分叉点应位于中线上，偏离中线即意味着小脑存在占位性病变基底动脉重要分支（1）小脑前下动脉：从基底动脉发出后，自桥脑腹侧向下向外走行，在内听道口处形成襻，称内听道襻。然后分成内侧支和外侧支，供血于小脑下部的前侧。（2）小脑上动脉：起始于基底动脉末端的稍下方，侧位显示良好，先向后下方，再向后上方弧形走行。额枕位片上，近段向外走行于大脑后动脉P1段的下方，继之转向上行，位于大脑后动脉P2段的内侧，远段分为3支，即内侧支（上蚓动脉）、外侧支（小脑边缘动脉）和中间支（半球支）。（3）大脑后动脉：可认为是基底动脉的终支，走行方向与小脑上动脉大致平行，两侧对称，形如花瓶。其分支有丘脑后穿支、脉络膜后内、外侧动脉、后胼周动脉、皮层分支等分别供血于颞叶、顶叶、中脑、第三脑室、侧脑室的脉络丛及室管膜丛等部位。大脑后动脉的分段1.视丘穿动脉2.长旋动脉3.短旋动脉4.大脑脚直穿动脉5.脉络膜后内侧动脉6.海马动脉7.颞前动脉8.颞中动脉9.颞后动脉10.脉络膜后外侧动脉11.距状动脉12.顶枕动脉P1段：是从起始到中脑腹侧的一段，额枕位片上呈水平向外走行；侧位片上为向后走行。有许多细小的中央小动脉在此发出。供应中脑和下视丘。P2段：是围绕中脑向后走行的一段。额枕位上呈向上走行，侧位片上向后走行，略呈弧形，主要分支为脉络膜后动脉。P3段和P4段：均为大脑后动脉的终末支。P3段位置较高，分布在颞叶，称为颞支；P4段位置稍低，分布在枕叶，称为枕支。Willis环环大脑静脉解剖静脉回流n硬脑膜窦硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦解剖静脉回流n硬脑膜窦硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦颈静脉球颈静脉解剖静脉回流n硬脑膜窦硬脑膜窦矢状窦横窦乙状窦颈静脉球颈静脉病 例右侧颈内动脉供应双侧颅内动脉右椎动脉先天性发育不良锁骨下动脉狭窄颈动脉迂曲颈动脉狭窄支架前后颈内动脉痉挛颈动脉海绵窦瘘右大脑前动脉闭塞大脑中动脉完全闭塞大脑中动脉狭窄支架前后右颈内动脉虹吸部（C3段）动脉瘤颈内动脉-后交通动脉动脉瘤手术前后基底动脉尖端动脉瘤栓塞前后后交通动脉囊状动脉瘤栓塞前后额叶后部脑动静脉畸形治疗前后右顶部小AVM左顶叶动静脉畸形并出血左颞叶内侧AVM右枕叶动静脉畸形NBCA栓塞术前后中脑旁动静脉畸形NBCA栓塞术前 后Moyamoya病上矢状窦血栓形成