呼吸机的临床应用(带教).pptx

呼吸机的呼吸机的临床床应用用(带教教)概 念l借助机械装置，产生或增强病人的呼吸动作或呼吸功能l替代或改善外呼吸，解决肺的通气换气功能障碍第一部分第一部分呼吸机工作原理呼吸机工作原理一 呼吸机主要构成1 基本结构：发生器（压力或气流发生两类型）和回路（单或双管两种）2 附属结构：湿化器、雾化器，空氧混合器3 监测（潮气量、分钟通气量、频率、气道压）报警装置：（压力上、下报警，窒息报警）二 呼吸机机械通气原理 借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能借助机械力量产生或增强病人的呼吸动作和呼吸功能（1）产生呼吸机的驱动力（2）调节吸气时间及吸入气体量（3）完成吸气向呼气的转化（4）呼气时间，气流和压力调节（5）完成呼气向吸气的转化三 机械通气的作用1 产生呼吸动作：控制和调节呼吸2 改善通气功能：克服潮气量的下降3 改善换气功能：提高吸氧浓度、改善通气/血流、减少分流4 减低呼吸作功：有助呼吸肌疲劳恢复5 纠正病理性呼吸动作 纠正反常呼吸四 呼吸机的常用分类1 适用对象 （1）婴儿呼吸机 （2）小儿呼吸机 （3）成人呼吸机2 吸、呼相切换方式 （1）定压型：（2）定容型 （3）定时型 （4）混合型(1)(1)定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，定压型：呼吸机产生正压使气流进入肺内，当气道压升高达设定值时，气流中断而转向当气道压升高达设定值时，气流中断而转向呼气（呼气（潮气量不定潮气量不定）。）。(2)(2)定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后定容型：呼吸机将设定的潮气量送入肺内后转向呼气。（转向呼气。（PIPPIP不定不定）(3)(3)定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，定时型：呼吸机按预定吸、呼气时间供气，潮气量由吸气时间和供气流速决定。潮气量由吸气时间和供气流速决定。(4)(4)混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时混合型：一台呼吸机兼有定压、定容和定时功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系功能。并配置传感、反馈信息和电脑调节系统，通气功能更加完善统，通气功能更加完善3应用机械通气首先综合评价（1）病人的呼吸情况（2）需用呼吸机解决的问题（3）呼吸机是否具备该功能（4）如何避免呼吸机的并发症（5）使用呼吸机的结局4 4 呼吸机与病人的连接呼吸机与病人的连接 1 1 接鼻和鼻夹接鼻和鼻夹 2 2 封闭式面罩封闭式面罩 3 3 喉罩喉罩 4 4 经口或鼻气管插管经口或鼻气管插管 5 5 气管切开插管气管切开插管一 使用呼吸机的基本步骤1 确定是否有机械通气指征和禁忌症2 确定机械通气的方式3 设定机械通气的模式4 设定吸入氧浓度5 设定PEEP值6 设定报警限和气道安全阀7 调节温化、湿化器8 调节触发灵敏度机械通气的适应症（1）l呼吸停止或减弱（RR10次/分）l严重呼吸困难或极度呼吸窘迫l慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病l肺部感染l胸部手术后有或可疑肺不张低氧血症l心脏大手术后，尤其体外循环者l胸部外伤，链枷胸机械通气的适应症（2）l自主呼吸频率大于正常3倍或小于1/3者（正常成人16-24次/分）；l自 主 潮 气 量 小 于 正 常 1/3者（正 常 成 人 为 8-12ml/kg）；l生理无效腔/潮气量大于60%者；l肺活量小于10-15ml/kg者；lPaCO2大于50mmHg(COPD除外)且有继续升高趋势，或出现精神症状者；lPaO2小 于 正 常 1/3者 (正 常 为 95-100mmHg,或=100-年龄0.04)。机械通气的相对禁忌症l低血容量性休克未补充血容量者l严重肺大泡或未作引流的气胸l肺组织无功能毁损肺l大咯血l支气管胸膜瘘l在出现致命性通气和氧合障碍时，机械通气无绝对禁忌症二 呼吸机的常用模式l 结合机械呼吸类型可分为四类：指令（控制）、辅助、支持和自主呼吸。分类依据有3点：由什么来触发通气，通气期间吸气流速由什么来限制，通气由什么来切换。所谓“机械通气模式”，实际上就是指令，辅助、支持和自主呼吸的理想组合 由机器和患者控制时相的变化特殊结合来定义呼吸类型 通气方式 触发 限制 切换 指令（控制）机器 机器 机器 辅助 患者 机器 机器 支持 患者 机器 患者 自主 患者 患者 患者1、控制通气（CV）l CV/MV 又称指令通气，呼吸机以预设频率定时触发，并输送预定潮气量。即呼吸机完全代替患者的自主呼吸。患者的呼吸方式（呼吸频率、潮气量、吸呼时比和吸气流速）完全由呼吸机控制，由呼吸机来提供全部呼吸功。2、辅助/控制通气（Assisted Ventilation AV或A/C）l A/C是在患者用力吸气时依靠气道压的降低（压力触发）或流量的改变（流量触发）来触发呼吸机，呼吸机即按预设潮气量（或吸气压力）、吸气和呼气时间将气体传送给患者。l A/C模式大多以容量转换型通气来实行，应用容量转换A/C时，需预设触发敏感度、潮气量（VT）、频率（备用频率）、吸气流速和流速波型。l l近年来已有呼吸机以压力转换型通气来实现A/C。此时需预设的呼吸机参数有：触发敏感度、压力水平、吸气时间（Ti）和通气频率（备用频率）。在每次压力-时间曲线上升前均出现负向弯波，说明每次机械通气均由患者用力吸气触发。负向弯波大小反映了患者触发用功的大小，若应用流量触发（flow-by)，可使负向拐弯波减小，说明流量触发可减小患者的触发功。辅助辅助-控制控制通气通气 A/CA/Cl 正确应用AV的关键是恰当预设潮气量和触发灵敏度。预设潮气量过大或自主呼吸频率过快可导致通气过度。压力触发敏感度一般设置于-0.5至-1.5cmH2O水平，采用流量触发时设置触发敏感度1-3L/min。CV/MV 的缺点l 指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机指令通气之外的自主呼吸也通过呼吸机进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀进行，并没有得到机械辅助，需克服按需阀开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌开放和呼吸机回路阻力做功。可加重呼吸肌疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为疲劳，增加氧耗，甚至使循环功能恶化。为了克服呼吸机回路的阻力，可加用了克服呼吸机回路的阻力，可加用5cmH5cmH2 2OO的吸气压力支持。的吸气压力支持。l（1）患有严重呼吸抑制，如麻醉、中枢 神经功能障碍、或药物过量等l（2）减轻呼吸肌负荷，降低呼吸氧耗，有利于呼吸肌休息和恢复疲劳。l（3）为心肺功能储备差的患者提供最大 呼吸支持，以减少呼吸用力，缓解 急性冠状动脉缺血。CV/MV CV/MV 主要用于：主要用于：在进行IMV时，让指令通气的输送与患者的吸气用力同步。故在指令通气压力上升前常有患者吸气用力引起的负向拐弯波3 3、同步间歇指令通气、同步间歇指令通气SIMVSIMVSIMV的优点l 降低平均气道压；l 保持自主呼吸使呼吸肌功能得到维持锻 炼，避免呼吸肌萎缩，有利于适时脱机l 改善V/Q比例；l 自主呼吸易与呼吸机协调，增加舒适感，减少镇静剂的需要 有利维持酸碱平衡，减少呼碱的发生 （6）可根据患者需要，提供不同通气辅助功4、持续气道正压（CPAP）呼气末正压（PEEP）为自主呼吸患者提供气道持续正压，图中低幅为自主呼吸波形。向上的压力代表呼气。呼吸周期均在正压范围内。持续气持续气道正压道正压CPAPCPAP 呼吸机保持呼气结束时气道压力于预定正压水平。图中每次通气没有触发波，通气压力逐渐上升至峰压后降至PEEP水平。图中显示的为容量控制通气加PEEP呼气末呼气末正压正压PEEPPEEPCPAP/PEEP的作用：l 增加肺泡内压和功能残气量，l 改善弥散功能l 使萎陷肺泡复张，呼吸周期 中维持肺泡通畅l 对容量和血管外肺水的分布有利l 改善V/Q比例l 增加肺顺应性，减少呼吸功。应用PEEP的副作用l 增加气道峰压和平均气道压，减少回心血量，降低心输出量和肝肾等重要脏器的血流灌住，增加静脉压和颅内压。因为PEEP有两面性，所以应用时要掌握适应证，并注意选择最佳PEEP水平。最佳PEEP的选择常用的方法（1 1）先给先给3-5 cmH3-5 cmH2 2O PEEPO PEEP，逐渐增加至，逐渐增加至PaOPaO2 260 60 mmHg mmHg时的时的PEEPPEEP。若若PEEPPEEP达达15cmH15cmH2 2OO仍达不到目标值，再仍达不到目标值，再 增加增加PEEPPEEP可能因降低心输出量和组织灌注。可能因降低心输出量和组织灌注。（2 2）逐步增加）逐步增加PEEPPEEP，监测顺应性达最好时的，监测顺应性达最好时的 PEEP PEEP水平即是最佳水平即是最佳PEEPPEEP；（3 3）对）对ARDSARDS患者可应用患者可应用P-VP-V曲线，加用略高曲线，加用略高于于 低拐点低拐点2cmH2cmH2 2OO的的PEEPPEEP.l注意，CPAP和PEEP使用同一个旋钮，当呼吸频率为0时为CPAP模式，为一种单独的通气模式.l否则为PEEP,是一种机械通气的附加功能，可应用于A-C、SIMV、PSV等模式 5、压力支持通气（PSV）l 提供的气流方式与患者的吸气流速需要相协调，可根据患者的病理生理及自主呼吸能力调整PS水平，提供恰当的呼吸辅助功。同步性能良好，通气时气道峰压和平均气道压较低，可减少气压伤等机械通气的并发症。每次通气由患者触发，触发后呼吸机马上输送预定的正压，通气频率由患者决定，潮气量取决于压力支持水平和患者的吸气用力。图中可见每次通气前触发波，触发后压力迅速升至平台并维持一定时间的平台压以后，成指数减至基线。压力支压力支持通气持通气PSVPSVPSV的主要缺点l 当患者气道阻力增加或肺顺应性降低时，如不及时增加PS水平，就不能保证足够潮气量，因此，呼吸力学不稳定或病情在短期内可能迅速变化者应慎用PSV。此外，呼吸中枢驱动受抑制或不稳定的患者也应避免应用PSV。常用模式的比较控制通气控制通气 辅助辅助/控制指令通气控制指令通气同步间歇指令通气同步间歇指令通气 压力支持压力支持以下两种通气方式有何不同 设置 模式 VT f Fio2 PEEP 监测R A/C 0.5 16 0.4 5 20 SIMV 0.5 16 0.4 5 20l6.双相气道正压通气(biphasic positive airway pressure，BIPAP)l1.方式：时间起动、压力限定、时间切换，在通气周期的任何时间均可进行不受限制的自主呼吸。l2.特点：Phigh吸气压力、090cmH2O，l Plow 呼气压力、090cmH2O，l 自主呼吸和控制呼吸时均可应用呼吸机的参数设置与调节l潮气量（每分通气量）l呼吸频率l吸呼比（吸气流速）l吸气压力l吸氧浓度l触发灵敏度l呼气末正压（PEEP）l报警界限潮气量（Tidal Volume,TV）lTV的设定因人而异，范围5-15ml/kg体重。目前，TV多设为10ml/kg体重lTV过低，会出现肺不张、低氧血症，低通气。lTV过高，会出现气压伤，呼吸性碱中毒，减少心输出量。呼吸频率（Respiratory rate,RR）呼吸频率一般12-20次/min，低呼吸频率高TV，多为1215次/分呼吸频率过快，可能会出现呼吸性碱中毒、内源性PEEP、气压伤等。呼吸频率过低，则会出现低通气、低氧血症、增加呼吸功。吸呼比(Inspiratory Expiratory Ratio,I:E)l吸呼比=吸气时间（Ti）/呼气时间（Te）l吸呼比一般选择1：1.52.0l有阻塞性通气功能障碍，可选择1：22.5l有限制性通气功能障碍，多选择1：11.5l必要时，可应用反比通气12：1。吸气压力（inspiratory pressure,IP）决定因素：胸肺顺应性、气道通畅程度、潮气量及吸气流速等2.气道压力(Paw)：成人1520cmH2O、小儿1215cmH2O3.压力升高：胸肺顺应性呼吸道不通畅自主呼吸与呼吸机对抗根据患者的实际潮气量大小和气道压力情况来调节吸气压力水平，应尽可能保持低水平，开始可设定在20cmH 2O以内压力支持（pressure support,PS）l压力支持水平一般设置在1020cmH 2O。l根据患者情况，逐渐调整压力水平，当减至56 cmH 2O时，可以考虑停用压力支持l最小压力支持水平：克服气道阻力的压力支持。吸入气氧浓度（FiO2）l100 O2应1小时lPaO260mmHg时的最低FiO2l l触发灵敏度l l表示患者需作多大的功（即吸气的深度）才触发表示患者需作多大的功（即吸气的深度）才触发呼吸机予机械通气。触发灵敏度应置于最灵敏但呼吸机予机械通气。触发灵敏度应置于最灵敏但又不至于引起与患者用力无关的自发切换。又不至于引起与患者用力无关的自发切换。（1 1）压力触发（）压力触发（Asist Sensitivity)Asist Sensitivity)l l为一般呼吸机所具有。表示患者吸气时使管道压为一般呼吸机所具有。表示患者吸气时使管道压力下降低于基线压（或力下降低于基线压（或PEEPPEEP水平）多少（由设定水平）多少（由设定值决定）才触发机械通气。源于膈肌收缩使管道值决定）才触发机械通气。源于膈肌收缩使管道内压力变化而触发，所以会产生延误。内压力变化而触发，所以会产生延误。l l范围：范围：0.25cmH2O0.25cmH2O（实际应为负值）（实际应为负值）l l（2 2）流量触发（在呼气开始不久，呼吸机送出）流量触发（在呼气开始不久，呼吸机送出一股基础气流（一股基础气流（Base Flow Base Flow 其多少由设置所定）其多少由设置所定）到患者及呼气阀，患者吸气时吸入了此股气流到患者及呼气阀，患者吸气时吸入了此股气流的一部分，若被吸入的该部分气流量大于设定的一部分，若被吸入的该部分气流量大于设定的流量触发值（的流量触发值（Flow Triger)Flow Triger)，则触发呼吸机，则触发呼吸机送气。送气。l l流量触发是较先进的触发装置，其触发灵敏度流量触发是较先进的触发装置，其触发灵敏度（即触发呼吸机启动送气的速度）较压力触发（即触发呼吸机启动送气的速度）较压力触发高。高。l l灵敏度大小由基础气流灵敏度大小由基础气流/流量触发流量触发 比值决定，比值决定，比值越大，灵敏度越高。一般设置的流量触发比值越大，灵敏度越高。一般设置的流量触发较基础气流值低较基础气流值低2L/min2L/min以上。以上。l l若同时使用压力触发和流量触发，呼吸机将优若同时使用压力触发和流量触发，呼吸机将优先使用设定灵敏度值较高的触发装置。一般设先使用设定灵敏度值较高的触发装置。一般设定的触发灵敏度：压力触发定的触发灵敏度：压力触发 12cmH2O;12cmH2O;流量触发流量触发 56L/min/12L/min 56L/min/12L/min。l l注意，不可以为打断自主呼吸或锻炼呼吸而设注意，不可以为打断自主呼吸或锻炼呼吸而设定较低灵敏度定较低灵敏度 。报 警 界 限l每分通气量的报警的上、下界限一般分别设置在预置每分通气量的上下20%-30%左右。l每分钟通气量(VE)=潮气量(VT)呼吸频率(RR)l l 按公斤体重VE：成人 90100ml/kgl 儿童 100120ml/kgl 婴儿 120150ml/kgl气道压力报警上限为气道峰压之上 5-10cm左右。吸气峰压（Peak Inspiratory Pressures，PIP）l呼吸机向患者送气时，气道压力迅速升高，当吸气末气道压力达到的最大值即为PIPlPIP与气道阻力、呼吸系统的弹性、吸气流速有关lPIP不宜过高，最好限制在40cmH2O以内，以减少气压伤平台压或吸气末静态压（Plateau Pressures，Pel）在吸气末（当设定的潮气量输送完成后）呼气前，不再供给气流，气道压从峰压有所下降，形成一个平台压Pel与呼吸系统的顺应性有关，顺应性越差，Pel越高Pel能反映最大肺泡压，应尽量使Pel小于35 cmH2O，以减少气压伤平均气道压（mean airway pressure,MAP）连续数个呼吸周期中气道内压的平均值，其大小与吸气峰压、平台压、呼气末压力有关，还与I：E有关吸气正压增大，I：E增大，呼吸频率增快，吸气末正压时间延长，呼气末正压均可使平均气道压升高平均气道压的意义在于它对循环功能的影响。应尽量使平均压低于25cmH2O呼吸机治疗期间的监测l基本监测l血气分析：前、中、后l胸片：人工气道的位置；肺部感染；并发症的诊断与鉴别诊断l循环功能l呼吸生理l效果观察机械通气效果的观察项目通气良好通气良好通气不足通气不足神志神志稳定且逐渐好转稳定且逐渐好转逐渐恶化逐渐恶化末梢循环末梢循环甲床红润，循环良甲床红润，循环良好好有紫绀现象，或面部过有紫绀现象，或面部过度潮红度潮红血压、脉搏血压、脉搏稳定稳定波动明显波动明显胸廓起伏胸廓起伏平稳起伏平稳起伏不明显或呼吸困难不明显或呼吸困难血气分析血气分析正常正常P Pa aCOCO2 2、P Pa aO O2 2、pHpHTVTV和和MVMV正常正常降低降低人机协调人机协调协调协调不协调或出现对抗不协调或出现对抗呼吸机常见报警原因及处理报警项目报警项目常见原因常见原因处理方法处理方法气道压下限气道压下限通气回路脱接；气管导管套通气回路脱接；气管导管套囊破裂或充气不足囊破裂或充气不足迅速接好脱接管道；套囊迅速接好脱接管道；套囊适量充气或更换导管适量充气或更换导管气道压上限气道压上限呼吸道分泌物增加；通气回呼吸道分泌物增加；通气回路、气管导管曲折；胸肺顺路、气管导管曲折；胸肺顺应性降低；人机对抗；叹息应性降低；人机对抗；叹息通气时通气时无菌吸痰；调整导管位置；无菌吸痰；调整导管位置；调整报警上限；药物对症调整报警上限；药物对症处理处理气源报警气源报警压缩空气和氧气压力不对称压缩空气和氧气压力不对称（压缩泵不工作或氧气压力（压缩泵不工作或氧气压力下降）下降）对因处理对因处理电源报警电源报警外接电源故障或蓄电池电不外接电源故障或蓄电池电不足足对因处理对因处理二、呼吸机的一般应用1 1 泵衰竭泵衰竭2 2 阻塞性通气障碍阻塞性通气障碍3 3 限制性通气障碍限制性通气障碍4 4 弥散性通气障碍弥散性通气障碍5 5 心源性呼吸衰竭心源性呼吸衰竭1 泵衰竭l常见原因：手术后，脑瘫、格林-巴利综 合症、重症肌无力、镇静药中毒等l机械通气目的：维持必要的肺泡通气和 供氧。当PaCO2大于50 mmHg，或呼 酸致pH小于7.2。应考虑机械通气机械通气模式的选择l无自主呼吸：控制通气（A/C、MV）。潮气量8-12ml/Kg，频率14-18次/分，吸呼比1:1.52l有自主呼吸：辅助通气（SIMV、PS）。SIMV 调节同上，酌情减辅助次数，最好加PSV。l有自主呼吸：PSV：压力支持从15cmH2O开始，上/下调节至潮气量达6-8 ml/Kg。再调节触发灵敏度-1/-2水平，设定分钟通气量于100ml/Kg左右。2.心源性呼吸衰竭l首选辅助通气：PS、SIMV、CPAPlPS；支持压力6-15cmH20，根据潮气量加减 达6ml/Kg以上即可。lSIMV；潮气量8ml/Kg，频率15次/分开始，SpO290%加PS或PEEP。lCPAP：从6-15cmH20间调节。l三者均需调节灵敏度在-1左右，3 ARDS、肺炎、哮喘、肺水肿l早期I型呼衰：CPAP，BIPAP，可用镇静药l严重者成为II型呼衰：PS，SIMV+PS，l肺性脑病：控制通气A/C，MV，SIMV。l后两者均须加用PEEP。调节同上述。4 COPD病人急性发作l重点：是PCO2上升的速度和缺氧的程 度或有无意识障碍。l选用：根据病情严重程度，依次选用 CPAP，PS，SIMV+PS，A/C+PEEP PCV。5 预防目的机械通气治疗l手术后尤其是上腹部手术后24-48小时，人体Vt下降30%、FEV1.0 下降达50%，因此要求在监护室内“over night”.l第一步 A/C、MVl第二步 SIMV、PS、SIMV+PSl第三步 CPAP，SPONT，逐渐撤机。6 使用呼吸机后的调节l半小时左右查血气后的调节原则l1 PCO2高：增加分钟通气量l 提高呼吸频率或潮气量l2 PC02低：增加死腔量l 气管延长管或镇静药/肌松药l3 PO2低：增加通气量，功能残气量。l CPAP、PS、PEEP或控制通气例6 PCO2高：（1）机械通气性因素：增加分钟通气 量，提高呼吸频率或潮气量（2）非医源性因素：祛除病因和诱发 因素，呼吸兴奋剂（3）使用机械通气：CPAP、BIPAP、PS、SIMC+PS，AC/CVl如病人麻醉下给予控制呼吸频率 10次/分，潮气量400ml（死腔量（死腔量100100），有效通气量3升，查血气pH7.5，PCO2 40mmHg，苏醒中查血气PCO280mmHg 处理：提高有效分通量一倍6升。可 使PCO2下降一倍至40mmHg 1：提高呼吸频率一倍至20次/分 2：提高有效潮气量一倍至600ml 例7 PC02低：降低通气量、增加死腔量 l（1）如病人分钟通气量10L：l控制同期：应降低潮气量或呼吸频率l支持通气：应减少压力支持水平l自主呼吸：应使用镇静剂或肌松剂l其他：延长呼吸环路，或增加C02的吸收例8 PO2低：增加通气量，功能残气量、PEEP或改换通气模式l（1）控制通气：提高吸氧浓度、增加潮l 气量呼吸频率，或提高PEEPl（2）压力支持：提高压力支持水平l（3）自主呼吸：压力支持或CPAPl（4）耗氧量大：镇静或冬眠l（5）更换模式：CVAC，CPAPPS 4 气道压力过高 但需保证通气量的处理原则：（1）降低潮气量、提高呼吸频率（2）延长吸气时间（3）使用解痉平喘药（4）使用镇静药或肌松药（5）改变呼吸机通气模式机械通气与酸碱紊乱l1 呼吸性酸中毒：通气不当，允许性高碳l 酸血征l2 呼吸性碱中毒：通气过大，医源性因素（纠l 正代酸、消除人机对抗或降颅压）l3 代谢性碱中毒：慢性呼吸性酸中毒的迅l 速纠正（应 避免）l4 代谢性酸中毒：高通气量或气道压引起的循l 环抑制，人机对抗造成的耗氧量增加汇报结束谢谢大家!请各位批评指正