呼吸机的临床应用.pptx

n呼吸机是借助人工装置（机械通气机或呼吸机是借助人工装置（机械通气机或人工呼吸机）的机械力量，将空气、氧人工呼吸机）的机械力量，将空气、氧气或空气一氧气混合气压入肺内，产生气或空气一氧气混合气压入肺内，产生或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改或辅助患者的呼吸动作，达到增强和改善呼吸功能、减轻或纠正缺善呼吸功能、减轻或纠正缺02与与CO2潴潴留目的的一种治疗措施或方法。留目的的一种治疗措施或方法。定义定义一概述一概述n机械通气技术是一门应用科学n将机械通气理论与病人具体情况相结合n适应证与禁忌证n应用和撤除机械通气的时机n疾病的病理生理n设置各项参数，通气模式、功能等n根据病情变化随时调整n结合自己的临床应用经验，应用和调节历史历史n1915年哥本哈根的年哥本哈根的Mol-gaard和和Lund，以及，以及1916年，年，斯德哥尔摩的外科医师斯德哥尔摩的外科医师Giertz(无文字记录）无文字记录）。n1934年年Frenkner-气动限压呼吸气动限压呼吸“Spiropulsator”.n1940年年Frenkner和和Crafoord-第一台麻醉呼吸机。第一台麻醉呼吸机。n1948年美国年美国 Bennett-间歇正压呼吸机间歇正压呼吸机TV-2P。n1951年瑞典的年瑞典的Engstrom Medical公司公司-定容呼吸机定容呼吸机Engstrom100取代了取代了“铁肺铁肺”流行性小儿麻痹。流行性小儿麻痹。n50年代，年代，Jefferson、Morch、Bird Stephenson和和Bennett五种。五种。n60年代，年代，Emerson电动控制呼吸机。电动控制呼吸机。n70年代年代,射流控制的气动呼吸机。射流控制的气动呼吸机。n80年代年代,计算机技术，具备监测、报警、记录计算机技术，具备监测、报警、记录n90年代，呼吸机智能化，性能更臻完善年代，呼吸机智能化，性能更臻完善n提供呼吸动力提供呼吸动力n支持肺泡通气支持肺泡通气 n使肺泡通气量达到正常水平，将使肺泡通气量达到正常水平，将PaCO2维持在基本正维持在基本正常的范围内常的范围内n改善或维持动脉氧合改善或维持动脉氧合nSaO290%，相当于，相当于PaO260mmHgn维持或增加肺容积维持或增加肺容积n通过应用通过应用PEEP，维持或增加功能残气量，维持或增加功能残气量n减少呼吸功减少呼吸功 n降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他组织的氧供降低呼吸肌肉的氧耗，改善其他组织的氧供二机械通气的病理生理目的二机械通气的病理生理目的n对循环功能的影响对循环功能的影响n胸内压力升高胸内压力升高n减少静脉回流，降低心脏前负荷，降低血压增加胸腔内外压力减少静脉回流，降低心脏前负荷，降低血压增加胸腔内外压力差，降低心脏后负荷差，降低心脏后负荷n肺血管阻力升高肺血管阻力升高n肺泡过度膨胀或萎陷，肺血管阻力升高，肺动脉压力升高，右肺泡过度膨胀或萎陷，肺血管阻力升高，肺动脉压力升高，右室压力升高，右室做功增加，左心充盈不足室压力升高，右室做功增加，左心充盈不足三机械通气对肺外器官功能影响（三机械通气对肺外器官功能影响（1）n低血压与休克低血压与休克n心律失常心律失常原因：低血压休克，酸碱紊乱，烦躁原因：低血压休克，酸碱紊乱，烦躁类型：室性与房性早搏多见类型：室性与房性早搏多见处理：去除诱因，对症处理处理：去除诱因，对症处理机械通气对肺外器官功能的影响（机械通气对肺外器官功能的影响（2）n对肾功能的影响对肾功能的影响n水钠潴留水钠潴留n胸腔内压升高，静脉回流减少，胸腔内压升高，静脉回流减少，ADH释放增加，水钠释放增加，水钠潴留潴留n肾脏灌注减少肾脏灌注减少n静脉回流减少，肺血管阻力升高，心排出量降低，肾静脉回流减少，肺血管阻力升高，心排出量降低，肾脏灌注减少脏灌注减少机械通气对肺外器官功能的影响（机械通气对肺外器官功能的影响（3）n对中枢神经系统功能的影响对中枢神经系统功能的影响n对脑血流的调节对脑血流的调节n对颅内压的影响对颅内压的影响n对意识的影响对意识的影响机械通气对肺外器官功能的影响（机械通气对肺外器官功能的影响（4）任何原因引起的缺O2与C02潴留：心肺脑复苏 中毒所致的呼吸抑制 神经肌肉系统疾病 胸、肺部疾病 循环系统疾病 四机械通气适应症（）胸、肺部疾病 呼吸停止或减弱 严重呼吸困难或呼吸窘迫 慢性II型呼吸衰竭伴肺性脑病者 肺部感染。胸部手术后。心脏大手术后。机械通气适应症（）n自主呼吸频率高于正常自主呼吸频率高于正常2倍或低于正常倍或低于正常1/3n潮气量低于正常潮气量低于正常1/3n生理死腔通气量生理死腔通气量/潮气量高于潮气量高于60%n肺活量低于肺活量低于10-15ml/kgnPaCO250mmHg(除除COPD)，且进行性升高，且进行性升高nPaO250mmHg(吸空气吸空气)，300mmHg(吸纯氧吸纯氧)n最大吸气负压低于最大吸气负压低于25cmH2On患者病情患者病情+医师临床经验医师临床经验机械通气适应症（）五机械通气禁忌症n呼吸机治疗没有绝对禁忌症。相对禁忌症：1.低血容量性休克血容量未补足前；2.严重肺大泡和未经引流的气胸；3.肺组织无功能；4.大咯血气道未通畅前；5.心肌梗死；6.支气管胸膜瘘；7.缺乏知识或对呼吸机性能不了解。六分类六分类n按照压力方式及作用按照压力方式及作用（1）体外式负压呼吸机：）体外式负压呼吸机：如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。如早期的铁肺、胸盔式呼吸机等。（2）直接作用于气道的正压呼吸机：）直接作用于气道的正压呼吸机：现代呼吸机均为此种类型。现代呼吸机均为此种类型。n按照动力来源按照动力来源（1）气动呼吸机；）气动呼吸机；（2）电动呼吸机；）电动呼吸机；（3）电控、气动呼吸机。）电控、气动呼吸机。分类分类n按照吸气向呼气的切换方式按照吸气向呼气的切换方式（1）压力切换型；）压力切换型；（2）容积切换型；）容积切换型；（3）时间切换型；）时间切换型；（4）流速切换型；）流速切换型；（5）联合切换型。）联合切换型。n按通气频率的高低按通气频率的高低（1）常规频率呼吸机：）常规频率呼吸机：（2）高频喷射呼吸机：）高频喷射呼吸机：（3）高频震荡呼吸机：频率在）高频震荡呼吸机：频率在50Hz以上。以上。分类分类n按应用对象按应用对象（1）成人呼吸机；）成人呼吸机；（2）小儿呼吸机；）小儿呼吸机；（3）成人小儿兼用呼吸机。）成人小儿兼用呼吸机。n按呼气向吸气转化的方式按呼气向吸气转化的方式（1）控制型；）控制型；（2）辅助型或同步型；）辅助型或同步型；（3）混合型多功能呼吸机。）混合型多功能呼吸机。分类分类n按呼吸机的复杂程度按呼吸机的复杂程度（1）简易呼吸机：）简易呼吸机：（2）多功能呼吸机；）多功能呼吸机；（3）麻醉用呼吸机；）麻醉用呼吸机；（4）智能化呼吸机。）智能化呼吸机。七功能七功能 呼吸机的功能二类：主要功能通气 辅助功能-监测、报警和记录 主要功能主要功能 n调节通气气压或通气容积：调节通气气压或通气容积：n调节呼吸频率或呼吸周期：调节呼吸频率或呼吸周期：n调节吸调节吸/呼比呼比：流速流速n调节灵敏度：调节灵敏度：03cm水柱之间进行调节。水柱之间进行调节。n调节吸入气体中的氧浓度调节吸入气体中的氧浓度n加湿、加温：温度为加湿、加温：温度为3235 辅助功能辅助功能n监测功能：频率、潮气量、气道压力、血氧饱监测功能：频率、潮气量、气道压力、血氧饱和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等和度、气道阻力、肺顺应性以及肺活量等n报警功能：声光报警：内容：电源、气源状况，报警功能：声光报警：内容：电源、气源状况，频率，潮气量；气道压力，温度、呼频率，潮气量；气道压力，温度、呼/吸比值吸比值等。等。n记录功能：记录功能，回顾并打印过去记录功能：记录功能，回顾并打印过去12h内内机械通气的参数、波形、趋势图及图表等。机械通气的参数、波形、趋势图及图表等。八机械通气监测和报警八机械通气监测和报警1.压力监测压力监测（1）高压报警：高压报警：气道峰压（Pmax）上10cmH2O。肺外原因肺外原因;管道扭曲、导管扭曲、导管阻塞、气囊（疝）肺内原因;气道痉挛、粘液栓、气胸、人机对抗。（2）低压报警：低压报警：PEEP以上5cmH2O，避免通气压减低。原因：人机脱离、系统漏气、气囊放气、功能障碍。机械通气监测和报警机械通气监测和报警2.容量监测；MV:预设水平预设水平 20,3L/min 潮气量预设水平潮气量预设水平15%3.窒息报警窒息报警 呼吸停止时间大于15秒时报警。4、FiO2报警：高或低实际设置10%20。5.呼吸温度 湿化温度应设定;35 。n1.控制通气控制通气(control ventilation,CV,PC/VC)n2.间歇指令通气间歇指令通气(IMV)n3.同步间歇指令通气同步间歇指令通气(Synchronized Intermitternt Mandatory Ventilation,SIMV)n4.压力支持通气压力支持通气（pressure support ventilation,PSV）n5.双相气道压力调节通气双相气道压力调节通气-PRBAP n6.间歇正压通气间歇正压通气IPPVn7.气道压力释放通气气道压力释放通气APRV九机械通气模式机械通气模式呼吸机模式有多少？呼吸机模式有多少？CMVCMVIPPVIPPVSIMVSIMVMMVMMVBIPAPBIPAPCPAPCPAPSPONTSPONTPCVPCVVCVVCVAPRVAPRVPLVPLVPSPSASBASBILVILVPRVCPRVCVAPSVAPSPAVPAVAuto ModeAuto ModeAutoFlowAutoFlowPPSPPSVSVS通气模式通气模式1.间歇正压通气（intermittent positive pressure Ventilation，IPPV）最基本的通气模式。吸气相正压、呼气相压力降为零(PC/VC)。2.间歇正负压通气（IPNPV）吸气相正压、呼气相负压。吸、呼气相均辅助通气，少用。3.持续正压气道通气（continuous positive airway pressure，CPAP）指在有自主呼吸的条件下，整个呼吸周期内均人为地施以一定水平的正压.Volume control modeNormal Increase Decrease resistances compliancePressure control mode NormalIncreasedresistancesDecreasedcompliance通气模式通气模式4.间歇指令通气间歇指令通气（intermittentmandatoryventilation,IMV）机械通气按事先设置的呼吸参数给予患者指令性呼吸；在指令通气间隔时间内，患者可以有自主呼吸，且不受呼吸机的影响，两者呼吸不同步。5.同步间歇指令通气同步间歇指令通气(Synchronized ,SIMV）机械通气机提供的指令性通气可以由自主呼吸触发，机械通气机的供气能与自主呼吸同步。SIMV注意事项注意事项n避免呼吸肌疲劳：与PSV同时使用：SIMVPSV 低频 SIMV不应时间过长：n警惕通气不足：低频SIMV时，MV报警下限调至保命最低水平+PSV.通气模式通气模式6.压力支持通气（压力支持通气（pressure support ventilation PSV）在自主呼吸前提下，每次吸气都给以一定水平的压在自主呼吸前提下，每次吸气都给以一定水平的压力支持，以辅助和增强患者的吸气能力。力支持，以辅助和增强患者的吸气能力。n临床应用：临床应用：n1.自主呼吸能力不足。自主呼吸能力不足。n 机械通气撤机。机械通气撤机。n哮喘、哮喘、COPD等等需长期机械通气支持者。需长期机械通气支持者。通气模式通气模式7.压力调节的容量控制压力调节的容量控制（pressure regulated Volume control，PRVC）呼吸机不断监测患者胸肺顺应性，计算出达到预定W所需最低吸气压，反馈并自动调节吸气压力，保证TV前提下，将患者吸气压力降低至最恰当水平。n临床应用临床应用;阻力顺应性者，asthma,ARDS等。通气模式通气模式8.双相或双水平正压通气双相或双水平正压通气（BiPAP，Bi-level PAP）吸、呼气相压力均为正压；P1吸气压力，P2呼气压力；T1吸气时间，T2呼气时间；两个时相的压力和时间根据临床需要调整。n临床应用：临床应用：自主呼吸和控制呼吸时均可使用。通气模式通气模式9.呼气末正压呼气末正压(positive end expiratory pressure,PEEP)指呼吸机在呼气未仍保持在一定的正压水平。n优点：优点：n增加功能残气量，增加气体交换区域n重新扩张萎陷的肺区域；n减少右左分流；n避免呼气末肺泡萎陷；n改善通气/血流比值。通气模式通气模式nPEEP副作用：n减少静脉回流及增加胸内压减少心输出量；n减少肾、肝、和内脏血液循环；n增加颅内压（减少颈静脉的静脉回流）。通气模式通气模式n最佳PEEP：使萎陷肺泡膨胀至最好状态、QsQt降低至最低水平、PaO2被提高至基本满意水平，血流动力学影响和气压伤最低程度的PEEP。n最佳PEEP水平选择法：1.压力一容量环2.根据患者氧合状况调节（FiO24050、Pa0260mmHg时的最低PEEP水平）通气模式通气模式n3.呼气未屏气（endexpiratory hold）：n4.叹息（sigh）：n5.反比通气（inverse rate Ventilation，IRV）n吸气末屏气（endinspiratory hold）n优点：有利于气体分布与弥散有利于雾化吸入药物在肺内的分布和弥散有助于气道阻力和静态顺应性等参据的监测有助于拍胸部线片。n九、呼吸机治疗连接方式及选择九、呼吸机治疗连接方式及选择n1.接口或口含管2.面罩：3.喉罩：4.气管插管：5.气管切开置管：十、呼吸机治疗连接方式及选择十、呼吸机治疗连接方式及选择1.病情急缓2.呼吸机治疗时间：3.是否需要反复呼吸机治疗：4.气道分泌物多寡：5.意识状况：6.气道梗阻部位：所选择的人工气道既能保证呼吸机合理应用，又能最大所选择的人工气道既能保证呼吸机合理应用，又能最大限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。限度减轻患者痛苦，减少损伤和并发症。十一、呼吸机治疗参数设置十一、呼吸机治疗参数设置1.呼吸频率呼吸频率2.潮气量(TV)3.分钟通气量(MV)4.吸呼5.Fi026.PEEP：.通气压力(吸气压力)8.其他：吸气流率吸气流率 40100L/min1.呼吸频率：呼吸频率：参照：自主呼吸频率呼衰的病生特点 频率频率 820次次/min肺功能正常 1215次min气道阻力高-慢而深（1215次min）限制性疾病浅而快（1824次min）自主频率快：初始频率与自主频率接近。2.潮气量(TV)n一般状况下的设置；正常人TV水平是815mlkg。临床应用过程中，可将TV按10ml/kg水平设置，进行调整特殊状况下的设置；有避免高TV因素存在：如肺大疱、可疑气胸、血容量减少、血压等，TV设置在低水平(810ml/kg)，适当提高呼吸频率3.每分钟通气量(MV)MV=TVfMV的高低：TV与呼吸频率的关系：分钟肺泡通气量呼吸频率(TV-死腔量)(500-150)10=3500(5000)(250-150)20=2000(5000)低频率和高潮气量的通气，肺泡通气量增加.4.吸呼：吸呼：参照：缺氧和二氧化碳潴留的程度心功能和血流动力学情况呼吸功能正常-1：1.5左右；阻塞性通气功能障碍1：22.5；限制性通气功能障碍1：ll.5。.FiO2设置设置.开始呼吸机:高Fi02(0.6)lhr。.低氧纠正:Fi0260。.低氧未改善:提高Fi02，其他方式，如PEEP等。.低氧血症改善：Fi02 50%阻塞性通气功能障碍阻塞性通气功能障碍:COPD哮喘气道:经鼻插管或插管后气管切开呼吸机:同步性能好模式:IPPV 容量控制(PHC)+适当低PEEP SIMV药物:呼吸抑制剂和肌松剂(初期用或不用)说明:注意气胸和纵隔气肿,开始可无创ARDSARDS肺的特点肺的特点n肺容积减少-小肺-正常的2030%n顺应性降低-硬肺！硬肺！-正常的1/3-1/4n病变的非均一性-n呼吸机相关性肺损伤-气压伤、容积伤重力依赖区域的肺不张重力依赖区域的肺不张呼吸机相关性肺损伤n指征指征:FIO20.5 PaO28.0kPa(SaO2 90%)n参考指标参考指标：氧合作用：PaO2(吸氧)10.0kPa PaO2/FIO2 350 (0.21)50 Qs/Qt 0.20 通气功能：PaCO2 6.67kPa,Vd/Vt0.60 呼吸力学：f 35bpm,VC 10-15ml/kg Pimax 20-25 cmH2O机械通气机械通气ARDS-Gattinoni分区分区HEARTSP1.1.过度通气区或过度通气区或“干区干区”“baby lungbaby lung2.2.可复张区或湿区可复张区或湿区ARDS的机械通气的机械通气HEARTSP1.1.小潮气量小潮气量/PHC/PHC(Ppla 30-35cmH2O)(Ppla 30-35cmH2O)2.2.最佳最佳PEEPPEEP3 3.肺开放肺开放(RM)(RM)+俯卧位俯卧位 n小潮气量通气小潮气量通气PHC,避免肺泡避免肺泡过度膨胀过度膨胀n最佳最佳PEEP避免避免剪切力剪切力(Shear force)性损害性损害VolumePressure肺保护性通气策略的基本内容肺保护性通气策略的基本内容n(1)低潮气量低潮气量:NIH建议建议6 ml/kg。n(2)高高:PEEP定于定于PV曲线的下拐点之上，曲线的下拐点之上，PEEP设定设定20cmH2O，逐步下降，逐步下降23 cmH2O/次，次，无无 PaO2下降为理想的下降为理想的PEEP值。值。n(3)限制吸气压。吸气压限制吸气压。吸气压3035 cmH2O。n(4)PHC：维持：维持7.207.25，保护性通气策略保护性通气策略Di Rocco.Intensive Care Med 2007Setting PEEP according to deflation PV curve Increase in volume of aerated alveoliLarge volume increase as newly re-expanded alveoli snap openDecrease of the rate of re-expansion and over distention of lung unitsSetting PEEP according to inflation PV curve Setting PEEP according to deflation PV curve Alveoli with highest closing pressure start to collapseMost of alveoli collapse with indicates the open-lung PEEPHickling.AJRCCM 2001Deflation P-V curve at the bedside 37 ARDS patientsPdefl=21 4cmH2OPersonnal dataDecision at the bedsideLow potential of recruitabilityHigh potential of recruitability FRC(mL)200 200HysteresisLowHighVolume recruited by RM1015ml/kg体重3.自主潮气量5ml/kg，深吸气量10ml/kg4.第一秒用力呼出量10ml/kg5.静息MV(每分钟通气量)0.1L/kg，最大通气量大于2倍的静息MV6.FiO21.0时，P(A-a)O2300mmHg撤离呼吸机指征撤离呼吸机指征8.FiO20.4时，PaO260mmHg，PaCO250mmHg9.肺内静动脉分流率15%10.无效腔/潮气量25ml/cmH2O以上指标根据病人和医院设备情况选择应用。综合判断分析 撤离呼吸机方法撤离呼吸机方法n1.直接撤机 n2.间断T形管试验性撤机 n3.SIMV过渡撤机 n4.压力支持(PSV)过渡撤机 n5.SIMVPSV过渡撤机 n6.CPAP过渡撤机 n7.容量支持(VS)过渡撤机 n8.分钟指令性通气(MMV)过渡撤机 n9.人工手法辅助撤机n根据血气分析可了解计算出根据血气分析可了解计算出n动脉血氧分压动脉血氧分压(Pa02)，n血氧饱和度血氧饱和度(SaO2)，n肺泡动脉氧分压差肺泡动脉氧分压差(PAaDO2)，n动脉分流率动脉分流率(QsQt)、n氧合指数氧合指数(Pa02)/(Fi02)Arterial blood gas analysis1.必须适当了解呼吸解剖和生理.2.必须熟悉每款呼吸机/熟读使用说明3.具备一定的呼吸机使用知识.4.血气分析是机械通气的基本监测指标.5.根据临床灵活应用,不同的疾病同一种疾病,不同的病人同一个病人,不同的医师使用方法都可能不一样.几点说明:n呼吸机的合理应用：呼吸机的合理应用：1.最大限度发挥呼吸机治疗的疗效。最大限度发挥呼吸机治疗的疗效。2.最大限度降低呼吸机治疗的并发症。最大限度降低呼吸机治疗的并发症。3.不强调均按固定方式和方法应用呼吸机。不强调均按固定方式和方法应用呼吸机。