冠状动脉支架断裂致极晚期支架内血栓形成1例.pdf

中国循证心血管医学杂志2024年1月第16卷第1期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,January,2024,Vol.16,No.1 0 病例报告 冠状动脉支架断裂致极晚期支架内血栓形成1例李姝雅1，王江友1，张龙岩1，双东思1，华正东1基金项目:中国中青年临床研究基金-VG基金资助项目(2017-CCA-VG-001);武汉市卫生健康科研基金资助(WX20Q31);武汉中青年医学骨干人才培养工程(第七批)；武汉市卫生健康科研基金资助(WX19Y13);武汉亚心总医院科研创新基金(2022KYCX1-A01)作者单位：1 430056 武汉,武汉科技大学附属武汉亚心总医院心脏中心通讯作者：王江友,E-mail:doi：10.3969/j.issn.1674-4055.2024.01.241 病例患者男性，69岁，主因“冠脉支架置入术后6年，再发胸痛9 d”。患者于2018年因“不稳定型心绞痛”于武汉亚心总医院心脏中心行冠状动脉（冠脉）造影显示：前降支近中远段弥漫、迂曲狭窄80%95%；回旋支近段狭窄90%；右冠脉近段及中段轻度斑块浸润。介入手术步骤：右侧桡动脉路径，置入6Fr动脉血管鞘。送入6Fr指引导管EBU3.5，操控Runthrough指引导丝至左前降支（LAD）远段，送2.0 mm20 mm Sprinter Legend预扩球囊至LAD病变处预扩张，送支架2.5 mm36 mm Partner至LAD中远段病变处扩张植入支架，送支架3.0 mm33 mm Firebird至LAD近中段病变处，扩张植入支架，再送入3.0 mm15 mm Quantum后扩球囊至LAD支架内充分扩张使支架贴壁，重复造影LAD支架植入处，未见残余狭窄。术后坚持服用“拜阿司匹林、倍林达（18个月后停用）、辛伐他汀、美托洛尔”等药物，一直无胸闷、胸痛症状。患者于2020-5-16上午11:00无诱因突发胸痛，持续不缓解，3 h后于当地医院诊断为“急性前壁心肌梗死”，给予溶栓治疗（具体药物不详），2 h后胸痛缓解，转诊至我院进一步治疗。既往高血压病史14年，最高血压180/90 mmHg（1 mmHg=0.133kPa），不规律服用降压药物，血压控制不佳。长期吸烟史40年，已戒6年。入院查体：脉搏78 次/min，血压138/80 mmHg；心肺及腹部查体未发现阳性体征；双下肢无水肿。心电图显示：窦性心律，前壁心肌梗死（V1V4可见病理性Q波，T波倒置）。心脏超声示：左房扩大，升主动脉稍宽，主动脉瓣轻度反流，室间隔增厚，左室舒张功能减退左心室（LV）4.8 cm，左心室射血分数（LVEF）56%。血清肌钙蛋白I 0.201 ng/ml（参考值值00.04 ng/ml）。患者于2020-5-26复查冠脉造影检查（图1）并行光学相干断层扫描（OCT）检查（图2）。2 讨论支架断裂（Stent fracture，SF）为支架置入术后较罕见并发症，能够促进支架内再狭窄及支架内血栓形成1-3。而药物洗脱支架置入术后的极晚期支架内血栓形成（VLST）并非仅与支架本身相关，支架临近段的斑块破裂、严重的支架内再狭窄、无支架覆盖的动脉内膜撕裂、夹层、支架【中图分类号】R816.2 【文献标志码】A 开放科学（源服务）标识码（OSID）图1 患者复查冠脉造影 注：a：冠脉病变较前无变化；b：回旋支支架通畅；c：前降支远段血流TIMI3级；dg：中远段血管形态较PCI术后造影发现明显改变，A-B点血管随心动周期有“绞链运动”，中远段A、B点有模糊影，似可见“支架连续中断”图2 LAD病变行OCT检测 2020-5-26为明确心肌梗死病因，且造影检查不能提供确切依据，术中同时对LAD行OCT检查，OCT导管由LAD中远段依次回撤至近段。A、B两处均见支架断裂，并见支架错位。支架内可见正性重构、支架贴壁不良、近段支架内皮化不完全。术中测LAD MSA 3.82 mm2，建议药物治疗，长期双抗治疗。目前患者随访期间，无不适症状。中国循证心血管医学杂志2024年1月第16卷第1期 Chin J Evid Based Cardiovasc Med,January,2024,Vol.16,No.1断裂也可能导致VLST形成4-8。2002年新英格兰医学杂志报道首例金属裸支架断裂的病例，该病例为大隐静脉桥病变置入支架后1年，支架中部网丝完全断开，且完全闭塞9。一项关于西洛莫司支架置入术后8年的随访研究中发现，支架断裂的发生率为10.2%，证实支架断裂与较高的不良心血管事件的相关性结论10。而随着CT影像技术、血管内超声（IVUS）及光学相干断层显像技术（OCT）的广泛的应用，支架断裂的病例报道逐渐增加。文献报道，支架断裂出现时间最早在支架置入术后27 d，最晚在支架置入术后620 d11。支架断裂与支架的材料和设计、血管和病变的形态、支架置入技术及支架与血管壁的相互作用等都有关。而支架本身的金属疲劳亦可导致SF，支架物理特性弯曲抗性和拉伸抗性决定了支架是否易发生断裂。本病例中患者前降支病变为弥漫、重度成角（节段成角75），且中远段见“绞链样运动”，这些病变本身特征，决定了SF高风险。而术中选择两长支架部分重叠，且选择了长的不锈钢支架（Partner）与钴铬合金支架（Firebird）部分重叠，而不锈钢支架的弯曲抗性及拉伸抗性较钴铬合金支架差距大，物理特性相差悬殊的支架相接，且经过长达6年的“绞链样运动”，金属疲劳而导致SF的风险可想而知，这些支架本身的物理特性导致了SF的高风险。而且本病例支架置入后未进行充分高压扩张，致使支架膨胀不全，贴壁不良，内皮化不完全（OCT检查证实），裸露在血管腔内、贴壁不良的支架丝，在没有血管内皮覆盖的状态下，更加脆弱，进一步增加了SF风险。综上所述，为避免SF的发生，术前应充分评估病变特征，采取一定预防措施，术中根据病变特征选择合适的合金支架，而对于右冠、桥血管、弥漫、钙化、成角病变的处理中，合理选择物理抗性高的合金支架，尽量选择同一品牌支架（支架物理抗性一致，不易发纵向压缩），减少支架重叠长度，必要时选择分段点状支架置入。而支架置入后进行充分高压扩张是必要的。对于特殊部位的病变（开口、分叉等），结合应用IVUS、OCT等检测手段，并随时调整治疗策略，对于介入治疗的支架断裂等并发症的预防具有重要意义。参 考 文 献1 马小龙,李温斌,王坚刚,等.冠状动脉旁路移植术后1年内接受经皮冠状动脉介入治疗的临床特征与随访结果研究J.心肺血管病杂志,2022(2):041.2 Ohya M,Kadota K,Kubo S,et al.Incidence,predictive factors,and clinical impact of stent recoil in stent fracture lesion after drug-eluting stent implantationJ.Int J Cardiol,2016,214:123-9.3 Chowdhury PS,Ramos RG.Coronary-Stent FractureJ.New England Journal of Medicine,2002,347(8):581-1.4 Cheaito R,Tritar A,Scemama A,et al.Very late drug-eluting stent thrombosis by stent fracture J.Ann Cardiol Angeiol(Paris),2015,64(6):487-91.5 Canan T,Lee MS.Drug-eluting stent fracture:incidence,contributing factors,and clinical implicationsJ.Catheterization&Cardiovascular Interventions Official Journal of the Society for Cardiac Angiography&Interventions,2010,75(2):237-45.6 Umeda H,Gochi T,Iwase M,et al.Frequency,predictors and outcome of stent fracture after sirolimus-eluting stent implantationJ.International Journal of Cardiology,2009,133(3):321-6.7 Shaikh F,Maddikunta R,Djelmami-Hani M,et al.Stent fracture,an incidental finding or a significant marker of clinical in-stent restenosis?J.Catheterization and Cardiovascular Interventions,2010,71(5):614-8.8 Ino Y,Toyoda Y,Tanaka A,et al.Predictors and prognosis of stent fracture after sirolimus-eluting stent implantation.J.Circulation Journal Official Journal of the Japanese Circulation Society,2009,73(11):2036-41.9 Howdhury PS,Ramos RG.Images in clinical medicine.Coronary-stent fractureJ.New England Journal of Medicine,2002,347(8):581.10 Masanobu Ohya,Kazushige Kadota,et al.Stent Fracture After Sirolimus-Eluting Stent Implantation 8-Year Clinical OutcomesJ.Circ Cardiovasc Interv,2015,8:e00266411 Kang WY,Kim W,Kim HG,et al.Drug-eluting stent fracture occurred within 2 days after stent implantationJ.Int J Cardiol,2007,120(2):273-5.本文编辑：张晓冬，孙竹欢迎投稿，欢迎订阅！中国科技核心期刊，科技论文统计源期刊E-mail：ebcvm_；联系电话：[phone]网址：https:/