骨髓细胞学检查与血栓止血.ppt

骨髓细胞学检查与血栓止血实验诊断学湖北民族学院 医学检验教研室 主讲：王晓亮2021/1/122 第二章第二章 骨髓细胞学检查骨髓细胞学检查一、骨髓细胞学检查的适应症一、骨髓细胞学检查的适应症 诊断造血系统疾病诊断造血系统疾病 如对白血病的鉴别诊断，对各种贫如对白血病的鉴别诊断，对各种贫血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多血的鉴别诊断、多发性骨髓瘤和血小板增多或减少性疾病的诊断。或减少性疾病的诊断。2021/1/123骨髓检查骨髓检查对临床疾病诊断、疗效的观对临床疾病诊断、疗效的观察、预后的判断起着重要作用。察、预后的判断起着重要作用。对对血液病血液病的诊断的诊断首推首推骨髓涂片检查，骨髓涂片检查，这是其他检验方法所不能替代的。这是其他检验方法所不能替代的。2021/1/124 助诊某些感染性疾病助诊某些感染性疾病 如感染性心内膜炎时的骨髓培养如感染性心内膜炎时的骨髓培养有助于进步该病诊断的阳性率，在疟原虫有助于进步该病诊断的阳性率，在疟原虫和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发和黑热病原虫感染时，骨髓检查有助于发现原虫并明确诊断。现原虫并明确诊断。2021/1/125 助诊转移癌助诊转移癌 骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部骨髓是许多恶性肿瘤转移的好发部位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发位。肺癌、乳腺癌、胃癌、前列腺癌易发生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤生骨髓转移，骨髓检查可发现相应的肿瘤细胞。细胞。2021/1/126 用于骨髓干细胞培养、染色体核型用于骨髓干细胞培养、染色体核型检查、骨髓细胞免疫学分型实验等。检查、骨髓细胞免疫学分型实验等。2021/1/1272 2禁忌证：禁忌证：严重出血的严重出血的血友病患者血友病患者，禁忌作骨髓，禁忌作骨髓穿刺；穿刺；晚期孕妇晚期孕妇慎做；慎做；小儿小儿及及不合作者不合作者不宜作胸骨穿刺。不宜作胸骨穿刺。2021/1/128 血细胞的生成血细胞的生成 血细胞的发育规律血细胞的发育规律 各系血细胞的形态特点各系血细胞的形态特点 二、血二、血细胞的生成、发育规律细胞的生成、发育规律2021/1/129 造血干细胞造血干细胞 祖细胞祖细胞原始细胞原始细胞 幼稚细胞幼稚细胞 成熟细胞成熟细胞1.1.血血 细细 胞胞 的的 生生 成成早幼早幼C C 中幼中幼C C 晚幼晚幼C C2021/1/1210 血细胞发育过程中的形态演变规律血细胞发育过程中的形态演变规律 血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过血细胞的发育成熟实际上是一个连续的过程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态程。我们根据血细胞在各阶段所表现出的形态特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为特点，人为地将各系细胞划分成几个阶段。为使在识别的时候有一个相对统一的标准。但在使在识别的时候有一个相对统一的标准。但在细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般细胞分类中必然会碰到中间阶段的细胞，一般可划入下一阶段。可划入下一阶段。2021/1/1211 原始原始C C 幼稚幼稚C C 成熟成熟C C 早幼早幼 中幼中幼 晚幼晚幼粒粒C C系列系列 原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 粒粒C C红红C C系列系列 原红原红 早幼红早幼红 中幼红中幼红 晚幼红晚幼红 红红C C 单核单核C C系列系列 原单原单 幼单幼单 单核单核C C巨核巨核C C系列系列 原巨原巨 幼巨幼巨 成熟巨核成熟巨核C C淋巴淋巴C C系列系列 原淋原淋 幼淋幼淋 淋巴淋巴C C 原浆原浆 幼浆幼浆 浆浆C C血血 细细 胞胞 的的 生生 成成 图图2021/1/12122021/1/1213胞体胞体大小大小 大大 小小胞浆胞浆量量 少少 多多 染色性染色性 深蓝深蓝 浅、甚至淡红浅、甚至淡红 颗粒颗粒 无无 有有胞核胞核大小大小 大大 小小 核仁核仁 有有 无无 染色质染色质 细致细致 粗糙、致密粗糙、致密 核形核形 圆形圆形 椭圆形椭圆形 肾形肾形 杆状杆状 分叶分叶2.2.血细胞发育过程中形态演变的一般规律血细胞发育过程中形态演变的一般规律2021/1/1214 血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我血细胞的分化、发育、成熟具有一定的规律性，我们在识别细胞时需要掌握以下几个方面：们在识别细胞时需要掌握以下几个方面：1 1、细胞大小、细胞大小 2 2、核质比例、核质比例 3 3、胞质、胞质 量、颜色、内含物、量、颜色、内含物、4 4、胞核、胞核 大小、形状、构造、颜色、核膜、核仁。大小、形状、构造、颜色、核膜、核仁。2021/1/1215一细胞体积一细胞体积原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐原始细胞随着细胞的逐步成熟，其体积逐渐变小。渐变小。但巨核细胞系例外，细胞由小变大；但巨核细胞系例外，细胞由小变大；粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。粒细胞中，早幼粒细胞比原粒细胞略大。2021/1/1216 胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小胞体：血细胞随着分化发育其体积逐渐变小 巨核细胞系除外巨核细胞系除外早期红细胞早期红细胞成熟红细胞成熟红细胞2021/1/1217 二细胞质1细胞质的量：由少逐渐增多，但淋巴细胞系例外；2胞质的颜色：从深蓝色逐渐变成淡蓝或淡红色粉红色，淋巴细胞仍保持淡蓝色嗜碱性3胞浆的颗粒：从无到有，由少到多。粒细胞系的颗粒由非特异性到特异性，可分为嗜酸性、嗜碱性、中性三种颗粒。红细胞无颗粒。2021/1/1218胞质胞质(浆浆):):血细胞随着分化发育其胞质血细胞随着分化发育其胞质 量量 由少到多由少到多 色色 由深蓝到浅蓝或灰红由深蓝到浅蓝或灰红 颗粒颗粒 由无到有特异或非特异，但红由无到有特异或非特异，但红细胞系细胞系 除外除外,小淋巴细胞可没有颗粒。小淋巴细胞可没有颗粒。原始细胞原始细胞幼稚细胞幼稚细胞成熟细胞成熟细胞2021/1/1219三核形及大小三核形及大小1 1大小：细胞核一般由大变小，但巨核大小：细胞核一般由大变小，但巨核细胞则由小变大细胞则由小变大2 2核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹核形：由圆形或卵圆形逐渐变为有凹陷甚至分叶粒细胞、巨核细胞，但淋巴陷甚至分叶粒细胞、巨核细胞，但淋巴细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消细胞和浆细胞变化不明显，成熟红细胞核消失失3 3核质比例：一般由大逐渐变小。核质比例：一般由大逐渐变小。2021/1/1220胞核胞核:血细胞随着分化发育其胞核血细胞随着分化发育其胞核 体积体积由大到小由大到小 形态形态由圆到不规则或消失，淋巴由圆到不规则或消失，淋巴细胞的细胞的 核型改变不明显核型改变不明显 染色质染色质由疏松细致到严密粗糙由疏松细致到严密粗糙 颜色颜色由染淡紫色到深紫色由染淡紫色到深紫色成熟细胞成熟细胞幼稚细胞幼稚细胞原始细胞原始细胞2021/1/1221四核染色质及核仁四核染色质及核仁核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原核染色质及核仁是衡量血细胞是否处于原始和幼稚阶段的重要指标之一。始和幼稚阶段的重要指标之一。核染色质：由疏松、细致到粗糙、严密，核染色质：由疏松、细致到粗糙、严密，并浓缩成块，甚至脱核红细胞系。并浓缩成块，甚至脱核红细胞系。核膜：一般由不明显到明显。核膜：一般由不明显到明显。核仁：由明显到模糊，最后消失。核仁：由明显到模糊，最后消失。2021/1/1222 核仁核仁:血细胞随着分化发育其胞核内的核仁血细胞随着分化发育其胞核内的核仁 从有到无。从有到无。原始细胞原始细胞早期幼稚细胞早期幼稚细胞中晚期幼稚细胞中晚期幼稚细胞核仁核仁核仁核仁2021/1/1223全部血细胞共分六个系统全部血细胞共分六个系统:红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、红细胞系、粒细胞系、淋巴细胞系、浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系浆细胞系、单核细胞系、巨核细胞系每个系统分为原始、幼稚、成熟三大阶段每个系统分为原始、幼稚、成熟三大阶段粒系和红系细胞形态比较复杂，粒系和红系细胞形态比较复杂，其幼稚细胞又分为早、中、晚三个阶段。其幼稚细胞又分为早、中、晚三个阶段。2021/1/1224红细胞系列红细胞系列 胞体、胞核圆形胞体、胞核圆形 胞浆有明显的变化规律胞浆有明显的变化规律 胞浆中无颗粒胞浆中无颗粒2021/1/1225粒粒 细细 胞胞 系系 列列原粒原粒 早幼粒早幼粒 中幼粒中幼粒 晚幼粒晚幼粒 杆状核粒杆状核粒 分叶核粒分叶核粒2021/1/1226粒细胞系列粒细胞系列胞体圆形胞体圆形颗颗粒粒和和胞胞核核有有明明显显的的变变化规律化规律2021/1/1227淋巴细胞系列淋巴细胞系列 胞体、胞核小胞体、胞核小 胞浆量少胞浆量少2021/1/1228浆细胞系列浆细胞系列 胞核圆形、偏位胞核圆形、偏位胞浆丰富、深兰色、胞浆丰富、深兰色、核旁淡染区、泡沫浆核旁淡染区、泡沫浆2021/1/1229单核细胞系列单核细胞系列胞体、胞核较大且不规则胞体、胞核较大且不规则胞浆较丰富、灰兰色胞浆较丰富、灰兰色胞核染色质疏松胞核染色质疏松2021/1/1230巨核细胞系列巨核细胞系列胞体、胞核宏大且不规则胞体、胞核宏大且不规则胞浆量、颗粒极丰富胞浆量、颗粒极丰富2021/1/1231三、标本的采集三、标本的采集 一骨髓取材的部位一骨髓取材的部位 首选为髂骨，其次是胸骨、棘突首选为髂骨，其次是胸骨、棘突 由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂由于胸骨穿刺有一定的危险性，故首选髂前或髂后上棘。前或髂后上棘。2 2岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。岁以下小儿主张用胫骨粗隆穿刺。必要时应多部位取材，以便全面理解骨髓必要时应多部位取材，以便全面理解骨髓的造血情况。的造血情况。2021/1/1232例：髂后上棘穿刺术例：髂后上棘穿刺术 髂后上棘明显突出于臀部之上，也可在相当髂后上棘明显突出于臀部之上，也可在相当于第于第5 5腰椎程度，向上约腰椎程度，向上约3cm3cm，用手触摸其钝圆形，用手触摸其钝圆形突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。突起处。此处骨密质薄，骨髓腔大，容易刺人。用碘酒、酒精消毒部分，戴消毒手套，将孔用碘酒、酒精消毒部分，戴消毒手套，将孔布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。布的孔口对准并盖于已消毒的穿刺部位。注射注射2%2%的普鲁卡因的普鲁卡因1-2m11-2m1，麻醉部分皮肤、皮，麻醉部分皮肤、皮下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻下组织并深至骨膜，揉摩注射处，使药液扩大麻醉范围。醉范围。2021/1/12332021/1/1234以以左左手手拇拇指指和和示示指指将将穿穿刺刺部部位位的的皮皮肤肤压压紧紧固固定定，右右手手持持穿穿刺刺针针与与骨骨棘棘面面垂垂直直，旋旋转转刺刺人人髂髂后后上上棘棘，达达骨骨髓髓腔腔时时有有空空松松感感，深深度度约约为为针针头头达骨膜后再刺入达骨膜后再刺入lcmlcm左右。左右。拔拔出出针针芯芯，接接l0 l0 mlml枯枯燥燥注注射射器器，轻轻轻轻负负压压抽取抽取mlml，立即置载玻片上，并涂片。，立即置载玻片上，并涂片。-2m1-2m1，置置肝肝素素抗抗凝凝管管内内，作作有有核核细细胞胞计计数数等等项项检查。检查。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。拔出穿刺针，压迫伤口，敷以消毒纱布。2021/1/1235二二 标本采集的质量保证标本采集的质量保证 骨髓穿刺一般由临床医生操作，其本卷须知如下：骨髓穿刺一般由临床医生操作，其本卷须知如下：1 1严严格格无无菌菌，预预防防感感染染。初初诊诊患患者者于于治治疗疗前前作作骨骨髓髓穿穿刺刺以以明明确确诊诊断断。死死亡亡病病例例需需检检查查时时，应应在在死死亡亡后后半小时内进展。半小时内进展。2 2抽抽吸吸骨骨髓髓液液的的动动作作要要缓缓慢慢m1m1骨骨髓髓液液肝肝素素抗抗凝凝送送检。检。2021/1/12363 3多多部部位位穿穿刺刺可可进进步步某某些些疾疾病病的的诊诊断断率率，如如慢慢性性再再生生障障碍碍性性贫贫血血、恶恶性性组组织织细细胞胞病病等等。多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、转转移移癌癌等等，在在X X线线检检查查发发现现有有病病变或有骨压痛的部位穿刺，可进步阳性率。变或有骨压痛的部位穿刺，可进步阳性率。2021/1/1237满满意意的的骨骨髓髓取取材材和和良良好好的的骨骨髓髓涂涂片片制制备备是是骨骨髓髓细细胞胞形形态态学学检检查查的的重重要要环环节节，必必须须加加以以重重视。视。骨髓取材满意的指标：骨髓取材满意的指标：(1)(1)抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。抽吸骨髓时，病人有特殊的酸痛感。(2)(2)骨髓液抽取应在骨髓液抽取应在mlml以内，否则易于稀释。以内，否则易于稀释。(3)(3)骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。骨髓涂片中应含有骨髓小粒或脂肪滴。2021/1/1238(4)(4)显显微微镜镜检检查查，可可见见骨骨髓髓的的特特有有细细胞胞，如如巨巨核核细细胞胞、浆浆细细胞胞、组组织织细细胞胞、组组织织嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。嗜碱细胞、成骨细胞、破骨细胞等。(5)(5)髓髓细细胞胞分分类类，中中性性杆杆状状核核粒粒细细胞胞与与分分叶核粒细胞叶核粒细胞之比大于血涂片。之比大于血涂片。2021/1/12392.取材失败部分稀释：骨髓有核细胞减少，成熟细胞比例增加。完全稀释：无骨髓成分，与血片一样。2021/1/1240三干抽三干抽干干抽抽dry dry taptap是是指指非非技技术术操操作作或或穿穿刺刺不不当当而而抽抽不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：不出骨髓液或只抽到少量血液。常见于：原发性和继发性骨髓纤维化症。原发性和继发性骨髓纤维化症。骨骨髓髓极极度度增增生生，细细胞胞过过于于严严密密结结实实，如如白白血血病病、真性红细胞增多症等。真性红细胞增多症等。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。骨髓增生减低，如再生障碍性贫血。肿肿瘤瘤骨骨髓髓浸浸润润，包包括括恶恶性性淋淋巴巴瘤瘤、多多发发性性骨骨髓髓瘤瘤、骨髓转移癌。骨髓转移癌。2021/1/1241当发生干抽时，有时在针头中可有少量当发生干抽时，有时在针头中可有少量骨髓组织，如用针心将其推出，可制作骨髓组织，如用针心将其推出，可制作一张涂片，仍可供检查。一般可更换部一张涂片，仍可供检查。一般可更换部位再行穿刺，部分病例如骨髓纤维化位再行穿刺，部分病例如骨髓纤维化必须作骨髓活检。必须作骨髓活检。2021/1/1242 三、骨髓涂片、染色及其质量保证三、骨髓涂片、染色及其质量保证 骨髓涂片及染色方法，与血片根本一样，骨髓涂片及染色方法，与血片根本一样，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，但含有骨髓小粒和脂肪，有核细胞量多，较血液浓稠，推片时角度要略小，速度较血液浓稠，推片时角度要略小，速度要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。要慢，涂片过厚可影响细胞形态的观察。2021/1/1243骨髓的涂片和染色本卷须知：骨髓的涂片和染色本卷须知：1.1.载玻片要干净载玻片要干净2.2.推玻片与载玻片之间呈推玻片与载玻片之间呈3030角为宜，角度越角为宜，角度越小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。小，推片速度越慢，骨髓涂片越薄。3.3.抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含抽取骨髓液后应立即制备骨髓涂片。选择含骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。骨髓小粒多的标本作涂片效果更佳。4.4.涂片一般不用抗凝剂。涂片一般不用抗凝剂。2021/1/12445.5.体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。体积较大的特殊细胞多在片尾和边缘。6.6.涂片制成后，应在空气中快速摇动或涂片制成后，应在空气中快速摇动或扇干，不能用火烤扇干，不能用火烤7.7.骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染骨髓中有核细胞较多，涂片固定和染色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色时间较血片稍长，以保证幼稚细胞着色均匀，构造明晰。染色时间的长短与色均匀，构造明晰。染色时间的长短与气温、染料的性质有关。气温、染料的性质有关。2021/1/12458 8假设染色太浅，可于涂片枯燥后重染；假设染色太浅，可于涂片枯燥后重染；染色过深或有沉淀物，可枯燥后滴加甲醇数染色过深或有沉淀物，可枯燥后滴加甲醇数滴，稍停后冲洗。滴，稍停后冲洗。9 9制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选制备的骨髓涂片宜全部送检，供染色选择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片择、血细胞化学染色或会诊用，送骨髓涂片的最好同时送血涂片。的最好同时送血涂片。2021/1/1246一、检查的步骤一、检查的步骤一低倍镜观察一低倍镜观察1.1.观察取材、涂片、染色情况是否满意。观察取材、涂片、染色情况是否满意。2.2.判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择判断有核细胞增生程度，低倍镜下选择细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞细胞分布均匀处，根据骨髓片中有核细胞的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来的密度或有核细胞与成熟红细胞的比例来估计骨髓有核细胞的增生程度。估计骨髓有核细胞的增生程度。四、四、骨髓象检查的方法骨髓象检查的方法2021/1/1247 增生程度的判断一般采用五级分类法，增生程度的判断一般采用五级分类法，即：增生极度活泼即：增生极度活泼 增生明显活泼增生明显活泼 增生活泼增生活泼 增生低下增生低下 增生极度低下增生极度低下2021/1/1248确定骨髓增生程度确定骨髓增生程度骨髓增生程度骨髓增生程度成熟红细胞：有核细成熟红细胞：有核细 胞胞有核细胞有核细胞%常见原因常见原因增生极度活跃增生极度活跃 1 ：150%以上以上各类型白血病各类型白血病增生明显活跃增生明显活跃 10 ：110%以上以上各类型白血症、增生性各类型白血症、增生性贫血、贫血、ITP增生活跃增生活跃 20 ：15%左右左右正常骨髓或某些贫血正常骨髓或某些贫血增生减低增生减低 50 ：11%以下以下再生障碍性贫血（慢性再生障碍性贫血（慢性型），粒细胞减少症或型），粒细胞减少症或缺乏症缺乏症增生极度减低增生极度减低 200 ：10.5%以下以下典型的再生障碍性贫血典型的再生障碍性贫血（急性型）（急性型）2021/1/1249有核细胞增生极度活泼有核细胞增生极度活泼 有核细胞增生明显活泼有核细胞增生明显活泼2021/1/1250有核细胞增生活泼有核细胞增生活泼2021/1/1251有核细胞增生减低有核细胞增生减低 有核细胞增生极度减低有核细胞增生极度减低2021/1/1252增生极度低下增生极度低下增生低下增生低下增生极度活泼增生极度活泼增生明显活泼增生明显活泼增生活泼增生活泼2021/1/12533.细胞的计数及分类：细胞的计数及分类：低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如低倍镜下观察并计数全片巨核细胞总数，如将骨髓膜标准化为则巨核细胞参考值为将骨髓膜标准化为则巨核细胞参考值为735个；个；血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减血小板减少性紫癜或其他原因引起血小板减少时，应进展巨核细胞分类，以油镜确定巨少时，应进展巨核细胞分类，以油镜确定巨核细胞的阶段，分类至少观察核细胞的阶段，分类至少观察25个巨核细胞，个巨核细胞，求出巨核细胞各阶段百分率。求出巨核细胞各阶段百分率。2021/1/12544.4.观察骨髓片观察骨髓片边缘边缘和和尾部尾部，注意寻找有无体积，注意寻找有无体积较大散在或成堆出现的特殊病理细胞较大散在或成堆出现的特殊病理细胞:如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观如转移癌细胞、恶性组织细胞等，但需油镜观察加以确证。察加以确证。这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的这些细胞的发现，对有关疾病具有肯定诊断的意义。意义。2021/1/1255(二二)油镜观察油镜观察骨骨髓髓细细胞胞分分类类先先阅阅读读一一下下该该涂涂片片上上各各类类细细胞胞的的形形态态学学特特点点，得得出出初初步步诊诊断断意意见见,再再进进展展细胞分类。细胞分类。白白血血病病细细胞胞形形态态学学不不容容易易识识别别时时,可可先先染染组组织织化学协助诊断化学协助诊断,然后再进展细胞分类。然后再进展细胞分类。如如有有的的标标本本形形态态学学不不典典型型时时，先先分分类类，再再结结合临床综合分析，描绘骨髓形态学特点。合临床综合分析，描绘骨髓形态学特点。2021/1/12561.1.骨髓细胞分类先阅读该涂片上各类细胞的骨髓细胞分类先阅读该涂片上各类细胞的形态特点，看是否容易识别；形态特点，看是否容易识别；然后分类，要求计数然后分类，要求计数200200或或500500个有核细胞；个有核细胞；巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在巨核细胞，破碎细胞，分裂象细胞不计数在有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进展计有核细胞百分比内，对巨核细胞单独进展计数和分类数和分类 ；按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计按各细胞的种类、发育阶段分别记录，并计算出百分比值。算出百分比值。2021/1/12572.2.各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶各细胞系形态学观察仔细观察各系各阶段细胞的形态是否正常，例如：段细胞的形态是否正常，例如：粒细胞系统：粒细胞系统：粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比粒细胞的增生情况，各阶段细胞所占的比例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无例，各期粒细胞的大小形态、核形、有无双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟双核粒细胞、核浆发育不平衡现象、成熟粒细胞有无分叶过多或过少。粒细胞有无分叶过多或过少。核染色质构造；核仁大小、数量；胞质量核染色质构造；核仁大小、数量；胞质量的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中的多少，颜色深浅；颗粒的多少，有无中毒性颗粒及空泡变化。毒性颗粒及空泡变化。2021/1/1258 红细胞系统：红细胞系统：各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞各期幼红细胞的增生情况，各阶段幼红细胞所占的比例，所占的比例，幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有幼红细胞的大小形态，有无巨幼红细胞，有无核形异常双核、多核、畸形核、核碎无核形异常双核、多核、畸形核、核碎裂、核固缩、核浆发育不平衡。裂、核固缩、核浆发育不平衡。核染质构造，有无核仁及其核仁数量的多少。核染质构造，有无核仁及其核仁数量的多少。胞质量、颜色、有无包涵物豪胞质量、颜色、有无包涵物豪-焦氏小体、焦氏小体、嗜碱性点彩。嗜碱性点彩。2021/1/1259成熟红细胞的大小形态，成熟红细胞的大小形态，有无异常红细胞球形、椭圆形、镰刀形、有无异常红细胞球形、椭圆形、镰刀形、靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大靶形、盔形、三角形、棘形、泪滴样、大红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细红细胞、多色性红细胞、嗜碱性点彩红细胞、卡波氏环等。胞、卡波氏环等。2021/1/1260巨核细胞系统：巨核细胞系统：全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，全片巨核细胞的数量，各阶段细胞的比例，有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如有无成熟障碍现象，有无病理性改变，如微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核微小巨核细胞、小巨核细胞、单圆核巨核细胞、多核巨核细胞。细胞、多核巨核细胞。同时观察血小板的数量、大小形态，是成同时观察血小板的数量、大小形态，是成簇还是散在，有无宏大血小板，畸形血小簇还是散在，有无宏大血小板，畸形血小板。板。2021/1/1261其它细胞系：其它细胞系：如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其如单核细胞、淋巴细胞、浆细胞系统及其它细胞：它细胞：该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态该类细胞所占有核细胞的比例，细胞形态有无异常，有无原幼阶段的细胞。有无异常，有无原幼阶段的细胞。如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描如疾病与这类细胞无相关性，可作简要描绘，如有相关性要作为重点进展描绘。绘，如有相关性要作为重点进展描绘。2021/1/1262 有无有无特殊细胞、特殊病理细胞特殊细胞、特殊病理细胞：如恶性组织细胞、转移性肿瘤细胞、恶性如恶性组织细胞、转移性肿瘤细胞、恶性淋巴瘤细胞。淋巴瘤细胞。有无有无寄生虫寄生虫。2021/1/1263二、结果计算和报告单的书写二、结果计算和报告单的书写 一结果计算 计算各系细胞及各期细胞占有核细胞总数的百分比非红系细胞百分比。并算出各阶段粒细胞总和与各阶段有核红细胞总和，将粒细胞总和除以有核红细胞总和为粒：红比值。计算各期巨核细胞百分比或各期巨核细胞的个数。2021/1/1264二骨髓象报告单的填写二骨髓象报告单的填写应用简短的语言，突出重点，采用图文并应用简短的语言，突出重点，采用图文并茂的图文报告方式，分五部分填写：茂的图文报告方式，分五部分填写：1 1骨髓特征骨髓特征2.2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果3 3报告组织化学染色结果报告组织化学染色结果4.4.填写诊断意见填写诊断意见5.5.打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单2021/1/1265 骨髓细胞形态学检查报告单骨髓细胞形态学检查报告单 姓 名：王某某 年 龄：30 岁 科 别：血液 病 区：内四 床 号：541 病历号：Z050492 抽取部位：右髂后上棘 抽取日期：2005-4-12 临床诊断：贫血待查 检查号：05412 骨髓小粒：丰 富 涂片张数：10 张 涂片质量：较 佳 染色质量：好 附带血片：3 张 细 胞 名 称 血片 骨髓片%正常值%原始细胞 原始粒细胞 早幼粒细胞 中性中幼粒细胞 7.23 2.77 晚幼粒细胞 11.36 2.93 杆状核细胞 2.0 2 0.01 4.47 分叶核细胞 52.0 12.85 4.38 嗜酸中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核细胞 分叶核细胞 嗜碱中幼粒细胞 晚幼粒细胞 杆状核细胞 分叶核细胞 原始红细胞 0.37 0.36 早幼红细胞 1.34 0.88 中幼红细胞 9.45 3.33 晚幼红细胞 9.64 3.50 原始淋巴细胞 幼稚淋巴细胞 成熟淋巴细胞 40.0 18.90 5.46 原始单核细胞 幼稚单核细胞 成熟单核细胞 原始浆细胞 幼稚浆细胞 成熟浆细胞 组织细胞 组织嗜碱细胞 吞噬细胞 内皮细胞 脂肪细胞成骨细胞破骨细胞共计数有核细胞数 200 个粒红比例 ：1原始巨核细胞 幼稚巨核细胞 4.20%颗粒巨核细胞 58.30%产板巨核细胞 37.50%裸 核 1个1.骨髓增生明显活泼，粒红比例倒置。2.红系增生明显活泼占%，以中晚幼阶 段为主。幼红细胞胞体较小、边缘不整齐，胞质量少、偏蓝。核浆发育失衡呈核老浆幼 状。成熟红细胞体积较小、中央淡染区明显 扩大，多色性红细胞可见。红系分裂象较易 见。铁染色：外铁()内铁幼红细胞阳性率 3%，3.粒系增生活泼，比例相对减低占35.5%，各阶段粒细胞比例和形态未见明显异常。4.巨核细胞全片计数见76个增生明显活 跃，成蔟血小板可见，形态未见明显异 常。5.淋巴细胞比例相对减少，形态未见明显异常。6.单核细胞比例未见改变，形态未见明显异常。7.未见其他异常细胞和寄生虫。意见和建议：请结合临床及其他铁代谢检查，考虑小细胞 低色素性贫血。检 验 者：李XX 检验日期：2007-6-11粒细胞系红细胞系淋巴系单核系浆细胞其 他巨核细胞系2021/1/12661.“1.“骨髓特征一栏，其主要内容为：骨髓特征一栏，其主要内容为：(1)(1)对取材、涂片、染色的评价。对取材、涂片、染色的评价。(2)(2)骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。骨髓有核细胞的增生程度和粒红比值。(3)(3)分别表达各系细胞的情况，一般粒、红两个主分别表达各系细胞的情况，一般粒、红两个主要系应说明其增生情况要系应说明其增生情况,成熟情况系内各阶段成熟情况系内各阶段细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍和细胞的比例是否大致正常，是否有成熟障碍和细胞形态有无异常必要时作描绘，对成熟红细细胞形态有无异常必要时作描绘，对成熟红细胞形态一定要描绘。其他系如有明显异常改变，胞形态一定要描绘。其他系如有明显异常改变，则应如粒、红系那样描绘。则应如粒、红系那样描绘。2021/1/1267(4)(4)巨核细胞巨核细胞和和血小板血小板的数量和形态是从全片的数量和形态是从全片来评估，如前述。来评估，如前述。(5)(5)是否见到是否见到特殊的病理细胞特殊的病理细胞和和寄生虫寄生虫。2021/1/12682.2.报告血涂片检查结果报告血涂片检查结果:骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断骨髓检查配合血涂片检查，对确定诊断和鉴别诊断是非常必要的，其内容为：是非常必要的，其内容为：(1)(1)分类计数有核细胞一般要求计数分类计数有核细胞一般要求计数200200个细胞个细胞 注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。注意有无各类幼稚细胞，形态有无异常。(2)(2)注意观察红细胞形态有无异常。注意观察红细胞形态有无异常。2021/1/1269(3)(3)有无其他有无其他异常细胞异常细胞出现。出现。(4)(4)观察观察血小板血小板有无数量、形态、颗粒、聚集有无数量、形态、颗粒、聚集性等异常。性等异常。(5)(5)观察有无血液观察有无血液寄生虫寄生虫，疑有血液寄生虫感，疑有血液寄生虫感染者，尤应集中注意仔细查找。染者，尤应集中注意仔细查找。2021/1/12703.3.报告报告组织化学染色结果组织化学染色结果。4.4.填写诊断意见填写诊断意见:综合骨髓象、血象，结综合骨髓象、血象，结合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断合临床资料，客观地向临床提出细胞学诊断意见或可供临床参考的意见，一般有以下五意见或可供临床参考的意见，一般有以下五种情况：种情况：(1)(1)肯定性诊断肯定性诊断 细胞学特征与临床表现典型可作出肯定细胞学特征与临床表现典型可作出肯定诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，诊断，如各种类型白血病。巨幼细胞贫血，多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼多发性骨髓瘤、骨髓转移瘤、戈谢病、尼曼-匹克病等。匹克病等。2021/1/1271(2)(2)符合性诊断符合性诊断 如骨髓象、血象有形态学如骨髓象、血象有形态学改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、改变。可以解释临床表现，如缺铁性贫血、再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建再生障碍性贫血、溶血性贫血等。同时可建议作相应的检查议作相应的检查(3)(3)疑似性诊断疑似性诊断 骨髓象有部分变化或出现骨髓象有部分变化或出现少量异常细胞少量异常细胞,临床表现不典型临床表现不典型,可能是某些可能是某些疾病的早期或不典型病例疾病的早期或不典型病例,如早期骨髓增生如早期骨髓增生异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类异常综合征、不典型再生障碍性贫血。此类病例，需要亲密观察血象、骨髓象变化。病例，需要亲密观察血象、骨髓象变化。2021/1/1272(4)(4)阴性或排除性诊断阴性或排除性诊断 临床上对患临床上对患者疑心有某些疾病，通过骨髓象检查结果者疑心有某些疾病，通过骨髓象检查结果可除外者，如恶性组织细胞病。可除外者，如恶性组织细胞病。(5)(5)描绘骨髓象特征描绘骨髓象特征 对临床诊断提不出详对临床诊断提不出详细支持和反对意见，也不能用临床表现加细支持和反对意见，也不能用临床表现加以解释者，可直接描绘骨髓象特点如非以解释者，可直接描绘骨髓象特点如非血液系统疾病。血液系统疾病。对于复诊病例要与以前骨髓片进展比较，对于复诊病例要与以前骨髓片进展比较，得出疾病目前情况。得出疾病目前情况。2021/1/12735.5.将有诊断意义的典型将有诊断意义的典型骨髓细胞图像、骨髓细胞图像、血涂片的细胞图像、组织化学染色图像血涂片的细胞图像、组织化学染色图像 录人计算机，同时将图文报告单内容存人录人计算机，同时将图文报告单内容存人 计算机，最后计算机，最后打印骨髓图文报告单打印骨髓图文报告单2021/1/1274正常骨髓象应具备四项条件：正常骨髓象应具备四项条件：1 1有核细胞增生活泼；有核细胞增生活泼；2 2各各系系各各阶阶段段细细胞胞所所占占有有核核细细胞胞的的比比例例大致在正常参考范围内。大致在正常参考范围内。3 3各系各阶段细胞形态上无明显异常；各系各阶段细胞形态上无明显异常；4 4无特殊病理细胞及血液寄生虫。无特殊病理细胞及血液寄生虫。第三节第三节 正常骨髓象正常骨髓象2021/1/12751 1骨髓有核细胞增生活泼，粒红比例为骨髓有核细胞增生活泼，粒红比例为2-4:12-4:1。2 2粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大粒细胞系在骨髓全部有核细胞中占最大比例，约比例，约1/21/2左右左右50%-60%50%-60%，原粒，原粒2%2%，早粒，早粒5%5%，中晚幼粒，中晚幼粒15%15%，杆状核多，杆状核多于分叶核，嗜酸粒于分叶核，嗜酸粒5%5%，嗜碱粒，嗜碱粒1%1%，细胞，细胞形态无明显异常。形态无明显异常。3 3红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占红细胞系幼红细胞在全部有核细胞中占1/51/5左右左右20%20%，原红，原红1%1%，早红，早红5%5%，以中、晚幼红为主，各为以中、晚幼红为主，各为10%10%，幼稚及成熟，幼稚及成熟红细胞形态无异常红细胞形态无异常2021/1/12764 4、淋巴细胞约占有核细胞的、淋巴细胞约占有核细胞的20%20%，单核细胞，单核细胞及浆细胞及浆细胞4%4%，以成熟细胞为主，形态无异，以成熟细胞为主，形态无异常常5 5 巨巨核核细细胞胞在在一一张张15*3cm15*3cm骨骨髓髓涂涂片片上上可可见见7-7-3535个个，原原巨巨0 0，幼幼巨巨0-5%0-5%，颗颗粒粒巨巨10-27%10-27%，产产板板巨巨44-60%44-60%，裸裸核核8-30%8-30%。血血小小板板成成堆堆可可见，形态正常。见，形态正常。6 6其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。其他细胞少见，未见寄生虫和异常细胞。2021/1/1277.神经反射 管腔收缩 血流变慢 出血/停顿.内皮细胞分泌vWF、Fn 促进plt粘附 .释放FIII 启动外源性凝血途径 .暴露内皮下胶原当血管壁受损后当血管壁受损后促进血小板粘附促进血小板粘附启动内源性凝血途径启动内源性凝血途径第三章第三章 止血与血栓检查止血与血栓检查2021/1/12782021/1/1279止血与血栓检查止血与血栓检查本课目的：熟悉常见的止血凝血障碍检本课目的：熟悉常见的止血凝血障碍检测工程的临床意义及参考值。测工程的临床意义及参考值。要求：理解常见检测工程的原理、熟悉要求：理解常见检测工程的原理、熟悉其临床意义及参考值。其临床意义及参考值。重点：各项检测的临床意义，出血性疾重点：各项检测的临床意义，出血性疾病检查要点。病检查要点。难点：即上述的重点内容。难点：即上述的重点内容。2021/1/1280作为一个临床医生如何正确选择实验室检查工程如何正确选择实验室检查工程如何正确判断检验结果如何正确判断检验结果首先应弄清正常的凝血与抗凝机制首先应弄清正常的凝血与抗凝机制2021/1/1281第一节 止血机制正正常常止止血血机机能能两两个个方方面面四四个个因因素素止、凝血机制止、凝血机制抗凝、纤溶机制抗凝、纤溶机制血管壁血管壁血小板血小板凝血系统凝血系统抗凝及纤溶系统抗凝及纤溶系统2021/1/1282止、凝血障碍出血性疾病止、凝血障碍出血性疾病的发病机制的发病机制血管壁构造与功能异常血管壁构造与功能异常 血小板质与量异常血小板质与量异常 凝血因子质与量异常凝血因子质与量异常 循环中抗凝物质增加循环中抗凝物质增加 纤溶系统纤溶系统综合因素综合因素一期止血缺陷一期止血缺陷二期止血缺陷二期止血缺陷纤溶系统缺陷纤溶系统缺陷2021/1/1283一、血管壁的止血与抗凝作用一、血管壁的止血与抗凝作用一血管壁的止血作用一血管壁的止血作用 1.1.血管壁的完好性血管壁的完好性 是防止出血的重要保证是防止出血的重要保证 血管内皮细胞之间及内皮下胶原血管内皮细胞之间及内皮下胶原 与与Vit cVit c有有关关 血小板参与血管壁的完好性和维血小板参与血管壁的完好性和维持通透性持通透性2021/1/1284血管壁完好性破坏的出血机制血管壁完好性破坏的出血机制当Vit c 缺乏或plt 减少时，管壁抵抗力下降内皮细胞间隙增大内皮细胞间隙增大脆性、通透性增加脆性、通透性增加RBCRBC及血液成分外溢及血液成分外溢出血出血2021/1/1285一、血管壁的作用一、血管壁的作用当血管受损时，血管平滑肌通过交感神经的轴当血管受损时，血管平滑肌通过交感神经的轴突反射使血管收缩。突反射使血管收缩。血管受损时，一些内皮下的组分就暴露出来，血管受损时，一些内皮下的组分就暴露出来，血管内皮细胞合成和释放血管内皮细胞合成和释放