动脉血气分析及酸碱失衡判断.ppt

动脉血气分析及酸碱失衡判断l血气分析血气分析系指对血液中的系指对血液中的O2、CO2和和 pH值的值的测定，以及由上述三项所衍生出的有关测定，以及由上述三项所衍生出的有关氧代谢氧代谢及酸碱平衡及酸碱平衡的一系列指标的分析。的一系列指标的分析。l人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的人体为能正常进行生理活动，必须依靠人体的调节功能，血液的调节功能，血液的氢离子浓度氢离子浓度维持一定的正常维持一定的正常范围，使体内酸碱达到范围，使体内酸碱达到动态平衡动态平衡。如果体内酸。如果体内酸或或/和碱产生过多或不足和碱产生过多或不足,引起血液氢离子浓度引起血液氢离子浓度的改变的改变,这就叫这就叫酸碱平衡失常酸碱平衡失常,简称简称酸碱失衡。酸碱失衡。一、定义一、定义6/3/20242二、动脉血气分析作用二、动脉血气分析作用 血气、酸碱失衡与临床多种疾病血气、酸碱失衡与临床多种疾病有关，其正确的判断常常是治疗成功有关，其正确的判断常常是治疗成功的关键。的关键。可以判断可以判断 呼吸功能呼吸功能 酸碱失衡酸碱失衡6/3/20243(一一)判断呼吸功能判断呼吸功能 动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指动脉血气分析是判断呼吸衰竭最客观指标，可以分为标，可以分为型型和和型型。1.1.标准为海平面平静呼吸空气条件下：标准为海平面平静呼吸空气条件下：型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCO PaCO2 2正常或下降正常或下降 型呼吸衰竭型呼吸衰竭 PaOPaO2 260mmHg60mmHg，PaCO PaCO2 250mmHg50mmHg 2 2条件下判断有无呼衰见于以下两种情况条件下判断有无呼衰见于以下两种情况(1)(1)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，PaOPaO2 260mmHg60mmHg可判断为吸可判断为吸O O2 2条件下条件下型呼吸衰竭。型呼吸衰竭。6/3/20244(2)(2)若若PaCOPaCO2 250mmHg50mmHg，PaOPaO2 2 60mmHg60mmHg可计算可计算氧合指数，其公式为：氧合指数，其公式为：氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2300 mmHg300 mmHg，提示：，提示：型呼吸衰竭型呼吸衰竭-举例举例:鼻导管吸鼻导管吸O O2 2流量流量2L/min2L/min PaO PaO2 280 mmHg80 mmHg FiO FiO2 20.210.210.0420.0420.290.29 氧合指数氧合指数=PaO=PaO2 2/FiO/FiO2 2 =80/0.29=275.9=80/0.29=275.9300mmHg 300mmHg 提示：呼吸衰竭提示：呼吸衰竭6/3/20245 (二二)判断酸碱失衡判断酸碱失衡 应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正应用动脉血气分析可对酸碱失衡作出正确的判断，传统认为有确的判断，传统认为有四型四型单纯性酸碱失衡单纯性酸碱失衡和和四型四型混合性酸碱失衡混合性酸碱失衡。由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在由于预计代偿公式、阴离子隙和潜在HCOHCO3 3-在酸碱失衡领域中应用，目前可判断在酸碱失衡领域中应用，目前可判断新的混合新的混合性酸碱失衡性酸碱失衡有有五型。五型。6/3/20246(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)(Simple Acid Base Disorders)：呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(呼酸呼酸呼酸呼酸)；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒；呼吸性碱中毒(呼碱呼碱呼碱呼碱)；代谢性酸中；代谢性酸中；代谢性酸中；代谢性酸中毒毒毒毒(代酸代酸代酸代酸)；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒；代谢性碱中毒(代碱代碱代碱代碱)(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(Mixed Acid Base Disorders)(1)(1)(1)(1)传统认为有四型：传统认为有四型：传统认为有四型：传统认为有四型：呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼呼酸并代酸；呼酸并代碱；呼碱并代酸；呼碱并代碱碱并代酸；呼碱并代碱碱并代酸；呼碱并代碱碱并代酸；呼碱并代碱 (2)(2)(2)(2)新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型新的混合性酸碱失衡类型 混合性代酸混合性代酸混合性代酸混合性代酸(高高高高AGAGAGAG代酸高代酸高代酸高代酸高ClClClCl-性代酸性代酸性代酸性代酸)代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸代碱并代酸 代碱并高代碱并高代碱并高代碱并高AGAGAGAG代酸；代碱并高代酸；代碱并高代酸；代碱并高代酸；代碱并高ClClClCl-性代酸性代酸性代酸性代酸 三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡三重酸碱失衡(Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD)(Triple Acid Base Disorders,TABD)呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡呼酸型三重酸碱失衡；呼碱型三重酸碱失衡 6/3/20247三、常用的考核指标三、常用的考核指标 一）考核酸碱失衡的指标一）考核酸碱失衡的指标 1.pH：是指体液内氢离子浓度的反对数。是指体液内氢离子浓度的反对数。反映反映体液总酸度的指标，体液总酸度的指标，受呼吸和代谢因素共同影响。受呼吸和代谢因素共同影响。0.050.05。2：血浆中物理溶解的血浆中物理溶解的CO2分子所产生的压力称分子所产生的压力称为为PCO2。正常值动脉血正常值动脉血353545mmHg45mmHg，平均值，平均值40mmHg40mmHg。静脉血较动脉血高。静脉血较动脉血高5 57mmHg7mmHg。是衡量酸是衡量酸碱平衡呼吸因素的唯一指标。碱平衡呼吸因素的唯一指标。6/3/202483-即即实实际际碳碳酸酸氢氢盐盐(actual bicarbonate，AB)，是是指指隔隔绝绝空空气气的的血血液液标标本本在在实实验验条条件件下下所所测测的的血血浆浆HC0HC03 3-值值。正正常常值值222227mmol/L27mmol/L，平平均均值值24mmol/L24mmol/L，动动、静静脉脉血血HC0HC03 3-大大致致相相等等。它它是是反反映映酸酸碱碱平平衡衡代代谢谢因因素的指标。素的指标。(standard bicarbonate，SB)在标准条件下在标准条件下(PaCO(PaCO2 240mmHg40mmHg、HbHb完全饱和、温度完全饱和、温度37)37)测得的测得的HC0HC03 3-值。它是值。它是反映酸碱平衡代谢因素的指标。反映酸碱平衡代谢因素的指标。正正常值常值 22 2227mmol/L27mmol/L，平均值，平均值24mmol/L24mmol/L。6/3/20249(buffer base，BB)：体体液液中中所所有有缓缓冲冲阴阴离离子子总总和和，包包 括括 HCO3-、Pr-、Hb-等等。血血 浆浆 缓缓 冲冲 碱碱(BBp)=41mmol/L，全全 血血 缓缓 冲冲 碱碱(BBb)=50 mmol/L。(base excess，BE)：它它是是表表示示血血浆浆碱碱储储量量增增加加或或减减少少的的量量。正正常常范范围围3mmol/L3mmol/L，平平均均为为0 0。BEBE正正值值时时表表示示缓缓冲冲碱碱增增加加；BEBE负负值值时时表表示示缓缓冲冲碱碱减减少少或或缺缺失失(base defect，BD)。它它是是反反映映酸酸碱碱失衡代谢性因素的指标失衡代谢性因素的指标。6/3/202410二）判断低氧血症的参数二）判断低氧血症的参数(PO2)指指血血浆浆中中物物理理溶溶解解的的氧氧分分子子所所产产生生的的压压力力。动动脉脉血血氧氧分分压压(PaO2)正正常常值值8080 100mmHg100mmHg，其其值值随随年年龄龄增增加加而而下下降降，预预计计PaOPaO2 2年年龄龄(岁岁)10.0)10.0。静静脉脉血血氧氧分分压压(PvO(PvO2 2)正正常常值值40mmHg,40mmHg,不不仅仅受受呼呼吸吸功功能能影影响响而而且且还还受受循循环环功功能能影影响响。呼呼吸吸功功能能正正常常的的病病人人，当当休休克克微微循循环环障障碍碍时时，由由于于血血液液在在毛毛细细血血管管停停留留时时间间延延长长、组组织织利利用用氧氧增增加加，可可出出现现动动脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。脉血氧分压正常，而静脉血氧分压明显降低。6/3/2024112.2.血血氧氧饱饱和和度度(SaO2)是是指指血血红红蛋蛋白白（Hb）实实际际上上所所结结合合的的氧氧含含量量被被全全部部血血红红蛋蛋白白能能够够结结合合的的氧氧除除得得的的百百分分率率。血血氧氧饱饱和和度度的的计计算算公公式为：式为：Sa02=（氧合（氧合Hb/全部全部Hb）100 动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度以以Sa02表表示示，正正常常范范围围为为95959999，动动脉脉血血氧氧饱饱和和度度与与动动脉脉血血氧氧分压间的关系即是分压间的关系即是氧离曲线。氧离曲线。6/3/202412 氧氧离离曲曲线线6/3/202413 氧合指数氧合指数=PaO2FiO2，又称通气，又称通气/灌注指数，灌注指数，正常值为正常值为400400500mmHg500mmHg。4.4.肺泡肺泡-动脉血氧分压差动脉血氧分压差(P(A-a)O2)在正常生在正常生理条件下，吸空气时理条件下，吸空气时P(A-a)OP(A-a)O2 2为为10mmHg10mmHg左右；左右；吸纯氧时吸纯氧时P(A-a)OP(A-a)O2 2正常不应超过正常不应超过60mmHg60mmHg。5.5.肺内分流量肺内分流量(Qs/Qt)(Qs/Qt)正常人可存在小量解正常人可存在小量解剖分流，一般不超过剖分流，一般不超过3 3。6/3/202414三）其他指标：三）其他指标：1.1.阴离子隙（阴离子隙（AGAG）：）：AGAG是上世纪是上世纪7070年代应用年代应用于酸碱失衡领域的。其真实含义于酸碱失衡领域的。其真实含义反映了未测定反映了未测定阳离子阳离子(uC)(uC)和未测定阴离子和未测定阴离子(uA)(uA)之差之差。AG=NaAG=Na+-(HCO-(HCO3 3-+Cl+Cl-)AG AG升高的最常见原因是升高的最常见原因是体内存在过多的体内存在过多的uA,uA,即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当即乳酸根、丙酮酸根、磷酸根及硫酸根等。当这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代这些未测定阴离子在体内堆积，必定要取代HCOHCO3 3-，使，使HCOHCO3 3-下降，称之为高下降，称之为高AGAG代谢性酸中毒代谢性酸中毒（代酸）。（代酸）。6/3/202415 AG AG在酸碱失衡判断中主要用途在酸碱失衡判断中主要用途是可判断以下是可判断以下六型六型酸碱失衡：酸碱失衡：高高AGAG代酸代酸代谢性碱中毒代谢性碱中毒(代碱代碱)并高并高AGAG代酸代酸混合性代酸混合性代酸呼吸性酸中毒呼吸性酸中毒(呼酸呼酸)并高并高AGAG代酸代酸呼吸性碱中毒呼吸性碱中毒(呼碱呼碱)并高并高AGAG代酸代酸三重酸碱失衡三重酸碱失衡(TABD)(TABD)6/3/202416 AGAGAGAG在临床上实际应用时，必须注意以下在临床上实际应用时，必须注意以下在临床上实际应用时，必须注意以下在临床上实际应用时，必须注意以下四点：四点：四点：四点：(1)(1)(1)(1)计算计算计算计算AGAGAGAG时强调时强调时强调时强调同步测定动脉血气和血电解质同步测定动脉血气和血电解质同步测定动脉血气和血电解质同步测定动脉血气和血电解质。(2)(2)(2)(2)排除实验误差排除实验误差排除实验误差排除实验误差引起的假性引起的假性引起的假性引起的假性AGAGAGAG升高：因为升高：因为升高：因为升高：因为AGAGAGAG是根据是根据是根据是根据NaNaNaNa+、ClClClCl-、HCOHCOHCOHCO3 3 3 3-三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此三项参数计算所得，因此,此三项参数此三项参数此三项参数此三项参数中任何一项参数的测定误差均可引起中任何一项参数的测定误差均可引起中任何一项参数的测定误差均可引起中任何一项参数的测定误差均可引起AGAGAGAG假性升高。假性升高。假性升高。假性升高。(3)(3)(3)(3)结合临床结合临床结合临床结合临床综合判断综合判断综合判断综合判断(4)(4)(4)(4)AG AG AG AG 升高的标准升高的标准升高的标准升高的标准：AGAGAGAG正常范围为正常范围为正常范围为正常范围为8 8 8 816mmol16mmol16mmol16mmolL L L L，凡，凡，凡，凡是是是是AGAGAGAG16mmol16mmol16mmol16mmolL L L L，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高，结合临床，可以判断为高AGAGAGAG代酸，代酸，代酸，代酸，特别是动态监测所得的所得的特别是动态监测所得的所得的特别是动态监测所得的所得的特别是动态监测所得的所得的AGAGAGAG意义更大意义更大意义更大意义更大。6/3/202417HCO3-(Potential bicarbonate)：是上世纪是上世纪8080年代提出的概念。年代提出的概念。是指排除并是指排除并存高存高AGAG代酸对代酸对HCOHCO3 3-掩盖作用之后的掩盖作用之后的HCOHCO3 3-。用公式表示为用公式表示为:潜在潜在HCOHCO3 3-实测实测HCOHCO3 3-AGAG 其意义可揭示代碱高其意义可揭示代碱高AGAG代酸和三重酸碱代酸和三重酸碱失衡中的代碱存在。失衡中的代碱存在。6/3/202418举例举例:某病人的动脉血气及血电解质某病人的动脉血气及血电解质:pH 7.40pH 7.40，PaCOPaCO2 2 40 mmHg40 mmHg、HCOHCO3 3-24 mmol/L24 mmol/L、KK+3.8 mmol/L3.8 mmol/L、NaNa+140mmol140mmolL L、Cl Cl-90 mmol90 mmolL L。分析分析:AG=AG=140-(24140-(2490)=140-11490)=140-114 =26 =2616 mmol16 mmolL L，示高示高AGAG代酸代酸 AG AG2626161610 mmol10 mmolL L 潜在潜在HCOHCO3 3-=实测实测HCOHCO3 3-AGAG =24 =2410=3410=3427mmol/L27mmol/L，示代碱示代碱结论：结论：代碱并高代碱并高AGAG代酸代酸。若不计算潜在。若不计算潜在HCOHCO3 3-及及AGAG，必误认为无酸碱失衡。，必误认为无酸碱失衡。6/3/202419四、酸碱失衡的判断方法四、酸碱失衡的判断方法 评价血液酸碱平衡状态的指标较多，评价血液酸碱平衡状态的指标较多，PaCOPaCO2 2作作为判定呼吸性酸碱失衡的指标，为判定呼吸性酸碱失衡的指标，pHpH作为血液酸碱作为血液酸碱度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性度的指标，看法是一致的，然而对于判定代谢性酸碱失衡的指标尚无一致意见。酸碱失衡的指标尚无一致意见。美国波士顿的美国波士顿的Schwartz派主张用派主张用HCOHCO3 3-作为判作为判断指标。断指标。丹麦哥本哈根的丹麦哥本哈根的Astrup派主张用派主张用BEBE作为判断作为判断标准。标准。但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本但不管使用哪几项指标，其判断的结果基本上是一致的。上是一致的。6/3/202420使用使用pH、PaCO2、HCO3-指标的判断方法：指标的判断方法：1.1.首先要核实实验结果是否有误差首先要核实实验结果是否有误差 全自动血气分析仪，一般不会出现误差。全自动血气分析仪，一般不会出现误差。2.2.分清原发与继发（代偿）变化分清原发与继发（代偿）变化 酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：酸碱失衡代偿必须遵循下述规律：(1)HCO(1)HCO3 3-、PaCOPaCO2 2任何一个变量的原发变化均可任何一个变量的原发变化均可引起另一个变量的同向代偿变化，引起另一个变量的同向代偿变化，即：即：原发原发HCOHCO3 3-升高，必有代偿的升高，必有代偿的PaCOPaCO2 2升高；升高；原发原发HCOHCO3 3-下降，必有代偿下降，必有代偿PaCOPaCO2 2下降；下降；反之亦相同。反之亦相同。(2)(2)原发失衡变化必大于代偿变化原发失衡变化必大于代偿变化6/3/202421 根据上述代偿规律，可得出以下根据上述代偿规律，可得出以下三个结论三个结论：原发失衡决定了原发失衡决定了pHpH值是偏碱或偏酸。值是偏碱或偏酸。HCOHCO3 3-和和PaCOPaCO2 2呈相反变化，必有混合性酸呈相反变化，必有混合性酸碱失衡存在。碱失衡存在。PaCOPaCO2 2和和HC0HC03 3-明显异常同时伴明显异常同时伴pHpH正常，正常，应考虑有混合性酸碱失衡存在。应考虑有混合性酸碱失衡存在。6/3/202422各类单纯型酸碱失衡的各类单纯型酸碱失衡的PaCOPaCO2 2与与HCOHCO3 3-变化变化l 呼酸呼酸 代碱代碱 代酸代酸 呼碱呼碱lPH PH lPaCOPaCO2 2 lHCOHCO3 3-6/3/202423 一般情况下，单纯性酸碱失衡的一般情况下，单纯性酸碱失衡的pHpH是由原发失是由原发失衡所决定的。衡所决定的。如果如果pH7.40pH7.40 pH7.40，提示原发失衡可能为碱中毒。，提示原发失衡可能为碱中毒。-举例：举例：pH7.32pH7.32、HCOHCO3 3-15mmol/L15mmol/L、PaCOPaCO2 230mmHg30mmHg。分析：分析：PaCOPaCO2 230mmHg40mmHg30mmHg40mmHg，可能为呼碱；，可能为呼碱；HCOHCO3 3-1524mmol/L,1524mmol/L,可能为代酸可能为代酸,但但pH7.327.40pH7.3240mmHg60mmHg40mmHg，可能为呼酸；，可能为呼酸；HCO HCO3 3-3224 mmol/L3224 mmol/L，可能为代碱，但，可能为代碱，但pH7.357.40pH7.3540mmHg50mmHg40mmHg，而，而HCOHCO3 3-2024mmol2024mmolL L。6/3/202426(2)(2)PaCOPaCO2 2下降同时伴下降同时伴HCOHCO3 3-升高，肯定为呼碱并代碱。升高，肯定为呼碱并代碱。举例：举例：pH7.57pH7.57、PaCOPaCO2 232mmHg32mmHg、HCO HCO3 3-28mmol/L 28mmol/L。分析：分析：PaCOPaCO2 232mmHg40mmHg32mmHg24mmol/L 2824mmol/L。结论：呼碱并代碱。结论：呼碱并代碱。(3)PaCO(3)PaCO2 2和和HCOHCO3 3-明显异常同时伴明显异常同时伴pHpH正常，应考虑有混正常，应考虑有混合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸合性酸碱失衡的可能，进一步确诊可用单纯性酸碱失衡预计代偿公式。碱失衡预计代偿公式。举例：举例：pH7.37pH7.37、PaCOPaCO2 275mmHg75mmHg、HCO HCO3 3-42mmol/L 42mmol/L。分析：分析：PaCOPaCO2 275mmHg75mmHg明显大于明显大于40mmHg40mmHg；HCOHCO3 3-42mmol 42mmol/L/L明显大于明显大于24mmol/L24mmol/L，但，但pH7.37pH7.37在正常范围内，提示在正常范围内，提示有有混合性酸碱失衡的可能混合性酸碱失衡的可能。6/3/202427 正确使用公式必须要遵从以下步骤：正确使用公式必须要遵从以下步骤：必须首先通过动脉血必须首先通过动脉血pHpH、PaCOPaCO2 2、HCOHCO3 3-三个参数，三个参数，并结合临床并结合临床确定原发失衡确定原发失衡；根据原发失衡根据原发失衡选用合适公式选用合适公式；将公式计算所得结果与实测将公式计算所得结果与实测HCOHCO3 3-或或PaCOPaCO2 2相比相比作出作出判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸判断，凡落在公式计算代偿范围内判断为单纯性酸碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；碱失衡，落在范围外判断为混合性酸碱失衡；若为若为并发高并发高AGAG代酸的混合性酸碱失衡，则应计算代酸的混合性酸碱失衡，则应计算潜在潜在HCOHCO3 3-，将潜在，将潜在HCOHCO3 3-替代实测替代实测HCOHCO3 3-与公式计算所与公式计算所得的预计得的预计HCOHCO3 3-相比。相比。6/3/202428西南医院酸西南医院酸碱失衡预计值公式失衡预计值公式 代偿值预计公式代偿值预计公式 代偿时间代偿时间 代偿极限代偿极限代代 酸酸 PaCO PaCO2 2=40-=40-（24-HCO24-HCO3 3-）1.22 12-241.22 12-24小时小时 10mmHg 10mmHg代代 碱碱 PaCO PaCO2 2=40+(HCO=40+(HCO3 324)24)0.95 55mmHg0.95 55mmHg呼酸呼酸 急急 性性 HCO HCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)0.071.5 0.071.5 几分钟几分钟 30mEq/L 30mEq/L 慢慢 性性 HCO HCO3 3-=24+(PaCO=24+(PaCO2 2-40)-40)0.43 3-50.43 3-5天天 45mEq/L 45mEq/L呼碱呼碱 急急 性性 HCO HCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.22.5 0.22.5 几分钟几分钟 18mEq/L 18mEq/L 慢慢 性性 HCO HCO3 3-=24-(40-PaCO=24-(40-PaCO2 2)0.52.5 2-30.52.5 2-3天天 15mEq/L 15mEq/L6/3/202429新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式新桥医院常用酸碱失衡预计代偿公式 原发失衡原发失衡 原发变化原发变化 代偿反应代偿反应 预计代偿公式预计代偿公式 代偿极限代偿极限 代酸代酸 HC0 HC03 3-PaC0 PaC02 2 PaC0 PaC02 2=1.5x HC0=1.5x HC03 3-+82 10mmHg+82 10mmHg 代碱代碱 HC0 HC03 3-PaC0 PaC02 2 PaC0PaC02 2HC0HC03 3-5 55mmHg5 55mmHg 呼酸呼酸 PaC0 PaC02 2 HC0 HC03 3-急性：急性：代偿引起代偿引起HC0HC03 3-334mmHg 30mmol/L 4mmHg 30mmol/L 慢性慢性:HC0HC03 3-PC0PC02 2 5.58 42 5.58 4245mmol/L45mmol/L 呼碱呼碱 PaC0 PaC02 2 HC0 HC03 3-急性：急性：HC0HC03 3-PC0PC02 2 2.5 18mmol 2.5 18mmolL L 慢性慢性:HC0HC03 3-PC0PC02 21.72 121.72 1215mmol15mmolL L6/3/202430 举例：举例：pH7.39pH7.39、PaCOPaCO2 270mmHg70mmHg、HCOHCO3 3-41mmol/L41mmol/L分析：分析：PaCOPaCO2 2 707040 mmHg40 mmHg，可能为呼酸，可能为呼酸 HCO HCO3 3-414124mmol/L24mmol/L可能为代碱可能为代碱 pH 7.39 pH 7.397.407.40，偏酸性，偏酸性，提示：可能为呼酸提示：可能为呼酸 若用单纯性酸碱失衡公式计算：若用单纯性酸碱失衡公式计算：HCO HCO3 3-=0.35PaCO=0.35PaCO2 25.585.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 =0.35(70-40)5.58=10.55.58 预计预计HCOHCO3 3-=24=2410.55.58 10.55.58 =34.55.58=28.92 =34.55.58=28.9240.0840.08 实测实测HCOHCO3 3-414140.08mmol/L40.08mmol/L，提示代碱存在提示代碱存在 结论：呼酸并代碱结论：呼酸并代碱6/3/202431 举例举例:pH7.53pH7.53、PaCOPaCO2 239mmHg39mmHg、HCOHCO3 3-32mmol/L 32mmol/L 分析分析:HCOHCO3 3-323224 mmol24 mmolL,L,提示有提示有代碱代碱可能可能 按代碱公式计算按代碱公式计算:PaCO:PaCO2 2=0.9HCO=0.9HCO3 3-5 5 =0.9(32-24)5 =0.9(32-24)5 =7.25 mmHg =7.25 mmHg预计预计PaCOPaCO2 2=正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 2 =40=407.25=47.25 7.25=47.25 =52.2 =52.242.2 mmHg42.2 mmHg实测实测PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg42.2 mmHg 42.2 mmHg 提示呼碱成立提示呼碱成立 结论：结论：虽然此时虽然此时PaCOPaCO2 2 39 mmHg39 mmHg在正常范围内，仍在正常范围内，仍可诊断为可诊断为原发代碱的基础上合并相对呼碱原发代碱的基础上合并相对呼碱。6/3/202432 举例举例:pH7.39pH7.39、PaCOPaCO2 224mmHg24mmHg、HCOHCO3 3-14 mmol/L14 mmol/L分析分析:HCOHCO3 3-141424mmol/L24mmol/L，PaCOPaCO2 2242440 mmHg40 mmHg pH 7.39 pH 7.397.40,7.40,提示代酸存在。提示代酸存在。按代酸预计代偿公式计算：按代酸预计代偿公式计算：PaCO PaCO2 2=1.5HCO=1.5HCO3 3-8282 =1.514 =1.5148282 =21 =218282 =292 =292272731 mmHg31 mmHg 实测实测PaCOPaCO2 2242427mmHg 27mmHg 提示呼碱存在。提示呼碱存在。结论：结论：呼碱并代酸呼碱并代酸。6/3/2024335.5.结合临床表现、病史综合判断结合临床表现、病史综合判断 动脉血气分析虽对酸碱失衡的判动脉血气分析虽对酸碱失衡的判断甚为重要，但单凭一张血气分析报断甚为重要，但单凭一张血气分析报告单作出的诊断，有时难免有错误的。告单作出的诊断，有时难免有错误的。为使诊断符合病人的情况，必须结合为使诊断符合病人的情况，必须结合临床、其它检查及多次动脉血气分析临床、其它检查及多次动脉血气分析的动态观察。的动态观察。6/3/202434 举例举例:AECOPD患者患者机械通气治疗后查机械通气治疗后查pH 7.45pH 7.45、PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg、HCOHCO3 3-35 mmol/L35 mmol/L分析分析:根据动脉血气分析结果，判断为：根据动脉血气分析结果，判断为：HCO HCO3 3-353524 mmol/L24 mmol/L，可能为代碱可能为代碱 PaCO PaCO2 2 525240 mmHg(5.33 kPa)40 mmHg(5.33 kPa)，可能为呼酸可能为呼酸 pH7.45 pH7.457.407.40，偏碱，偏碱 提示提示:代碱代碱 若按代碱公式计算：预计若按代碱公式计算：预计PaCOPaCO2 2正常正常PaCOPaCO2 2PaCOPaCO2 240400.90.9（35-2435-24）5549.9549.9544.944.954.9 mmHg54.9 mmHg。实测。实测PaCOPaCO2 2 52 mmHg52 mmHg在此代偿范围内。在此代偿范围内。血气单分析结论血气单分析结论:代碱代碱 结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼结合病史，此病人系肺心病人，原有血气分析示呼酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病酸，经使用呼吸机和积极抗感染改善通气治疗后，病情有明显改善。情有明显改善。正确结论：正确结论：呼酸并代碱，呼酸并代碱，也可称之也可称之COCO2 2排出后碱中毒排出后碱中毒（post hypercapnic akalosis）。）。6/3/202435 必须牢记必须牢记混合性酸碱失衡判断时须联合使用混合性酸碱失衡判断时须联合使用预计代偿公式、预计代偿公式、AGAG和潜在和潜在HCOHCO3 3-。具体步骤为：具体步骤为：先用预计代偿公式先用预计代偿公式计算出计算出HCOHCO3 3-或或PaCOPaCO2 2代偿范代偿范围，判断其是单纯性或混合性酸碱失衡；围，判断其是单纯性或混合性酸碱失衡；计算计算AGAG，判断是否并发高判断是否并发高AGAG代酸；代酸；计算潜在计算潜在HCOHCO3 3-，揭示代碱并高揭示代碱并高AGAG代酸和代酸和TABDTABD中中的代碱存在。即判断并发高的代碱存在。即判断并发高AGAG代酸的混合性酸碱代酸的混合性酸碱失衡中代碱存在，必须计算潜在失衡中代碱存在，必须计算潜在 HCO HCO3 3-，用潜在，用潜在 HCOHCO3 3-替代实测替代实测 HCO HCO3 3-与预计代偿公式计算所得的与预计代偿公式计算所得的预计预计 HCO HCO3 3-相比，若潜在相比，若潜在 HCO HCO3 3-大于预计大于预计 HCO HCO3 3-，即可判断并发代碱存在；即可判断并发代碱存在；结合临床结合临床综合分析判断。综合分析判断。6/3/202436酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤III.III.根据化验检查推断酸碱失衡：根据化验检查推断酸碱失衡：A.A.分析常规检验资料分析常规检验资料(如血尿素氮、血肌酐、血如血尿素氮、血肌酐、血糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）糖、血酮体等生化检查及尿酸碱度测定等）B.B.分析血电解质检查资料：分析血电解质检查资料：l1.1.HCO3HCO3-：（1)1)如升如升，考虑代碱和代偿性呼酸，考虑代碱和代偿性呼酸 (2)(2)如降如降，考虑代酸或代偿性呼碱，考虑代酸或代偿性呼碱l2.2.K K+：(1)(1)如升如升，考虑酸血症，考虑酸血症 (2)(2)如降如降，考虑碱血症，考虑碱血症6/3/2024373.3.C1C1-，(1)(1)如升如升，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱，考虑高血氯性代酸或代偿性呼碱 (2)(2)如降如降，考虑代碱或代偿性呼酸，考虑代碱或代偿性呼酸4.4.阴离子间隙阴离子间隙(AG)(AG)3 3-IV.IV.分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技分析血气酸碱指标测定值：核实酸碱数据有否技术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类术上的错误，查核代偿程度是否合适，记住各类酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡时代偿限值。酸碱失衡综合判断步骤酸碱失衡综合判断步骤6/3/202438五、样品的采集与保存五、样品的采集与保存 要获得准确的血气与要获得准确的血气与pHpH测定结果，测定结果，除了仪器精密、操作正确及严格地进行除了仪器精密、操作正确及严格地进行质量控制外，样本的采集与保存是一个质量控制外，样本的采集与保存是一个不可忽视的重要环节。不可忽视的重要环节。临床上常可见到因样品采集与保存临床上常可见到因样品采集与保存不当造成比仪器分析偏差更大的误差。不当造成比仪器分析偏差更大的误差。6/3/2024391.1.样品的采集样品的采集 样品采集的主要要求：样品采集的主要要求：合理的采血部位合理的采血部位严密隔绝空气严密隔绝空气病人处于安静状态下的抗凝血病人处于安静状态下的抗凝血抽血后立即送检抽血后立即送检病情许可病情许可,最好停止吸氧最好停止吸氧3030分钟后再采分钟后再采取取,否则应注明吸氧浓度。否则应注明吸氧浓度。6/3/202440采血部位与方法：采血部位与方法：采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以采血前嘱病人安静，切忌大声喧哗及呻吟，以免免PaCOPaCO2 2下降。首选的采血部位是下降。首选的采血部位是动脉，动脉，如如股动股动脉、桡动脉脉、桡动脉或或肱动脉肱动脉均可。均可。为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，为避免肝素对血样的稀释而影响血气结果，最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。最好用肝素化的干注射器抽血，但此法较繁琐。目前临床上常用消毒肝素液目前临床上常用消毒肝素液(用生理盐水配用生理盐水配成成1000U/ml)1000U/ml)湿润湿润2ml2ml注射器内壁并充满死腔注射器内壁并充满死腔(肝肝素含量约为素含量约为404050U)50U)。动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或动脉化毛细血管血，可取血于指尖、耳垂或足跟，但目前临床上较少采用。足跟，但目前临床上较少采用。6/3/2024412.2.样品的保存样品的保存 采血后应尽快进行测定。原则上样采血后应尽快进行测定。原则上样品应在抽取后品应在抽取后2020分钟内进行测定，如果分钟内进行测定，如果需要放置，则应置于碎冰块中（需要放置，则应置于碎冰块中（00）或）或放置冰箱内，最好不超过两小时。放置冰箱内，最好不超过两小时。6/3/202442Thanks for your attention !6/3/202443资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱