晕厥的诊治--课件.ppt

晕厥的诊治-课件第一部分第一部分 晕厥概论晕厥概论晕厥定义及发作特点晕厥定义及发作特点n n脑供血骤然减少或中断脑供血骤然减少或中断而出现的突然、暂时而出现的突然、暂时性的性的意识丧失意识丧失并伴有晕倒并伴有晕倒n n一过性和自限性，可自行恢复一过性和自限性，可自行恢复-与猝死不同与猝死不同与猝死不同与猝死不同n n恢复是自动、快速、完全的恢复是自动、快速、完全的n n可有先兆可有先兆n n时间一般时间一般2020秒，平均秒，平均1212秒秒n n是一个短暂的症状而不是一种疾病是一个短暂的症状而不是一种疾病晕厥是一个严重的临床问题晕厥是一个严重的临床问题n n临床上常见症状（占急诊室临床上常见症状（占急诊室临床上常见症状（占急诊室临床上常见症状（占急诊室3%3%，住院，住院，住院，住院6 6）n n病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科病因多样、机制复杂、涉及多学科n n约约约约50%50%原因未明原因未明原因未明原因未明n n最常见原因为神经介导的反射性晕厥（最常见原因为神经介导的反射性晕厥（最常见原因为神经介导的反射性晕厥（最常见原因为神经介导的反射性晕厥（58%58%）n n最严重的是心源性晕厥（最严重的是心源性晕厥（最严重的是心源性晕厥（最严重的是心源性晕厥（8-39%8-39%）n n大部分预后良好，严重者可发生猝死大部分预后良好，严重者可发生猝死大部分预后良好，严重者可发生猝死大部分预后良好，严重者可发生猝死晕厥的发病率高晕厥的年死亡率较高 KapoorKapoor对晕厥的前瞻性研究：对晕厥的前瞻性研究：18-33%18-33%0-12%0-12%6%6%心源性晕厥心源性晕厥 非心源性晕厥非心源性晕厥 不明原因晕厥不明原因晕厥 预后 晕厥原因晕厥原因（ESC 2004指南）指南）n n神经调节性（神经反射性）神经调节性（神经反射性）n n直立位低血压直立位低血压n n占首位原因的心律失常占首位原因的心律失常n n器质性心脏或心肺疾病器质性心脏或心肺疾病n n脑血管病变脑血管病变神经调节性（神经反射性）神经调节性（神经反射性）n n 血管迷走神经性晕厥（常见）血管迷走神经性晕厥（常见）血管迷走神经性晕厥（常见）血管迷走神经性晕厥（常见）典型的典型的典型的典型的 不典型的不典型的不典型的不典型的n n 颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥颈动脉窦性晕厥n n 情境性晕厥情境性晕厥情境性晕厥情境性晕厥 急性出血急性出血急性出血急性出血 咳嗽，喷嚏咳嗽，喷嚏咳嗽，喷嚏咳嗽，喷嚏 胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）胃肠道刺激（吞咽，排便，内脏痛）排尿（排尿后）排尿（排尿后）排尿（排尿后）排尿（排尿后）运动后运动后运动后运动后 膳食后膳食后膳食后膳食后 其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）其它（例如，吹奏铜管乐器，超重状态）n n 舌咽神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛舌咽神经痛直立位低血压直立位低血压n n自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍自主神经功能障碍-原发性（单纯性、多系统萎缩、怕金森合并）原发性（单纯性、多系统萎缩、怕金森合并）原发性（单纯性、多系统萎缩、怕金森合并）原发性（单纯性、多系统萎缩、怕金森合并）-继发性（糖尿病神经病变、淀粉样变）继发性（糖尿病神经病变、淀粉样变）继发性（糖尿病神经病变、淀粉样变）继发性（糖尿病神经病变、淀粉样变）-运动后运动后运动后运动后 -膳食后膳食后膳食后膳食后n n药物（和酒精）诱发的直立位晕厥药物（和酒精）诱发的直立位晕厥药物（和酒精）诱发的直立位晕厥药物（和酒精）诱发的直立位晕厥n n容量丢失容量丢失容量丢失容量丢失 血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病血容量不足、出血、腹泻、阿狄森病占首位原因的心律失常占首位原因的心律失常n n窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）窦房结功能不全（包括心动过缓心动过速综合征）n n房室传导系统疾病房室传导系统疾病房室传导系统疾病房室传导系统疾病n n阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速阵发性室上性和室性心动过速n n遗传性综合征（例如，长遗传性综合征（例如，长遗传性综合征（例如，长遗传性综合征（例如，长QTQTQTQT综合征，综合征，综合征，综合征，BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征）综合征）综合征）综合征）n n植入装置（起搏器，植入装置（起搏器，植入装置（起搏器，植入装置（起搏器，ICDICDICDICD）故障）故障）故障）故障n n药物引起的心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）药物引起的心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）药物引起的心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）药物引起的心律失常（新的心律失常或原有心律失常加重）器质性心脏或心肺疾病器质性心脏或心肺疾病n n阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病阻塞性心脏瓣膜病n n急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血急性心肌梗死缺血n n梗阻性心肌病梗阻性心肌病梗阻性心肌病梗阻性心肌病n n心房黏液瘤心房黏液瘤心房黏液瘤心房黏液瘤n n急性动脉夹层急性动脉夹层急性动脉夹层急性动脉夹层n n心包疾病压塞心包疾病压塞心包疾病压塞心包疾病压塞n n肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压肺栓塞肺高压脑血管病变脑血管病变n n动脉窃血综合征动脉窃血综合征少见的、但常可威胁生命的少见的、但常可威胁生命的晕厥原因晕厥原因n n 长长长长Q-TQ-TQ-TQ-T综合征综合征综合征综合征n n 致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良致心律失常性右室发育不良n n 肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病肥厚性心肌病n n 肺栓塞肺栓塞肺栓塞肺栓塞n n Brugada Brugada Brugada Brugada 综合症综合症综合症综合症第一部分第一部分 诊断策略诊断策略 n n初步诊断初步诊断n n重新评估重新评估n n危险性评估危险性评估心心源源性性？神经性？神经性？一定的诊断一定的诊断一定的诊断一定的诊断心脏检查心脏检查心脏检查心脏检查神经调节功能神经调节功能神经调节功能神经调节功能的检查的检查的检查的检查神经调节功能神经调节功能神经调节功能神经调节功能的检查的检查的检查的检查 不需要进一不需要进一不需要进一不需要进一步检查步检查步检查步检查治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗治疗-+-短暂的意识丧失短暂的意识丧失短暂的意识丧失短暂的意识丧失初始评估初始评估初始评估初始评估 病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图病史、体格检查、平卧位直立位血压、标准心电图非晕厥发作非晕厥发作非晕厥发作非晕厥发作 晕厥晕厥晕厥晕厥 可疑的诊断可疑的诊断可疑的诊断可疑的诊断不明的诊断不明的诊断不明的诊断不明的诊断心脏源可能心脏源可能心脏源可能心脏源可能神经调节性的神经调节性的神经调节性的神经调节性的 或体位性的或体位性的或体位性的或体位性的偶尔发作偶尔发作偶尔发作偶尔发作特殊的检查特殊的检查特殊的检查特殊的检查或专家的谈论或专家的谈论或专家的谈论或专家的谈论确认确认确认确认频繁或严重的频繁或严重的频繁或严重的频繁或严重的发作发作发作发作ESCESCESCESC特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式特别报告中关于评估意识丧失的初步评价流式图图图图治疗治疗治疗治疗重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估重新评估+治疗治疗治疗治疗初步诊断初步诊断n n病史、体格检查、标准心电图病史、体格检查、标准心电图 -1/4-2/3 -1/4-2/3病人可确诊病人可确诊 需解决三个问题需解决三个问题需解决三个问题需解决三个问题 是否存在真正的意识丧失，原因是否是否存在真正的意识丧失，原因是否是否存在真正的意识丧失，原因是否是否存在真正的意识丧失，原因是否 为晕厥为晕厥为晕厥为晕厥 是否存在心脏病是否存在心脏病是否存在心脏病是否存在心脏病 病史中有无重要的有助于诊断的临床病史中有无重要的有助于诊断的临床病史中有无重要的有助于诊断的临床病史中有无重要的有助于诊断的临床 特征特征特征特征初始评估初始评估 晕厥过程的描述晕厥过程的描述晕厥过程的描述晕厥过程的描述-本人及目击者本人及目击者本人及目击者本人及目击者 -是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作是否真有晕厥发作 -发作前兆症状发作前兆症状发作前兆症状发作前兆症状 -持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况持续时间、发作前体位及运动状况 -有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁有无外伤、大小便失禁 -发作后意识定向力恢复情况发作后意识定向力恢复情况发作后意识定向力恢复情况发作后意识定向力恢复情况 病史病史病史病史 -是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史是否有心脏病史、其它疾病史 -心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史心脏病家庭史及晕厥或猝死的家族史 -发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素发作次数和频繁程度、诱发因素 -正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用正在服用的药物是否具有诱发晕厥的作用 查体查体有无脱水、贫血有无脱水、贫血心脏、血管体征心脏、血管体征直立位低血压直立位低血压 从卧位站立时在从卧位站立时在3 3分钟内收缩压下降分钟内收缩压下降 20mmHg,20mmHg,或舒张压下降或舒张压下降 10mmHg10mmHg直立性心动过速直立性心动过速 从卧位站立时在从卧位站立时在5 5分钟内心率增加分钟内心率增加 2828分分心电图心电图 晕厥晕厥真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失真实的或表面上的短暂意识丧失非晕厥非晕厥（大脑低灌注）（大脑低灌注）（非大脑低灌注）（非大脑低灌注）通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥通常误诊为晕厥神经介导性（反射性）晕厥的发生机制神经介导性（反射性）晕厥的发生机制 迷走神经张力（心率减慢）交感神经张力（血管扩张）刺激延髓血管减压区刺激延髓血管减压区大脑低灌注大脑低灌注静脉回心血量和心输出量减少胃肠和泌尿生殖系统感受器心脏C类神经纤维心肺及颈动脉窦压力感受器颅神经大脑皮质晕厥晕厥非晕厥发作的原因n n没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱没有任何意识损害的紊乱 跌倒跌倒跌倒跌倒 昏倒昏倒昏倒昏倒 击倒击倒击倒击倒 精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥精神性假性晕厥 颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等颈动脉源的短暂缺血发作等n n伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱伴有部分或完全的意识丧失的紊乱 代谢紊乱（低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气）代谢紊乱（低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气）代谢紊乱（低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气）代谢紊乱（低血糖，缺氧，伴有低碳酸血症的过度换气）癫痫症癫痫症癫痫症癫痫症 中毒中毒中毒中毒 椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等椎基底动脉短暂缺血发作等 疼痛疼痛长期站立长期站立环境温热环境温热应激应激转头转头剔须剔须衣领过紧衣领过紧压颈动脉窦压颈动脉窦急性出血急性出血急性出血急性出血胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激胃肠道刺激咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽喷嚏喷嚏喷嚏喷嚏排尿排尿排尿排尿 运动后运动后运动后运动后膳食后膳食后膳食后膳食后其它其它其它其它咽喉咽喉面部疼痛面部疼痛神经介导性（反射性）晕厥神经介导性（反射性）晕厥血管迷走性血管迷走性晕厥晕厥颈动脉窦性颈动脉窦性晕厥晕厥情境性情境性晕厥晕厥舌咽、三叉神舌咽、三叉神经痛性晕厥经痛性晕厥症状和体征可能的原因症状和体征可能的原因 癫痫癫痫锁骨下动脉窃血或主动脉夹层锁骨下动脉窃血或主动脉夹层发作后意识模糊超过发作后意识模糊超过5 5分钟、分钟、肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、肌阵挛、不自主运动、舌咬伤、面色紫绀、癫痫先兆面色紫绀、癫痫先兆两上肢脉搏或血压不同两上肢脉搏或血压不同发生于站立后几秒到几分钟内发生于站立后几秒到几分钟内直立性低血压直立性低血压伴有眩晕、构音障碍、伴有眩晕、构音障碍、复视、定位复视、定位短暂脑干缺血发作短暂脑干缺血发作发生于上肢运动时发生于上肢运动时锁骨下动脉窃血锁骨下动脉窃血心源性晕厥心源性晕厥存在严重的结构性心脏病存在严重的结构性心脏病在用力或平卧位时出现在用力或平卧位时出现晕厥晕厥之前有心悸或伴有胸痛之前有心悸或伴有胸痛猝死的家族史猝死的家族史 长长长长QTQTQTQT综合征综合征综合征综合征 Brugada Brugada Brugada Brugada综合征综合征综合征综合征 致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病致心律失常性右室心肌病 肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病肥厚型心肌病提示心律失常性晕厥的心电图异常提示心律失常性晕厥的心电图异常n n双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支双分支阻滞（定义为左束支阻滞或右束支阻滞左前分支阻滞或左后分支阻滞）阻滞或左后分支阻滞）阻滞或左后分支阻滞）阻滞或左后分支阻滞）n n其它的室内传导异常（其它的室内传导异常（其它的室内传导异常（其它的室内传导异常（QRSQRSQRSQRS时程时程时程时程0.12s0.12s0.12s0.12s）n n莫氏莫氏莫氏莫氏IIIIIIII度度度度I I I I型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞型房室阻滞n n无症状的窦性心动过缓（无症状的窦性心动过缓（无症状的窦性心动过缓（无症状的窦性心动过缓（50bpm50bpm50bpm50bpm），窦房阻滞或在未应用），窦房阻滞或在未应用），窦房阻滞或在未应用），窦房阻滞或在未应用负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止负性变时性药物的情况下窦性静止3s3s3s3sn n预激综合征预激综合征预激综合征预激综合征n n长长长长QTQTQTQT间期间期间期间期n nV1-V3V1-V3V1-V3V1-V3导联呈右束支阻滞伴导联呈右束支阻滞伴导联呈右束支阻滞伴导联呈右束支阻滞伴STSTSTST段抬高（段抬高（段抬高（段抬高（BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征）综合征）综合征）综合征）n n预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置预示致心律失常性右室发育不良的右心前导联倒置T T T T波，波，波，波，epsilonepsilonepsilonepsilon波和心室晚电位波和心室晚电位波和心室晚电位波和心室晚电位n n预示心肌梗死的预示心肌梗死的预示心肌梗死的预示心肌梗死的Q Q Q Q波波波波 晕厥患者心电图晕厥患者心电图特发性特发性特发性特发性QTQTQTQT间期延长综合征间期延长综合征间期延长综合征间期延长综合征合并合并合并合并TdpTdpTdpTdp（QTc0.48sQTc0.48sQTc0.48sQTc0.48s）BrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征综合征综合征综合征ARVCARVCARVCARVC患者的患者的患者的患者的EpsilonEpsilonEpsilonEpsilon波波波波V1V1V1V1、V2V2V2V2导联导联导联导联QRSQRSQRSQRS终末部分终末部分终末部分终末部分可见向上的小波可见向上的小波可见向上的小波可见向上的小波心律在晕厥中的重要性心律在晕厥中的重要性58%36%6%正常窦性心律正常窦性心律心动过缓心动过缓心动过速心动过速第二部分 诊断性检查n n常用常用常用常用 心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、心电图、超声心动图、HolterHolterHolterHolter、运动试验等、运动试验等、运动试验等、运动试验等n n针对性应用针对性应用针对性应用针对性应用 颈动脉窦按摩、倾斜实验、颈动脉窦按摩、倾斜实验、颈动脉窦按摩、倾斜实验、颈动脉窦按摩、倾斜实验、脑电图、脑电图、脑电图、脑电图、CTCTCTCT、MRIMRIMRIMRI、颈部多普勒、颈部多普勒、颈部多普勒、颈部多普勒、心室信号平均心电图、心室信号平均心电图、心室信号平均心电图、心室信号平均心电图、心脏电生理检查、冠脉造影、心脏电生理检查、冠脉造影、心脏电生理检查、冠脉造影、心脏电生理检查、冠脉造影、植入性植入性植入性植入性HolterHolterHolterHolter等等等等诊断晕厥方法的诊断率（诊断晕厥方法的诊断率（Kapoor 52%Kapoor 52%）既往史/临床检查心电图Holter心导管检查电生理检查脑血管造影脑电图49%11%27%7%3%2%1%一定或可疑心脏病一定或可疑心脏病YESNO心脏检查心脏检查神经反射检查神经反射检查 UCGUCG、Holter Holter、电生理检查电生理检查运动试验等运动试验等颈动脉窦按摩颈动脉窦按摩倾斜试验倾斜试验ATPATP试验等试验等选择辅助检查的大体思路选择辅助检查的大体思路晕厥原因诊断晕厥原因诊断明确原因明确原因不明原因不明原因53-62%38-47%不明原因的晕厥不明原因的晕厥n n根据事件的严重性和发作频率应该根据事件的严重性和发作频率应该根据事件的严重性和发作频率应该根据事件的严重性和发作频率应该改变评估策略改变评估策略改变评估策略改变评估策略。n n在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是在不明原因的晕厥病人中，可能的诊断是神经调节性晕厥神经调节性晕厥神经调节性晕厥神经调节性晕厥，其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。其试验包括倾斜试验和颈动脉按摩。n n在这一类病人中，有单一或较少事件的病人的大多数可能在这一类病人中，有单一或较少事件的病人的大多数可能在这一类病人中，有单一或较少事件的病人的大多数可能在这一类病人中，有单一或较少事件的病人的大多数可能是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。是神经调节性晕厥，并且确诊试验通常是不必要的。n n如果晕厥诊断不能确立，称为如果晕厥诊断不能确立，称为如果晕厥诊断不能确立，称为如果晕厥诊断不能确立，称为短暂性意识丧失短暂性意识丧失短暂性意识丧失短暂性意识丧失是合适的，是合适的，是合适的，是合适的，并且应确保重新评估。并且应确保重新评估。并且应确保重新评估。并且应确保重新评估。n n另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有另外的一个考虑是精神病，对周期性频繁发作的晕厥并有许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张、焦虑及其它精许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张、焦虑及其它精许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张、焦虑及其它精许多其它躯体性主诉和初始评估引起紧张、焦虑及其它精神紊乱的病人，进行神紊乱的病人，进行神紊乱的病人，进行神紊乱的病人，进行精神病的评估精神病的评估精神病的评估精神病的评估是应该被推荐的。是应该被推荐的。是应该被推荐的。是应该被推荐的。晕厥的危险性评估n n高危人群：高危人群：心源性晕厥年死亡率心源性晕厥年死亡率18-33%18-33%-独立的危险因素独立的危险因素 神经性晕厥反复发作，影响生活质量神经性晕厥反复发作，影响生活质量 老年人常合并器质性心脏病老年人常合并器质性心脏病 第三部分第三部分 治治 疗疗治疗目标治疗目标n n主要目标主要目标 防止再发 降低死亡危险n n其它目标其它目标 防止与晕厥相关损伤 改善生活质量建议建议 神经调节（反射）性晕厥的治疗神经调节（反射）性晕厥的治疗I I I I级：级：级：级：解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。解释危险性和使病人放心血管迷走性晕厥的预后。尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做尽可能的避免引发因素，减少潜在的触发因素，当可能做得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体得的（如情绪的不安）时候，在体位导致的晕厥中注意体位。位。位。位。有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。有相应的伴随症状时应考虑调整或停止降压治疗。在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗。在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗。在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗。在有心脏抑制和混合性的颈动脉窦综合症进行起搏治疗。建议建议 神经调节（反射）性晕厥的治疗神经调节（反射）性晕厥的治疗IIIIIIII级：级：级：级：补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬补充盐来扩容，在体位相关的晕厥，锻炼或在睡觉时头抬高高高高10101010 以上。以上。以上。以上。血管迷走性晕厥进行倾斜训练血管迷走性晕厥进行倾斜训练血管迷走性晕厥进行倾斜训练血管迷走性晕厥进行倾斜训练 血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作。血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作。血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作。血管迷走性晕厥行等长的腿和臂交叉压迫操作。在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多在有心脏抑制的血管迷走性晕厥的病人，每年发作次数多于于于于5 5 5 5次，有严重的意外受伤史，年龄次，有严重的意外受伤史，年龄次，有严重的意外受伤史，年龄次，有严重的意外受伤史，年龄40404040岁以上，应心脏起岁以上，应心脏起岁以上，应心脏起岁以上，应心脏起搏治疗。搏治疗。搏治疗。搏治疗。建议建议 神经调节（反射）性晕厥的治疗神经调节（反射）性晕厥的治疗IIIIIIIIIIII级：级：级：级：没有证据支持没有证据支持没有证据支持没有证据支持受体阻断剂的效果。受体阻断剂的效果。受体阻断剂的效果。受体阻断剂的效果。在一些心脏抑制的病人，在一些心脏抑制的病人，在一些心脏抑制的病人，在一些心脏抑制的病人，受体阻断剂可能会加受体阻断剂可能会加受体阻断剂可能会加受体阻断剂可能会加重心动过缓。重心动过缓。重心动过缓。重心动过缓。建议建议 体位性低血压的治疗体位性低血压的治疗n n药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）药物性：停药（利尿剂、血管扩张剂）n n戒酒戒酒戒酒戒酒n n避免诱因避免诱因避免诱因避免诱因n n多进食盐、水、高枕位多进食盐、水、高枕位多进食盐、水、高枕位多进食盐、水、高枕位n n腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼腹带、连裤袜、腿腹部肌肉锻炼n n药物：类固醇、米多君药物：类固醇、米多君药物：类固醇、米多君药物：类固醇、米多君 体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗。体位性低血压引起的晕厥患者均应治疗。许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状。许多患者仅通过调整伴随疾病的药物即可控制症状。心律失常性晕厥的治疗心律失常性晕厥的治疗n n窦房结功能异常窦房结功能异常窦房结功能异常窦房结功能异常 起博（起博（IBIB）、生理性起博（）、生理性起博（IAIA）停用相关药物（停用相关药物（ICIC）消融术（消融术（ICIC）n nAVAVAVAV传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病传导系统疾病 II II度度IIII型、高度、型、高度、IIIIII度度AVAV阻滞：起搏、生理性起搏（阻滞：起搏、生理性起搏（A A）短暂短暂AVAV阻滞：阿托品、异丙肾、临时起博（阻滞：阿托品、异丙肾、临时起博（B B）n n阵发性室上速、室速阵发性室上速、室速阵发性室上速、室速阵发性室上速、室速 室上速：消融室上速：消融(I(I级级)药物药物TDPTDP：不少见、停药：不少见、停药(I(I级级)VT VT：心脏正常、心功能轻度受损：心脏正常、心功能轻度受损IIIIII类药类药 心功能差、高危心功能差、高危ICDICD 右室流出道、束支折返性、维拉帕米敏感性左室性右室流出道、束支折返性、维拉帕米敏感性左室性VT-VT-消融消融ICDI I I I级：级：级：级：l l记录到晕厥原因为记录到晕厥原因为记录到晕厥原因为记录到晕厥原因为VTVTVTVT或或或或VFVFVFVF、病因无法去除（、病因无法去除（、病因无法去除（、病因无法去除（A A A A）l l晕厥原因可能为晕厥原因可能为晕厥原因可能为晕厥原因可能为VTVTVTVT或或或或VFVFVFVF、但未记录到、但未记录到、但未记录到、但未记录到 陈旧性心肌梗死，陈旧性心肌梗死，陈旧性心肌梗死，陈旧性心肌梗死，可诱发性持续性单形性可诱发性持续性单形性可诱发性持续性单形性可诱发性持续性单形性VTVTVTVT伴有严重血流动力学改变伴有严重血流动力学改变伴有严重血流动力学改变伴有严重血流动力学改变（B B B B）IIIIIIII级级级级：l l伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（伴有左室收缩功能障碍的不明原因晕厥患者（B B B B）l l长长长长QTQTQTQT综合征、综合征、综合征、综合征、BrugadaBrugadaBrugadaBrugada、ARVDARVDARVDARVD、HCMHCMHCMHCM、有猝死家族史（、有猝死家族史（、有猝死家族史（、有猝死家族史（C C C C）l lBrugadaBrugadaBrugadaBrugada综合征、综合征、综合征、综合征、ARVDARVDARVDARVD、可诱发伴有严重血流动力学改变的、可诱发伴有严重血流动力学改变的、可诱发伴有严重血流动力学改变的、可诱发伴有严重血流动力学改变的室性心律失常（室性心律失常（室性心律失常（室性心律失常（C)C)C)C)第四部分第四部分 特殊问题特殊问题老年性晕厥老年性晕厥n n最常见原因最常见原因最常见原因最常见原因l l体位性低血压体位性低血压体位性低血压体位性低血压20-30%20-30%20-30%20-30%l l颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏颈动脉窦过敏20%20%20%20%l l神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥神经介导性晕厥15%15%15%15%l l心律失常心律失常心律失常心律失常20%20%20%20%n n大于大于大于大于65656565岁以上的老年人心源性晕厥增加一倍岁以上的老年人心源性晕厥增加一倍岁以上的老年人心源性晕厥增加一倍岁以上的老年人心源性晕厥增加一倍儿科病人的晕厥儿科病人的晕厥I I I I级：级：级：级：n n晕厥在儿童中是常见的。大多数的发作是良性，是神经调晕厥在儿童中是常见的。大多数的发作是良性，是神经调晕厥在儿童中是常见的。大多数的发作是良性，是神经调晕厥在儿童中是常见的。大多数的发作是良性，是神经调节性晕厥。只有一小部分有潜在的生命危险。节性晕厥。只有一小部分有潜在的生命危险。节性晕厥。只有一小部分有潜在的生命危险。节性晕厥。只有一小部分有潜在的生命危险。n n诊断和良恶性晕厥的鉴别主要依靠病史和标准心电图。诊断和良恶性晕厥的鉴别主要依靠病史和标准心电图。诊断和良恶性晕厥的鉴别主要依靠病史和标准心电图。诊断和良恶性晕厥的鉴别主要依靠病史和标准心电图。n n儿童的神经介导性晕厥的主要治疗包括教育，使之去除担儿童的神经介导性晕厥的主要治疗包括教育，使之去除担儿童的神经介导性晕厥的主要治疗包括教育，使之去除担儿童的神经介导性晕厥的主要治疗包括教育，使之去除担心，行为改良，增加盐水摄入。心，行为改良，增加盐水摄入。心，行为改良，增加盐水摄入。心，行为改良，增加盐水摄入。n n即使在伴有心脏停搏的心脏抑制型晕厥的患者中也要尽量即使在伴有心脏停搏的心脏抑制型晕厥的患者中也要尽量即使在伴有心脏停搏的心脏抑制型晕厥的患者中也要尽量即使在伴有心脏停搏的心脏抑制型晕厥的患者中也要尽量避免植入起搏器。避免植入起搏器。避免植入起搏器。避免植入起搏器。晕厥处理体系晕厥处理体系 n n大多数晕厥病人大多数晕厥病人大多数晕厥病人大多数晕厥病人-晕厥门诊晕厥门诊晕厥门诊晕厥门诊n n一个连贯的有组织的处理思路一个连贯的有组织的处理思路一个连贯的有组织的处理思路一个连贯的有组织的处理思路-晕厥单元晕厥单元晕厥单元晕厥单元n n在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键在心脏病学、神经病学、急诊和老年医学的关键机构中的经历和训练是需要的机构中的经历和训练是需要的机构中的经历和训练是需要的机构中的经历和训练是需要的n n对晕厥优先进行其它的检查或治疗的通道应得到对晕厥优先进行其它的检查或治疗的通道应得到对晕厥优先进行其它的检查或治疗的通道应得到对晕厥优先进行其它的检查或治疗的通道应得到保证和标准化保证和标准化保证和标准化保证和标准化晕厥病人何时应该住院晕厥病人何时应该住院n n诊断需要诊断需要 可疑的或已知的心源性晕厥可疑的或已知的心源性晕厥 晕厥造成了严重的损伤晕厥造成了严重的损伤 猝死家族史猝死家族史n n治疗需要治疗需要 心源性晕厥心源性晕厥 心脏抑制型神经介导的晕厥计划安装心脏抑制型神经介导的晕厥计划安装植入式起搏器时植入式起搏器时面对晕厥，无须困惑面对晕厥，无须困惑 晕厥短暂意识丧失不是晕厥！意识丧失 不是晕厥！表面上的短暂意识丧失没有意识丧失结构性心脏病心律失常神经介导性晕厥直立性低血压代谢性的代谢性的缺氧、低血糖过度换气精神性的精神性的躯体化症状、癔病 焦虑、搏斗神经性的神经性的癫痫、动脉窃血动脉窃血颅压正常的脑积水ESC晕厥所谓的“晕厥”TIA、谢谢