肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）.pdf

指南与共识 Guideline and ConsensusDOI:10.3781/j.issn.1000-7431.2024.2403-0137肿瘤 TUMOR Volume 44,2024|www.tumorsci.org肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识家共识（20232023版版）中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，上海市医师协会整合医学分会上海市医师协会整合医学分会摘要摘要肺部多发磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）是早期肺癌的主要影像学特征，其发病率呈现逐年上升趋势。即使采用手术切除主要病灶，仍有21%的患者在术后2年出现第二原发肺癌，并且由于肺功能受损而难以再次手术。因此，如何实现微无创局部治愈早期肺癌，提升肺癌二级预防的效果，是肺癌防治领域的重大挑战和研究前沿。2022年，肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识首次提出中医药修复线粒体联合消融（ablation and mitochondrial therapy with Traditional Chinese Medicine，AMTC）的创新诊疗方案，为肺GGN的中西医结合诊疗提供了重要的理论和实践依据。2022年以来，中医药防治肺癌取得重大突破，AMTC中西医结合创新诊疗技术日臻成熟，中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会（The Lung Cancer Integrated Prevention and Screening Special Committee of the Chinese Anti-Cancer Association）和上海市医师协会整合医学分会（Shanghai Medical Doctor Association Integrative Medicine Branch）决定对本共识进行修订。本共识首次发布AMTC创新诊疗规范，系统阐述中西医协同修复受损线粒体逆转肿瘤代谢重编程和炎癌转变的新理论，“西医精准消融中医药系统修复线粒体”的AMTC临床新技术以及“不开刀”治疗早期肺癌同时预防合并结节癌变的新策略，能有效实现肺癌的二级预防，显著降低肺癌发病率。共识的发布将促进中西医结合诊疗的高质量发展，提升肺癌的防治水平，面向人民健康重大需求，切实响应健康中国战略。关键词关键词：肺部多发磨玻璃结节；线粒体修复；中西医结合；早期肺癌防治；专家共识中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，上海市医师协会整合医学分会.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023 版）J.肿瘤，2024，44：E20240006.Expert Consensus on the Innovative Diagnosis and Treatment Practice of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine(2023 Edition)The Lung Cancer Integrated Prevention and Screening Special Committee of the Chinese Anti-Cancer Association,Shanghai Medical Doctor Association Integrative Medicine BranchABSTRACTMultiple pulmonary ground-glass nodules(GGNs)constitute the primary radiological hallmark of early-stage lung cancer,and their prevalence has exhibited a noteworthy upward trajectory in recent years.Even following surgical excision of the primary lesion,21%of the patients manifest secondary primary lung cancers within two years postoperatively.This,compounded by compromised lung function,engenders substantial CONFLICT OF INTEREST：The authors have no conflicts of interest to disclose.Received March 13，2024；accepted for publication April 22，2024Copyright 2024 by Tumor All rights reserved通信作者通信作者范理宏E-MAILCORRESPONDINGS AUTHORFAN LihongE-MAIL ADDRESS1中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）challenges in facilitating subsequent surgical interventions.Consequently,the vanguard of research within the domain of lung cancer prevention and treatment revolves around realizing minimally invasive local curative modalities for early-stage lung cancer and enhancing secondary cancer prevention.In 2022,the Expert Consensus on Integrated Traditional Chinese and Western Medicine Approaches to the Prevention and Treatment of Multiple Pulmonary Ground-Glass Nodules introduced a pioneering diagnostic and therapeutic scheme denoted as Ablation and Mitochondrial Therapy with Traditional Chinese Medicine(AMTC).This seminal contribution furnished a crucial theoretical and practical underpinning for the integrated diagnostic and therapeutic approaches involving both traditional Chinese and Western medicine in the management of pulmonary GGN.Over the preceding two years,noteworthy strides have been accomplished in the application of traditional Chinese medicine to the prevention and treatment of lung cancer.The AMTC integrated diagnostic and therapeutic technology has matured significantly.In light of these developments,The Lung Cancer Integrated Prevention and Screening Special Committee of the Chinese Anti-Cancer Association and the Shanghai Medical Association Integrative Medicine Branch have undertaken a revision of the preceding consensus.This updated consensus introduces standards for the innovative AMTC diagnostic and therapeutic approach,systematically elucidates the novel theory concerning the collaborative restoration of damaged mitochondria through the synergy of traditional Chinese and Western medicine,as well as the clinical innovation referred to as precision ablation in Western medicine+systematic mitochondrial restoration in traditional Chinese medicine.Furthermore,it outlines a fresh strategy for non-surgical management of early-stage lung cancer while concurrently mitigating the potential progression of nodular malignancies.This strategy effectively materializes secondary cancer prevention and leads to a substantial reduction in the incidence of lung cancer.The release of this consensus is poised to foster the high-quality evolution of integrated traditional Chinese and Western medicine in diagnosis and treatment,elevate the standards of lung cancer prevention and treatment,and provide a robust response to the Healthy China initiative,which addresses the pressing healthcare demands of the populace.KEY WORDS:Pulmonary multiple ground-glass nodules;Mitochondrial restoration;Integrated traditional Chinese and Western medicine;Prevention and treatment of early lung cancer;Expert consensusTo cite:The Lung Cancer Integrated Prevention and Screening Special Committee of the Chinese Anti-Cancer Association,Shanghai Medical Doctor Association Integrative Medicine Branch.Expert Consensus on the Innovative Diagnosis and Treatment Practice of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine(2023 Edition)J.Tumor,2024,44:E20240006.肺癌是全球最常见的恶性肿瘤之一，也是导致死亡最多的恶性肿瘤。据统计，全球每年有约180万人死于肺癌，超过胃癌、结直肠癌和乳腺癌死亡人数的总和1。如何有效降低肺癌的发病率和死亡率，尽早达到肺癌防治的拐点，是全球肺癌领域面临的重大挑战和研究前沿。肺部多发磨玻璃结节（ground-glass nodule，GGN）是早期肺癌的主要影像表现，近年来发病率呈现明显上升趋势。2022年发布的肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识2，应用中西医结合的方法，首次提出中西医结合多学科联动的疾病评估、治疗策略和管理模式，有效推进了中西医结合诊疗肺部多发磨玻璃结节，填补了中外肺癌二级预防领域的空白。2中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）本诊疗规范系中国抗癌协会肺癌整合防筛专 业 委 员 会（The Lung Cancer Integrated Prevention and Screening Special Committee of the Chinese Anti-Cancer Association）、上海市医 师 协 会 整 合 医 学 分 会（Shanghai Medical Doctor Association Integrative Medicine Branch）以及上海市中西医结合旗舰医院与全国多家医疗单位联合制定，在前期共识的基础上，深入阐述肺部多发 GGN 中西医结合创新诊疗理论、创新诊疗策略和创新诊疗技术。通过制定诊疗规范，促进中西医结合诊疗的高质量发展，进一步提升肺部多发 GGN 中西医结合创新诊疗效果，在治疗主病灶的同时，预防合并结节恶变，降低中国肺癌发病率，面向人民健康重大需求，切实响应健康中国战略。1背景肺部多发 GGN 的发病率在世界范围内呈现明显的上升趋势，当前广泛采用的治疗方法是手术切除主要病灶，但有 21%的患者在术后 2年出现第二原发肺癌，并且因肺功能受损导致难以再次手术3。近年来，中西医结合医学在此领域的进展迅速，特别是在应用中医药调变能量代谢、改善肺癌微环境和逆转代谢重编程等防治结合方面出现重要突破，进而实现中医药修复线粒体联合微创消融替代手术切除，可有效清除主病灶，预防次病灶癌变，减少第二原发肺癌的发生。2022 年发布的第 1 版肺部多发磨玻璃结节中西医结合防治一体化专家共识2，受到中外多学科专家的广泛关注。在全中国同仁的共同努力下，本共识专家组充分应用中西医结合多学科诊疗优势，在第1版共识的基础上，进一步详细阐述肺部多发 GGN 的中西医结合创新诊疗理论、策略和技术规范。2中西医结合创新理论中医认为肺结节的病因病机为正虚邪实、气血失衡，肺气亏虚，脾失运化，肝失疏泄，外邪乘之，客邪留滞，气机不畅，血脉不通，兼之脾失健运，津液不布，聚津为痰，滞血成瘀，痰瘀等毒邪交阻，日久积而为结，结聚一旦形成，又不断耗精血以自养，使正气愈虚，结聚之毒愈张。中医治疗肺结节的基本原则为以扶正祛邪、调和气血为本，以疏肝理气、化痰祛瘀、清热解毒、软坚散结为法。首届国医大师颜德馨教授经过多年的临床实践，提出气血学说及“衡法”，颜氏内科传人在其基础上发展，提出肺癌的病因病机乃气血失衡所致，气血失衡与线粒体功能失衡互为因果3-5。国医大师刘嘉湘教授首倡“扶正治癌”法，提出正气虚弱是决定肿瘤发生的根本因素，而内外邪气的侵凌是促使肿瘤发生的外部条件，正虚始终是决定疾病发展和病机演变的关键因素6-9。中医临床实践经验表明早期肺癌的产生与正气亏虚、气血失衡、肺脾肝肾等脏腑功能紊乱关系密切，基本病机以正虚为本，邪实为标，扶正祛邪贯穿肺癌治疗的始终，以扶正为主，兼顾祛邪。线粒体是人体的能量工厂，也是中医“气血”作用的关键靶点，线粒体是决定细胞命运、维持生物稳态的关键细胞器。体细胞线粒体从失衡到失能的过程即是细胞逐步癌变的过程，修复肺失衡线粒体是预防肺癌、改善肿瘤微环境和代谢重编程的重要方法。通过修复失衡线粒体，可以逆转 Warburg 效应，改善肺癌免疫微环境和代谢重编程，抑制肿瘤发生与发展10。研 究 发 现 褪 黑 素 能 通 过 提 升 SIRT3（NAD-dependent protein deacetylase sirtuin-3,mitochondrial）/丙 酮 酸 脱 氢 酶（pyranose dehydrogenase，PDH）的表达，逆转 Warburg效应，抑制肺癌细胞的生长11；-硫辛酸（-lipoic acid）能 靶 向 丙 酮 酸 脱 氢 酶 激 酶 1pyruvate dehydrogenase(acetyl-transferring)kinase isozyme 1，mitochondrial，PDK1/NRF2（nuclear factor erythroid 2-related factor 2）轴，逆转肿瘤细胞代谢重编程，促进肺癌细胞凋亡，抑制肺癌细胞生长；亚硒酸能抑制核因子B（nuclear factor kappa-light-chain-3中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）enhancer of activated B cell，nuclear factor-B，NF-B）核移位，逆转Warburg效应，抑制肺癌细胞生长，促进肺癌细胞凋亡12。基于以上修复线粒体抗肿瘤的理论，本团队 创 新 性 地 提 出 消 融 联 合 线 粒 体 修 复 治 疗（ablation and mitochondrial therapy，AMT）理论13，用于指导临床治疗早期肺癌合并多发结节患者。临床研究显示其可以有效治愈早期肺癌，并抑制合并结节的增大恶变14。动物实验进一步证实 AMT 技术可有效消除主病灶并持续抑制非消融区结节的增大，具体机制有以下 4点：（1）降 低 溶 酶 体 ATP5H（ATP synthase subunit d,mitochondrial）质子泵的泌氢作用，逆转肿瘤的酸化微环境；（2）抑制缺氧诱导因子 1（hypoxia-inducible factor 1，HIF1）通路，逆转肿瘤代谢重编程；（3）激活 TP53（tumor protein 53）等抑癌通路，降低肿瘤细胞恶性程度与侵袭能力；（4）修复线粒体，促进自然杀伤（natural killer，NK）细胞抗肿瘤免疫，抑制第二原发肿瘤的生长。近年来中医药研究进展迅速，特别是在修复线粒体功能抗肿瘤方面取得创新突破。研究发现黄芩素能修复线粒体功能障碍，并通过诱导 环 GMP-AMP 合 成 酶（cyclic GMP-AMP synthase，cGAS）的液-固相分离消除其活化作用，抑制 cGAS 介导的炎癌转变，修复肿瘤免疫微环境15；黄精可以调控M2型巨噬细胞线粒体的能量代谢，通过抑制 AMP 依赖的蛋白激酶adenosine 5-monophosphate(AMP)-activated protein kinase，AMPK/PDH 信 号 通路，下调M2型巨噬细胞的氧化磷酸化水平，从而抑制巨噬细胞的M2极化，促进巨噬细胞抗肿瘤免疫作用15；黄精联合苍术可以通过抑制脱嘌呤嘧啶核酸内切酶 1（apurinic/apyrimidinic endonuclease 1，Ape1）/信号转导及转录活化因 子 3（signal transducer and activator of transcription，STAT3）通路，破坏肺癌细胞稳态和线粒体完整，使肺癌细胞细胞周期停滞和分裂增殖能力减弱，起到显著的抗肿瘤作用16。本共识专家团队在多年的临床实践和科学研究的基础上，创立了消融联合中医药修复线粒体（ablation and mitochondrial therapy with Traditional Chinese Medicine，AMTC）创新理论。该理论充分发挥了中医整体观和西医精准观的优势，提出了中药逆转代谢重编程、提升膜电位、增加 ATP 产能等多个方面的线粒体修复策略，从而提高细胞的自我修复和自我清除能力。该理论以中医整体治疗为主导，系统修复失衡线粒体功能，联合西医精准消融为辅助，实现了局部根治早期肺癌、系统防止合并结节癌变的目标17。AMTC 创新理论集中西医之长、兼顾整体与局部、综合预防和治疗，为肺部多发 GGN 的创新诊疗提供更加全面、更加精准的理论依据。3中西医结合创新策略肺 部 多 发 GGN 因 发 病 率 高、病 因 复 杂、手术切除后容易复发等特点，已成为临床上亟待解决的难题，但是目前尚缺乏公认有效的防治方案。中医中药、内科药物、介入消融和外科手术治疗是目前主要的手段。在临床实践中，局部的手术或消融只能治疗主病灶，不能达到系统预防合并多发结节癌变的健康目标。目前免疫治疗联合消融的临床研究，亦没有取得阳性结果，并且药物副作用较 大。因 此，在 AMTC 创 新 理 论 的 指 导 下，本共识团队应用中医药系统修复线粒体西医精准消融的新技术，开创性地建立了肺多发 GGN 中西医结合创新诊疗策略，包括创新分类分级全面评估、中医药辅助治疗、同轴活检、精准消融、病理诊断、基因测序、中医药修复线粒体预防合并结节癌变以及精准再评估的系统管理 8 部法策略。4中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）3 3.1 1整体观指导下的肺结节良恶性评估体系整体观指导下的肺结节良恶性评估体系中医认为肿瘤是全身性疾病，肿瘤的发生实则是全身疾病在局部的表现，因此在评估肺结节时亦应遵循整体观思维。临床实践中的诸多经验同样表明，单纯从肺结节的影像表现判断，容易造成早期肺癌的误诊或漏诊。近年来受自然环境、食品安全和精神心理压力的影响，大量的无吸烟史、无肿瘤病史的早期肺癌患者被确诊。近年来，也有诸多研究发现了线粒体介 导 的 全 身 炎 症 内 环 境 促 进 癌 变 发 生 的 机制8,18-21。因此，本共识推荐应用全身评估联合局部影像分析的创新体系，判断肺结节良恶性风险。3 3.2 2分类分级分类分级3 3.2 2.1 1肺癌高危人群肺癌高危人群基于临床诊疗实践，参照中华医学会早期肺癌诊断中国专家共识（2023 年版）22，本共识对肺癌高危人群界定为年龄 4080 岁，并且至少合并以下任意 1 条危险因素：（1）累计吸烟指数20 包年；（2）环境或职业暴露（氡、硅、镉、砷、铍、铬、镍、石棉、柴油烟雾、煤烟和放射性元素等）；（3）一级亲属肺癌家族史；（4）合并慢性阻塞性肺病、弥漫性肺纤维化或陈旧性肺结核；（5）既往恶性肿瘤史；（6）长 期 吸 入 二 手 烟（家 庭 或 室 内 工 作 场所，2 h/d，至少 10 年）或长期暴露于厨房油烟中。建议对肺癌高危人群进行肺癌筛查。需要指出的是，中国年轻人群（年龄40 岁）的肺癌发病率有升高趋势，这可能与烹饪油烟吸入、精神心理压力、不良生活习惯（如熬夜、饮酒等）及甲醛暴露等众多因素有关。因此，对于具有上述危险因素的人群，即使不合并吸烟史、家族史、既往恶性肿瘤史或肺部疾病史等，本共识也建议进行必要的肺癌筛查23-25。亚厘米级肺结节及绝大多数早期肺癌没有任何特异性临床症状，大多是在感染 COVID-19病毒或健康体检行肺部 CT 检查时意外发现，少数患者可在数月至数年内出现病情进展，甚至发展为中晚期肺癌。因此，对于高危肺结节患者可利用生物标志物、影像学检查或必要时联合有创检查尽快明确肺结节的良恶性，实现早诊早治。3 3.2 2.2 2影像学检查诊断推荐影像学检查诊断推荐对于高危人群的肺癌筛查，推荐胸部低剂量 CT 而不推荐胸部 X 射线检查。对于复诊或疑似早期肺癌的肺结节，推荐胸部薄层 CT结节三维重建，可使用人工智能图像处理技术，如薄层处理、危险分组和三维重建等技术手段辅助评估肺结节的性质。本共识建议，肺癌低剂量螺旋 CT 筛查应该在具备肺癌诊治能力的专业医疗机构进行，筛查人员需具备相关专业能力，以便最大程度地减少一些不必要的重复检查，同时也要合理选择筛查人群。低剂量螺旋 CT 结果的报告规范：对于肺结节 的 报 告，建 议 采 用 Lung-RADS（the Lung Imaging Reporting and Data System）标准，详细描述肺结节的数量、位置、大小、密度、形态、边缘以及内部是否含有脂肪或钙化等特征；既往有胸部CT 影像的，需与历史影像比较；若病灶无明显变化，注明病灶稳定时间；若病灶有变化，则注明目前病灶数量、大小和密度等与基线相比的差异之处。具体分类标准如下。0类：不定分类，指需与既往胸部CT 对比或者因合并炎症无法明确评估的肺部结节性病变，人群罹患率约为 1%。1 类：阴性，指无肺结节或者结节具有显著良性征象的结节，人群罹患率约为39%。2类：良性表现或变化，需依据影像特征或惰性的生物学行为判定，人群罹患率约为45%。3类：可能良性，需依据影像特征或生物学行为判断，人群罹患率约9%。4A类：可能恶性，人群罹患率为 4%。4B 类：很可能恶性，人群罹患率为 2%。4X 类：人群罹患率1%，伴有使3类或4类结节肺癌可能性增大的其他特征或影像学表现，如伴有毛刺、淋巴结肿大、5中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）明确的转移以及 1 年内大小倍增的 GGN 等。详细 分 类 标 准 参 见 Lung-RADS202226。Lung-RADS分类中的0类、1类和2类结节基本为良性结节；3类结节的恶性概率为1%2%，为低危结节；4类中4A类结节的恶性概率为5%15%，为中危结节；4B和4X类结节的恶性概率15%，为高危结节。PET-CT 检查对8 mm 的实性结节或实性成分5 mm 的亚实性结节有诊断价值。需要注意的 是，PET-CT 检 查 对 纯 磨 玻 璃 结 节（pure ground-glass nodule，pGGN）、实 性 成 分 5 mm的亚实性结节和靠近膈肌的小结节敏感度较低，另有少数结节虽实性成分直径8 mm，但处于低代谢状态，PET-CT 诊断可能呈现假阴性26-28。对于有适应证的患者，PET-CT 可同时评估肺外器官是否发生肿瘤或转移，以及是否有肺外肿瘤引起肺转移。3 3.2 2.3 3肺癌检测常用生物标志物肺癌检测常用生物标志物原发性肺癌血清肿瘤标志物有癌胚抗原（carcinoembryonic antigen，CEA）、神经元特异性烯醇化酶（neuron specific enolase，NSE）、细胞角蛋白 19 片段（cytokeratin 19 fragment，Cyfra 21-1）、胃泌素释放肽前体（pro-gastrin releasing peptide，Pro-GRP）和鳞状上皮细胞癌 抗 原（squamous cell careinoma antigen，SCC），现有肿瘤标志物对早期肺癌诊断的敏感度和特异度均不太理想29，可酌情组合检查，作为早期肺癌诊断、随访及疗效评估的参考。支气管肺泡灌洗液肿瘤标志物检测对早期肺癌诊断的敏感度和特异度偏低，故不作为早期肺癌患者的推荐检查项目。3 3.3 3亚厘米级早早期肺癌预测模型亚厘米级早早期肺癌预测模型目前，肺部结节恶性概率的经典预测模型是梅奥模型（Mayo model），其通过年龄、吸烟史、胸外肿瘤病史、结节直径、结节有无毛刺征及是否位于肺上叶这 5 大因素进行综合预测。然而，梅奥模型存在以下 2 点缺陷：（1）不适用于中国人群中常见的亚厘米级早早期肺癌；（2）没有考虑患者的整体代谢及免疫特征。因此，为了提高亚厘米级早早期肺癌的预测效能，本共识团队在梅奥模型的基础上构建了整体观指导的新型预测模型。该模型综合了肺部多发GGN 患者详细的病史信息、生化免疫指标、影像特征和病理结果等，整体分析了手术证实的早期肺癌患者的临床指标（包括性别、年龄、吸烟史、个人肿瘤病史、肿瘤性疾病家族史、其他组织器官或肺部慢性炎症病史以及焦虑或抑郁病史等）、术前血炎症因子、T 淋巴细胞亚群、肿瘤标志物及肺结节影像和手术病理资料，经统计学分析处理后，最终筛选出多发 GGN 患者是否合并慢性炎症病史、是否存在免疫细胞异常、结节灶是否为混合 GGN 和结节灶是否合并血管集束征4大预测因素，最终，该预测模型的阳性预测值为 73.3%，阴性预测值为 100%。新模型提高了亚厘米肺部结节良恶性预测准确度，为临床医师制定亚厘米肺部结节的干预决策提供了精准判断的工具30。4中药修复线粒体辅助治疗气血失衡与线粒体功能失衡互为因果，中医药通过扶正祛邪、调和气血可有效调变线粒体功能7。本共识团队在前期研究基础上，拟定益气散结修复线粒体新方剂，益气散结方由黄芪、黄精、黄芩、桃仁等组成，主要功效是补肺益气、健脾化湿、解毒活血、增精填能，以达到系统修复线粒体、提升 ATP 水平、调节机体免疫以及提升主病灶周围细胞修复功能的效果，促进即将消融区域的吸收，增加病灶清除率。5疑诊早期肺癌患者所需的主要有创检查经皮肺穿刺活检术主要应用于肺外周病变的非手术切除方式的病理诊断；对于疑诊早期6中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）中央型肺癌患者，可行电子支气管镜下的检查；导航支气管镜及相关技术可显著提高周围型早期肺癌的诊断率，可结合机器人技术应用于早期肺癌诊断，安全性高31；机器人支气管镜系统用于周围型病变的诊断阳性率为80%90%，安全性与导航支气管镜相当32；对于疑诊早期肺癌患者，不推荐行手术活检及纵隔镜检查进行淋巴结分期。6肺结节消融活检同步共通道技术6 6.1 1CT引导下的肺穿刺活检适应证引导下的肺穿刺活检适应证（1）pGGN最大径为814 mm，在随访过程中增大或出现实性成分；（2）pGGN最大径15 mm；（3）混 合 磨 玻 璃 结 节（mixed ground-glass nodule，mGGN）实性部分5 mm或肿瘤实性成分占比（consolidation tumor ratio，CTR）25%；（4）mGGN最大径为810 mm，实性部分5 mm或CTR25%，在随访过程中增大或实性成分增多；（5）mGGN最大径10 mm（实性部分5 mm或 CTR25%），在随访过程中增大或实性成分增多；（6）mGGN最大径10 mm（实性部分5 mm或CTR25%），在随访过程中增大或实性成分增多，或者PET-CT检查高度怀疑恶性33。目前亚厘米级肺结节的活检联合消融策略存在以下 3 个技术瓶颈：（1）先活检易导致出血，并且存在气胸风险；（2）活检后出血易导致结节灶在 CT 下显示不清，影响后续消融的准确性和疗效；（3）先消融治疗虽然能够保证治疗效果，但消融后肺结节显示不清，影响活检阳性率34-35。为解决上述难题，本共识推荐肺结节消融活检同步共通道技术36。该技术是在常规 CT 引导下经皮肺穿刺活检技术基础上的创新，用于亚厘米级肺 GGN，可以提高活检阳性率，提升消融的准确性和疗效，并能有效降低气胸和出血等并发症。6 6.2 2肺结节消融活检同步共通道技术流程肺结节消融活检同步共通道技术流程（1）术前计划。术前 CT 检查，确定靶病灶，选取合适的体位，必要时可以真空垫辅助采取特殊体位，并在相应体表位置粘贴体表定位线。（2）术中规划。对靶病灶进行薄层CT扫描，根据扫描结果制定最佳针道路径，避免损伤大血管、支气管以及心脏、膈肌等重要脏器。（3）选取靶病灶标记。选取病灶周边血管、支气管等参照物，确保穿刺和消融过程中的精准定位。（4）同轴针引导。经CT引导，逐次进针，将15G同轴针穿刺至病灶边缘或内部。（5）消融活检同步共通道。先消融后活检。经15G鞘管置入消融针，先热消融（40 W，3060 s），或者冷冻消融（冷冻57 min，复温3 min，12个循环），结束后再活检。（6）一般选择 18G 规格活检枪，取 12 cm 长的组织，活检2次，避免同路径穿刺。根据病灶实际大小调整活检枪弹射长度，既要保证足够的样本量，又要尽量避免损伤正常组织。6 6.3 3消融活检同步共通道技术的优点消融活检同步共通道技术的优点（1）消融活检同步共通道技术实现了通过1次穿刺实施消融和活检2个手术操作，消融后利用鞘管固定病灶，以最大限度降低呼吸运动的影响，从而有效提高活检阳性率和消融疗效，并减少活检并发症。（2）消融活检同步共通道技术只有一个针道（皮肤至病灶周边），消融针和活检枪均从管道通过，几乎不接触正常肺组织，可最大限度避免肿瘤细胞通过针道种植转移。（3）消融后局部病灶和肺组织液性成分增多、实变，周边血流凝固，可以有效降低肺穿刺出血和空气栓塞风险。（4）术中或术后可以即刻通过鞘管抽气或置入引流管治疗气胸或胸腔积液，提高手术安全性并促进术后快速康复。6 6.4 4早期肺癌相关病理评估早期肺癌相关病理评估活检标本立即送病理科进行病理诊断和基因检测。早期肺癌的组织病理分型包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞7中国抗癌协会肺癌整合防筛专业委员会，等.肺部多发磨玻璃结节中西医结合创新诊疗规范专家共识（2023版）癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌及神经内分泌癌等。根据 2021 年版 WHO 肺肿瘤组织学分类标准，肺上皮肿瘤包括腺体前驱病变、腺癌、鳞状细胞前驱病变、鳞状细胞癌、大细胞癌、腺鳞癌、肉瘤样癌、睾丸核蛋白癌及神经内分泌癌等。腺体前驱病变包括非典型腺瘤样增生（atypical adenomatous hyperplasia，AAH）及原位腺癌（adenocarcinoma in situ，AIS），常见于直径 58 mm 的多发亚厘米肺结节病理诊断。一 般 腺 体 前 驱 病 变、微 浸 润 性 腺 癌（microinvasive adenocarcinoma，MIA）及贴壁为主的腺癌（lepidic predominant adenocarcinoma，LPA），常因结节体积较小，活检方式局限，不能获取足够的组织标本，本共识推荐的消融活检同步共通道技术创新活检方法，可有效提高病理诊断阳性率。如活检标本量足够，则推荐进行二代测序，评估参与肿瘤发展的关键基因改变，如表皮生长因子受体（epidermal growth factor receptor，EGFR）、ROS1（ROS proto-oncogene 1,receptor tyrosine kinase）和ALK（ALK receptor tyrosine kinase）等37-38。对病理活检困难或高风险的患者，或者在患者强烈拒绝的情况下，建议组织呼吸科、介入科、肿瘤科和影像科等学科专家进行多学科诊疗（multi-disciplinary treatment，MDT）模式综合评估，由4个学科的至少3位副高级以上职称的医师共同给予临床诊断，并充分告知患者，医患共同决策，在患者及其家属签署知情同意书后进行下一步治疗。7精准消融7 7.1 1热消融热消融、冷消融的治疗特点与适应证冷消融的治疗特点与适应证射 频 消 融 术（radiofrequency ablation，RFA）的效果取决于电极产生的热量传导与循环血液及细胞外液间的热对流强度，由于肺组织结构相对疏松且含气，RFA中阻抗较高，疗效易受影响。微波消融术（microwave ablation，WMA）由于辐射器将微波能集中在一定范围内，故而能有效地辐射到所需靶区，微波热辐射在肺内有更高的对流性和更低的热沉降效应，但对胸膜下病灶治疗时，术中痛感强烈，甚至需全麻辅助。冷冻消融术可以使靶组织冷却至140 196，升温至 50 80，通过这种温度梯度的变化可以导致