镜像技术在前牙美学区即刻种...刻修复中的应用-附1例报道_袁鼎翔.pdf

北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.158即刻种植即刻修复在前牙美学区是常见的修复方式1。即刻修复体除美观功能外，还应具有支持、引导和维持种植体周围软组织形态的作用2,3。现阶段，临床常见的即刻修复体的设计多基于拔牙后的牙龈轮廓4。研究显示，当牙齿拔除后，唇侧牙龈可在短时间内发生塌陷5，基于此时的牙龈形态制作的即刻修复体，难以恢复拔牙前软组织的轮廓，从而导致术后美学效果不佳。为恢复与对侧同名牙相协调的软组织轮廓，先前的病例报道指出，通过对锥形束 CT（cone beam CT，CBCT）数据的三维重建获得对侧同名牙的三维模型并镜像到种植位点，参考其穿龈部分的牙根形态，进行个性化愈合基台的设计和制作，从而获得与对侧同名牙相协调的软组织轮廓6。此方法提示我们，通过获取对侧同名牙位的穿龈形态并进行镜像，是获得种植位点的良好穿龈轮廓的方式之一。本病例使用 CAD/CAM 系统将种植位点对侧同名牙进行镜像操作，参考其形态设计制作个性化基台及临时冠，完成了 1 例前牙美学区即刻种植即刻修复的病例，获得了较理想的美学效果，现报道如下。1.病例资料一般资料：患者女性，27 岁。因左上中切牙外伤，于 2019 年 9 月就诊于首都医科大学附属北京口腔医院特诊特需科，要求修复。患者全身健康状况良好，否认家庭遗传病史。临床检查：患者面型左右基本对称，面部垂直比例基本协调，牙合平面与瞳孔连线平行。上前牙中线偏右 1 mm，下前牙中线偏左 2 mm。高笑线，前牙 。深覆牙合。21 复杂冠根折，劈裂片松动。拔除劈裂片后可见断面最深处位于龈下 4 mm，剩余牙体组织不松动。牙龈为厚龈生物型，无红肿及窦道。11 近中切角缺损，未露髓，不松动。牙龈曲线基本协调，牙合面观唇侧轮廓丰满度基本正常。全口牙周健康，口腔卫生良好。影像学检查：患者行锥形束 CT（KaVo，德国）扫描，扫描结果以医学数字化图像和交流（digital imaging and communication-in medicine，DICOM）格式导出。CBCT 示：21 残根，根尖偏唇侧，根尖周未见低密度影，牙槽骨高度正常；唇侧骨板完整，厚度约 1.2 mm；牙槽嵴顶宽度约 8.1 mm，高度约17.3 mm。11 近中切角缺损未及髓腔，根尖周未见低密度影。诊断：21 残根；11 简单冠折；深覆牙合；上下颌中线偏斜（图 1）。治疗计划：外科、修复及正畸医师共同会诊制定治疗计划，向患者交待治疗方案，患者拒绝正畸治疗，选择种植修复，治疗前签手术同意书。治疗方案：11 充填治疗；21 即刻种植即刻修复。材料及器械：Nobel Active 种植体及种植器械（Nobel Biocare，瑞典）；InCoris ZI meso 磁块（Sirona，德 国）；Bio-Oss Collagen 胶 原 骨（Geistlich，瑞士）；Bio-Gide 屏障膜（Geistlich，瑞士）；CEREC AC Omnicam 口内扫描仪（Sirona，德国）；CEREC SW 软 件（Sirona，德 国）；Mimics Research 软件（Materialise，比 利 时）；Geomagic 软 件（3d systems，美国）；InLab 软件（Sirona，德国）。21 即刻种植即刻修复过程：术前：通过 CEREC AC Omnicam 制取光学印模。常规消毒铺巾，局麻下行#21 微创拔除，探查唇侧骨板完整（图 2）。21种植窝洞逐级预备，于 21 位点植入 Nobel Active 3.5 mm13 mm 种植体 1 枚，植入扭矩 35 Ncm，旋入扫描杆，见种植体与颊侧骨板间间隙约 2 mm，植入 Bio-Oss Collagen，覆盖 Bio-Gide 屏障膜。行口内扫描获取21种植体三维位置，导出为STL格式（图3）。基金项目：首都医科大学附属北京口腔医院学科建设基金（19-09-21）作者单位：100050 北京 首都医科大学口腔医学院特诊特需科通信作者：王新，E-mail：,电话：[phone]镜像技术在前牙美学区即刻种植即刻修复中的应用-附 1 例报道袁鼎翔 吴丹 陈溯 王新病例报告北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.159将 CBCT 的 DICOM 数据导入 Mimics Research 软件，对除 21 外的上颌牙列进行三维重建为牙列 a。将 11 的三维模型进行镜像获得模型 11，并根据牙列进行虚拟排牙，将 11排在左侧上颌中切牙位置获得牙列 b，并以 STL 格式输出。在 Geomagic 软件中将牙列 b 与术前口内扫描的 STL 文件进行匹配，融合为牙列 c，并与术后口内扫描匹配，通过 inLab软件导入 CEREC SW 软件中，进行设计个性化基台及临时冠的设计（图 4）。在龈缘至龈缘下 1 mm 处，复制牙列 c 中 11 的形态进行设计，龈缘下 1 mm至种植体肩台设计为凹陷的形态。设计完成后，使用切削仪和氧化锆快速烧结炉完成个性化基台的制作（图 5）。随后，钛基底进行处理，并将个性化基台粘接于预成钛基底上，经高度抛光和消毒后安装于种植体上（图 6）。同时戴入临时冠，调整咬合使其正中及非正中运动均无咬合接触（图 7A、B）。术后：术后拍摄锥形束 CT，示 21 种植体三维位置良好。术后 12 个月复查，结合临床及 CBCT检查确认种植体周围牙龈无炎症，种植体骨结合良好，牙槽骨高度正常后，取下临时冠，进行口内扫描，椅旁设计和制作最终冠并戴入。图 1 病例资料 A：术前口内照 B：术前影像学检查ABC图 2 术中微创拔除#21 残根，可见唇侧牙龈发生塌陷AB图 3 种植体植入过程 A：偏腭侧植入种植体；B：跳跃间隙内植入 Bio-Oss Collagen，覆盖 Bio-Gide 屏障膜；C：戴入扫描杆，扫描扫描体，获得种植体三维位置ABC图 4 数字化设计 A：使用 Mimics Research 将对侧同名牙镜像到种植位点；B：将口内扫描模型与 CBCT 镜像模型进行融合；C：将数据导入 CEREC SW 中，完成个性化永久基台及临时冠的设计ABC图 5 钛基底、氧化锆个性化永久基台及临时冠图 6 戴入氧化锆个性化永久基台北京口腔医学 2023年第31卷第1期 Beijing Journal of Stomatology February 2023，Vol.31，No.1602.讨论本病例在整个即刻种植即刻修复流程中使用了完整的数字化流程，通过使用数字化设计软件进行CBCT 的三维重建并将患牙的对侧同名牙的形态镜像到种植位点，通过 CAD/CAM 系统参考其镜像后的形态进行修复体穿龈形态的设计，配合切削仪和氧化锆快速烧结炉完成即刻修复体的制作，获得了良好的美学效果。修复体穿龈形态的设计对于前牙美学区即刻种植即刻修复后的美学效果起决定性作用7。在设计穿龈形态时，Su 等8提出将穿龈区域划分为次关键区及关键区。关键区为修复体在龈缘下 1 mm 以内的区域，在此区域应将修复体设计为类似天然牙根的略凸形态，以维持软组织的轮廓，同时避免基台形态过凸对软组织形成压力，造成软组织根方退缩，影响长期美学效果。次关键区为修复体在龈缘下 1 mm 至种植体肩台的区域，此区域应将修复体设计为凹陷的形态，为软组织存留空间，获得更厚的软组织厚度，有利于远期美学效果的获得与维持。研究发现，当牙齿拔除后，其周围软组织失去牙齿的支持，即刻会出现软组织的塌陷，基于塌陷后牙龈的形态制作临时修复体，无法维持拔牙前软组织原有的高度及轮廓。本病例在数字化流程中参考对侧同名牙的镜像进行修复体的设计，通过在关键区设计与天然牙体形态一致的修复体，维持软组织的轮廓并对龈缘及龈乳头形成良好的支持，避免牙齿拔除后牙龈塌陷对基台设计的影响，获得了良好的美学效果。本病例在即刻种植即刻修复技术中体现了数字化理念，结合 CAD/CAM 系统及镜像技术，模拟对侧同名牙穿龈形态进行基台及牙冠的个性化设计，从而获得与对侧同名牙相协调的唇侧牙龈轮廓，获得了满意的美学效果。同时，此技术的应用可以为即刻修复体穿龈区域的设计提供一定的参考价值。参 考 文 献 1 Buser D,Chappuis V,Belser UC,et al.Implant placement post extraction in esthetic single tooth sites:when immediate,when early,when late?Periodontol 2000,2017,73(1):84-102.2 Furze D,Byrne A,Alam S,et al.Esthetic outcome of implant supported crowns with and without peri-implant conditioning using provisional fixed prosthesis:a randomized controlled clinical trial.Clin Implant Dent Relat Res,2016,18(6):1153-1162.3 刘峰.前牙区种植过渡修复体的负荷时机和种植修复体穿龈形态设计.中华口腔医学杂志,2020,55(6):429-432.4 田杰华,邸萍,林野,等.单牙即刻种植椅旁数字化即刻修复的临床观察.中华口腔医学杂志,2017,52(1):3-9.5 Thoma DS,Bienz SP,Lim HC,et al.Explorative randomized controlled study comparing soft tissue thickness,contour changes,and soft tissue handling of two ridge preservation techniques and spontaneous healing two months after tooth extraction.Clin Oral Implants Res,2020,31(6):565-574.6 Joda T,Ferrari M,Braegger U.A digital approach for one-step formation of the supra-implant emergence profile with an individualized CAD/CAM healing abutment.J Prosthodont Res,2016,60(3):220-223.7 Gonzlez-Martn O,Lee E,Weisgold A,et al.Contour management of implant restorations for optimal emergence profiles:guidelines for immediate and delayed provisional restorations.Int J Periodontics Restorative Dent,2020,40(1):61-70.8 Su H,Gonzlez-Martn O,Weisgold A,et al.Considerations of implant abutment and crown contour:critical contour and subcritical contour.Int J Periodontics Restorative Dent,2010,30(4):335-343.（2021 年 2 月 24 日收稿）图 7 术后资料 A、B：即刻种植即刻修复后口内照；C：术后即刻 CBCTABC图 8 术后 1 年复查资料 A、B：术后 1 年口内照；C：术后 1年 CBCT