急性闭角型青光眼行白内障手术后视盘血流动力学研究_袁金.pdf

|201健康科学医学实践急性闭角型青光眼行白内障手术后 急性闭角型青光眼行白内障手术后 视盘血流动力学研究视盘血流动力学研究袁金广州医科大学第六附属医院/清远市人民医院，广东清远511500摘要：目的 利用光学相干断层扫描血流成像（OCTA），研究急性闭角型青光眼大发作的患者行白内障手术后视盘及盘周血流密度变化，并探究高眼压对视盘血流的影响。方法 以2021年212月本院眼科确诊的22例22只原发性闭角型青光眼急性大发作的患者作为研究对象，对患者保守治疗尽快控制眼压后，予以行白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术+房角粘连分离术，观察术前和术后一周眼压、视力、视盘及盘周血流密度的变化。结果 本研究共纳入22只眼做OCTA视盘血流分析，术前视盘内血流平均密度41.66%，术后为44.73%，差异有统计学意义（P0.001）。视盘周血流术前平均值为48.79%，术后为51.80%，差异有统计学意义（P0.001）。急性闭角型青光眼患者随着眼压得到控制，眼球壁受到压力降低，眼底视盘血流密度有明显恢复。结论 原发性闭角型青光眼急性大发作的患者，行白内障手术后，患者视力得到明显改善。房水流通恢复正常，随着眼压下降，视盘及盘周血流密度明显增加。关键词：原发性闭角型青光眼；视盘血流密度；视盘周围血流密度；光学相干断层扫描血管成像DOI:10.19335/ki.2096-1219.2023.05.045 Optic Disc Hemodynamics Study of Acute Angle-Closure Glaucoma after Cataract SurgeryYUAN JinGuangzhou Medical University The Sixth Affiliated Hospital/Qingyuan City Peoples Hospital,Qingyuan,Guangdong 511500ABSTRACT：Objective To study changes of blood flow density in optic disc and periphery of acute angle-closure glaucoma patients after cataract surgery with optical coherence tomography(OCTA),and explore effect of high intraocular pressure on optic disc blood flow.Methods The paper chose 22 patients(22 eyes)with acute major episode of primary angle closure glaucoma diagnosed by ophthalmology department of Guangzhou Medical University The Sixth Affiliated Hospital/Qingyuan City Peoples Hospital from February to December 2021,after conservative treatment and intraocular pressure controll as soon as possible,treated with cataract phacoemulsification,intraocular lens implantation,and separation of atrial adhesion.Changes of intraocular pressure,visual acuity,optic disc,and peripheral blood flow density were observed before and one week after surgery.Results The study collected 22 eyes for OCTA optic disc blood flow analysis,average density of blood flow in optic disc was 41.66%before surgery and 44.73%after surgery,with statistically significant difference(P0.001).Average preoperative value of perioptic disc blood flow was 48.79%,and postoperative value was 51.80%,with statistically significant difference(P0.001).With intraocular pressure control,pressure on ocular wall of acute angle closure glaucoma patients decreased,blood flow density of fundus and optic disc recovered significantly.Conclusion After cataract surgery,visual acuity of primary angle closure glaucoma patients was improved significantly,circulation of aqueous humor returned to normal,with decrease of intraocular pressure,blood flow density of optic disc and periphery increased significantly.KEYWORDS：Primary angle closure glaucoma;Optic disc blood flow density;Perioptic disc blood flow density;Optical coherence tomography angiography作者简介：袁金（1987-），男，汉族，湖北当阳，硕士研究生，主治医师，研究方向为青光眼和神经眼科。202|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期0引言青光眼是一组威胁和损害视神经及其视觉通路，最终导致视力下降、视野受损，主要与病理性眼压升高有关的临床症候群或眼病。全球仅次于白内障的导致视力丧失的主要病因，但相较于白内障，青光眼的视力损伤很多时候是不可逆转的，是全球主要的不可逆的致盲眼病。2010年全球40岁以上人群中原发性青光眼平均患病率为2.66%，其中闭角型青光眼占全球的47.5%。青光眼的发病机制有多种学说，目前较为可靠的是机械压力学说和血管缺血学说。机械学说强调眼压对于筛板直接压迫从而作用于视神经纤维，导致视网膜神经节细胞轴浆流运转代谢和脑源性神经营养因子的获取障碍，这个学说强调高眼压作用，得到多数学者认同。另外还有血管学说，强调视网膜视神经血管调节以及相关代谢障碍的影响作用，使得视网膜视神经对眼压的耐受程度降低，视乳头供血不足，导致的缺血缺氧是视神经损伤的重要机制1-3。另外还有自身免疫机制学说、基因遗传学说等等。现在倾向于多种因素共同作用。眼压升高后，会导致眼球血流回流阻力增大，眼球血供减少。近年来出现的光学相干断层扫描血管成像(optical coherence tomography angiography,OCTA)可以观察青光眼视盘微血管的变化，OCTA因其分辨率高、操作方便、无创性，且结果可重复性高，使用率越来越普及，不仅对于眼底疾病有较高的诊疗价值，而且因OCTA可以测定视盘区整体血流密度，对于青光眼的科研、早期诊断、随访等都提供了新的方法和思路。开角型青光眼存在较多的术前术后及降眼压药物使用各个阶段，开角型青光眼各个阶段的视盘血流的变化研究，但对于急性闭角型青光眼，因急性发作期，存在角膜水肿等影响眼底观察的因素，鲜有报道。本研究探讨原发性闭角型青光眼急性发作的患者控制眼压后行白内障超声乳化吸除+人工晶体植入术+房角粘连分离术，观察术前术后视盘血流的变化，结果汇报如下。1资料与方法1.1一般资料选取2021年212月在本科门诊确诊的单眼急性闭角型青光眼大发作的患者22例（男8例，女14例），平均年龄65.4岁。纳入与排除标准：原发性闭角型青光眼急性大发作的患者。术前经保守治疗，眼压降至30mmHg以下，角膜可恢复透明，可安全开展白内障超声乳化手术。眼压控制不佳及角膜恢复透明欠佳者，予以排除。手术均顺利完成，无不良手术并发症，术后眼压正常21mmHg。术前及术后均能接受OCTA检查，依从性好，且两次检查OCTA成像扫描质量6以上。排除其他眼病（包括各种导致眼部血流受影响的疾病，比如高度近视、各种视网膜、葡萄膜疾病）。排除有糖尿病、高血压等全身疾病（可能会导致眼部血流受影响）。1.2降眼压处理急性闭角型青光眼入院后，毛果芸香碱滴眼液点眼，5分钟1次，眼压下降后或者瞳孔恢复正常后逐步减少用药频次，维持在4/日。高渗脱水剂，常用甘露醇，1.01.5g/（kg.d），快速静脉滴注，注意患者全身情况，避免出现严重甘露醇使用并发症。1.3眼压检查采用非接触眼压计入院、术前及术后均连续测量3次，取平均值。时间均为15:00-17:00。所有操作均由一名熟悉技师完成。1.4OCTA检查采用Carl Zeiss公司，CIRRUS HD-OCT 5000进行视盘OCTA检查。术前眼压降至30mmHg以下，角膜恢复透明后，行视盘OCTA检查。术后1周复查，再次行视盘OCTA检查。|203健康科学医学实践以视乳头中心为圆心，环形扫描视乳头，由有经验丰富的同一检查者连续扫描3次，OCTA一次采图两套。每套图覆盖33mm的2套光栅容积模式，正交匹配算法融合3D-OCT血管成像。每一个容积由216条线扫描位置（每一位置由5个连续的扫描获得）。视盘周血流指数（peripapillary flow index，PFI）定义为en face视网膜血管成像上的平均相干DV值。PFI测量了大血管的面积和视网膜微血管的面积和流速。视盘周血管密度（peripapillary vessel density，PVD）则定义为在盘周区域大血管和微血管所占面积百分比。进一步自定义视乳头深浅不同分层，完成各层PFI与PVD检测。1.5手术过程均由同一名操作熟练医师完成，Phaco+IOL+房角粘连分离术，手术均采用爱尔康Infiniti超声乳化仪，流量40mL/min，负压200mmHg，能量30%，平高90cm。常规白内障手术，11点方位3.2mm透明角膜隧道切口，2点方位辅助切口。撕囊镊做直径约5mm环形撕囊，水分层及水分离，超声乳化吸除晶状体核及I/A头抽吸皮质，植入人工晶体，吸除黏弹剂时，使用I/A手柄钝性分离房角。最后水密主切口位置角膜。包眼，术毕。1.6统计学方法统计学处理采用SPSS 23.0软件进行统计分析，患者术前后自身比较采用配对t检验，不同组别间比较采用独立样本t检验，以P0.05作为差异有统计学意义。2结果22例入组的急性闭角型青光眼患者眼压稳定后均顺利行白内障超声乳化吸出+人工晶体植入术+房角粘连分离术后，观察发现，术后1周所有患者眼压均较术前明显降低，均恢复至正常眼压，视力较急性大发作时也有明显提高。我们观察到随着眼压的降至正常，急性闭角型青光眼的患者视盘及盘周血流密度有明显回升。术前视盘内血流平均密度41.66%，术后1周视盘内血流密度为44.73%，差异有统计学意义（P0.001）。盘周血流术前平均值为48.79%，术后1周盘周血流密度为51.80%，差异有统计学意义（P0.001）。急性闭角型青光眼患者随着眼压得到控制，视盘对于来自眼球内容物压力降低，视盘血流密度有明显恢复。3讨论急性闭角型青光眼患者眼球有其特征性解剖，前房较浅（尤其周边前房），角膜相对较小，晶状体相对较大厚度（随年龄增长尤其明显），眼轴较短等等。2020年中国青光眼指南4中将原发性闭角型青光眼机制分为单纯性瞳孔阻滞型、虹膜高褶型、睫状体前位型、晶状体位置异常型及脉络膜膨胀型。过半数病人存在多种机制共存。急性大发作时，由于房角突然大部分或者全部关闭，房水生成量不变，流出通路受阻，眼压急剧上升，出现明显、眼痛、视力下降、恶心呕吐等症状，检查眼部可发现角膜雾状水肿，瞳孔扩大呈竖椭圆形，对光反射迟钝或消失。对于急性闭角型青光眼患者，首先进行青光眼滤过手术时，尽管眼压（IOP）有显著改善，但白内障可能进展得更快。随后的白内障手术可能会影响现有滤过泡的功能，在某些情况下眼压会升高。白内障和青光眼联合手术可能有利于减少手术次数。行白内障超声乳化吸出加人工晶体植入术加房角粘连分离术后，前后房得以沟通，最重要的是显著增宽房角5-6，防水流通通道中阻滞解除，防水排出阻力解除，眼压恢复正常，眼内血流供应逐步恢复正常。在人体中尽管视网膜和视神经乳头的血管网络已经进化出复杂的机制，有助于维持持续的血流和代谢物的供应。但在青光眼的患者，对这种调节机制通路是失调的。青光眼患者眼压升高，导致视网膜及脉络膜血管自身调节异常、循204|智慧健康Smart Healthcare2023 年 第 5 期环灌注减少、氧运输异常，最终导致眼部缺血缺氧，进而出现一系列氧化应激和炎症的增加，以及必需营养素和代谢物的供应减少。这种压力源不仅直接导致神经节细胞退化，而且视神经节细胞对视盘处传递的机械应力更加敏感，在共同作用下，高眼压最终导致神经节细胞凋亡。视盘动脉长期血供不足将导致视网膜神经节细胞的凋亡，引起视神经萎缩。Zabel K等7认为SPCA血流动力学改变可能是加速青光眼视神经病变的原因。随着疾病的进展，可以证明视网膜血管密度有降低趋势，而且青光眼眼底血流降低的地方对应的正是视网膜敏感阈值降低的区域。有研究表明，盘周区域血流动力学变化在青光眼的发生发展中扮演重要角色8。不管临床医生还是科研工作者都意识到血管损害因素在青光眼发生中的作用。众所周知，表面的神经纤维层和筛板后区系视网膜中央动脉（CRA）供应，筛板区和筛板前区的血供来自睫状后端动脉（SPCA）。CRA是视网膜神经节细胞唯一供养血管，其缺血必然导致神经节细胞生理功能障碍，Grzybowski A等9发现眼压升高会导致供应视神经的眼部动脉血流动力学发生改变。观察发现，部分开角型青光眼患者，即便眼压控制良好，视神经仍进一步萎缩，视野损害仍进一步加剧，因此不能单纯用压力学说解释青光眼。血管学说认为，血管痉挛导致灌注不足是开角型青光眼发病的主要原因。最近研究显示，开角型青光眼患者不仅存在血管痉挛因素，还有血液流变学改变。Rokicki等10认为青光眼是一种以过氧化氢酶上调而导致的氧化障碍，脂质过氧化导致红细胞表面变化。这些微小的改变，引起RGC的形态学改变和功能异常。这个观点也是强调缺血可能是青光眼发生。Ruiz-Pesini等11认为开角型青光眼的发生原因主要是视盘的灌注异常造成视神经缺血，影响神经经节细胞正常功能，同时还可能激活周围胶质细胞造成自体免疫攻击。闭角型青光眼患者眼压高，影响整个视网膜血供，造成视盘血流密度受影响，随着眼压得到控制，眼压降低至正常，视网膜血供恢复正常，视盘血流密度有明显上升，本研究只是观察术前和术后1周，长期视盘血流是否有影响，有待进一步观察研究。另外白内障超声乳化手术术中灌注压急剧升高，是否会造成视网膜血流密度的影响，均需进一步研究。而且，基于OCTA算法的视盘血流密度是不能完全等同于视盘血供情况的，有没有一种更能反映视盘血供的研究方法仍需我们进一步探索。急性闭角型青光眼眼压升高，会导致视盘血流供应减少，行白内障超声乳化吸出加人工晶体植入加房角粘连分离术后，眼压降到正常，视盘血流密度短期内有明显恢复，临床上治疗急性闭角型青光眼患者，需要在第一时间将眼压控制在正常范围内，避免血流供应的减少，避免视神经纤维不可逆的损伤。同时也提醒眼科医生在关注急性闭角型青光眼患者的眼压及神经节细胞功能的同时，同样也要关注眼部血供的情况。参考文献1 傅婷,周雄武,刘康利.持续高眼压对急性大发作期原发性闭角型青光眼行白内障手术的影响（英文）J.国际眼科杂志,2019,19(2):194-199.2 张艳蔚.急性闭角型青光眼合并白内障手术治疗的临床疗效探讨J.中外医疗,2019,38(35):58-60.3 李若诗,潘英姿.血管因素与原发性青光眼相关性的研究进展J.中华眼科杂志,2017,53(10):791-796.4 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