急诊急救临床思维浅探.ppt

急诊急救临床思维浅探佛山市第一人民医院 THE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHANTHE FIRST PEOPLEs HOSPITAL OF FOSHAN中山大学附属佛山医院 AFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITYAFFILIATED FOSHAN HOSPITAL OF SUN YAT-SEN UNIVERSITY急诊急救临床思维浅探2021/3/22急诊医学概念急诊医学概念急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯穿在院急诊医学是一门新兴临床医学专业，贯穿在院前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现前急救、院内急诊、急危重病监护过程中，现场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、场急救、创伤急救、急病症救治、心肺复苏、急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专急性中毒、理化及环境因素损伤，以及相关专科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。其科急诊理论和技能均包含在其学科范畴中。其核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。核心是早期判断、有效救治急危重症和创伤。2021/3/23我国急诊医学发展史我国急诊医学发展史19801980年，卫生部颁发年，卫生部颁发关于加强城市急救工作的意见关于加强城市急救工作的意见；19861986年，颁布年，颁布中华人民共和国急救医疗法（草案）中华人民共和国急救医疗法（草案），规定规定“市、县以上地区成立急救医疗指挥系统，实行三级市、县以上地区成立急救医疗指挥系统，实行三级急救医疗体制急救医疗体制”，成立医院急诊科、城市急救站（中心）；，成立医院急诊科、城市急救站（中心）；同年召开全国第一次急诊医学学术会议；同年召开全国第一次急诊医学学术会议；19871987年，中华医学会批准成立年，中华医学会批准成立“中华医学会急诊医学分会中华医学会急诊医学分会”，急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科；，急诊医学在我国正式成为一门独立的医学学科；20092009年，卫生部公布年，卫生部公布急诊科建设与管理指南（试行）急诊科建设与管理指南（试行）。2021/3/24急诊亚专业急诊亚专业心肺脑复苏心肺脑复苏急性中毒救治急性中毒救治灾难医学灾难医学急诊管理急诊管理心脑血管急诊心脑血管急诊院前急救院前急救危重症医学危重症医学创伤学创伤学儿科急诊儿科急诊中西医结合中西医结合2021/3/25临床思维临床思维临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾临床思维是医师认识疾病、判断疾病和治疗疾病等临床实践过程中采用的一种推理方法；也病等临床实践过程中采用的一种推理方法；也即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断即医师采集、分析、归纳相关信息，做出判断和决定的过程。和决定的过程。u临床实践临床实践u科学思维科学思维诊断思维需注意的问题诊断思维需注意的问题u现象与本质现象与本质u主要与次要主要与次要u局部与整体局部与整体u典型与不典型典型与不典型2021/3/26诊断思维原则诊断思维原则首先考虑常见病、多发病；首先考虑常见病、多发病；首先考虑器质性疾病；首先考虑器质性疾病；首先考虑可治性疾病；首先考虑可治性疾病；应考虑当地的传染病、地方病；应考虑当地的传染病、地方病；尽可能选择一元论；尽可能选择一元论；实事求是原则；实事求是原则；以病人为整体的原则。以病人为整体的原则。2021/3/27急诊科的重要性急诊科的重要性医院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重症医院拯救生命和救治危重患者的前哨，危重症多、病情变化快，随时有生命危险；多、病情变化快，随时有生命危险；医院综合救治水平的缩影，突发事件、应急事医院综合救治水平的缩影，突发事件、应急事件多，反应医院综合协调与处置能力；件多，反应医院综合协调与处置能力；展示医院形象的第一窗口，优质服务、高效服展示医院形象的第一窗口，优质服务、高效服务、危重患者全程服务。务、危重患者全程服务。2021/3/28急诊科也是急诊科也是急危重症患者抢救中心；急危重症患者抢救中心；疑难病人会诊中心；疑难病人会诊中心；慢性病人康复中心；慢性病人康复中心；临终病人关怀中心；临终病人关怀中心；待住院患者侯床中心；待住院患者侯床中心；醉酒患者的暴力发泄中心；醉酒患者的暴力发泄中心；三无人员的收留中心；三无人员的收留中心；各种检查的必查中心。各种检查的必查中心。2021/3/29急诊患者特点急诊患者特点发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确发病急骤，变化迅速，不确定因素多，危重患者明确诊断前就要给予医疗干预，时间性强；诊断前就要给予医疗干预，时间性强；随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；随机性大，成批而致，不可预测性，社会性强；病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，病程短，病情复杂，危重症多，死亡率高，疾病谱广，涉及多学科；涉及多学科；患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，患者以某种症状、体征来诊，不是以某种病为主导，病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情轻重相差大，鱼龙混杂，经常表现为患者急，但病情不急，但真正急危患者不表现；病情不急，但真正急危患者不表现；家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁家属心理准备不足，心情急切，对医生期望值高，迁怒于医护人员的事件常有发生；怒于医护人员的事件常有发生；危、急、重、杂危、急、重、杂工作紧张复杂，风险性极高。工作紧张复杂，风险性极高。2021/3/210急诊现状急诊现状急诊医生何急诊医生何去何从？去何从？2021/3/211救救 命命 第一第一保护器官保护器官 第二第二恢复功能恢复功能 第三第三急急 诊诊 救救 治治治疗思维与决策治疗思维与决策先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！先救命后治病，急则治其标，缓则治其本！2021/3/212急诊思维与决策急诊思维与决策急诊思维急诊思维专科思维专科思维先救命、边治边查先救命、边治边查先诊断、再治疗先诊断、再治疗时间紧迫时间紧迫时间充分时间充分病情急重病情急重病情稳定病情稳定灵活多变灵活多变按部就班按部就班家属没有心理准备家属没有心理准备家属有备而来家属有备而来期望值高期望值高期望值恰当期望值恰当急诊与专科比较急诊与专科比较2021/3/213急诊思维与决策急诊思维与决策有病有病什么脏器什么脏器什么病什么病严重度严重度危重期危重期生命威胁生命威胁处方处方传统专科传统专科先瞄准先瞄准后开火后开火Aimingbeforefiring急诊科急诊科先开火先开火后瞄准后瞄准Firingbeforeaiming2021/3/214急诊思维与决策急诊思维与决策先救命先救命,后治病，边处理边诊断，后治病，边处理边诊断，“救人治病救人治病”原则；原则；准确识别危重病情准确识别危重病情长期培训达到，危重者优先；长期培训达到，危重者优先；MEWS MEWS 5 5分分为为级级 、MEWS MEWS 5 5分分-8 8分分为为级级、MEWS MEWS 99分为分为级级2021/3/215急诊思维与决策急诊思维与决策病情分级病情分级疾病种类疾病种类处理时间处理时间级濒危级濒危生命体征极不稳定，不紧急救治危及生命体征极不稳定，不紧急救治危及生命，如心脏骤停、休克、昏迷、大生命，如心脏骤停、休克、昏迷、大出血、严重心律失常、严重呼吸困难、出血、严重心律失常、严重呼吸困难、抽搐、重度中毒、致命性创伤等。抽搐、重度中毒、致命性创伤等。立即处理立即处理级危重级危重有潜在危险，病情可能急剧变化，需有潜在危险，病情可能急剧变化，需紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急紧急处理，如胸痛怀疑心肌梗死，急腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧腹症，突发剧烈头痛，严重创伤、烧伤，严重骨折，高热等。伤，严重骨折，高热等。小于小于1515分钟处分钟处理理级急症级急症短时间内无危及生命或严重致残征象，短时间内无危及生命或严重致残征象，生命体征稳定，如闭合性骨折、小面生命体征稳定，如闭合性骨折、小面积烧伤等。积烧伤等。小于小于3030分钟处分钟处理理级非急症级非急症非紧急，可等候，如轻、中度发热，非紧急，可等候，如轻、中度发热，皮疹等。皮疹等。2 2小时内处理小时内处理2021/3/216急诊思维与决策急诊思维与决策从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，从症状、体征入手，熟悉各种症状体征相关疾病，横向思维方式；横向思维方式；降阶梯思维，鉴别诊断思路从重症到轻症，把最致降阶梯思维，鉴别诊断思路从重症到轻症，把最致命疾病放在首位；命疾病放在首位；u腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿腹痛：血管内脏破裂（宫外孕，肝脾破裂，消化道穿孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠孔，主动脉夹层等），坏死性胰腺炎，化脓性胆管炎，肠系膜动脉栓塞，系膜动脉栓塞，AMIAMI；u胸痛：胸痛：AMIAMI，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道，肺栓塞，气胸，主动脉夹层，心包填塞，食道穿孔；穿孔；u头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；头痛：颅内感染，脑血管病，颅内肿瘤，青光眼；u呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重呼吸困难：上呼吸道梗阻，张力性气胸，急性左心衰，重症哮喘，肺栓塞，急性心梗。症哮喘，肺栓塞，急性心梗。2021/3/217AA 降降降降 阶阶阶阶 梯梯梯梯 思思思思 维维维维BB C C DD哇，明白啦哇，明白啦!选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段选用最快捷最有效的诊断治疗手段 先先先先 救救救救 命命命命 后后后后 治治治治 病病病病 先找出危重疾病，稳定生命体征先找出危重疾病，稳定生命体征先找出危重疾病，稳定生命体征先找出危重疾病，稳定生命体征急诊思维与决策急诊思维与决策2021/3/218治病治病”意味首先要明确病因意味首先要明确病因 病情多变且复杂病情多变且复杂很难明确临床诊断很难明确临床诊断救命救命治病治病病人到达急诊后，以最快的速度获得最关键的资料，第一时间给病人到达急诊后，以最快的速度获得最关键的资料，第一时间给予患者最恰当的治疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得予患者最恰当的治疗，稳定患者生命体征，为后续专科治疗赢得宝贵时间。宝贵时间。病情危急，重点在立即稳定生命体征急诊思维与决策急诊思维与决策2021/3/219急诊思维与决策急诊思维与决策患者死亡的可能性有多大（见多了麻木，草率轻患者死亡的可能性有多大（见多了麻木，草率轻视）；视）；是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措是否需要立即采取稳定病情或缓解症状的干预措施（措施是否对患者有利？一次或多次？）；施（措施是否对患者有利？一次或多次？）；最可能的病因是什么（先常见病多发病，后少见最可能的病因是什么（先常见病多发病，后少见病罕见病、尽量用一个病解释）。病罕见病、尽量用一个病解释）。2021/3/220急诊思维与决策急诊思维与决策除了这个原因，还有没有别的可能还有潜在的疾除了这个原因，还有没有别的可能还有潜在的疾病么？（鉴别诊断，思路广一点，考虑问题全面病么？（鉴别诊断，思路广一点，考虑问题全面一点，检查全面一点，多听取其它专科意见）；一点，检查全面一点，多听取其它专科意见）；哪些辅助检查是必需的（最相关的，最紧急的，哪些辅助检查是必需的（最相关的，最紧急的，重视重视ECGECG、心肌酶谱、胸片检查，检查结果分析与、心肌酶谱、胸片检查，检查结果分析与症状体征联系）；症状体征联系）；患者到急诊后，经处理病情发生了什么变化？处患者到急诊后，经处理病情发生了什么变化？处置是否得当（强调再次评估，保证患者利益最大置是否得当（强调再次评估，保证患者利益最大化，大家工作安全化）。化，大家工作安全化）。2021/3/221急诊思维与决策急诊思维与决策往哪里分流作进一步的诊治（根据病情，实事求往哪里分流作进一步的诊治（根据病情，实事求是，诚信为本）；是，诚信为本）；患者和家属理解和同意我们的做法吗（坦诚相待，患者和家属理解和同意我们的做法吗（坦诚相待，如实告知，履行手续，保护自己）；如实告知，履行手续，保护自己）；善后处理，跟踪观察，疾病诊断是否准确，跟踪善后处理，跟踪观察，疾病诊断是否准确，跟踪治疗，吸取经验教训（说到、做到、记录好；特治疗，吸取经验教训（说到、做到、记录好；特殊病例学会总结，总结成文章，提高自己）。殊病例学会总结，总结成文章，提高自己）。2021/3/222急诊思维与决策急诊思维与决策寻找证据要专注，尽量收集多的证据帮助诊断，善于寻找证据要专注，尽量收集多的证据帮助诊断，善于刨根问底；刨根问底；注重鉴别诊断，找全法注重鉴别诊断，找全法演绎法演绎法模型匹配法，善用模型匹配法，善用归纳总结帮助诊断，按系统排除寻找蛛丝马迹；归纳总结帮助诊断，按系统排除寻找蛛丝马迹；重视患者生命体征的变化，重视检测结果危急值的判重视患者生命体征的变化，重视检测结果危急值的判读处理读处理,动态对比；动态对比；认真动态观察病情发展，反复评估病情，快速敏锐地认真动态观察病情发展，反复评估病情，快速敏锐地捕捉危险信号，提高病情预见能力，从整体评价治疗捕捉危险信号，提高病情预见能力，从整体评价治疗效果。效果。2021/3/223 急诊诊断思维决策急诊诊断思维决策专注寻专注寻找证据找证据注重鉴注重鉴别诊断别诊断重视生重视生命体征命体征动态观动态观察病情察病情急诊思维与决策急诊思维与决策2021/3/224治疗思维与决策治疗思维与决策做出治疗决定前认真评估此治疗给患者带来的好做出治疗决定前认真评估此治疗给患者带来的好处和潜在风险，权衡利弊，选择最佳方案，效益处和潜在风险，权衡利弊，选择最佳方案，效益最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐；最大化，将风险降至最低，能简单就不繁琐；3R3R原则原则uRight patient病人年龄，性别，既往史，慢性疾病，病人年龄，性别，既往史，慢性疾病，免疫疾病史，发病原因等免疫疾病史，发病原因等uRight time及时诊断，及时用药（及时诊断，及时用药（CAP、休克、缺血、休克、缺血性脑卒中、急性心梗）性脑卒中、急性心梗）uRight drugs威胁生命时，考虑药物的有效性，不威胁威胁生命时，考虑药物的有效性，不威胁生命时考虑其安全性，将风险降至最低生命时考虑其安全性，将风险降至最低2021/3/225治疗思维与决策治疗思维与决策急危重症危及生命时，尽量在短时间内将威胁生急危重症危及生命时，尽量在短时间内将威胁生命的因素扼制住，命的因素扼制住，“三板斧三板斧”理论，疾风骤雨，理论，疾风骤雨，集中优势兵力打歼灭战，抢救患者生命；（如重集中优势兵力打歼灭战，抢救患者生命；（如重症感染患者抗感染治疗的降阶梯疗法）症感染患者抗感染治疗的降阶梯疗法）确保病人确保病人ABCD，支持，支持ABCD；uA：AirwayuB：BreathuC：CirculationuD：Disability2021/3/226治疗思维与决策治疗思维与决策处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻；处理急危重病时，宁可举轻若重，绝不能举重若轻；重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病重视对症支持治疗，一方面挽救病人生命、稳定病情，为后续治疗创造条件；另一方面保护医护人员情，为后续治疗创造条件；另一方面保护医护人员自己，避免给人造成自己，避免给人造成“见死不救见死不救”的假象，避免不的假象，避免不必要的医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情；必要的医疗纠纷；对症处理注意不能掩盖病情；重视治疗反馈，通过反馈验证诊断的准确性，通过重视治疗反馈，通过反馈验证诊断的准确性，通过反馈不断调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总反馈不断调整修正治疗方案，提高治疗效果同时总结经验；结经验；2021/3/227治疗思维与决策治疗思维与决策实施急救前先评估现场环境是否安全，施救者做好实施急救前先评估现场环境是否安全，施救者做好自我保护措施，注意抢救细节的处理，及时请相关自我保护措施，注意抢救细节的处理，及时请相关科室会诊；科室会诊；诊断不明确或没有把握时，治疗决策采取诊断不明确或没有把握时，治疗决策采取“中性中性”，不能太偏激，等明确诊断后再用确定性治疗；，不能太偏激，等明确诊断后再用确定性治疗；老年患者和多器官功能不全治疗抓主要矛盾，以老年患者和多器官功能不全治疗抓主要矛盾，以“稳态稳态”和和“中庸中庸”方法调整各脏器功能方法调整各脏器功能“和谐和谐”，“滴定疗法滴定疗法”，和风细雨，以免矫往过正副作用；，和风细雨，以免矫往过正副作用；2021/3/228治疗思维与决策治疗思维与决策灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条；灵活应用指南，既诊疗规范，也绝不教条；注重治疗回头看，及时评估预后，将评估结果可能注重治疗回头看，及时评估预后，将评估结果可能性及时与家属沟通，取得家属配合和知情同意，注性及时与家属沟通，取得家属配合和知情同意，注意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家属太多承诺，意说话技巧，掌握分寸，不能给病人家属太多承诺，避免造成不必要的医疗纠纷；避免造成不必要的医疗纠纷；2021/3/229急诊医生素质要求急诊医生素质要求强烈的急救责任意识强烈的急救责任意识丰富的多学科知识，娴熟的急救技能丰富的多学科知识，娴熟的急救技能丰富的临床经验，科学的临床思维丰富的临床经验，科学的临床思维冷静的判断能力，果断的决策能力冷静的判断能力，果断的决策能力锐敏的观察、分析、应变能力锐敏的观察、分析、应变能力无私的团结、协作、奉献精神无私的团结、协作、奉献精神健康的体魄，强大的心理素质健康的体魄，强大的心理素质良好的职业道德良好的职业道德灵活的协调管理能力灵活的协调管理能力熟练的沟通技巧熟练的沟通技巧2021/3/230急诊操作技能要求急诊操作技能要求机械通气机械通气多功能生理监护多功能生理监护技术技术气道开放技术气道开放技术心电图操作及判读心电图操作及判读腹穿、胸穿、腰椎穿刺腹穿、胸穿、腰椎穿刺影像学阅读影像学阅读除颤仪除颤仪心肺脑复苏技术心肺脑复苏技术超声技术超声技术纤维支气管镜技术纤维支气管镜技术动脉及深静脉置管术动脉及深静脉置管术三腔二囊管技术三腔二囊管技术血气分析血气分析心脑血管疾病溶栓治疗心脑血管疾病溶栓治疗2021/3/231急诊医生要求急诊医生要求2021/3/232急诊医生现状急诊医生现状有时，去治愈有时，去治愈常常，去帮助常常，去帮助总是，去安慰总是，去安慰有时，被尊重有时，被尊重常常，被投诉常常，被投诉总是，被误解总是，被误解2021/3/233如何提高急诊医生素质如何提高急诊医生素质勤于学习，坚持学习，善于学习，态度决定结果；勤于学习，坚持学习，善于学习，态度决定结果；培养科学的临床思维、踏实谨慎的工作作风；培养科学的临床思维、踏实谨慎的工作作风；坚持实践，勤于思考分析，逐步深入本质，看得准坚持实践，勤于思考分析，逐步深入本质，看得准,下手狠，见效快；下手狠，见效快；学贵有疑，善于自我反省，学会总结吸取教训；学贵有疑，善于自我反省，学会总结吸取教训；培养同情心，敬畏生命；培养同情心，敬畏生命；学会沟通合作，患者、同事、社会；学会沟通合作，患者、同事、社会；谦逊有礼，胸襟豁达，保持良好心态；谦逊有礼，胸襟豁达，保持良好心态；陶冶情操，提高人文素养。陶冶情操，提高人文素养。2021/3/234急诊架构急诊架构急诊抢救房（急诊抢救房（15张床）张床）急诊观察室（急诊观察室（15张床）张床）EICU（10张床）张床）急诊病房（急诊病房（19张床）张床）2021/3/235资料整理仅供参考,用药方面谨遵医嘱