医学DD与FDP检测及临床应用课件.ppt

DD与与FDP检测检测及及临临床床应应用用什么是什么是D-DimerD-Dimer：纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白溶解酶水解交联纤维蛋白后产生的交联纤维纤维蛋白后产生的交联纤维蛋白的最小降解产物。蛋白的最小降解产物。什么是什么是FDPFDP？纤维蛋白原和纤维蛋白被降解，所产生的各种碎片、二聚体、多聚体及复合物统称为纤维蛋白（原）降解产物（FDP）。纤维蛋白原纤维蛋白原MW 340,000纤维蛋白原到纤维蛋白纤维蛋白原到纤维蛋白FpAFpBDDEA Polar AppendagesA Polar AppendagesDDE纤维蛋白单体纤维蛋白单体MW 330,000FpAFpBThrombinDDEDDEDEDDEEDFibrin PolymerCross-Linked Stable Fibrin FXIIIaCa+DDEDDEDEDDEED交联的纤维蛋白降解产物交联的纤维蛋白降解产物DEDDEEDDEDDD交联的纤维蛋白被纤维蛋白溶解酶水解为多种片段ACBAYXD-D(FDPs)D-D(FDPs)的生成的生成 纤溶酶降解纤维蛋白原(Fg)和纤维蛋白单体(FM)生成的产物称FgDPs;纤溶酶降解交联纤维蛋白，生成多种交联的纤维蛋白降解产物(FbDPs)，其中包括其中包括D-D和其它的片段和其它的片段。因此因此FDPsFDPs应包括应包括FgDPsFgDPs和和FbDPsFbDPs两组降解产物。两组降解产物。D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D D纤维蛋白原纤溶酶交联稳定纤维蛋白E ED D D D Y Y碎片碎片D D D DD D碎片碎片X X碎片碎片 D D二聚体二聚体纤溶酶纤维蛋白 E ED D D D凝血酶凝血酶E ED D D DE E碎片碎片D D碎片碎片因子、Ca2+DDDD/E E碎片碎片DYDY/YDYD碎片碎片YYYY/DXDDXD碎片碎片DDDD碎片碎片D D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DD D D DE ED D D DFDP、D二聚体纤维蛋白（原）降解产物和纤维蛋白（原）降解产物和纤维蛋白（原）降解产物和纤维蛋白（原）降解产物和D D D D二聚体最大的区别二聚体最大的区别二聚体最大的区别二聚体最大的区别之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋之一是，纤维蛋白（原）降解产物可以以纤维蛋白原为底物，而白原为底物，而白原为底物，而白原为底物，而D D D D二聚体是以纤维蛋白为作用底二聚体是以纤维蛋白为作用底二聚体是以纤维蛋白为作用底二聚体是以纤维蛋白为作用底物物物物，因此，在原发性纤溶时D二聚体水平并不增高，而FDP水平增高。在其它一些病理情况下，诸如DIC时，两种的变化基本平行。D-D-D-D-二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标二聚体，它是交联后纤维蛋白被纤溶酶降解的特异标志物之一，是确定体内有志物之一，是确定体内有志物之一，是确定体内有志物之一，是确定体内有无血栓形成无血栓形成无血栓形成无血栓形成及及及及继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶继发性纤溶的指标。的指标。的指标。的指标。DDDD二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标二聚体的含量变化可作为体内高凝状态和纤溶亢进的标志。志。志。志。原发性纤溶与继发性纤溶最重要的区别是：原发性纤溶与继发性纤溶最重要的区别是：纤溶发生时是否有凝血过程的发生。纤溶发生时是否有凝血过程的发生。纤溶系统活性化纤溶系统活性化血栓形成血栓形成1)DIC2)血栓性疾病3)感染症败血症4)恶性肿瘤癌，白血病5)产科疾病胎盘早期剥离6)肝疾病肝硬化，重症肝炎7)组织损伤手术后，大范围外伤8)血管病变心脏病，大动脉瘤9)溶栓治疗FDP、D二聚体呈现高值的疾病、病症临床应用临床应用D-DD-D检测的临床应用原则检测的临床应用原则 1、用于排除DVT，而不是诊断DVT 2、用于排除PE，而不是诊断PE 3、在可疑VTE患者中的其它应用 （1）在无症状的高危患者中筛选DVT/PE （2）诊断复发VTE 4、在DIC诊断中的意义 5、溶血栓治疗的监测 深静脉血栓的临床症状深静脉血栓的临床症状 一般症状一般症状 皮肤发红皮肤发红,疼痛疼痛,发热发热,水肿水肿.肺栓塞的临床症状肺栓塞的临床症状 一般症状一般症状 咳嗽咳嗽,呼吸困难呼吸困难,疼痛疼痛,咳血咳血.1.1.静脉血栓栓塞静脉血栓栓塞:一个重要的临床难题一个重要的临床难题 75%有上述症状的门诊病人无深静脉血栓和 肺栓塞 怎样诊断DVT 和 PE?临床影像学检查临床影像学检查 肺部血管照影肺部血管照影 下肢静脉照影术下肢静脉照影术 静脉照影术静脉照影术 超声波检查超声波检查(CUS)闪烁扫描法闪烁扫描法(灌注灌注,流动流动)CT扫描扫描 临床影像学临床影像学检查检查:不敏感不敏感不特异不特异 费用高费用高 难于操作难于操作(必须有资格的人员操作必须有资格的人员操作)对病人有创伤和危险对病人有创伤和危险怎样诊断怎样诊断DVT 和和 PE?肺部血管肺部血管造造影术影术PE诊断诊断肺栓塞的诊断参考标准肺栓塞的诊断参考标准有创伤有创伤并发症并发症:5%并发症中有并发症中有0.5%的致死率的致死率3%病例不能确诊病例不能确诊D-Dimers&VTE（DVT,PE）排除静脉血栓栓塞最理想的实验应是排除静脉血栓栓塞最理想的实验应是:100%敏感敏感特异性高特异性高普及使用普及使用费用低费用低最低限度创伤最低限度创伤容易操作容易操作并且结果能在几分钟内完成并且结果能在几分钟内完成.D-dimers定量检测试剂能更多的符合这些标准定量检测试剂能更多的符合这些标准.基于这些优点基于这些优点,这些定量检测试剂已迅速用于静脉血栓这些定量检测试剂已迅速用于静脉血栓 栓塞栓塞诊断中诊断中.D-Dimers&VTE（DVT,PE）新的 D-dimers定量分析检测试剂能更多的符合这些标准 局限性局限性:特异性在特异性在50%左右左右 如果如果D-dimers实验结果为阳性实验结果为阳性,其中其中50%病例为血栓症病例为血栓症 另外另外50%病例为其它临床症状病例为其它临床症状 -炎症炎症,-癌症癌症,-血肿血肿,-术后术后,-出血出血,-怀孕怀孕,-老年人老年人.任何任何 D-dimers实验结果阳性的病例必须做进一步的检查实验结果阳性的病例必须做进一步的检查和评估和评估D-Dimers&VTE（DVT,PE）D-Dimer用于用于VTE的阴性排除的阴性排除 用临床症状来诊断用临床症状来诊断DVT DVT 和和PE PE 是不准确和不敏感是不准确和不敏感的。检测的。检测DD DD 浓度可在无症状的高危患者中对浓度可在无症状的高危患者中对DVT DVT 进进行早期筛选，有利于血栓的预防。行早期筛选，有利于血栓的预防。对临床疑诊为静脉血栓栓塞（VTE）的患者，当血浆DD 浓度低于临界值（230ng/ml）时，其阴性预测值为100%，可以作为排出VTE 诊断的筛选试验。大量研究已充分证实了DD试验在排出诊断深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）中的应用价值。已将DD 试验作为首选指标之一。23 一个阳性的一个阳性的一个阳性的一个阳性的D D D D 二聚体患者不能被诊断为二聚体患者不能被诊断为二聚体患者不能被诊断为二聚体患者不能被诊断为DVT DVT DVT DVT 或或或或PEPEPEPE，但一个阴，但一个阴，但一个阴，但一个阴性的性的性的性的D D D D 二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。二聚体却可以排除静脉血栓的诊断。这些结论已被研究DVT 和PE 大量的临床实验结果所证实。阳性的阳性的阳性的阳性的DD DD 患者需要进行患者需要进行患者需要进行患者需要进行DD DD 的动态监测的动态监测的动态监测的动态监测，并联合影像学检查和综合临床情况进行最后确诊。2.2.在在DICDIC诊断中的意义诊断中的意义 弥散性血管内凝血（DIC）是一种在严重原发病基础之上，以机体广泛的微血栓形成，伴随继发性纤维蛋白溶解亢进为特征的获得性全身性血栓-出血综合征。DIC并非一独立疾病，而是继发于严重疾病的病理过程。由于血管内皮细胞损伤，血小板活化，凝血反应启动，从而导致弥散与血管内特别是毛细血管内的微血栓形成。在这一过程中，血小板和凝血因子因大量消耗而减少，继发性纤溶亢进又导致凝血因子大量降解，产生具有抗凝血活性的纤维蛋白（原）降解产物，从而引起多脏器栓塞和功能衰竭、广泛严重的全身出血，顽固性休克及微血管病性溶血性贫血。大多数DMC起病急骤，病情复杂，发展迅速，诊断困难，预后凶险，如不及时识别处理，常危及患者生命。在DIC诊断中，一般实验指标不特异性或不敏感，纤溶系纤溶系纤溶系纤溶系统激活是诊断统激活是诊断统激活是诊断统激活是诊断DICDICDICDIC的重要指标之一，的重要指标之一，的重要指标之一，的重要指标之一，D-D-D-D-二聚体和二聚体和二聚体和二聚体和FDPFDPFDPFDP的诊断的诊断的诊断的诊断效率远远高于效率远远高于效率远远高于效率远远高于PTPTPTPT、APTTAPTTAPTTAPTT、血小板计数、纤维蛋白原和、血小板计数、纤维蛋白原和、血小板计数、纤维蛋白原和、血小板计数、纤维蛋白原和TTTTTTTT等。等。等。等。1999 年10 月,第七届全国血栓与止血学术研讨会提出DIC以下诊断标准。1、临床诊断 存在易致D IC 的基础疾病,如感染、恶性肿瘤、病理产科、大型手术及创伤等。另有下列二项以上临床表现:（1）严重或多发性出血;（2）不能用原发病解释的微循环障碍或休克;（3）广泛性皮肤、粘膜栓塞、灶性缺血性坏死、脱落及溃疡形成,或不明原因的肺、肾、脑等脏器功能衰竭;（4）抗凝治疗有效。272.实验诊断一般病例实验诊断同时有下列三项以上异常:PLT 进行性下降 100109/L(肝病、白血病50109/L),或有两项以上血小板活化分子标志物血浆水平升高:-TG,PF4,血栓烷B2(TXB2),P-选择素。血浆Fg 含量 1.5 g/L(肝病1.0 g/L,白血病4.0g/L,或呈进行性下降。血浆FDP 20 mg/L(肝病 60mg/L)或血浆D-D 水平较正常增高4 倍以上(阳性)。PT 延长或缩短3s以上(肝病 5s),APTT延长或缩短10s以上。AT 60%(不适用于肝病)或蛋白C(PC)活性降低。28回顾性研究发现，在已确诊的82例DIC患者中，D-D-D-D-二聚体本身的诊断二聚体本身的诊断二聚体本身的诊断二聚体本身的诊断效率可达效率可达效率可达效率可达80%80%80%80%，如果联合联合联合联合D-D-D-D-二聚体和二聚体和二聚体和二聚体和FDPFDPFDPFDP进行诊断，效率更高，进行诊断，效率更高，进行诊断，效率更高，进行诊断，效率更高，可达可达可达可达95%95%95%95%。因D-二聚体和FDP可以提供快速、特异的诊断指标，D-二聚体能够在一定程度上反映DIC的严重程度，FDP可以用于诊断确定后病情发展的监测，联合联合联合联合D-D-D-D-二聚体、二聚体、二聚体、二聚体、FDPFDPFDPFDP和已成为诊断和已成为诊断和已成为诊断和已成为诊断DICDICDICDIC的的的的最佳指标。最佳指标。最佳指标。最佳指标。3、溶血栓药物治疗的监测 在溶栓药物的作用下，血管内的栓子被迅速溶解，血浆中D-二聚体和FDP明显增高，一般可持续7天。在治疗过程中，如果溶血栓药物用量不足，血栓未能完全溶解，D-二聚体和FDP在达峰后会维持在较高水平；而溶血栓药物用量过大，会增加出血的危险，有统计溶血栓治疗出血的发生率高达5%30%。D-二聚体用于溶栓疗效监测明显升高（与治疗前比较有数倍变化）出现山峰状改变说明溶栓药物达到疗效从峰值下降后可以逐渐停药升高后维持一个平台期，则提示用药不足用药起效用药起效用药起效用药起效用药不足用药不足用药不足用药不足 有人建议维持FDP在300400g/L，Fg在1.21.5g/L、TT在正常对照的1.52.5倍为最佳安全、有效指标。因此，对血栓性疾病患者，应制定严密的用药方案，对血浆凝血活性和纤溶活性实时监测，把握好溶血栓药物的剂量。由此可见，在溶血栓过程中于用药前、中、后动态检测D-二聚体和FDP浓度变化对监测溶栓药物的效果和安全性具有较大的临床价值。4.对术后后LMWH治治疗的指的指导意意义 研究表明，D-二聚体水平可用以调节低分子量肝素（LMWH）的剂量。对创伤/手术的患者进行抗凝预防治疗，如果在术后第4天，患者的D-二聚体水平高于2000ng/ml，将LMWH的剂量增加每天2次。在术后57天作彩色多普勒超声检查，结果发现，高危组（臀、股骨或膝关节置换术，n=102）的D-二聚体水平明显高于中危组（膝关节的其他手术、胫骨、腓骨和足部手术，n=132）。术后第2天和第4天的D-二聚体检测对确实存在血栓危险（D-Dimer偏高）的患者的敏感性和特异性分别为100和72.8。结果显示，D-二聚体是监测术后凝血激活情况以及LMWH抗凝预防治疗的良好指标。5.在在恶性性肿瘤中的意瘤中的意义 恶性肿瘤患者大多数伴有凝血和纤溶的异常，血浆D-二聚体往往升高，且与肿瘤浸润密切相关。在21例转移性肿瘤患者中，D-二聚体平均水平高达2000ng/ml，远远高出正常对照组的平均水平。6、筛查纤溶系溶系统活性活性 D-二聚体和FDP检测可作为纤溶系统活性的筛查试验，由于纤溶过度所致的出血多数是由原发性或继发性原因所引起，其检测结果可以从下列因素进行分析：（1）D-二聚体、FDP正常：多为正常人，提示纤溶活性正常；（2）D-二聚体阴性、FDP阳性：常见原发性纤溶；（3）D-二聚体阳性、FDP阴性：常见继发性纤溶，实际多为FDP假阴性；（4）D-二聚体、FDP阳性：纤维蛋白（原）同时被降解，多见于继发性纤溶（DIC）。7、其它、其它D-二聚体和FDP在心血管疾病（如急性心肌梗死、不稳定性心绞痛、动脉粥样硬化、冠状动脉硬化、高血压等）、肝脏疾病、脑血管病、妊高征及先兆子痫等疾病中均会产生不同程度的变化，是疾病的是疾病的严重程度、重程度、发展展变化以及化以及疗效和效和预后的有用指后的有用指标。D-Dimer 检测Ddimer试剂信息试剂信息HemosIL D-DimerHemosIL D-Dimer HSHemosIL D-Dimer HS 500试剂包装4 x 3 mL Latex Reagent(lyo)3 x 9 mL Reaction Buffer2 x1 mL Calibrator 3 x 2 mL Latex Reagent(lyo)3 x 8 mL Reaction Buffer2 x 1 mL Calibrator3 x 4 mL Latex Reagent(liq)3 x 6 mL Reaction Buffer2 x 1 mL Calibrator检测波长405 nm671 nm671 nm包被抗体MAb(MA-8D3)F(ab)2 MAb(MA-8D3)F(ab)2 MAb(MA-8D3)复溶后稳定性(2-8C)Latex:1 monthBuffer:1 monthLatex:1 monthBuffer:1 monthLatex:1 monthBuffer:1 month机载稳定性(ACL TOP)Latex:2 daysBuffer:2 daysLatex:4 daysBuffer:4 daysLatex:7 daysBuffer:7 days质控品Low Control(about 300 ng/mL)High Control(about 700 ng/mL)Low Control(about 300 ng/mL)High Control(about 700 ng/mL)Low Control(about 800 ng/mL)High Control(about 2500 ng/mL)出结果时间 7 min 5 min 120 samples)，标注在试剂说明书里。在一些国家(如日本，中国),FDP的可接受范围很宽(5 g/mL)The article used to support this claim is:Endo T,Amemiya N,Kume S.Rinsho Kensa Guide 2003-2004.1st ed.Tokyo:Bunkodo,2003;698-703 New text to be added to package insert“An expected value of 5 ug/mL in a normal patient population is described by Endo et al.(2003).”THANK YOU!