产褥感染课时.ppt

产褥感染产褥感染2020/11/41 1教学目的与要求：教学目的与要求：教学目的与要求：教学目的与要求：了解了解产产褥感染的常褥感染的常见见病因、病因、诱诱因、病理因、病理变变化、化、临临床表床表现现、诊诊断及防治措施。断及防治措施。教学重点、教学重点、教学重点、教学重点、难难难难点：点：点：点：本本本本课课重点重点重点重点 产产褥感染的褥感染的临临床表床表现现,防治措施。防治措施。本本本本课难课难点点点点 产产褥感染不同部位的褥感染不同部位的临临床表床表现现及及诊诊断。断。2020/11/42 2产褥感染产褥感染(puerperal infection)：指分娩及产褥期生殖道受病原体侵袭，引起局部或全身的感染。发病率为6%。产褥病率产褥病率（puerperal morbidity）：是指分娩24小时以后的10日内，每日测量体温4次，间隔时间4小时，有2次38。造成产褥病率的原因以产褥感染为主，也包括生殖道以外的急性乳腺炎、上呼吸道感染、泌尿系统感染、血栓静脉炎等。3概概 述述2020/11/43 3产褥感染产褥感染产后出血产后出血妊娠合并心脏病妊娠合并心脏病妊娠高血压妊娠高血压孕产妇死亡的四大原因孕产妇死亡的四大原因2020/11/44 4产妇体质虚弱、营养不良、孕期贫血、妊娠晚期性生活胎膜早破、羊膜腔感染、慢性疾病产科手术操作、产程延长产前产后出血过多5诱诱 因因2020/11/45 5病原体种类病原体种类孕期和产褥期以厌氧菌厌氧菌为主需氧性链球菌需氧性链球菌大肠杆菌属大肠杆菌属 葡萄球菌葡萄球菌厌氧性革兰阳性球菌厌氧性革兰阳性球菌类杆菌属类杆菌属 厌氧芽孢梭菌厌氧芽孢梭菌支原体和衣原体支原体和衣原体6孕期及产褥期生殖道内有大量需氧菌、厌氧菌、真菌、衣原体及支原体等寄生，以厌氧菌厌氧菌为主，许多非致病菌在特定环境下可以致病。2020/11/46 6需氧菌需氧菌1.1.需氧性链球菌：需氧性链球菌：需氧性链球菌：需氧性链球菌：是外源性产褥感染的主要致病菌。-溶血溶血溶血溶血性链球菌性链球菌性链球菌性链球菌致病性最强，能产生外毒素与溶组织酶，引起严重感染，病变迅速扩散，严重者可致败血症。其临床特点为发热早，体温超过38，有寒战、心率快、腹胀，子宫复旧不良、子宫旁或附件区触痛，甚至并发败血症。2.2.大肠杆菌属：大肠杆菌属：大肠杆菌属：大肠杆菌属：大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌大肠杆菌、克雷伯菌属、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，是菌血症菌血症和感染性感染性休克休克最常见的病原菌。它寄生在阴道、会阴、尿道口周围，在不同环境对抗生素敏感性有很大差异，需行药物敏感试验。3.3.葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：葡萄球菌：主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌多为外源性感染，容易引起伤口严重感染。表皮葡萄球菌存在于阴道菌群中，引起的感染较轻。2020/11/47 71 1、厌氧性链球菌：、厌氧性链球菌：、厌氧性链球菌：、厌氧性链球菌：存在于正常阴道中，以存在于正常阴道中，以消化链球菌和消消化链球菌和消消化链球菌和消消化链球菌和消化球菌化球菌化球菌化球菌最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺最常见。当产道损伤、胎盘残留、局部组织坏死缺氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶氧时，细菌迅速繁殖，与大肠杆菌混合感染，放出异常恶臭气味。臭气味。2 2、厌氧类杆菌属：、厌氧类杆菌属：、厌氧类杆菌属：、厌氧类杆菌属：为一组厌氧的革兰阴性杆菌如为一组厌氧的革兰阴性杆菌如脆弱杆菌脆弱杆菌脆弱杆菌脆弱杆菌，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓性静脉炎。脉炎。此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产褥感染，但此外，梭状芽胞杆菌、淋病奈氏菌均可导致产褥感染，但较少见。支原体和衣原体引起的感染近年明显增多。较少见。支原体和衣原体引起的感染近年明显增多。3 3、芽孢梭菌：芽孢梭菌：芽孢梭菌：芽孢梭菌：主要是主要是产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血溶解蛋白质而能产气及溶血.产气荚膜梭菌引起的感染产气荚膜梭菌引起的感染.轻者轻者为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血，黄疽、为子宫内膜炎、腹膜炎、败血症，重者引起溶血，黄疽、血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，循环衰竭、气性坏疽而死血红蛋白尿、急性肾功能衰竭，循环衰竭、气性坏疽而死亡。亡。厌氧菌厌氧菌2020/11/48 8外源性感染主要致病菌，外源性感染主要致病菌，-溶血性链球菌致病溶血性链球菌致病性最强，可致败血症。性最强，可致败血症。2020/11/49 9以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。以消化球菌和消化链球菌常见，混合感染，恶臭气味。2020/11/41010大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病大肠杆菌、变形杆菌是外源性感染的主要致病菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。菌，也是菌血症和感染性休克最常见的原因。2020/11/41111主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。主要致病菌是金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。金黄色葡萄球菌容易引起伤口严重感染。2020/11/41212类杆菌属，有加速血液凝固的特点，可引起感类杆菌属，有加速血液凝固的特点，可引起感染邻近部位的血栓形成。染邻近部位的血栓形成。2020/11/41313芽孢梭菌芽孢梭菌芽孢梭菌芽孢梭菌主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解主要是产气荚膜梭菌，产生外毒素，毒素可溶解蛋白质而能产气及溶血蛋白质而能产气及溶血蛋白质而能产气及溶血蛋白质而能产气及溶血2020/11/414142020/11/41515感染途径感染途径内源性感染内源性感染内源性感染内源性感染（更重要）：（更重要）：（更重要）：（更重要）：正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机正常孕妇生殖道或其他部位寄生的病原体当机体抵抗力降低时可致病。体抵抗力降低时可致病。外源性感染外源性感染外源性感染外源性感染：由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品由被污染的衣物、用具、各种手术器械、物品等均可造成感染。等均可造成感染。162020/11/41616急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎急性外阴、阴道、宫颈炎 分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，以分娩时由于会阴部损伤或手术产而招致感染，以葡萄葡萄葡萄葡萄球菌和大肠杆菌球菌和大肠杆菌球菌和大肠杆菌球菌和大肠杆菌感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐感染为主。临床表现为会阴部疼痛，坐位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，位困难，可有低热。局部伤口红肿、发硬、伤口裂开，压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道压痛明显，脓性分泌物流出，较重时可出现低热。阴道裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物裂伤及挫伤感染表现为黏膜充血、水肿、溃疡、脓性分泌物增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂增多。感染部位较深时，可引起阴道旁结缔组织炎。宫颈裂伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。伤感染向深部蔓延，可达宫旁组织，引起盆腔结缔组织炎。17发热、痛疼、异常恶露三大症状发热、痛疼、异常恶露三大症状病理及临床表现病理及临床表现2020/11/41717急性子宫内膜炎、子宫肌炎：急性子宫内膜炎、子宫肌炎：急性子宫内膜炎、子宫肌炎：急性子宫内膜炎、子宫肌炎：病原体经病原体经胎盘剥离面胎盘剥离面胎盘剥离面胎盘剥离面侵入，扩散至子宫蜕膜层称侵入，扩散至子宫蜕膜层称子宫子宫子宫子宫内膜炎内膜炎内膜炎内膜炎，侵入子宫肌层称，侵入子宫肌层称子宫肌炎子宫肌炎子宫肌炎子宫肌炎。两者常伴发。两者常伴发。子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性子宫内膜炎时内膜充血、坏死，阴道内有大量脓性分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓分泌物且有臭味。子宫肌炎时腹痛，恶露增多呈脓性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、性，子宫压痛明显，子宫复归不良，可伴发高热、寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。寒战、头痛，白细胞明显增高等全身感染症状。病理及临床表现病理及临床表现2020/11/41818急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎急性盆腔结缔组织炎、急性输卵管炎 病原体沿宫旁淋巴和血行宫旁淋巴和血行宫旁淋巴和血行宫旁淋巴和血行达宫旁组织，出现急性炎性反应形成炎性包块并波及输卵管，形成急性输卵管炎。临床表现下腹痛伴肛门坠胀，可伴寒战、高热、脉速、头痛等全身症状。体征为下腹明显压痛、反跳痛、肌紧张；宫旁一侧或两侧结缔组织增厚、压痛和触及炎性包块，整个盆腔形成“冰冻骨冰冻骨冰冻骨冰冻骨盆盆盆盆”。淋病奈瑟菌上行感染，达输卵管与盆腹腔形成脓肿后，高热不退。患者白细胞持续增高，中性粒细胞明显增多，核左移。19病理及临床表现病理及临床表现2020/11/41919急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎急性盆腔腹膜炎及弥漫性腹膜炎 炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹炎症继续发展，扩散至子宫浆膜，形成盆腔腹膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒膜炎。继而发展成弥漫性腹膜炎，出现全身中毒症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下症状明显，高热、恶心、呕吐、腹胀，检查时下腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，腹部明显压痛、反跳痛。腹膜面分泌大量渗出液，纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹纤维蛋白覆盖引起肠粘连，也可在直肠子宫陷凹形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、形成局限性脓肿，脓肿波及肠管与膀胱出现腹泻、里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展里急后重与排尿困难。急性期治疗不彻底可发展成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。成盆腔炎性疾病后遗症而导致不孕。病理及临床表现病理及临床表现2020/11/42020血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎血栓性静脉炎1 1）盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、盆腔内血栓静脉炎：常侵及子宫静脉、卵巢静脉、髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。髂内静脉、髂总静脉及阴道静脉。厌氧菌厌氧菌厌氧菌厌氧菌为常见病原体。为常见病原体。病变单侧居多，产后病变单侧居多，产后1 12 2周多见，表现为寒战、高热，周多见，表现为寒战、高热，症状可持续数周。症状可持续数周。2 2）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及）下肢血栓静脉炎，病变多在股静脉、腘静脉及大隐静脉，表现为大隐静脉，表现为弛张热弛张热，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛，下肢持续性疼痛，局部静脉压痛或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，或触及硬索状，使血液回流受阻，引起下肢水肿，皮肤发白，习称习称“股白肿股白肿”。21病理及临床表现病理及临床表现2020/11/42121脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症脓毒血症及败血症感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，随感染血栓脱落进入血循环引起脓毒血症，随后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、后可并发感染性休克和迁徙性脓肿（肺脓肿、左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁左肾脓肿）。若大量病原体进入血循环并繁殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全殖形成败血症，表现为持续高热、寒战、全身明显中毒症状，可危及生命。身明显中毒症状，可危及生命。病理及临床表现病理及临床表现2020/11/42222诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断详详细细询询问问病病史史及及分分娩娩经经过过：排排除除上上呼呼吸吸道道感感染染、急急性性乳乳腺腺炎及泌尿系感染炎及泌尿系感染 排除引起产褥病率的其它疾病。排除引起产褥病率的其它疾病。全身及局部体检：全身及局部体检：仔仔细细检检查查腹腹部部、盆盆腔腔及及会会阴阴伤伤口口，确确定定感感染染的的部部位位和和严严重程度。重程度。23排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染排除上呼吸道感染、急性乳腺炎及泌尿系感染2020/11/42323诊断及鉴别诊断诊断及鉴别诊断辅助检查辅助检查辅助检查辅助检查：B B型型超超声声、彩彩色色超超声声多多普普勒勒、CTCT、磁磁共共振振等等检检测测手手段段能能对对产产褥褥感感染染形形成成的的炎炎性性包包块块、脓脓肿肿以以及及静静脉脉血血栓栓作作出定位及定性诊断。血尿常规化验。出定位及定性诊断。血尿常规化验。检测血清检测血清C-C-反应蛋白，有助于早期诊断感染。反应蛋白，有助于早期诊断感染。确定病原体确定病原体确定病原体确定病原体：病病原原体体培培养养，分分泌泌物物涂涂片片检检查查，病病原原体体抗抗原原和和特特异异抗抗体检查。体检查。242020/11/42424治治 疗疗支持疗法支持疗法支持疗法支持疗法：加加强强营营养养，增增强强抵抵抗抗力力，纠纠正正贫贫血血与与电电解质紊乱。解质紊乱。清清清清除除除除宫宫宫宫腔腔腔腔残残残残留留留留物物物物，脓脓脓脓肿肿肿肿切切切切开开开开引引引引流流流流，半半卧位以利于引流。卧位以利于引流。252020/11/42525治治 疗疗抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用抗生素的应用：按按药药敏敏试试验验选选用用广广谱谱高高效效抗抗生生素素。中中毒毒症症状状严严重重者者，可可短短期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。期加用肾上腺糖皮质激素，提高机体应激能力。对血栓性静脉炎者对血栓性静脉炎者对血栓性静脉炎者对血栓性静脉炎者：在在应应用用大大量量抗抗生生素素的的同同时时，加加用用肝肝素素，尿尿激激酶酶，用用药药期期间间监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。监测凝血功能。口服双香豆素、阿司匹林等。也可用活血化瘀中药。也可用活血化瘀中药。手术治疗：手术治疗：手术治疗：手术治疗：感染无法控制时，切除感染源。感染无法控制时，切除感染源。262020/11/42626