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Cushing综合征综合征 定义：定义：CushingCushing综合征综合征（CushingCushings syndromes syndrome）是）是由各种原因造由各种原因造成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是成肾上腺分泌过多糖皮质激素（主要是皮质醇）所致病症的总称。皮质醇）所致病症的总称。其其中中最最多多见见者者为为CushingCushing病病（CushingCushings s diseasedisease ）垂垂体体促促肾肾上上腺腺皮皮质质激激素素（ACTHACTH）分泌亢进所引起的临床类型。）分泌亢进所引起的临床类型。特特点点：游游离离皮皮质质醇醇增增多多，下下丘丘脑脑-垂垂体体-肾肾上上腺腺正正常常反反馈馈消消失失，皮皮质质醇醇分分泌泌昼昼夜夜节节律消失。律消失。CushingCushing于于19121912首次报道。首次报道。CushingCushing综合征病因分类综合征病因分类l一、依赖一、依赖ACTHACTH的库欣综合征，可分为的库欣综合征，可分为l1.Cushing1.Cushing病病：ACTHACTH，肾上腺皮质增生。，肾上腺皮质增生。垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未垂体多有微腺瘤，少数为大腺瘤，也有未能发现肿瘤能发现肿瘤l2.2.异位异位ACTHACTH综合征：综合征：垂体以外肿瘤分泌大垂体以外肿瘤分泌大量量ACTHACTH，伴肾上腺皮质增生。，伴肾上腺皮质增生。CushingCushing综合征病因分类综合征病因分类l二、不依赖二、不依赖ACTHACTH的库欣综合征，包括的库欣综合征，包括1.1.肾上腺皮质腺瘤肾上腺皮质腺瘤2.2.肾上腺皮质腺癌肾上腺皮质腺癌3.3.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺小结节性增生的双侧肾上腺小结节性增生4.4.不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺大结节性增生的双侧肾上腺大结节性增生CushingCushing综合征临床表现综合征临床表现l有数种类型有数种类型l1.1.典型病例典型病例l2.2.重型重型l3.3.早期病例早期病例l4.4.以并发症为主就诊以并发症为主就诊l5.5.周期性或间歇性（假性周期性或间歇性（假性CushingCushing综合综合征）征）典型病例临床表现典型病例临床表现l一、一、向心性肥胖、满月脸、多血质向心性肥胖、满月脸、多血质l二、全身及神经系统二、全身及神经系统肌无力，常有不同肌无力，常有不同程度的精神、情绪变化。程度的精神、情绪变化。l三、皮肤表现三、皮肤表现瘀斑、瘀斑、紫纹紫纹，手、脚、指，手、脚、指（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患（趾）甲、肛周常出现真菌感染。部分患者皮肤色素沉着加深。者皮肤色素沉着加深。典型病例临床表现典型病例临床表现l四、心血管表现四、心血管表现高血压、心衰和脑血管高血压、心衰和脑血管意外，易并发动静脉血栓。意外，易并发动静脉血栓。l五、性功能障碍五、性功能障碍女性月经减少、不规则女性月经减少、不规则或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕或停经，常见痤疮。明显男性化者要警惕肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾肾上腺癌。男性性欲降低，阴茎缩小、睾丸变软。丸变软。典型病例临床表现典型病例临床表现l六、对感染抵抗力减弱六、对感染抵抗力减弱免疫功能减弱，肺部免疫功能减弱，肺部感染多见，化脓性感染病灶不易局限。感染多见，化脓性感染病灶不易局限。l七、代谢障碍七、代谢障碍糖耐量减低，部分类固醇性糖糖耐量减低，部分类固醇性糖尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结尿病。骨质疏松及电解质紊乱。高尿钙、肾结石。石。明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质明显低血钾性碱中毒主要见于肾上腺皮质癌和异位癌和异位ACTHACTH综合征。综合征。儿童生长发育受抑制。儿童生长发育受抑制。10各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点一、依赖垂体一、依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病病 最常见，约占最常见，约占CushingCushing综合征的综合征的 70%70%多见于成人，女性多于男性。多见于成人，女性多于男性。垂体病变多为垂体病变多为ACTHACTH微腺瘤（微腺瘤（直径直径10mm10mm），约），约见于见于80%Cushing80%Cushing病患者。约病患者。约10%10%患者为患者为ACTHACTH大腺大腺瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。瘤，少数为恶性肿瘤。少数患者垂体无腺瘤。可被大剂量外源性可被大剂量外源性DXMDXM抑制。抑制。双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，双侧肾上腺皮质弥漫性增生。主要为束状带，有时网状带。有时网状带。一部呈大结节性增生，结节直径一般在一部呈大结节性增生，结节直径一般在0.4cm0.4cm以以上。上。各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点l二、异位二、异位ACTHACTH综合征综合征：l 由垂体以外的肿瘤产生由垂体以外的肿瘤产生ACTHACTH，刺激肾上腺皮质，刺激肾上腺皮质 l 增生，分泌过量的皮质类固醇。增生，分泌过量的皮质类固醇。l 常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸常见的肿瘤：小细胞性肺癌、支气管类癌、胸l 腺癌、胰腺癌等。腺癌、胰腺癌等。l 临床分为二型临床分为二型l缓慢进展型缓慢进展型肿瘤恶性程度低（如类癌），病史肿瘤恶性程度低（如类癌），病史可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体可数年，临床表现及实验室检查类似依赖垂体ACTHACTH的的CushingCushing病。病。l迅速进展型迅速进展型肿瘤恶性程度高，发展快，临床不肿瘤恶性程度高，发展快，临床不出现典型出现典型CushingCushing综合征表现，血综合征表现，血ACTHACTH、血、尿、血、尿皮质醇明显升高。皮质醇明显升高。各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点l三、肾上腺皮质腺瘤三、肾上腺皮质腺瘤l 约占约占CushingCushing综合征的综合征的15%-20%15%-20%l 多见于成人，男性女性多见于成人，男性女性l 腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多腺瘤呈圆形或椭圆型，直径大多3-3-l 4cm 4cm，包膜完整，包膜完整l 起病缓慢，病情中等，多毛及雄激起病缓慢，病情中等，多毛及雄激 l 素增多表现少见。素增多表现少见。各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点l四、肾上腺皮质癌四、肾上腺皮质癌l 占占CushingCushing综合征综合征5%5%以下以下l 瘤体大，直径瘤体大，直径5-6cm5-6cm或更大，可伴浸或更大，可伴浸l 润和转移，腹部有时可及包块。润和转移，腹部有时可及包块。l 病情重，进展快。病情重，进展快。重度重度CushingCushing综综l 合征表现，伴有高血压、低血钾。合征表现，伴有高血压、低血钾。l 多毛及雄激素增多表现明显（女性多毛及雄激素增多表现明显（女性l 男性化）。男性化）。各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点l五、不依赖五、不依赖ACTH的双侧小结节性增生的双侧小结节性增生l 又称又称Meador综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。综合征或原发性色素性结节性肾上腺病。l 患者多为儿童或青年患者多为儿童或青年l 一部分患者临床表现同一般一部分患者临床表现同一般Cushing综合征，另一部分综合征，另一部分为家族性，又称为家族性，又称Carney综合征。综合征。l 血血ACTH明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。明显降低，大剂量地塞米松不能抑制。l 肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节肾上腺体积正常或轻度增大，含许多结节（显微镜（显微镜-5mm）l 发病机制可能与遗传、免疫有关发病机制可能与遗传、免疫有关各种类型的病因及临床特点各种类型的病因及临床特点l六、不依赖六、不依赖ACTH的大结节性增生的大结节性增生l 双侧肾上腺增大，双侧肾上腺增大，含有多个结节含有多个结节（直径（直径 l 5mm）l 血血ACTHACTH低，大剂量低，大剂量DXMDXM不能抑制不能抑制，垂体，垂体CT或或l MRI无异常发现。无异常发现。l 病因不明确，可能与兴奋性病因不明确，可能与兴奋性G蛋白（蛋白（Gs）的）的亚基突亚基突变、抑胃肽促皮质醇分泌、变、抑胃肽促皮质醇分泌、Cushing病的转变等有关。病的转变等有关。诊断诊断l一、功能诊断一、功能诊断l1.1.临床表现临床表现l2.2.糖皮质激素分泌异常糖皮质激素分泌异常l皮质醇分泌增多皮质醇分泌增多（血浆皮质醇、尿（血浆皮质醇、尿17-17-羟皮质羟皮质类固醇、类固醇、24h24h尿游离皮质醇）尿游离皮质醇）l昼夜节律消失昼夜节律消失l不能被小剂量地塞米松抑制不能被小剂量地塞米松抑制皮质醇分泌的昼夜节律皮质醇分泌的昼夜节律 皮质醇分泌的昼夜节律在早晨皮质醇分泌的昼夜节律在早晨3-43-4时时开始上升，晨开始上升，晨7-97-9时为一天的高峰。下午时为一天的高峰。下午渐低，午夜最低。渐低，午夜最低。CushingCushing综合征综合征早晨高于正常，早晨高于正常，晚上不明显低于清晨晚上不明显低于清晨19小剂量小剂量DXMDXM抑制试验抑制试验1 1.小剂量小剂量DXMDXM抑制试验，由抑制试验，由LiddleLiddle在在19601960年描述，年描述，4848小时小时 2mg/2mg/天（天（0.5mg0.5mg，Q6hQ6h），目前仍有很大），目前仍有很大的诊断价值，是一个筛选试验。第的诊断价值，是一个筛选试验。第2 2天尿天尿17-17-羟不羟不能被抑制到到对照值能被抑制到到对照值50%50%以下，或游离皮质醇不以下，或游离皮质醇不能被抑制在能被抑制在55nmol/24h55nmol/24h以下。以下。2.2.1mg DXM1mg DXM午夜一次法午夜一次法，诊断要依据血皮质醇，不，诊断要依据血皮质醇，不是尿皮质醇。是尿皮质醇。次日晨血浆皮质醇不低于对照值次日晨血浆皮质醇不低于对照值50%50%（常（常10g/L)10g/L)。若血皮质醇。若血皮质醇1.8 g/L1.8 g/L（50 50 nmol/L)nmol/L)，可排除皮质醇增多症。，可排除皮质醇增多症。3.3.与与48h 2mg/48h 2mg/天的抑制试验特异性天的抑制试验特异性97%-100%97%-100%相比，相比，1mg DXM1mg DXM午夜一次法的特异性为午夜一次法的特异性为87.5%87.5%。诊断诊断l二、病因诊断二、病因诊断l临床特点临床特点l影像学检查影像学检查l血、尿皮质醇增高程度血、尿皮质醇增高程度l血血ACTHACTH水平水平l动态试验（动态试验（大剂量大剂量DMXDMX抑制试验抑制试验、CRHCRH兴兴奋试验等）奋试验等）22 影像学检查 B B型超声波检查型超声波检查CTCT扫扫描描：用用薄薄层层扫扫描描直直径径cmcm以以上上肿肿瘤瘤不不会会漏漏诊诊，对对直直径径5mm50%50%肾上腺性或异位性：抑制率肾上腺性或异位性：抑制率50%50%2425262728 静脉导管分段取血测ACTH或ACTH 相关肽:对异位ACTH综合征和垂体库欣病的鉴别及对异位ACTH分泌瘤的定位有意义。病因诊断病因诊断不同病因不同病因CushingCushing综合征的实验室及影综合征的实验室及影象学鉴别诊断象学鉴别诊断 CushingCushing病病腺瘤腺瘤腺癌腺癌异位异位ACTHACTH尿尿17OH17OH尿尿17KS17KS或或血皮质醇血皮质醇或或或或大剂量大剂量DXMDXM ACTHACTH早早 不同病因不同病因CushingCushing综合征的实验室及影综合征的实验室及影象学鉴别诊断象学鉴别诊断CushingCushing病病腺瘤腺瘤腺癌腺癌异位异位ACTHACTH低钾碱中低钾碱中毒毒无无无无常有常有常有常有蝶鞍平片蝶鞍平片小部分蝶鞍小部分蝶鞍扩大扩大无扩大无扩大无扩大无扩大无扩大无扩大蝶鞍区蝶鞍区CTCT、MRIMRI大多微腺瘤大多微腺瘤 无垂体瘤无垂体瘤无垂体瘤无垂体瘤无垂体无垂体瘤瘤肾上腺肾上腺BUSBUS、CTCT、MRIMRI双侧肾上腺双侧肾上腺增大增大肿瘤肿瘤肿瘤肿瘤双侧肾双侧肾上腺增上腺增大大鉴别诊断鉴别诊断1.单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质单纯性肥胖：尿游离皮质醇不高，血皮质醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质醇醇昼夜节律保持正常。部分患者血皮质醇增高，但可被小剂量增高，但可被小剂量DXMDXM抑制，抑制，2.22.2型糖尿病：无型糖尿病：无CushingCushing综合征的临床表综合征的临床表现，皮质醇昼夜节律正常。现，皮质醇昼夜节律正常。鉴别诊断鉴别诊断3.3.酗酒兼肝功能损害（假性酗酒兼肝功能损害（假性CushingCushing综合征）综合征）：临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，：临床症状，血、尿皮质醇分泌增高，不能被小剂量不能被小剂量DXMDXM抑制，戒酒一周后，生抑制，戒酒一周后，生化异常消失。化异常消失。4.4.抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、抑郁症：血、尿皮质醇（游离皮质醇、1717羟、羟、1717酮）增高，不能被小剂量酮）增高，不能被小剂量DXMDXM抑抑制，但无制，但无CushingCushing综合征临床表现。综合征临床表现。33治治 疗疗治疗目标纠正高皮质醇血症纠正高皮质醇血症解除原发病因解除原发病因治疗治疗1.Cushing1.Cushing病：病：经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法经蝶窦切除垂体微腺瘤，首选疗法垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放垂体大腺瘤患者，开颅手术治疗，术后辅以放疗。疗。部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺部分患者可作一侧肾上腺全切，另一侧肾上腺大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免大部分切除或全切除，术后垂体放疗，避免NelsonNelson综合征发生。综合征发生。病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放病情较轻以及儿童病例，可作垂体放疗，在放疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌疗前，用药物治疗，控制肾上腺皮质激素分泌过度。过度。l 影响神经递质的药物：作辅助治疗影响神经递质的药物：作辅助治疗l催乳素催乳素溴隐亭溴隐亭l赛庚啶、赛庚啶、-氨基丁酸氨基丁酸CushingCushing病、病、NelsonNelson综合征综合征l 上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上上述治疗疗效不满意，可用阻滞肾上腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾腺皮质激素合成的药物，必要时作双侧肾上腺切除术，术后激素替代治疗。上腺切除术，术后激素替代治疗。治疗治疗2.2.肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长期肾上腺瘤：手术切除腺瘤，术后需较长期使用糖皮质激素替代。使用糖皮质激素替代。3.3.肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或肾上腺癌：尽可能早期手术，未能根治或已有转移者用药物治疗。已有转移者用药物治疗。4.4.对不依赖对不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺小结节性增生；的双侧肾上腺小结节性增生；不依赖不依赖ACTHACTH的双侧肾上腺大结节性增生，的双侧肾上腺大结节性增生，作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代。作双侧肾上腺切除术，术后作激素替代。治疗治疗5.5.异位异位ACTHACTH综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手综合征：应治疗原发肿瘤，视病情作手术、放疗和化疗。术、放疗和化疗。6.Cushing6.Cushing综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后综合征患者进行垂体或肾上腺手术前后的处理的处理麻醉前静脉注射氢化可的松麻醉前静脉注射氢化可的松100mg100mg，以后，以后100mgQ6h100mgQ6h次日剂量渐减次日剂量渐减5-75-7天后可改口服生理维持量，剂量以及疗程酌天后可改口服生理维持量，剂量以及疗程酌情而定。情而定。l7.7.阻滞肾上腺皮质激素合成的药物阻滞肾上腺皮质激素合成的药物l双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺双氯苯二氯乙烷（米托坦），使肾上腺束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要束状带及网状带萎缩、出血、坏死，主要用于肾上腺癌。用于肾上腺癌。l美替拉酮（美替拉酮（SU 4885SU 4885），抑制肾上腺皮），抑制肾上腺皮质质11-11-羟化酶羟化酶皮质醇合成皮质醇合成l氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮氨鲁米特，抑制胆固醇转变为孕烯醇酮皮质激素合成皮质激素合成l酮康唑，可使皮质类固醇产生量酮康唑，可使皮质类固醇产生量,但但可出现严重肝功能损害可出现严重肝功能损害