SARS-CoV-2感染患者定点医院急诊内镜诊治体会_庄羽骁.pdf

：基金项目：上海中医药大学附属曙光医院 年度四明基金（）；上海市浦东新区卫生健康委员会卫生计生科研项目基金（）第一作者简介：庄羽骁，硕士，主治医师，研究方向：消化系统疾病的内镜下诊治。：通讯作者：岑戎，主任医师，研究方向：消化系统疾病的内镜下诊治。：感染患者定点医院急诊内镜诊治体会庄羽骁，冯 煜，张学超，张佳俊，王裕丽，杨姗莹，吕 婵，龚 彪，岑 戎上海中医药大学附属曙光医院 内镜中心；医务处，上海【摘要】年初上海市 奥密克戎变异株流行，上海中医药大学附属曙光医院西院院区作为 感染患者定点医院开展了相关确诊病例的急诊内镜诊疗工作。目前 感染的暴发流行期已过去，但仍存在后续再度流行的可能，并且 仍有变异可能，内镜操作中的防护工作仍需继续提高警惕，因此本文总结定点医院的内镜诊疗实践工作，参考国家卫生健康委员会最新发布的文件，结合国家有关 感染防控期间消化内镜操作的防控措施的规范，梳理并总结了相关经验和体会，以供内镜及相关临床工作者参考。【关键词】；奥密克戎变异株；内窥镜检查；急诊处理中图分类号：文献标识码：文章编号：（）收稿日期：，；，【】，【】；奥密克戎（）变异株自 年 月在南非首次被报道以来，迅速成为全球主要流行株，并于 年在我国广泛传播。全基因组测序显示，奥密克戎变异株 蛋白有 个突变位点，使其具有更高的人际传播速率和更强的免疫逃逸能力。年初上海市各区陆续出现了奥密克戎变异株感染患者，为适应防疫医疗需要，年 月 日上海中医药大学附属曙光医院西院院区正式改建为 感染患者定点医院（以下简称“定点医院”），在上海市卫生健康委员会和医院的部署安排下，曙光医院西院医、护、工组成的内镜小组承担了 感染患者的急诊内镜诊疗工作。目前 感染的暴发流行期已过去，但仍存在后续再度流行的可能，且未来仍有可能面临其他类型传染病的威胁，因此本文参考国家卫生健康委员会最新发布的新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）等文件总结相关经验和体会如下。定点医院内镜诊疗工作的风险目前，空气中飞沫和接触传播被认为是 的主要传播途径，且在鼻咽部、下呼吸道、痰、粪便、血液等样本中均可检测阳性。相较于方舱医院，定点医院主要收治感染 合并多种基础疾病的患者，高龄及超高龄患者占比很高，重症病例比例多。曙光医院西院需内镜介入治疗的患者主要为重症监护室患者，气管插管的患者比较多，伴随患者的咳嗽，病毒一定会从开放的气道和消化道喷溅而出，致使内镜医护具有高危职业暴露的风险，内镜医师在操作时会暴露在高浓度的带病毒的气溶胶环境中。避免交叉感染且有效进行定点医院内镜诊疗工作是所有内镜医务人员所面临及必须解决的问题。奥密克戎变异株传播力较其他变异株更强，在消化内镜诊疗过程中极易出现飞沫及气溶胶传播，根据其高传染性的特点，必须及时完善定点医院内镜中心防控策略。胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，定点医院内镜诊疗的规范化管理 防控小组成立和医务人员培训曙光医院内镜中心成立了以主任为组长、护士长为副组长，医疗质控组长、麻醉科组长、护理组长为核心骨干的防控小组。借助线上平台进行防控流程和措施的宣教，避免大规模人员聚集。要求医务人员必须熟练掌握新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行），在内镜操作过程中规范佩戴防护用具，并对相关流程进行应急预案演练。此次医护人员入驻定点医院前再次进行分专业强化岗前培训，培训内容根据定点医院要求制定，包括：（）现场熟悉定点医院环境，包括：绿区（清洁区）、黄区（缓冲区）、红区（污染区）、更衣区、一脱区、二脱区。（）每位工作人员需现场演示穿脱防护服并考核通过才能上岗。（）培训期间所有工作人员即刻进入闭环管理。医护人员个人防护定点医院内镜中心医护人员需至指定隔离点生活，严格落实体温监测制度，每日测量体温、记录并上报，记录有无乏力、干咳等伴随症状。同时每日测核酸，往返医院必须乘坐指定班车，入住隔离点后单人单间隔离居住，日常生活避免聚集和串门，防止定点医院医务人员之间发生传播。进行阳性病例急诊内镜操作时，考虑定点医院环境均为阳性，在在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见的基础上，进一步加强工作环境的防护。本中心具体操作如下：（）操作间人数应限制在所需医师、护士的最低数量；（）内镜操作均在重症监护室床旁检查进行，病房所有患者均为气管插管或气管切开，病毒浓度较高，因此操作医师、麻醉师、担任助手的护士或技师必须穿内镜医护手术服、一次性医用防护服、防渗透隔离衣，戴医用防护帽、医用口罩、护目镜 防护面罩、三层手套、二层鞋套（最外一层手套、隔离衣可能有血液及体液，在检查结束后，脱至污染区医疗垃圾桶，其他防护装备分别在一脱区、二脱区脱下，见图）。进行胃镜操作可能发生咳嗽飞沫或喷溅操作时，在进行上述防护的同时，必要时需佩戴呼吸头罩，一旦受到污染后应及时更换；（）洗消人员穿工作服、医用防护服（一次性）、防渗透隔离衣，戴医用防护帽、医用防护口罩、护目镜 防护面罩、手套和长袖加厚橡胶手套，加穿防水隔离衣、鞋套；（）标本运送人员穿工作服、戴医用防护帽、医用口罩，用标本转运箱进行标本运送。内镜和环境清洗消毒流程定点医院急诊消化内镜按中华医学会消化内镜学分会制定的在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案进行清洗和消毒。内镜及附件清洗消毒不建议床旁预处理。按照先消毒、后清洗、再灭菌的程序，具体操作如下：（）附件耗材一次性使用，用后毁损装于医疗垃圾袋丢于医疗垃圾桶；（）操作结束后，立即将内镜及可复用附件放入双层黄色医疗废物袋转运至内镜洗消间，并标图 定点医院医务人员防护用品脱卸流程 注 标识；（）将内镜直接浸泡于 过氧乙酸中消毒 ，确保每个管道均充分浸泡，再严格按照软式内镜清洗消毒技术规范 步骤及要求进行处理，其中消毒程序改为灭菌程序（过氧乙酸浸泡 ），并优先选择使用全自动内镜洗消机进行；（）清洗槽及漂洗槽一用一消毒，每次使用前对消毒剂进行浓度监测，加强对全自动洗消机的自身消毒及维护；（）每日工作结束，所有使用的槽用 含氯消毒液浸泡 ，并对洗消区域物表进行彻底清洗消毒，作用时间；（）根据医疗废物管理条例的相关规定清洗消毒内镜排出的污水，需进行消毒处理后再排放入医院污水处理系统；（）洗消人员穿工作服加防水隔离衣，戴医用防护帽、口罩、护目镜或防护面罩、手套及加厚加长橡胶手套、防水鞋套。环境的消毒处理（）在防控初期，内镜诊疗场所均安装了 不间断空气灭菌装置，开启状态下可使密闭空间在即使有患者的情况下，空气质量也能长期维持级洁净手术室空气质量标准，有效提升了诊疗场所的空气消毒。（）所有患者血液、体液可能有污染的非一次性物品，如床、操作台等，其表面使用过氧化氢消毒纸巾擦拭。（）洁具用 含氯消毒剂，按消毒清洗消毒处理后干燥。（）诊疗间紫外线消毒 以上。（）此次定点医院内镜均在重症监护室进行，主机台车、耗材转运箱按（）要求消毒后，均推至内镜室进行紫外线灯照射 。（）定点医院工作结束后，关闭 周，全面消毒杀菌、采样 次。恢复正常工作。患者管理定点医院主要为有基础疾病的患者提供诊疗，目的在于让患者在基础疾病稳定的情况下迅速转阴，以复旦大学附属中山医院在新型冠状病毒肺炎疫情期胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，间急诊消化内镜的诊治经验为基础，进一步限定急诊内镜的指征为消化道急症，包括：消化道出血、消化道异物、消化道梗阻、胆道梗阻等。改进设想（）正压呼吸头罩的运用：正压呼吸头罩可有效保证高危操作时医护工作人员的安全，在头罩内部持续送风，极大地改善了医护工作人员操作体验，延长操作时间，同时视野清晰，便于镜下观察，建议定点医院在胃肠镜操作时可推广应用，其缺点在于费用太高。（）一次性使用改良面罩：此面罩主要借鉴四川大学华西医院消化内镜中心新型冠状病毒肺炎院内感染防控经验进行改良，患者口鼻可被面罩覆盖，辅助球囊连接口加装单向活瓣，内镜进出时始终保持该通道的密闭状态，防止患者呼出气体弥散至操作环境，需安装负压吸引管将患者呼出气体吸至废气废水处理中心后，进行无害化处理；同时持续给氧。定点医院完成的急诊病例中均为气管切开及气管插管患者，暂无应用此款改良面罩。（）在场地条件允许的情况下，建议二脱区后应设有一个紧急冲淋房，可进行全身喷洒消毒和清洁，在医护工作人员完成常规二脱后，可喷淋消毒，然后乘坐指定交通工具返回隔离点。后疫情时代内镜防控和管理后疫情时代，定点医院转为正常诊疗机构，对 的防护等级降低，但并不意味着无防控无防护，仍是内镜诊疗区的防护重点。仍需对内镜就诊人员进行预检分诊，缩短患者就诊时间，同时改进内镜中心建筑布局，科学环境消毒，优化就医流程，提高后疫情时代内镜患者满意度。全面分时段预约诊疗，使患者就诊时间有更好的预见性和组织性，“削峰填谷”有效避免了不同门诊时段患者流量不均的情况，实现内镜诊疗精细化管理。分区救治可避免交叉感染，为危急重症患者提供及时有效的急诊内镜救治。建立长效培训机制，对规培和进修医师进行传染病相关理论及实践操作培训，提高医务人员的防护意识和防护技能，对于避免交叉感染、医务人员自我保护有实质性作用。后疫情时代内镜中心工作期间的个人防护也需要更合理地优化：（）进入医院及诊疗区域必须佩戴口罩，口罩潮湿、污染或使用超过 后，应及时更换；（）操作间人数应限制数量，避免人流量过大造成交叉感染；（）预约台工作人员按普通防护规范执行：工作服或加穿隔离衣、医用外科口罩、工作帽；（）操作医师、麻醉师、担任助手的护士或技师：必须穿医用防护服、戴医用防护帽、或医用外科口罩等；（）洗消人员：穿工作服、医用防护服、戴医用防护帽、及以上医用防护口罩、护目镜 防护面罩、手套和长袖加厚橡胶手套，加穿防水隔离衣、鞋套；（）内镜检查时获取的组织标本应设置固定区域进行存放；（）标本运送人员：穿工作服、戴医用防护帽、或医用外科口罩，用标本转运箱进行标本运送；（）操作结束后，正确脱隔离衣和防护用品，脱摘后立即洗手或进行手部消毒。目前 感染的暴发流行期已过去，但仍存在后续再度流行的可能，并且 仍有变异可能，内镜操作中的防护工作需继续提高警惕，在定点医院，消化内镜诊疗是高危操作，应当严格把握急诊消化内镜诊疗适应证，严格按照防控期间国家及行业制定的诊疗流程，满足急诊 感染患者内镜诊疗需求。同时，需要积极和临床科室、麻醉科等其他科室协同诊疗，发挥多学科治疗的优势。更为重要的是在诊疗过程中完备防护流程以避免造成院内感染。参考文献 ，（）：国家卫生健康委，国家中医药局 新型冠状病毒感染诊疗方案（试行第十版）传染病信息，（）：李宇，张哲，杜溪乔，等 新冠病毒变异株奥密克戎的变异特点及对免疫学特性的影响 国际免疫学杂志，（）：，（）：张波，秦瑾，刘运喜 医疗机构软式内镜清洗消毒技术规范实施解疑 中华医院感染学杂志，（）：，（）：国家卫生健康委办公厅 新型冠状病毒感染的肺炎防控中常见医用防护用品使用范围指引（试行）中国护理管理，（）：中华医学会消化内镜学分会 在新型冠状病毒感染防控期间对消化内镜诊疗工作的指导意见 中华胃肠内镜电子杂志，（）：中华医学会消化内镜学分会清洗消毒学组 在新型冠状病毒肺炎疫情形势下消化内镜中心清洗消毒建议方案 中华胃肠内镜电子杂志，（）：刘运喜，邢玉斌，巩玉秀 软式内镜清洗消毒技术规范 中国感染控制杂志，（）：，（）：时强，王萍，胡皓，等 复旦大学附属中山医院在新型冠状病毒肺炎疫情期间急诊消化内镜的诊治经验 中华消化内镜杂志，（）：，（）：杜江，吴念宏，李珊，等 四川大学华西医院消化内镜中心新型冠状病毒肺炎院内感染防控经验 中华消化内镜杂志，（）：，（）：胃肠病学和肝病学杂志 年 月第 卷第 期 ，