儿童葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征1例.pdf

西藏医药2 0 2 3 年第44卷第6 期（总17 1期）短篇个案儿童葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征1例侯伟田利远河北省儿童医院呼吸一科河北石家庄0 50 0 3 11病例摘要患者5岁，汉族女孩，主诉皮疹4天人院。家长描述患儿起病最初表现为口角、眼周红斑，当地医院考虑过敏，予以“糖皮质激素”抗炎，“西替利嗪”抗组胺治疗。患儿病情无好转，出现低热，体温3 7.7，皮肤潮红延及全身，皮肤触痛瘙痒共存，腋下前胸腹股沟处可见松弛性大疱触之脱皮，双眼进行性红肿并伴有多量脓性分泌物导致睁眼困难，888888888888888888888888888症反应被抑制，肺水肿程度减轻，提示山奈酚可以抑制高原低压低氧引起的炎症反应，进而缓解HAPE。1.4藏药制剂藏医本身来源于高原地区人民生产和生活的过程，经过几千年的发展，对高原病有着自己独特的诊断和治疗方法。藏医认为HAPE是隆、赤巴、培根、血、水，或由于吃腐败发酸之食物，奶桶油，以及食物过咸，吸烟过度，感冒扩散，激烈活动等，另外可由劳累时饮水过多而寒水人肺引起 2 0 。根据刘悦 2 1 等通过对达布班杂防治HAPE的网络药理学研究表明，达布班杂可以作用于多个靶点，调节炎症反应，免疫系统、氧化应激等多种途径，增强机体免疫力，同时降低氧化应激对机体的损伤，修复损伤的内皮细胞，可以减轻HAPE的临床症状。根据栾飞 2 2 等对大鼠肺组织水肿程度的探究，发现藏药螃蟹甲中的苯乙醇苷类成分可以使大鼠肺组织的水肿程度减低，炎症细胞浸润减少，肺间质充血程度明显减轻，保护作用明显，可以有效的抵御低压低氧的大鼠急性HAPE。2预防对于初次前往高海拔的人群，应提前了解高原旅居的风险，对于在高原可能发生的情况，提前做好心理建设，克服紧张恐惧情绪。如遇危险情况，应积极配合临床医生的治疗。对于自身患有呼吸系统基础疾病的患者，应避免前往高海拔地区。再次前往高原者，同样应对自己身体情况进行评估 2 1。HAPE的发病率随着海拔和登山高度的增加而增加。初次前往高原人群或前往高高原人群，建议在攀登时进行阶梯习服，每天攀登一定高度后，及时观测自身身体情况，避免短时间内出现严重的高原反应 2 41。美国荒野医学会建议，在海拔3 0 0 0 米以上旅居时，每天上升高度不易超过50 0 米。在每到一定海拔高度时，应避免剧烈运动，注意及时休息 。在前往高海拔地区时，应预先服用口周皮肤皴裂并呈放射状，口腔粘膜光滑（如图1所示）。为进一步诊治人我院，追问病史10 天前患儿曾患“甲型流感性上呼吸道感染”，无食物药物过敏史，无特殊药物使用史。患儿为第2 胎第2 产，孕3 5周因妊娠期高血压早产出生，生后无室息，生长发育正常。人院后实验室检查：白细胞8.8*10 9/L，N6 4.8%，L31.2%，嗜酸性粒细胞百分比0%，血红蛋白148 g/L，血小板3 59*10%L，C-反应蛋白2.14mg/L，尿便常规硝苯地平、红景天等药物制剂，帮助机体及时适应高海拔地区所带来的低氧刺激。服用他达拉非和地塞米松对HAPE易感人群是是有效的防治手段 2 5。乙酰唑胺和他达拉非联合使用也能降低 HAPE的发病率 2 6 。既往研究表明，地塞米松同样能预防HAPE，但地塞米松在进高原前服用有效，进人高原后再服用则效果不佳。因此，对于准备在2 50 0 m以上高原短暂驻留人群，尤其是钙抗剂和磷酸二酯酶5抑制剂使用禁忌群体来说，建议预先服用地塞米松预防HAPE。3总结和展望高原肺水肿作为一种急性高原病，关于其发病机制的探讨，仍尚不明确。根据现有的研究表明HAPE的发生很大程度上受到环境和遗传因素的影响。目前药物治疗是可靠的临床治疗手段。中药和藏药被认为是亚洲数千年来一直使用的有效解决方案，其具有多途径、多靶点等优势，也正在成为欧洲和美国的焦点。但其对于治疗HAPE机制方面阐述不够明确，因此，为了更好的挖掘其潜在的临床价值，仍然需要开展进一步的临床试验来验证其安全和可靠性，而且天然中、藏药资源有限同样是不可忽视的弊端之一。新发现的中藏药化合物仍然处在研究或者动物实验阶段，缺乏临床实验。截止目前，中西药或中藏药联合治疗，仍不能够有效的治疗HAPE，后续依旧值得临床广泛的深入探讨。相信未来随着对发病机制的探究和新靶点药物的研究和应用，能更进一步地保障进藏居民和成边官兵的生命健康，为建成现代化新西藏作出贡献。【参考文献】（略）王聚乐159本文责任编辑西藏医药2 0 2 3 年第44卷第6 期（总17 1期）图1眼周红肿并伴有多量脓性分泌物，口周皮肤皲裂呈放射状，前胸部分皮肤剥脱伴结痴正常。血沉2 1mm/h，降钙素原0.0 4ug/L；血电解质、血清蛋白、肝肾功能心肌酶、凝血功能基本正常；自身抗体谱均阴性；痰病原微生物检查（聚合酶链式反应法）：甲型流感病毒、乙型流感病毒、副流感病毒、腺病毒、博卡病毒、鼻病毒、偏肺病毒、呼吸道合胞病毒、冠状病毒、新型冠状病毒、肺炎支原体、衣原体均阴性；血病原微生物检查（聚合酶链式反应法）：巨细胞病毒、EB病毒均阴性；眼部分泌物、咽部分泌物细菌培养均阴性。临床诊断儿童葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征。予以头孢唑林抗感染，左氧氟沙星、玻璃酸钠滴眼液眼部护理，康复新液、复方多粘菌素B皮肤护理。抗感染治疗1天，患儿体温恢复正常，综合治疗3 天，眼部红肿消退，闭眼正常，口周皮疹消退伴脱屑，治疗7 天，全身皮疹消退，大部分皮肤干燥脱皮（如图2 所示），临床痊愈出院。2讨论葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征(SSSS)是一种由凝固酶阳性葡萄球菌感染引起的感染性皮肤病!，通常发生于儿童，病死率低于5%，不良结局与败血症、电解质失衡和脱水有关2 。由于基层医院医生对该疾病认识不足，常将该疾病误诊为过敏性疾病，误诊率高达42.8 6%。SSSS通常是基于病史和体格检查临床诊断的。儿童最初局部感染金黄色葡萄球菌常见的部位包括结膜、鼻、咽喉、尿布区、脐残端和手术切口。2 4 48 小时内，在面部和弯曲区域，如腋部、腹股沟和颈部出现压痛性红斑。数小时后红斑区域出现脆弱的水泡，积液从稀薄到液不等。这些水泡容易破裂并导致脱皮。由于松弛大疱的形成，皮肤呈现典型的皱纹外观 5。因为对受病皮肤轻微的压迫即会导致上皮脱落，体格检查时Nikolsky征呈阳性(。接下来的10 天内有第二个脱皮期，大多数患儿皮肤在两周内愈合而无疤痕。SSSS皮肤剥脱表现应与史蒂文约翰逊综合征(SJS)和中毒性表皮坏死松解症(TEN)鉴别。SSSS 体格检查时粘膜是正常的，这是与SJS及TEN鉴别的要点。凝固酶阳性的噬菌体组金黄色葡萄球菌产生的表皮剥脱毒素(ET)通过血循环到达皮肤，高效、特异地辨认和水解上皮细胞间的黏附分子桥粒芯糖蛋白I（D s g-1）的膜外蛋白的丝氨酸。人的Dsg分为Dsg-1、D s g-2、D s g-3、D s g-4 四种。其中 Dsg-1 在皮肤中可全层表达，主要位于浅层，而Dsg-3在皮肤中的表达则主要在表皮下层的基底层与基底上层。Dsg-1与Dsg-3 的作用可以互相补偿。ET 作用于 Dsg-1使其被160治疗1周后眼周红肿消退，分泌物消失，口周皮疹消退伴少量脱屑，胸腹部皮肤干燥脱皮水解后，皮肤的基底层和基底上层及黏膜有Dsg-3补偿，这一特性解释了为什么SSSS中未见黏膜受累.。细菌培养证实金黄色葡萄球菌存在支持SSSS的诊断。然而有文献报道，儿童培养结果通常是阴性的，通常的培养是不必要的，除非患儿有菌血症风险时。SSSS的管理包括根除致病性葡萄球菌和支持性护理。SSSS应早期使用耐青霉素酶的青霉素治疗，替代品包括一代或二代头孢菌素。如果患儿有MRSA发生的高危因素，或者初始治疗无反应，则需使用万古霉素。抗感染治疗总疗程10 天，可根据病情酌情延长治疗时间。糖皮质激素目前在SSSS治疗中存在争议，但糖皮质激素可以抑制过度炎症反应，增强应激能力，控制症状。此外，有报道静脉滴注丙种球蛋白治疗SSSS 可取得良好临床疗效 10 。因此，目前主张对确诊的SSSS应早期给予足量抗生素治疗，严重病例可加用糖皮质激素和丙种球蛋白治疗。【参考文献】1 Mockenhaupt M,Idzko M,Grosber M,et al.Epidemiology ofstaphylococcal scalded skin syndrome in GermanyJ.J Invest Dermatol.2005,124(4):700703.2 Brazel M,Desai A,Are A,et al.Staphylococcal Scalded Skin Syndromeand Bullous ImpetigoJ.Medicina(Kaunas).2021,57(11):1157.3韦无边.金黄色葡萄球菌性皮肤烫伤样综合征49 例分析 J.中国误诊学杂志，2 0 0 8,8(3):6 7 6-6 7 7.4 Leung AKC,Barankin B,Leong KF.Staphylococeal-scalded skinsyndrome:Evaluation,diagnosis,and managementJJ.World J Pediatr.2018,14(2):116120.5 Kanathur S,Sarvajnyamurthy S,Somaiah SA.Characteristicfacies:An index of the diseaseJ.Indian J Dermatol Venereol Leprol.2013,79(3):439-443.6 Handler MZ,Schwartz RA.Staphylococcal scalded skin syndrome:Diagnosis and management in children and adultsJ.J Eur Acad DermatolVenereol.2014,28(11):1418-1423.7 Baatz M,Holley HL,Ahlert J,et al.Staphylococcal Scalded SkinSyndrome in a Ten-Month-Old MaleJ.Cureus.2022,14(7):e26975.8王珊珊，路永红.表皮剥脱毒素与桥粒芯糖蛋白在葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征中的作用 中国麻风皮肤病杂志,2 0 14,3 0(10):602-604.9方远芳.综合治疗葡萄球菌性烫伤样皮肤综合征2 8 例分析 华夏医学，2 0 14,2 7(2):8 9-9 0.10张文勇，王晓刚，唐雪梅.大剂量静脉丙种球蛋白治疗葡萄球菌烫伤样皮肤综合征疗效探讨 ，儿科药学杂志,2 0 0 8,14(1):2 6-2 7.本文责任编辑邓长安