关于心律失常的几点思考.pptx

关于心律失常的几点思考关于心律失常的几点思考佳木斯大学附属第一医院麻醉科佳木斯大学附属第一医院麻醉科辛辛险峰峰 心心律律失失常常是是临床床上上十十分分常常见的的病病症症，多多发生生于于心心血血管管病病和和其其他他内内外外各各科科疾疾患患的的急急性性期期、活活动期期和和危危重重阶段段，可可严重重地地影影响响患患者者的的生生活活质量量、工工作作质量量，甚甚至至危危及及患患者者的的生命生命。12.常用麻醉常用麻醉药物物对心律失常的影响心律失常的影响透透过心律失常判断病人潜在的心心律失常判断病人潜在的心脏疾病疾病室上性心律失常室上性心律失常对血液血液动力学影响力学影响室性心律失常的室性心律失常的纠正与延期手正与延期手术心心内科医生会内科医生会诊意意见的参考的参考23.异异氟氟烷和和地地氟氟烷引引起起剂量量依依赖性性心心率率增增快快。其其余余吸吸入入麻麻醉醉药物物对心心律律影影响响轻微微，所所有有吸吸入入性性麻麻醉醉药对心肌的抑制作用均是心肌的抑制作用均是可逆可逆的。的。吸 入 全 麻 药34.琥琥珀珀胆胆碱碱引引起起QTc间期期延延长，受受体体阻阻滞滞剂和和阿阿芬芬太太尼尼可可抑抑制制此此作作用用。肌肌松松拮拮抗抗剂，抗抗胆胆碱碱药及及止止吐吐药联合合应用用引引起起QTc间期延期延长。所所有有吸吸入入麻麻醉醉药，尤尤其其异异氟氟烷和和地地氟氟烷均均引引起起QTc 的的延延长，七七氟氟烷对TDR无影响。无影响。5.丙丙 泊泊 酚：酚：诱导剂量量时心率心率变化不明化不明显，随着随着镇静程度加静程度加 深，心肌副交感深，心肌副交感张力也相力也相应下降，可能是依下降，可能是依赖 性性减弱心率减弱心率对阿托品的反阿托品的反应性，有研究表明丙性，有研究表明丙 泊酚可抑制泊酚可抑制房性（室上性）心房性（室上性）心动过速。速。依依托咪托咪酯 ：对心血管影响小，心血管影响小，对冠冠脉有脉有轻度度扩张作作用。用。氯 胺胺 酮：直接：直接兴奋中枢中枢交感神交感神经系系统，在，在自主神自主神经控控制制 下下对心肌有抑制作用，重复注射心肌有抑制作用，重复注射时血流血流动力力学学 变化化较轻微。微。苯苯二氮卓二氮卓类：对心血心血管作管作用用轻微，可使心率微，可使心率轻度增度增快。快。静 脉 全 麻 药56.研究表明丙泊酚可逆研究表明丙泊酚可逆转七氟七氟烷诱导的的QTc间期延期延长作作用用依依托咪托咪酯对心室复极无心室复极无明明显影响影响67.咪咪达达唑仑和右美托咪定不引起和右美托咪定不引起QTc间期的延期的延长，但是但是 后者后者引起的心引起的心动过缓使使QTc间期延期延长而引而引发心律失心律失常常 丙丙泊酚泊酚对QTc间期的影响存在争期的影响存在争议，有的研究表明，有的研究表明其其 可可延延长QTc间期，有的期，有的则否否认，但多数文章，但多数文章证实，丙丙 泊泊酚酚对QTc间期无明期无明显影响，并且不影响，并且不引起引起跨跨室壁复室壁复 极极离散度离散度(TDR)的的变化。化。78.利多卡因：小利多卡因：小剂量治量治疗心律失常，大心律失常，大剂量量导致致 心律失常心律失常布布比卡比卡因：注因：注入血管入血管过量能引起量能引起室性心律失室性心律失常常 与与致死性室致死性室颤罗哌卡卡因：心因：心脏毒性毒性较低低局 麻 药89.肌松肌松药：有些肌松：有些肌松药（如氨基甾体（如氨基甾体类）具有）具有解解迷迷走作用，可引起心走作用，可引起心动过速；有些肌速；有些肌松松药有有组胺胺释放作用。放作用。氯化琥珀胆碱可引起化琥珀胆碱可引起严重心律失常，尤重心律失常，尤其在小儿和一些特殊病人。其在小儿和一些特殊病人。阿片阿片类药：致心：致心动过缓是通是通过CNS介介导，其，其综合合作用是抗心律失常的，可能是直接作用心肌作用是抗心律失常的，可能是直接作用心肌细胞胞离子通道，离子通道，动物物实验表明阿片表明阿片类药物具有心肌保物具有心肌保护作用。作用。910.芬太尼芬太尼对于无心于无心脏疾病的患者的疾病的患者的QTc间期期及心室及心室去极化无影响。去极化无影响。芬太尼减芬太尼减轻气管气管插管引插管引起的起的QTc间期延期延长，还可以可以缩短短遗传性性LQTS患者的患者的QTc间期。期。但用于某些心但用于某些心脏病患者，芬太尼也可引起病患者，芬太尼也可引起QTc间期延期延长。有有报道道显示，舒芬太尼可引起示，舒芬太尼可引起QTc间期延期延长。瑞芬太尼未明瑞芬太尼未明显抑制抑制QTc间期，有期，有报道道显示，瑞芬太尼可安全示，瑞芬太尼可安全应用用于于LQTS产妇的剖的剖宫产。1011.总之之，常常用用麻麻醉醉药物物(除除少少数数药物物，如如氯化化琥琥珀珀胆胆碱碱）外外，很很少少引引发心心律律失失常常，甚甚至至对心心律律失失常常有有益。益。1112.13.14.QTc间期是按心率校正的期是按心率校正的QT间期，是反映心期，是反映心脏去极化和复去极化和复极作用的指极作用的指标。QTc间期延期延长表示心表示心脏复极延复极延迟，反映了，反映了心心电异常，通常与心律失常敏感性增高密切相关异常，通常与心律失常敏感性增高密切相关。Bazetts公式公式该公公式式最最常常用用，计算算方方法法为QTcB=QT/(RR0.5)，RR为标准化的心率准化的心率值，根据，根据60除以心率得到。除以心率得到。Fridericia公式公式计算算方方法法为QTcF=QT/(RR0.33)，RR为标准准化化的的心心率率值，根据根据60除以心率而得。除以心率而得。当当心心率率超超过60次次/min时，Bazetts法法对QT的的校校正正程程度度超超过Fridericia法法，即即QT/QTc临床床试验出出现阳阳性性结论的的可可能能性性增增加加。反反之之，当当心心率率低低于于60次次/min时，Fridericia法法与与Bazett法相比会表法相比会表现出一定程度的校正不足。出一定程度的校正不足。15.男性男性女性女性正常范正常范围430ms450ms470ms16.QTc间期期延延长常常见药物物i)抗抗心心律律失失常常药:常常见于于Ia类和和III类抗抗心心律律失失常常药，前前者者包包括括奎奎尼尼丁丁、普普鲁卡卡因因胺胺和和丙丙吡吡胺胺，后后者者包包括括胺胺碘碘酮和和索索他洛他洛尔等。等。ii)非非抗抗心心律律失失常常药:对各各个个系系统的的治治疗药物物均均有有，主主要要通通过心心脏毒毒性性作作用用导致致的的心心传导延延缓或或阻阻滞滞，进而而引引起起QTc间期期延延长。例例如如:抗抗感感染染药物物中中的的红霉霉素素和和莫莫西西沙沙星星，抗抗精精神神分分裂裂症症药氯丙丙嗪和和利利培培酮，抗抗组胺胺药氯马斯斯汀汀，钙离子通道阻断离子通道阻断剂尼卡地平等。尼卡地平等。危害性危害性QTc间期期延延长发生生率率不不高高，但但潜潜在在危危害害性性大大，大大多多数数表表现为显著著的的尖尖端端扭扭转型型心心动过速速(TdP)，严重重时可可诱发室室性性心心律失常甚至猝死。律失常甚至猝死。17.跨室跨室壁复极离散壁复极离散度度(TDR)Tp-Te间期期间接反映跨室壁复极离散度，可作接反映跨室壁复极离散度，可作为临床床恶性心律失常性心律失常发生的一个指生的一个指标18.19.病病例例：男男性性，40岁，诊断断：双双声声带息息肉肉，拟行行气气管管内内全全麻麻，病病人人既既往往有有20多多年年吸吸烟烟史史，每每天天约20支支，高高血血压病病史史3年年，最最高高血血压190/113mmHg，高高血血压3级，规律律服服用用降降压药。病病人人入入室室后后一一般般状状态尚尚可可，血血压150/90mmHg，血血氧氧96%，心心电监护示示窦性性心心律律，心心率率：53次次/分分。追追问病病史史，病病人人无无明明显胸胸闷、胸胸痛痛、气气短短，无无黑黑矇矇、晕厥厥，无无乏乏力力。静静脉脉注注射射阿阿托托品品0.5mg,心心率率无无变化化，再再次次注注射射阿阿托托品品0.5mg，仍无，仍无变化。化。结合合病病史史、心心电考考虑病病人人可可能能存存在在冠冠脉脉堵堵塞塞，手手术风险提提高高，建建议进一一步步行行冠冠状状动脉脉影影像像学学检查，待待结果果回回报后再决定是否行声后再决定是否行声带息肉息肉手手术。后后病病人人行行冠冠状状动脉脉影影像像学学检查示示冠冠脉脉有有重重度度狭狭窄窄，建建议先解决冠脉先解决冠脉问题然后再然后再进行声行声带息肉手息肉手术。透过心律失常判断病人潜在的心脏疾病1220.患 者 入 院 时 心 电 图21.1422.1523.许多多无心无心脏症状的病人可能有症状的病人可能有严重的双支或三支血管病重的双支或三支血管病变，因，因为这些病人表些病人表现不典型，或由于不典型，或由于严重重关关节炎或周炎或周围血管疾病血管疾病导致活致活动功功能受限能受限,不易不易诊断。断。1624.建建 议：无：无症状病人也可以使用症状病人也可以使用下列下列药物来物来 预防心肌梗死和猝死防心肌梗死和猝死无无心肌心肌梗死既往史的病人使用阿司匹梗死既往史的病人使用阿司匹林林证据据级别（B）有有糖尿病而没有禁忌糖尿病而没有禁忌证的病人的病人使用使用ACE抑抑制制剂证据据级别（B）1725.若若患者的患者的临床表床表现或心律失常或心律失常类型型提示冠心病提示冠心病时，应进行心肌缺血方面的行心肌缺血方面的检查。对于大多数患者而于大多数患者而言言:心心脏事件事件风险常由基常由基础心心脏疾病所致，而非疾病所致，而非心律失心律失常，常，应首先首先针对病因病因治治疗!1826.病例：女性，病例：女性，60岁，诊断断：脑动脉瘤，气管内全麻脉瘤，气管内全麻 行行动脉瘤脉瘤夹闭术，术前心前心电图示：示：窦性心律性心律，窦性心性心动过缓 。病人病人入室一般状入室一般状态尚可，血尚可，血压150/90mmHg，心率，心率80次次/分分，心，心电监护显示：示：窦性心律，偶性心律，偶发房早。房早。手手术快快结束束时，诱导呼吸呼吸过程中，病人程中，病人突突发心率增心率增快。快。心率心率160-170次次/分，分，节律律齐，考，考虑室上速，室上速，血血压从从160/100mmHg降至降至80/40mmHg，给予予静脉静脉间羟胺胺0.3mg，并，并给予胺碘予胺碘酮150mg静静注，注，后追加胺碘后追加胺碘酮150mg静静滴，大滴，大约3分分钟后后转为窦性心律，房早性心律，房早频发，短短阵房速，偶有室早，房速，偶有室早，心率心率110次次/分左右，分左右，给予西地予西地兰0.2mg静注，静注，渐心率降心率降至至90次次/分，血分，血压升至升至120/80mmHg，心，心电示示频发房早，房早，病人自病人自主呼主呼吸恢复，吸恢复，带管送管送ICU，请心内科会心内科会诊进一步一步诊治。治。室上性心律失常对血液动力学影响1927.20 患 者 入 院 时 心 电 图患 者 入 院 时 心 电 图28.24患 者 术 中 心 电 图29.2230.2331.某某些心律失常，尽管相些心律失常，尽管相对良性，但可能掩盖良性，但可能掩盖潜在的心潜在的心脏问题，例如房，例如房颤和室上性心律失和室上性心律失常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，常可以引起冠脉疾病患者心肌需氧量的增加，导致心肌缺血。致心肌缺血。伴有旁路伴有旁路的房的房颤其快速其快速心律心律可能可能恶化化为室室颤。2432.男性，男性，48岁，诊断：双断：双侧大大隐静脉曲静脉曲张，由于腰椎外，由于腰椎外伤给予予气气管内全管内全麻。麻。病人病人无冠心病，高血无冠心病，高血压及糖尿病。及糖尿病。心心电图：窦性心律性心律 正常心正常心电图。入室入室测血血压130/80mmHg，心率，心率66次次/分，血氧分，血氧96%，给予舒芬予舒芬太尼、依托太尼、依托醚酯、罗库溴胺溴胺诱导插管，生命体征平插管，生命体征平稳，给予丙予丙泊酚、瑞芬太尼泊酚、瑞芬太尼泵入入维持麻醉深度，持麻醉深度，术中生命体征相中生命体征相对平平稳，大大约手手术进行到行到1.5小小时病人心率下降到病人心率下降到52次次/分，本打算分，本打算给予阿予阿托品托品0.5mg静注，但未注入静注，但未注入药物，突然物，突然心率快速上升心率快速上升到到120-170次次/分，血分，血压下降下降到到83/45mmHg，心，心电监测示室上速，示室上速，给予予药物物提升血提升血压同同时给予胺碘予胺碘酮150mg，大，大约静静注注10分分钟后病后病人人转为窦性心律性心律，心心率率 82 次次/分分，血，血压140/95mmHg病人病人之之后手后手术顺利，利，术后清醒拔管，安返病房。后清醒拔管，安返病房。手手术后追后追问病史既往病史既往有有晕厥病史厥病史，数分，数分钟既既缓解，曾有医院解，曾有医院诊断断过阿阿-斯斯综合症。合症。2533.30患 者 入 院 时 心 电 图34.30患 者 术 中 监 测35.在在室室上上速速患患者者中中少少数数患患者者发生生晕厥厥，常常出出现在在快快速速室室上上速速开开始始或或心心动过速速突突然然终止止时，出，出现较长的的心心脏停搏停搏间歇。歇。提醒：重提醒：重视室上性心律失常室上性心律失常2836.心心脏危危险事件事件(heart risk event，HRE)是麻醉、手是麻醉、手术患者患者围术期死亡的最主要原期死亡的最主要原因，其中因，其中发生最生最频繁的是心肌缺血繁的是心肌缺血(myocardial ischemia)和室性心律失常和室性心律失常(ventricular arrhythmias，VA)。室性心律失常的纠正与延期手术2937.SCD 的的定定义满足足猝猝死死（有有目目击者者时急急性性症症状状发作作1小小时内内，无无目目击者者24小小时内内发生生的的死死亡亡），并并强调有有已已知知的的心心脏病病病病史史、活活检发现的的心心血血管管异常或异常或心律失常病因心律失常病因。在全球每年在全球每年约1700 万例心血管病相关死亡万例心血管病相关死亡中。中。SCD 占占25%，女女性性为1.40/10 万万人人/年年，男男性性为6.68/10万万人人/年年。年年轻人人SCD 的的常常见病病因因为离离子子通通道道病病和和心心肌肌病病。而而老老年年人人则为冠冠心心病病和和心心力力衰衰竭。竭。3038.Mahla等等报告告围术期期VA的的发生率生率为360%。Forrest等等以以非非连续心心电图方方式式，监测了了17201例例在在全全麻麻下下施施行行手手术的的患患者者，发现围术期期VA 的的发生生率率为6.3%，而而在在这些些人人中中，仅0.6%是是属属于于频发或或严重重的的室性心律失常。室性心律失常。Cohen等等以以同同样方方式式监测了了37665例例非非心心脏手手术病病人人，术中中VA 的的发生率生率仅为0.5-1.2%。3139.Okelly 等等报道道非非心心脏手手术的的男男性性冠冠心心病病患患者者，围术期期频发或或严重重的的VA(300室室早早/小小时或或VT)发生生率率竟竟高高达达44%；认为心心律律失失常常是是冠冠心心病病患患者者最最常常见的的临床床表表现之之一一，其其中中，恶性性VA是是冠冠心心病病患患者者猝猝死死的的最最常常见原因原因。3240.室室早早可可见于于正正常常个个体体，但但更更常常见于于器器质性性心心脏病病患患者者，如如冠冠心心病病、二尖瓣病二尖瓣病变、心肌炎、高血、心肌炎、高血压、甲状腺机能亢、甲状腺机能亢进性心性心脏病等。病等。有有研研究究认为，在在有有潜潜在在心心脏疾疾病病的的患患者者中中，有有症症状状的的VA是是心心脏出出现器器质性性病病变的的电学学改改变和和短短暂的的失失平平衡衡，被被认为是是围术期期心心血血管管系系统风险性性增增高高的的主主要要临床床预测因因素素。心心脏危危险事事件件的的预后后取取决决于于室室性性速速率率、房房室室脱脱节、心心律律失失常常持持续时间及及心心功功能能受受损程程度度；Goldman等等的的临床床研研究究证实每每分分钟多多于于5个个室室早早是是预测致致命命性性或或非非致致命命性性心心脏并并发症症(包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速包括心肌梗死、充血性心力衰竭和室速)的独立危的独立危险因子。因子。另另外外，术前前存存在在的的VA亦亦被被认为是是围术期期发生生心心脏意意外外的的独独立立危危险因子。因子。3341.对VA的的筛查，首首先先应该准准确确采采集集病病史史，合合理理推推荐荐有有创和无和无创检查。冠冠状状动脉脉造造影影于于致致死死性性VA或或SCD生生还者者合合并并中中、高高危危CAD风险的的患患者者（a，C），电生生理理检查，后后者者用用于于陈旧旧心心肌肌梗梗死死合合并并心心悸悸、晕厥厥或或接接近近晕厥厥（，B），晕厥厥可可疑疑为缓慢慢或或快快速速心心律律失失常常所所致致（，C）以以及及鉴别致致心心律律失失常常性性右右室室心心肌肌病病（ARVC）和右心室流出道心）和右心室流出道心动过速（速（b，B）。）。3442.急急性性冠冠脉脉综合合征征（ACS）仍仍是是SCD的的常常见原原因因之之一一。ACS发病病48小小时内内发生生心心室室颤动（室室颤）的的患患者者其其住院死亡率住院死亡率为无室无室颤者的者的5 倍。倍。心心衰衰患患者者合合并并VA及及SCD常常见，VA严重重性性与与心心衰衰程程度度相相关关。识别心心衰衰患患者者的的SCD风险较困困难，LVEF是是唯一与唯一与SCD肯肯定并独立相关的危定并独立相关的危险因素。因素。高高血血压患患者者常常合合并并有有左左心心室室肥肥厚厚(LVH)和和(VA)，是是心血管病死亡的常心血管病死亡的常见原因，甚至可原因，甚至可发生猝死生猝死。3543.44.扩张型型心心肌肌病病（DCM）：现成成人人DCM 死死亡亡率率大大大大降降低低，主主要要心心血血管管死死因因是是心心衰衰恶化和化和SCD。SCD 常源于常源于VA。肥肥厚厚型型心心肌肌病病（HCM）：16岁以以下下患患者者，合合并并致致命命VA 时建建议植植入入ICD。一一级预防研究数据防研究数据很少很少。3645.若无血液若无血液动力学异常力学异常，部分，部分患者可无需患者可无需治治疗。PVC 频发或影响或影响血液血液动力学的力学的NSVT，则建建议应用胺碘用胺碘酮。心肌梗死后早期（。心肌梗死后早期（10天天以内）以内）LVEF 40%的患者，可行心室程序刺的患者，可行心室程序刺激激（PVS）评估估SCD 的的风险（b，B）。）。3746.心心脏结构构正正常常的的室室性性心心动过速速和和心心室室颤动流流出出道道室室速速为最最常常见的的良良性性室室速速，罕罕见引引起起SCD。多多见于于无无器器质性性心心脏病病 患患 者者，近近 70%为 右右 心心 室室 流流 出出 道道（RVOT）来来源源。流流出出道道室室速速/PVC 症症状状时才需要治才需要治疗。3847.围术期期VA与与患患者者一一般般危危险因因素素：年年龄，吸吸烟烟，离子（离子（钾、镁），酸），酸碱碱紊乱等。紊乱等。外外科科手手术操操作作常常可可引引起起心心律律失失常常，如如手手术可可直直接接刺刺激激心心脏，亦亦或或是是刺刺激激心心脏以以外外的的部部位位引引起起反反射射性性心心律律失失常常，依依手手术创伤大大小小、部部位位不不同同、手手术持持续时间的的不不同同，所所产生生的的VA的的发生率亦可不同。生率亦可不同。3948.提醒：提醒：VA合并高血合并高血压，冠心病，心力衰，冠心病，心力衰 竭，心肌病等竭，心肌病等处理：治理：治疗原原发病，控制血病，控制血压，纠正正VA，恢复心功能恢复心功能预防：防：1 良性良性VA转变成成恶性性VA 2 心源性猝死心源性猝死4049.术 中 监 测患 者 术 中 监 测50.患 者 术 中 监 测51.患 者 术 中 监 测52.心内科医生的心内科医生的专业性性麻醉麻醉医生是外科医生是外科专业的内科医生的内科医生会会诊结果的参考果的参考麻醉医生麻醉医生应有独到有独到见解解44心内科医生会诊意见的参考53.参参 考考 文文 献献 1.实用用临床心律失常床心律失常诊断和治断和治疗指南指南，复旦大学出版社，复旦大学出版社，2003，（，（1）.2.现代麻醉学代麻醉学第四版，（第四版，（2、5、8、9）.3.非心非心脏手手术围手手术期心血管期心血管评估及治估及治疗指南指南，美，美国心国心脏病学病学会会 （ACC）和美国心和美国心脏病病协会会（AHA），），2007，（，（16）.4.慢性慢性稳定型心定型心绞痛无症状冠心病的一痛无症状冠心病的一级治治疗指南，指南，ACC-AHA，2007，（17、24）.5.2014EHRA/HRS/APHRS室性心律失常室性心律失常专家共家共识的的解解读（18）6.2005室上性心律失常治室上性心律失常治疗指南（指南（28）7.围术期室性心律失常及其影响因素期室性心律失常及其影响因素【麻醉及疼痛麻醉及疼痛专业讨论版版】，（，（29、32、34）.8.2015 年年ESC 室性心律失常治室性心律失常治疗和心原性猝死和心原性猝死预防指南防指南，（，（30、33、35、36、37、38）.54.谢 谢！55.