高血压的诊治课件.ppt

心脏中心原发性高血压primaryhypertension盐城市第三人民医院心内科2024/5/27周一1.心脏中心原发性高血压primary hypertension以血压升高为主要表现临床的综合征多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素影响主要脏器（心、脑、肾）的功能衰竭2024/5/27周一2.心脏中心WHO标准收缩压=140mmHg舒张压=90mmHg 2024/5/27周一3.心脏中心JNC 7 中血压的分类（4分法）正常正常120120及及80 160160或或 100100血血压分分类SBP mmHgSBP mmHgDBP mmHgDBP mmHg2024/5/27周一4.心脏中心2003 ESC/ESH（7分法）血压分类收收缩压(mmHg)舒舒张压(mmHg)最佳血最佳血压 120 80正常血正常血压1201298084正常高正常高值血血压1301398589I I 级高血高血压（轻度）度）1401599099II II级高血高血压（中度）（中度）160179100109IIIIII级高血高血压（重度）（重度）180 110单纯收收缩期高血期高血压 140 90非同日反复血非同日反复血压测量量2024/5/27周一5.心脏中心2004中国血压的分类（6分法）类别 收收缩压（mmHg)mmHg)舒舒张压（mmHg)mmHg)正常血正常血压 120 120 140 140 90 901 1级高血高血压（轻）140-159 90-99140-159 90-992 2级高血高血压（中）（中）160-179 100-109160-179 100-1093 3级高血高血压（重）（重）180 180 110 110单纯收收缩期高血期高血压 140 140 农村；北方南方。2024/5/27周一7.心脏中心中国高血压治疗现状知晓率治疗率控制率200230.2%24.7%6.1%199126.6%12.2%2.9%2004年发布的中国居民营养与健康现状调查结果显示：Chin J hyper vol 12 No.6 487-4892024/5/27周一8.心脏中心Chin J hyper vol 12 No.6 487-489患病率患病率患病人数患病人数高血高血压18.8%1.6亿糖尿病糖尿病2.6%2000万万糖耐量异常糖耐量异常1.90%2000万万超重超重22.80%2亿肥胖肥胖7.10%6000万万高高TC(5.72mmol/L)2.90%1.6亿人次人次高高TG(1.7mmol/L)11.90%低低HDL(P22024/5/27周一19.心脏中心并发症脑表表现部部 脑血栓、血栓、TIATIA、高血、高血压脑病病 、脑水水肿或或脑出血等所致出血等所致剧烈烈头痛、痛、视力障碍、力障碍、恶心、呕吐、抽搐、昏迷、心、呕吐、抽搐、昏迷、一一过性偏性偏瘫、失、失语等。等。心心脏表表现 心肌肥厚、心心肌肥厚、心脏扩张、心力衰竭、心、心力衰竭、心绞痛、心律失常痛、心律失常等。等。肾脏表表现 夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及夜尿，多尿，尿中含蛋白、管型及红细胞，氮胞，氮质血症血症及尿毒症及尿毒症。动脉改脉改变 主主动脉脉夹层、间歇性跛行、肢体歇性跛行、肢体环疽等。疽等。眼底改眼底改变 分分四四四四级级 级级：视网膜网膜动脉脉痉挛，动脉脉变细。级级：视网膜网膜动脉狭窄硬化，脉狭窄硬化，动静脉交静脉交叉叉压迫。迫。级级：出血或棉絮状渗出。出血或棉絮状渗出。级级：视神神经乳乳头水水肿。2024/5/27周一20.心脏中心颈 动 脉 阻 塞2024/5/27周一21.心脏中心外颈动脉颈动脉窦 颈动脉窦部的血管内膜明显增厚2024/5/27周一22.心脏中心外膜中膜增厚的内膜2024/5/27周一23.心脏中心 左心室向心性肥大2024/5/27周一24.心脏中心向心性左室肥厚2024/5/27周一25.心脏中心左心室肥厚的心肌细胞2024/5/27周一26.心脏中心增厚的内膜管腔脂质沉积冠状动脉冠状动脉粥样硬化2024/5/27周一27.心脏中心冠状动脉血栓和粥样硬化2024/5/27周一28.心脏中心心肌梗塞-肥厚心脏的横断面2024/5/27周一29.心脏中心动脉瘤Charoct Bouchard 动脉瘤2024/5/27周一30.心脏中心脑皮质前脑动脉草莓状动脉瘤纤维壁大脑Wills环处的草莓状动脉瘤2024/5/27周一31.心脏中心颅 内 出 血2024/5/27周一32.心脏中心脑 出 血2024/5/27周一33.心脏中心脑 桥 出 血2024/5/27周一34.心脏中心脑 梗 塞2024/5/27周一35.心脏中心颗粒状外观萎缩的皮质输尿管原发性高血压之肾硬化。2024/5/27周一36.心脏中心中膜弹性增生原发性高血压肾入球肾小动脉2024/5/27周一37.心脏中心微小动脉玻璃样物质入球小动脉的玻璃样变。2024/5/27周一38.心脏中心红细胞管型恶性高血压肾小球出血2024/5/27周一39.心脏中心恶性高血压患者的眼底治疗后治疗前2024/5/27周一40.心脏中心2024/5/27周一41.心脏中心高血压的临床分型急进性高血压缓进性高血压2024/5/27周一42.心脏中心恶性或急进性高血压发病急骤，多见于中、青年DBP持续=130mmHg头痛、视力模糊、眼底出血、渗出或视乳头水肿肾脏损害突出，持续蛋白尿、血尿、管型尿，肾功能不全进展迅速，可死于肾衰竭、脑卒中或心力衰竭病理改变：肾小动脉纤维样坏死2024/5/27周一43.心脏中心诊断要点正确测血压非药物状态2次或以上非同日血压平均值排除继发性高血压（肾小球肾炎、多囊肾、肾动脉狭窄、嗜铬细胞瘤、原发性醛固酮增多症、皮质醇增多症）。2024/5/27周一44.心脏中心THANK YOUSUCCESS2024/5/27周一47.心脏中心实验室检查明确高血压诊断；了解靶器官功能；眼底检查-Keith-Wagener眼底分级法。动态血压监测。排除继发性高血压2024/5/27周一48.心脏中心高血压危险度分层血压水平、其他危险因素、糖尿病、靶器官损害和并发症其他危险因素：男性55岁，女性60岁；吸烟、血胆固醇5.72mmol/L(220mg/dl)、糖尿病、早发心血管疾病家族史靶器官损害：左心室肥厚（ECG or UCG）、蛋白尿和/或肌酐升高（106177umol/L）、超声或X线证实有动脉粥样硬化斑块（颈、髂、股或主动脉）、视网膜局灶或广泛狭窄并发症：心脏疾病（AP,MI,HF,PTCA or CABG）、脑血管疾病（脑出血、缺血卒中、TIA）、肾脏疾病；血管疾病；重度高血压性视网膜疾病2024/5/27周一49.心脏中心高血压患者心血管危险分层标准其他危险因素和病史血压（mmHg）1级2级3级无其他危险因素12个危险因素3个以上危险因素，或DM，或靶器官损害有并发症低危中危高危极高危中危中危高危极高危高危极高危极高危极高危2024/5/27周一50.心脏中心2004年中国高血压防治指南 高危和很高危的患者，无论经济条件如何，必须立即开始对高血压及并存的危险因素和临床情况进行药物治疗血压（mmHg）1级 2级 3级SBP140-159 SBP160-179 SBP180或DBP90-99 或DBP100-109 或DBP110I 无其他危险因素低危低危 中危中危 高危高危II 1-2个危险因素中危中危 中危中危 很高危很高危III3个危险因素或器官损害或糖尿病高危高危 高危高危 很高危很高危IV 并存临床情况很高危很高危 很高危很高危 很高危很高危其他危险因素和病史Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862024/5/27周一51.心脏中心2004年中国高血压防治指南 心血管危心血管危险因因素素靶器官靶器官损害害 糖尿病糖尿病关关联临床状况床状况 收收缩压和舒和舒张压水水平平 （1 13 3级）男性男性5555岁 女性女性6565岁 吸烟吸烟 血脂紊乱血脂紊乱（TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 TC5.7mmol/L,LDL-C3.3 mmol/L,HDL-C mmol/L,HDL-C 1.0mmol/L1.0mmol/L）早早发心血管疾病家族心血管疾病家族史史 (一一级亲属，属，发病年病年龄5085cm,85cm,女女80cm,80cm,或肥胖：或肥胖：BMI28kg/m2BMI28kg/m2 CC反反应蛋白蛋白 1 mg/dl1 mg/dl 左心室肥厚左心室肥厚 超声超声显示示动脉壁脉壁增厚增厚（颈动脉脉IMT IMT 0.9mm 0.9mm或粥或粥样硬化斑硬化斑块)血清肌血清肌酐轻微微升高升高（男（男115-133115-133，女，女107-124107-124 mol/Lmol/L）微白蛋白尿微白蛋白尿（30-300mg/24H;30-300mg/24H;白蛋白蛋白白/肌肌酐比比值男男 2222女女 31mg/g31mg/g）空腹血空腹血浆葡萄糖葡萄糖7.0mmol/L 7.0mmol/L 餐后血餐后血浆葡萄糖葡萄糖11.0mmol/L 11.0mmol/L 脑血管疾病：血管疾病：(缺血性缺血性脑卒中；卒中；脑出血；出血；一一过性性脑缺血缺血发作作)心血管疾病：心血管疾病：(心肌梗死；心心肌梗死；心绞痛；冠痛；冠脉血运重建；心力衰竭脉血运重建；心力衰竭)肾脏病病变：糖尿病性糖尿病性肾脏病病变；肾损害（肌害（肌酐升高升高男男133,133,女女124124 mol/Lmol/L）；）；蛋白尿蛋白尿 300mg/24H300mg/24H肾功功能衰竭，血肌能衰竭，血肌酐浓度度177177 mol/Lmol/L）外周血管疾病外周血管疾病 视网膜病网膜病变：出血或渗出，乳出血或渗出，乳头水水肿2024/5/27周一52.心脏中心实验室检查常规检查 -尿常规、血糖、血脂（胆固醇和甘油三酯）、肾功、血尿酸、心电图等特殊检查 -ABPM、踝/臂血压比值、心率变异、IMT等2024/5/27周一53.心脏中心继发性高血压肾实质病变：肾动脉狭窄：嗜铬细胞瘤：原发性醛固酮增多症：库欣综合征：主动脉缩窄：2024/5/27周一54.心脏中心作者、作者、报告年份告年份 Gifford1969Berglun等1976Rudnich等1977Danielson等1981Siuclair等1987例数例数 N=433968966510003783原原发性高血性高血压 89%94%94%95.3%92.1%慢性慢性肾脏疾病疾病 5452.45.6肾血管疾病血管疾病 410.21.00.7主主动脉脉缩窄窄 10.10.2原原发性性醛固固酮 0.50.10.10.3柯柯兴综合征合征 0.20.20.10.1嗜嗜铬细胞瘤胞瘤 0.20.20.1口服避孕口服避孕药 0.20.81.0各种病因高血各种病因高血压的的诊断断频率率（%）2024/5/27周一55.心脏中心各种继发性高血压及其特点 1.口服避孕药：长期服用雌激素可激活RAAS而致血压增高，停药可逐渐恢复。但绝经期后应用此制剂则不引起高血压。2.慢性肾脏疾患：为继发性高血压的常见原因，高血压损害肾脏，受损的肾脏又加重高血压，糖尿病肾病就属这种情况。诊断时应注意高血压在前或肾脏病在前。2024/5/27周一56.心脏中心 3.肾血管性疾患：高血压者中约有1%2%有肾动脉狭窄，年轻人多为肾动脉纤维肌肉增生（fibromuscular hyperplasia）所致，此病多见于50岁的女性。其余的则多为肾动脉近端动脉粥样硬化所致。有下列情况应怀疑肾动脉狭窄：高血压出现在20岁或50岁。上腹部或肾区听到杂音。主动脉或周围动脉有粥样硬化，下肢有有症状的动脉粥样硬化狭窄，此类患者15%25%伴有肾动脉狭窄。用ACEI肾功迅速恶化。有上述情况且血压难以控制者更应考虑此病。2024/5/27周一57.心脏中心 4.原发性醛固酮增多症（简称原醛）：约占整个高血压的0.5%，通常为单侧肾上腺腺瘤，也有双侧肾上腺增生者。凡未用利尿剂治疗的高血压而有低血钾和血浆肾素活性低，而血清钠140mmol/L，尿和血清醛固酮增高者，应做肾上腺CT或MRI。但也有少数原醛者无低血钾。有下列情况应考虑原醛：原因不明的低血钾。由利尿剂引起的而难以纠正的低血钾。有原醛家族史。难以控制的高血压。(有有长期期血血压升升高高伴伴以以顽固固性低血性低血钾)。5.柯兴综合征：为肾上腺皮质激素过多所致。多见于年轻人，可儿童起病，有特殊的面容与体型(向向心心性性肥肥胖胖、满月月脸、多多毛毛、皮皮肤肤细薄薄及及紫紫纹)，80%血压增高。2024/5/27周一58.心脏中心 6.嗜铬细胞瘤：为肾上腺髓质肿瘤，90%血压高，其特点是间歇增高，可为阵发性（20%50%），但多数呈持续而严重的高血压（50%60%），也有在持续性高血压的基础上阵发加重（50%），10%50%有直立性低血压，常见症状有：头痛、多汗、心慌和体重减轻。(表表现为阵发性或持性或持续性伴性伴阵发加重的高血加重的高血压。)7.主动脉缩窄：多见于左锁骨下动脉开口远端，约占整个先心病的7%，表现为上肢血压甚高而下肢低。8.其他性质的继发性高血压：有甲亢、甲旁亢、睡眠呼吸暂停和中枢神经疾患、酗酒及某些药物(例如甘草、抗癌药物)或毒品等所致者。2024/5/27周一59.心脏中心继发性高血压肾脏肾脏疾病（疾病（疾病（疾病（肾肾性高血性高血性高血性高血压压）是症状性高血是症状性高血压中最常中最常见的一种，其中包的一种，其中包 括括肾实质病病变及及肾动脉狭窄。脉狭窄。内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病内分泌疾病 嗜嗜嗜嗜铬细铬细胞瘤胞瘤胞瘤胞瘤 表表现为阵发性或持性或持续性伴性伴阵发加重的高血加重的高血压。原原原原发发性性性性醛醛固固固固酮酮增多症增多症增多症增多症 有有长期血期血压升高伴以升高伴以顽固性低血固性低血钾。皮皮皮皮质质醇增多症醇增多症醇增多症醇增多症 向心性肥胖、向心性肥胖、满月月脸、多毛、皮肤、多毛、皮肤细薄及紫薄及紫纹、血糖升高血糖升高2024/5/27周一60.心脏中心注意:原发性高血压有可能与继发性高血压并存应严密随访观察，注意各种继发性高血压的特点和药物的疗效临床应综合分析2024/5/27周一61.心脏中心治疗的目的和原则治疗目的：减少高血压患者心、脑血管病及的发病率和死亡率 -确立血压控制目标值 -综合治疗治疗原则 -改善生活行为 -降压药治疗对象 -血压控制目标值2024/5/27周一62.心脏中心改善生活行为减轻体重减少钠盐摄入补充钙和钾盐减少脂肪摄入限制饮酒增加运动2024/5/27周一63.心脏中心降压药治疗对象高血压2级或以上（=160/100mmHg）合并糖尿病已经有心、脑、肾靶器官损害和并发症血压持续升高6个月以上，改善行为后血压仍未有效控制高危和极高危患者强化治疗2024/5/27周一64.心脏中心血压控制目标值原则是患者最大耐受水平至少140/90mmHg糖尿病和慢性肾病130/80mmHg老年收缩期性高血压SBP140150，DBP902024/5/27周一65.心脏中心降降压治治疗的目的目标 循循循循证证医学医学医学医学证证据据据据显显示，血示，血示，血示，血压压在正常理想范在正常理想范在正常理想范在正常理想范围围内越低越好。只要内越低越好。只要内越低越好。只要内越低越好。只要缓缓慢而平慢而平慢而平慢而平稳稳地将血地将血地将血地将血压压降至目降至目降至目降至目标标水平以下，既可水平以下，既可水平以下，既可水平以下，既可显显著降低各种心著降低各种心著降低各种心著降低各种心脑脑血管事件的危血管事件的危血管事件的危血管事件的危险险，也可减，也可减，也可减，也可减轻轻症状。血症状。血症状。血症状。血压压目目目目标标水平如下：水平如下：水平如下：水平如下：中青年高血中青年高血压无靶器官无靶器官损害和害和/或糖尿病者或糖尿病者 血血压应降至降至130/85mmHg130/85mmHg以下以下 中青年高血中青年高血压有靶器官有靶器官损害和害和/或糖尿病者或糖尿病者 血血压应降至降至130/80mmHg130/80mmHg以下，甚至以下，甚至125/75mmHg125/75mmHg以下以下 老年高血老年高血压患者患者 血血压应降至降至140/90mmHg140/90mmHg以下（尤以下（尤应重重视降低降低收收缩压）急性急性脑梗塞梗塞发病一周内，血病一周内，血压维持于持于160-180/90-105160-180/90-105之之间最宜最宜 急性急性脑出血血出血血压维持于持于150-160/90-100150-160/90-100之之间为宜宜 脑卒中病情恢复卒中病情恢复稳定后逐步将血定后逐步将血压控制在控制在140/90mmHg140/90mmHg以下以下2024/5/27周一66.心脏中心药物治疗利尿剂受体阻滞剂CCB ACEIARB 阻滞阻滞剂2024/5/27周一67.心脏中心常用常用药物物-利尿利尿剂利尿利尿利尿利尿剂剂：常用：常用：常用：常用药药物有双物有双物有双物有双氢氢克尿克尿克尿克尿噻噻，吲哒吲哒帕胺等。帕胺等。帕胺等。帕胺等。降降降降压压作用肯定，作用肯定，作用肯定，作用肯定，为为一一一一线线用用用用药药，能降低心，能降低心，能降低心，能降低心脑脑血管血管血管血管事件事件事件事件机制机制机制机制：减少：减少：减少：减少细细胞外容量，降低心排血量，利胞外容量，降低心排血量，利胞外容量，降低心排血量，利胞外容量，降低心排血量，利钠钠作用。作用。作用。作用。分分分分类类：噻嗪类噻嗪类，袢利尿，袢利尿，袢利尿，袢利尿剂剂剂剂保保保保钾钾利尿利尿利尿利尿剂剂常用常用常用常用药药物：物：物：物：氢氯氢氯塞塞塞塞嗪嗪 12.5mg qd12.5mg qd12.5mg qd12.5mg qd、吲哒吲哒帕胺帕胺帕胺帕胺2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd2.5mg qd副作用副作用副作用副作用：低：低：低：低钾钾、高尿酸血症、血糖及血脂升高、高尿酸血症、血糖及血脂升高、高尿酸血症、血糖及血脂升高、高尿酸血症、血糖及血脂升高JNC-7JNC-7JNC-7JNC-7中将利尿中将利尿中将利尿中将利尿剂剂作作作作为为基基基基础础用用用用药药2024/5/27周一68.心脏中心常用常用药物物-受体阻滞受体阻滞剂 受体阻滞受体阻滞剂：一：一线用用药，作用可定，特，作用可定，特别是伴有心是伴有心绞痛及心率增快者首痛及心率增快者首选。糖。糖尿病患者使用安全。尿病患者使用安全。常用常用药物物:阿替洛阿替洛尔25mg-50mg bid;25mg-50mg bid;美托美托洛洛尔:50-100mg bid;:50-100mg bid;比索洛比索洛尔:5-10mg:5-10mg qdqd对呼吸道阻塞性疾病和周围血管疾病的患者，应避免使用阻滞剂。2024/5/27周一69.心脏中心常用常用药物物-钙离子拮抗离子拮抗剂机制：阻断机制：阻断机制：阻断机制：阻断L L L L型通道，抑制平滑肌及心肌型通道，抑制平滑肌及心肌型通道，抑制平滑肌及心肌型通道，抑制平滑肌及心肌钙钙离子离子离子离子通道，平滑肌松弛，心肌收通道，平滑肌松弛，心肌收通道，平滑肌松弛，心肌收通道，平滑肌松弛，心肌收缩缩减弱减弱减弱减弱,血管血管血管血管扩张扩张分分分分类类：维维拉帕米、地拉帕米、地拉帕米、地拉帕米、地尔尔硫卓及二硫卓及二硫卓及二硫卓及二氢氢吡吡吡吡啶类啶类临临床床床床疗疗效效效效：降：降：降：降压压作用作用作用作用疗疗效肯定，短效的二效肯定，短效的二效肯定，短效的二效肯定，短效的二氢氢匹匹匹匹啶类啶类使用减少，特使用减少，特使用减少，特使用减少，特别别是伴有冠心病者。是伴有冠心病者。是伴有冠心病者。是伴有冠心病者。最好使用长效钙拮抗剂常用常用常用常用药药物物物物:拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控拜心同（硝苯地平控释释片）、片）、片）、片）、络络活喜、波依定等活喜、波依定等活喜、波依定等活喜、波依定等特别推荐用于老年收缩期高血压患者。副作用副作用副作用副作用：心悸、面：心悸、面：心悸、面：心悸、面红红、心、心、心、心动过动过速、下肢水速、下肢水速、下肢水速、下肢水肿肿2024/5/27周一70.心脏中心常用常用药物物-ACEI-ACEI作用机制作用机制作用机制作用机制：阻断：阻断：阻断：阻断肾肾素血管素血管素血管素血管紧张紧张素系素系素系素系统统（RAS)RAS)RAS)RAS)，使血管使血管使血管使血管紧张紧张素素素素-II-II-II-II减少减少减少减少;抑制抑制抑制抑制缓缓激激激激肽肽合成，起到降合成，起到降合成，起到降合成，起到降压压作用作用作用作用常用常用常用常用药药物：卡托普利物：卡托普利物：卡托普利物：卡托普利;依那普利依那普利依那普利依那普利;赖诺赖诺普利、福辛普利、福辛普利、福辛普利、福辛普利、西拉普利等普利、西拉普利等普利、西拉普利等普利、西拉普利等临临床床床床疗疗效：效：效：效：降降降降压压作用肯定，作用肯定，作用肯定，作用肯定，对对心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、心力衰竭、左室肥厚、心肌梗死后、糖尿病及糖尿病糖尿病及糖尿病糖尿病及糖尿病糖尿病及糖尿病肾肾病者尤病者尤病者尤病者尤为为合适合适合适合适AT-IIAT-IIAT-IIAT-II受体阻断受体阻断受体阻断受体阻断剂剂作用与作用与作用与作用与ACEIACEIACEIACEI相似相似相似相似副作用：副作用：副作用：副作用：咳嗽咳嗽咳嗽咳嗽最最最最为为常常常常见见，与，与，与，与缓缓激激激激肽肽合成增多有关。合成增多有关。合成增多有关。合成增多有关。血血血血钾钾升高，升高，升高，升高，与与与与醛醛固固固固酮酮被抑制有关，被抑制有关，被抑制有关，被抑制有关，肾肾功能不全功能不全功能不全功能不全时时明明明明显显。血管神血管神血管神血管神经经性水性水性水性水肿肿，白，白，白，白细细胞减少。胞减少。胞减少。胞减少。2024/5/27周一71.心脏中心常用常用药物物-AT-AT阻滞阻滞剂(ARB)(ARB)作用机制：阻断作用机制：阻断AT-IIAT-II受体，减少水受体，减少水钠储留、血管收留、血管收缩及及细胞增生。胞增生。适适应征与征与ACEIACEI相同，可以与多数降相同，可以与多数降压药物物合用合用常用常用药物：物：氯沙坦（沙坦（Losartan),Losartan),依依贝沙坦沙坦等等副作用：副作用：几乎没有副作用，与ACE抑制剂相比的最大优点：无咳嗽。2024/5/27周一72.心脏中心常用常用药物物-受体阻滞受体阻滞剂作用机制：作用机制：选择性性 受体阻滞受体阻滞剂阻断突触阻断突触后后 1 1受体，受体，对抗去甲抗去甲肾上腺素的上腺素的动静脉静脉扩张作用作用常用常用药物：物：哌唑嗪、卡、卡维地洛等地洛等临床床疗效：效：对糖、脂代糖、脂代谢无不良影响，无不良影响，临床作用尚无大床作用尚无大规模模临床床试验证实，适用于，适用于其它其它药物效果不好者物效果不好者副作用：体位性低血副作用：体位性低血压、心、心动过速、水速、水肿等等效果效果:目前目前对其研究不多，不作其研究不多，不作为一一线用用药2024/5/27周一73.心脏中心药物分物分类强适适应证可能适可能适应证强禁忌禁忌证可能禁忌可能禁忌证利尿利尿剂心力衰竭心力衰竭老年人老年人收收 缩 期期 高高血血压糖尿病糖尿病痛痛凤异异常常脂脂质血血症症性性旺旺盛盛的的男性男性阻滞阻滞剂心心绞痛痛心心 肌肌 梗梗 死死后后 快快 速速 心心律失常律失常心力衰竭心力衰竭妊娠妊娠糖尿病糖尿病哮哮 喘喘 和和 慢慢性性 阻阻 塞塞 性性肺肺 疾疾 患患 心心脏传导阻阻滞滞1异异常常脂脂质血血症症运运动员和和从从事事重重体体力力活活动者者未未梢梢血管疾病血管疾病ACE抑抑 制制剂心力衰竭心力衰竭左左室室功功能能异异常常心心肌肌梗梗死死后后糖尿病糖尿病肾病病妊娠妊娠高血高血钾双双侧肾动脉脉狭窄狭窄高血高血压药物物选择的原的原则1 12024/5/27周一74.心脏中心药物分物分类强适适应证可能适可能适应证强禁忌禁忌证可能禁忌可能禁忌证钙拮抗拮抗剂心心绞痛痛老年人老年人收收 缩 期期 高高血血压外外 周周 血血 管管疾病疾病二二 度度 和和 三三度度AVB 充充 血血 性性 心心力力衰衰竭竭(非非二二氢吡吡啶类)阻滞阻滞剂前前 列列 腺腺 肥肥大大糖糖 耐耐 量量 异异常常,血血脂脂异异常常直直立立性性低低血血压ARBACE-I引引 起起干咳干咳糖尿病糖尿病肾病病心力衰竭心力衰竭妊妊娠娠,双双侧肾 动 脉脉 狭狭窄窄,高血高血钾高血高血压药物物选择的原的原则2 22024/5/27周一75.心脏中心2004年中国高血压防治指南禁忌症禁忌症糖耐量减低经常运动者2-3度房室传导导滞心绞痛，心梗后，快速心律失常充血性心力衰竭，妊娠阻滞剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄充血性心力衰竭，心梗后左室功能不全，非糖尿病肾病，1型糖尿病肾病，蛋白尿血管紧张素转换酶抑制剂妊娠，高血钾，双侧肾动脉狭窄2型糖尿病肾病，蛋白尿糖尿病微量白蛋白尿，左室肥厚,ACEI 咳嗽血管紧张素转换酶抑制剂快速心律失常充血性心衰2-3度房室传导导滞充血性心力衰竭老年性高血压，周围血管病，妊娠单纯收缩期高血压心绞痛，颈动脉粥样硬化，室上性心动过速钙拮抗剂（二氢吡啶类）钙拮抗剂（非二氢吡啶类）充血性心衰体位低血压前列腺增生，高血脂 阻滞剂 妊娠周围血管病痛风肾功能衰竭，高血钾充血性心力衰竭，老年高血压单纯收缩期高血压肾功能不全，充血性心力衰竭充血性心力衰竭，心梗后利尿药（噻嗪类）利尿药（袢利尿药）利尿药（抗醛固酮药）可能可能强制性制性适适应症症类别Chin J hyper vol 12 No.6 483-4862024/5/27周一76.心脏中心降压药物的选择和应用用药选择：能有效控制血压+适宜长期治疗的药物，无明显副作用，不影响生活质量；降压目标：中青年（60岁）降至正常（140/90），糖尿病或肾脏疾病患者降至120mmHg。眼底检查有限局或弥漫性视网膜血管痉挛脑脊液压力可以升高，并可有蛋白升高的表现。高血高血压脑病病临床特点床特点89.心脏中心高血高血压脑病病发病机理病机理两种学两种学说：v过度调节或小动脉痉挛学说：正常情况下，脑血管随血压变化而舒缩，当血压急剧升高时可造成脑膜及脑细小动脉持久性痉挛、缺血和毛细血管通透性增高，脑水肿和颅内压增高。v自动调节崩溃学说：血压明显上升，如平均动脉压180mmHg时，自动调节机制破坏，原先收缩的脑血管（血压升高时收缩）由于不能承受过高的压力而突然扩张，脑血管过度灌注，渗透压增高，导致脑水肿和颅内高压。2024/5/27周一90.心脏中心高血高血压脑病的主要病理病的主要病理变化化急性急性脑水水肿脑部毛部毛细血管坏死血管坏死点状出血点状出血坏死性小坏死性小动脉炎脉炎2024/5/27周一91.心脏中心高血高血压脑病病鉴别诊断断鉴别于：于：脑血管意外血管意外头部外部外伤各种各种脑炎炎癫痫癔病病2024/5/27周一92.心脏中心 高血高血压脑病治病治疗争分夺秒尽快降压，控制抽搐，减轻脑水肿降压多少为宜，应视患者原有基础血压而定一般3h内将血压下降25%左右，将血压先保持在160100mmHg为宜。勿用能透过血脑屏障的药物 93.心脏中心THANK YOUSUCCESS2024/5/27周一94.