三甲医院麻醉科医疗质量评价统一标准中华医学会参考.doc

中华医学会麻醉学分会“相关卫生部三级甲等医院评审”中麻醉科医疗质量评价标准参考草案

为加强三级医院麻醉科医疗质量管理，科学、客观、正确地评价医院麻醉科医疗质量和管理水平，指导医院麻醉科坚持“以患者为中心”，牢靠树立为人民服务宗旨，把连续改善医疗质量和保障患者安全作为麻醉科工作关键内容，不停满足人民群众日益增加医疗卫生需求。依据卫生管理法律、法规及规章相关要求，在中华医学麻醉分会指导下制订并将《三级综合医院麻醉科医疗质量评价标准》（简称《标准》）列入建设管理规范，《标准》关键针对三级医院麻醉科，二级医院麻醉科可参考实施，据此可对医院麻醉科医疗质量进行指导、评价、检验和监督。《标准》涵盖科室设置和功效、人员配置、诊疗技术、科室管理及教育、科研等五个方面。现叙述以下：
一、组织结构和功效
结构管理是过程管理关键基础，规范医院麻醉科组织结构是从整体上保障和提升医疗质量关键前提。国家卫生部在1989年公布【89】第12号文件，明确麻醉科工作内涵应包含临床麻醉、抢救、心肺脑复苏、重症监测诊疗和疼痛研究和诊疗。卫生部27号文件，又将麻醉科确定为医院一级诊疗科目，代码“26”。这不仅是麻醉科开展业务工作依据，更是医院麻醉科和临床各科尤其是手术科室之间形成相互支撑、良性循环发展势态关键确保。麻醉科组织结构及其要求以下：
（一）建科
指 标
要 求
1．成立麻醉科
（1）凡开展手术诊疗二级以上医院均应成立麻醉科；

（2）麻醉科是医院一级临床科室，有医院对应建科文件；

（3）三级及有条件二级甲等医院麻醉科均应在临床麻醉基础上开展抢救和重症监测诊疗和疼痛诊疗工作
（二）临床麻醉
指 标
要 求
1.手术室内和手术室外麻醉
能规范进行手术室内和手术室外麻醉，有规范及多种规章制度
2.麻醉前检验、评定和准备
（1）麻醉前检验、评定和准备；
（2）必需含有以下三种模式之一：①安排专员按规章进行此项工作；②设置“麻醉前评定中心”实施此项任务；③三甲及部分有条件医院可先行开设麻醉科门诊，取得经验后推广
3.麻醉后恢复室（RR）建立和管理
（1）凡三级医院必需建立麻醉恢复室（RR），还未建立医院应有三年建设计划，即三年内必需达标；
（2）RR床位和手术台百分比 通常科室≥1:4，关键科室≥1:2；
（3）有RR建设管理规范，并能认真实施
4.麻醉医师分级管理制
对取得执业医师资格者进行分级管理，按不一样分级负担不一样
麻醉和监控任务
（三）重症监测诊疗及麻醉科重症监护病房（室）（AICU）
指 标
要 求
1.围术期重症监测
诊疗
（1）参与院内外抢救及多种突发事件救治，有抢救统计；
（2）能规范进行心肺脑复苏，有抢救会诊统计；
（3）常规开展围术期生命机能监测和调控，有开展监测项目及对应统计；
（4）常规开展围术期关键器官功效保护和复苏，有课题或论文或项目
2.麻醉科重症监护病房（AICU）建设
（1）三甲及含有省级临床关键专科（麻醉科）三乙医院及部分有条件医院麻醉科均应建有专科重症监护病房（AICU）；
（2）AICU床位数和医院手术科室床位总数之比应≥2%，每床建筑面积应≥15M2；
（3）AICU中最少要配置一个单间病房，面积约为18～25M2；
（4）AICU中应努力争取设置正压和负压隔离病房；
（5）有AICU建设管理规范并认真实施
（四）疼痛诊疗
指 标
要 求
1.急性疼痛诊疗
（1）配置含有麻醉科医师资质医师从事此项工作，并含有对应条件、设施和设备；
（2）二级甲等以上医院均需常规开展，有规范及多种规章制度；
（3）能规范开展术后镇痛、分娩镇痛（含人流）及创伤或非创伤性诊疗无痛检验或无痛介入诊疗，有常规和诊疗指南
2.慢性疼痛诊疗工作
（1）三级医院及有条件二甲医院均应建有麻醉科疼痛诊疗门诊；
（2）疼痛门诊建筑面积≥50平方米，建有诊室、诊疗室、诊疗准备室等；
（3）依据需要和条件建立病房，若建病房床位通常≥6张床，每床净使用面积≥4平方米，应设诊疗室、办公室、值班室等
二、人员配置
提升医疗质量，保障患者安全关键是以人为本，人员配置除数量外，应重视质量。为适应不停发展医疗形势，满足手术数量和质量日益增加和床位利用率、手术台周转率不停提升，确保麻醉科有足够人员编制是关键前提，努力提升麻醉科专业人员学历结构和整体素质是根本，培育优异学科带头人是关键，这也是麻醉科建设和发展、连续提升医疗质量关键确保。
指 标
要 求
1. 人员配置

1-1.临床麻醉编制

麻醉科临床麻醉人员总编制可参考下列标准实施：
（1）按手术台数定编制，手术台数由手术室内和手术室外两部分组成
①手术室内台数 手术台和人员编制百分比应≥1：2.5
当手术科室床位多而手术台相对偏少时，应按下述百分比进行校正，即手术台数和手术科室床位数百分比为1:25
②手术室外台数 手术台和人员编制百分比应≥1：1.5，其中医师编制≥1：0.5，麻醉专科护士百分比≥1：1
（2）按手术科室床位数决定总编制，即每100张床位配置临床麻醉编制≥8名；
（3）按手术例次数决定总编制，即每400例次手术/年临床麻醉定编1名；
（4）医学院隶属医院为满足教学需要应在总编制基础上增加10%；
（5）在总编制中除麻醉科医师外，还应配置麻醉专科护士、工程技术人员及其它辅助人员；
（6）科主任对人员编制应有话语权，院方应充足尊重科主任意见和提议
1-2.RR编制
RR床位数和医师百分比≥1：0.2，和护士百分比≥1：0.5
1-3.AICU编制
（1）麻醉科重症监护病房（AICU）护士和床位数百分比为3：1；
（2）AICU医师和床位数百分比为：
≤4张床配置2名
≥5张床，配置5名
≥8张床，在5名基础上，每增加2张床增加1名
≥14张床，在5名基础上，每增加4张床增加1名
1-4.疼痛诊疗编制
（1）疼痛门诊 医师≥1，护士≥2名
（2）疼痛病房 床位和医师百分比为1：0.2
床位和护士百分比为1：0.5
2.学历结构
（1）麻醉科医师应含有医学院（校）本科或以上学历、取得执业医师资格证书；
（2）麻醉专科护士含有护理专业中专或以上学历、取得执业护士资格证书，并经麻醉专科护士培训合格者
3.科主任资质
（1）麻醉科主任应含有副主任医师以上职称、含有临床麻醉、或重症医学、或疼痛诊疗专长麻醉科执业医师担任；
（2）三甲医院及省关键临床专科（麻醉科）医院主任应由正主任医师并含有上述专长执业医师担任
三、诊疗技术
为患者提供优良诊疗技术服务，是医疗质量关键组成部分，按摄影关标准要求，通常科室和关键科室技术标准是有区分，但关键科室应同时达成通常科室标准。实现技术标准必需处理两个基础问题，一是设备条件，二是技术能力。所以，基础设备条件应列入要求之中。
（一）通常科室指标和标准
指 标
要 求
1．正确、规范进行多种麻醉技术实施和处理，包含多种阻滞麻醉、吸入全麻、静脉全麻和复合麻醉等
能全方面实施，有常规及/或指南、有对应医疗文件（麻醉统计单等）
2．对全部手术病人必需进行有创或无创血压、心电和血氧饱和度连续定量监测
配有多功效监护仪（含有ECG、无创BP、HR、
SpO2、T等功效）；多功效监护仪和手术台百分比
≥1.0
3．全麻气管插管病人必需进行呼末二氧化碳监测
（1）多功效麻醉机和手术台百分比为≥1；
（2）含有PETCO2功效监测仪；
三甲医院及列为省临床关键专科医院和手术台百分比要达成1：1，其它医院和手术台百分比应≥0.5
4．含有血气、体温及肌松监测条件和技能
（1）有血气、体温监测仪及肌松监测仪；
（2）含有对应技能
5．规范进行各专科手术麻醉处理
（1）各专科手术麻醉处理关键包含心脏、血管、脑外科、小儿、产科麻醉等；
（2）有常规及/或指南，有麻醉统计单；
（3）有对应设备条件（按专科特点决定，如小儿麻醉机及多种回路等）
6．规范进行危重、疑难病人麻醉处理
（1）关键包含休克、创伤、脏器功效不全及重大或新开展手术等；
（2）有常规及/或指南，有麻醉统计单；
（3）有对应设备条件如血流动力学监测等（详见监测指标）
7．规范进行气管内插管术及支气管内插管术
（1）有常规及/或指南；
（2）有麻醉统计单；
（3）有对应设备条件（如单腔及双腔导管）和技能
8．规范进行控制性降温、控制性降压及体外循环
（1）有常规及/或指南和麻醉统计单；
（2）有对应设备条件和技能；
（3）体外循环请参考Ⅱ类临床技术规范实施
9．深静脉穿刺及动脉穿刺置管技术
有常规及/或指南、麻醉统计单及对应设备条件和技能
10．术后镇痛、无痛分娩、无痛有创或无创性诊疗检验
（1）能常规开展，有统计单；
（2）有管理规范及对应条件和技能
11．能从事慢性疼痛诊疗工作
（1）设置有麻醉科疼痛门诊，有诊室、诊疗室及诊疗准备室；
（2）能开展神经及神经节阻滞等诊疗技术，有常规及/或指南；
（3）有对应设备条件和技术
12．含有困难气道处理条件和技能
（1）能规范进行困难气道判定和处理，有常规及/或指南；
（2）备有喉罩、高喉头喉镜、光棒、视频喉镜等两种以上设备及技术能力
13．心肺脑复苏术
（1）符合指南要求；
（2）有检验或会诊统计
14．除颤技术及氧诊疗技术
（1）含有心电除颤仪等对应设备条件，和手术台百分比≥1：10；
（2）有常规或指南及正确使用技能
15．正确掌握机械通气支持技能
（1）配置有呼吸机，能进行有创和无创通气；
（2）含有对应技能；
（3）有使用统计
16．含有节省用血及血液回收条件和技能
（1）血液回收机≥1台；
（2）含有对应规章制度和技能；
（3）有使用统计
17．RR基础诊疗设备
（1）设备条件能达成以下最低标准：每床均须配置多功效监护仪（含ECF、无创BP、P、SpO2、T等功效）；
（2）床位和呼吸支持设备（呼吸机）≥1：0.2；
（3）含有血流动力学监测条件
18．“三基”考评
合格率100%
19．抢救设备完好率
完好率100%
20．万元以上麻醉设备、仪器完好率
完好率≥95%
（二）关键科室指标和要求
指 标
要 求
1．血流动力学监测（包含CO、BP、CVP、RAP、PAWP等）
（1）有创BP监测仪和手术台百分比≥0.5，血流动力学监测仪（含CO及PAWP等）和手术台百分比≥0.1；
（2）高年主治医师以上含有对应技能；
（3）有常规及监测统计
2．呼吸功效监测（含呼吸力学）
（1）设备和手术台百分比≥0.1；
（2）高年主治医师以上含有对应技能；
（3）有常规及监测统计
3．血气和水、血电解质、酸碱分析监测条件和技能
含有对应设备和条件，能进行血液酸碱气体
分析（含电解质分析）
4．ACT等出凝血监测条件和技能
含有对应设备和条件，能进行ACT及其它出
凝血监测
5．全麻和阻滞麻醉总数
整年不低于10,000例
6．连续血液净化诊疗条件和技术
（1）设备配置和AICU床位百分比≥0.1；
（2）能常规开展；
（3）含有对应技能及统计单
7．疼痛病房
（1）设有病房；
（2）能开展慢性疼痛诊疗（含癌痛及神经病理性疼痛诊疗）、神经阻滞诊疗、经皮神经毁损术等；
（3）含有对应设备和技能，有诊治统计
8．含有用纤支镜进行困难气道处理条件和技能
（1）纤支镜用于困难气管插管及诊疗，含有专用人员及对应技能；
（2）配置有纤支镜等对应设备；
（3）有使用统计
9．经食道超声监测心动图（TEE），超声技术在麻醉中应用
（1）有TEE设备；
（2）有专用人员及对应技能；
（3）有使用统计
10．混合静脉血氧饱和度监测条件和技能
（1）混合静脉血氧饱和度监测仪≥1台；
（2）含有对应技能及监测统计
四、科室管理
（一）基础管理
基础管理是质量管理关键关键内容，麻醉前、中、后基础管理关键表现在规章制度建立及其实施情况。规章制度内容请参摄影关标准实施，管理制度指标共有14项。其指标和要求以下述：
指 标
要 求
1．岗位责任制
有没有该项制度，实施情况（台帐）
2．三级医师负责制
有没有该项制度，实施情况（台帐）
3．麻醉前访视、讨论制度
术前访视单达100%
有没有该项制度，术前访视统计单
4．医疗事故防范制度
有没有该项制度，实施情况（台帐）
5．毒麻药品管理制度
有没有该项制度，实施情况（台帐）
6．麻醉后随访、总结制度
麻醉统计单书写合格率达98%，麻醉统计单
术后随访率达100%，术后访视统计
7．危重、疑难、死亡病例讨论制
有没有该项制度，实施情况（讨论统计）
8．仪器设备保管、保养制度
有没有该项制度，实施情况（仪器设备使用统计单）
9．麻醉用具消毒制度
消毒灭菌合格率达100%
有没有该项制度，实施情况（查核统计）
10．会诊制度
有没有该项制度，实施情况（台帐）
11．进修、实习医生、硕士讲课制度
有没有该项制度，实施情况（课程表）
12．医生交接班制度
有没有该项制度，实施情况（交接班统计本）
13. 麻醉分级管理制度
有没有该项制度，实施情况（实际检验）
14. 麻醉医师分级管理制度
参考实施
（二）过程管理和终末管理
过程管理和终末管理反应过程和结果关系，结果掌控对评定医疗质量，尤其是对连续改善麻醉管理含相关键价值，为做到科学、实用，《标准》初步提出成功率、死亡率及并发症发生率等三方面指标和标准。伴随质控工作发展和深入将不停完善和充实。
1．神经阻滞麻醉成功率
概念：包含臂丛、尺神经等多种神经丛或神经干阻滞麻醉，成功标准是阻滞对应区域基础无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术
标准：≥93%
计算公式：×100%，成功标准
2．硬膜外阻滞成功率
概念：成功标准是阻滞对应区域基础无痛，无须补加局麻及或改为全麻即可完成手术
标准：≥93%
计算公式：×100%
3．麻醉相关死亡率
概念：麻醉相关总死亡率指在围麻醉期（或围术期）和麻醉及相关药品使用、麻醉和监测方法实施和诊疗处理等相关造成死亡发生率，有病人、技术及责任等方面原因。
标准：≤0.01%
计算公式：×100%
4．并发症发生率
（1）腰麻后头痛发生率
概念：腰麻后头痛多发生在腰麻后1～3天，常在病人术后第一次抬头或起床活动时发生。其特点是双侧性头痛，抬头或坐起时加重，平卧后减轻或消失。
标准：≤10%
计算公式：×100%
（2）有创性操作感染发生率
①有创性麻醉操作感染发生率
概念：感染标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发烧
标准：≤0.1%
计算公式：×100%
②有创性监测操作感染发生率
概念：感染标准是局部红、肿、痛，有或无脓疱，伴或不伴发烧
标准：≤0.1%
计算公式：×100%
（3）有创性操作损伤发生率
①硬膜外麻醉硬脊膜穿破发生率
标准：≤0.5%
计算公式：×100%
②硬膜外麻醉血管损伤操作发生率
标准：≤1%
计算公式：×100%
（4）椎管内麻醉神经并发症发生率
概念：神经并发症标准：是在排除其它病因、在椎管内麻醉恢复期后延续发生局部麻木、异感、肌无力甚至瘫痪
标准：≤0.02%（其中截瘫发生率应≤0.001%）
计算公式：×100%
（三）档案管理
指 标
要 求
1．有专员负责
核查责任人
2．设备仪器档案
建有5万元以上医疗设备仪器使用、保养、维修档案，检验统计
3．麻醉科医疗文件汇总
立即将麻醉前访视统计单、麻醉统计单、麻醉后随访统计单汇总用
电子版保留，或装订后归档，检验电子版或归档现场
4．麻醉科台帐
建立有：（1）会诊登记本；（2）交接班登记本；（3）危重疑难麻醉
术前讨论登记本；（4）死亡病例讨论登记本等，并立即归档，检验
台帐
5．毒麻药品管理
有专员负责，建立毒麻药品管理登记本，并立即整理归档
（四）信息管理系统
（一）概念
1.电子病历：指医务人员在医疗活动过程中，使用医疗机构信息系统生成文字、符
号、图表、图形、数据、影像等数字化医疗信息资料，是病历一个统计形式。应用文字处理软件如Word文档、WPS文档等编辑、打印病历，不属于本规范所称电子病历，根据卫生部《病历书写基础规范（试行）》管理。
2.手术、麻醉管理分系统：是指专用于住院病人手术和麻醉申请、审批、安排和
术后相关信息统计和跟踪等功效计算机应用程序。医院手术、麻醉安排是一个复杂过程，合理、有效、安全手术、麻醉管理能有效确保医院手术正常进行。
3.医院信息系统：医院信息系统是指利用计算机软硬件技术、网络通讯技术等现代化
手段，对医院及其所属各部门对人流、物流、财流进行综合管理，对在医疗活动各阶段中产生数据进行采集、存贮、处理、提取、传输、汇总、加工生成多种信息，从而为医院整体运行提供全方面、自动化管理及多种服务信息系统。医院信息系统是现代化医院建设中不可缺乏基础设施和支撑环境。
（二）指标和标准
指 标
要 求
1．麻醉科全方面使用电子病历
（1）按卫生部及省卫生厅相关文件要求实施；
（2）符合《三级综合医院电子病历系统评价标准和细则》（试行）
（3）符合《麻醉药品管理措施》和其它相关法律、法规、规章制度要求
2．建立手术、麻醉管理分系统

五、教育和科研
（一）教育
指 标
要 求
1．住院医师培训
（1）第一阶段3年能按卫生厅要求全方面进行规范化住院医师培训；
（2）有培训计划及轮转安排表；
（3）有培训统计，第一阶段临床实践能达标（详见《规范》相关章节）；
（4）有考试、考评统计
2．继续医学教育
（1）三甲医院及列为省临床关键专科医院麻醉科须有省级及其以上CME项目，每2年1次，其它医院有市级及其以上项目，每2年1次；
（2）麻醉科中级及其以上职称医护人员每十二个月累计CME学分≥25分；
（3）CME学分列为医院继续聘用条件之一，有对应文件或统计；
（4）有CME统计及学分证书
（二）科研
指 标
要 求
1．机制
（1）三甲医院及列为省临床关键专科麻醉科对取得省级及其以上课题负
责人能确保有一定从事科研时间，期间能享受科室奖金，奖金应≥
科室对应职称人员平均奖；
（2）三乙医院通常科室对取得市级及其以上课题责任人能确保有一定从
事科研时间，期间能享受科室奖金，奖金应≥科室对应职称人员平
均奖；
（3）科室对发表论文、著作（教材），取得结果和课题全部有奖励政策
2．课题
（1）三甲医院及列为省临床关键专科麻醉科必需有市级（含省厅、局级，下同）及其以上课题，每十二个月≥2项，或取得省级及其以上课题每十二个月≥1项；
（2）三级医院通常科室必需有市级及其以上课题每十二个月≥1项
3．论文
（1）三甲医院及列为省临床关键专科麻醉科必需在中华系列杂志发表论文每十二个月≥3篇，或SCI收录期刊发表论文每十二个月≥1篇；
（2）三级医院通常科室每十二个月发表论文应≥3篇，其中中华系列杂志≥1篇
4．结果
（1）三甲医院及列为省临床关键专科麻醉科必需取得市级及其以上结果（含省厅级及省卫生厅新技术引进奖）每十二个月≥2项，或每2年取得省科技结果奖1项；
（2）三级医院通常科室必需取得市级及其以上结果（含省厅级及新技术引进奖）每十二个月≥1项
5.著作、教材
（1）三甲医院及列为省临床关键专科麻醉科必需有担任主编（或副主编）教材和著作，平均每2年≥1部，或参编（译）每十二个月≥1部；
（2）三级医院通常科室参编（译）教材或著作每2年≥1部