鼻饲操作作业流程及评分统一标准.doc

鼻饲技术操作步骤
（一）、工作目标
遵医嘱为不能经口进食患者灌入流质液体，确保患者摄入足够营养、水分和药品。
（二）、用物准备
诊疗车、生活垃圾桶、医疗垃圾桶、诊疗本、诊疗盘内放诊疗碗（盛温开水38。C~40。C）、无菌换药小份、50ml注射器、胃管、鼻贴、纱布、诊疗巾、标识贴、手套、营养液、听诊器、弯盘、夹子、压舌板、手电筒、棉签、洗手液
（三）、操作步骤
操作步骤
关键点和说明
插管

2查对 携用物至患者床旁，查对姓名、床号

3自我介绍 通知操作目标、配合方法
l 认真查对、确定患者，

l 以取得患者配合
4评定
病情、意识状态、合作程度，鼻腔是否通畅，有没有消化道狭窄或食道静脉曲张，插胃管经历
消化、吸收、排泄功效和进食需求。

l 依据评定结果选择适宜胃管和鼻饲时机
4、摆体位 ①取坐位或半坐位；

②无法坐起者取右侧卧;
③昏迷患者取平卧位，头向后仰
l 坐位有利于减轻患者咽反射，利于胃管插入
l 依据解剖原理，右侧卧位利于胃管插入
l 头向后仰可避免胃管误入气管
5、保护床单位 将诊疗巾围于患者颌下，弯盘放置便于取用处

6、鼻腔准备 用棉签清洁通顺侧鼻腔
l 鼻腔通畅，便于插管
7、开包①打开换药小份
②将鼻饲胃管、空针置于换药小份内
l 遵照无菌标准
8、戴手套
l 遵照标准预防标准
9、测量胃管 测量胃管插入长度
10、润滑胃管 润滑胃管前端
l 自发际至剑突距离，通常成人插入45-55cm
l 可降低插入时摩擦阻力
11、插入胃管 自鼻孔轻轻插入10-15cm，嘱清醒患者做吞咽，继续插入至预定长度；插
入昏迷患者：左手将患者头托起，使下颌靠近胸骨柄，缓慢插入胃管至预定长度
l 插管时动作轻柔，以免造成损伤
l 吞咽动作可帮助胃管快速进入食管
l 下颌靠近胸骨柄可增大咽喉弧度，便于胃管顺利经过会厌部
l 插入不畅时，检验口腔内有没有胃管盘曲
l 用注射器抽吸，抽出胃液
l 注入10ml空气，用听诊器在胃部能听到气过水声
l 将胃管末端放入盛水碗中，无气体溢出
12、确定 确定胃管是否在胃内
13、固定 确定胃管在胃内后，用鼻贴固定于鼻尖
l 预防胃管移动或滑出
14、灌注营养液 连接注射器于胃管末端，抽胃液→注入温开水（20ml）→营养液→温开水（20ml）
l 每次灌入营养液前应抽吸胃液以确定胃管在胃内及胃管是否通畅，灌食时用手腕内侧试温
15、处理胃管末端 ①盖上胃管前段小帽，或用纱布包好胃管末端，反折、夹紧、固定，放入患者上衣口袋
②贴胃管标识，置入长度、日期
l 预防食管反流
l 预防胃管脱落

l 便于识别是否在胃内，便于交接班及观察
16、安置患者 ①嘱患者维持原卧位20-30min ②帮助患者清洁鼻腔、口腔，整理床单位
l 有利于预防呕吐
l 提升舒适感
17、整理用物 洗净鼻饲用注射器，放于诊疗盘内备用
l 鼻饲用物每次用后清洗，天天更换消毒
18、统计 脱手套、洗手、统计
l 统计鼻饲时间，鼻饲物种类、量、患者反应等
拔管
1、拔管前准备 戴手套，置弯盘于患者颌下，夹紧胃管末端，轻轻揭去固定胶布
2、拔出胃管 用纱布包裹近鼻孔处胃管，嘱患者深呼吸，在患者呼气时拔管，到咽喉处快速拔出
3、安置患者 ①清洁患者鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，帮助患者漱口，采取舒适卧位 ②整理床单位
4、整理用物
5、统计 脱手套、洗手、统计

（四）、结果标准
1、 患者/家眷能够知晓护士通知事项，对服务满意。
2、 护士操作过程规范、正确、动作轻巧，患者配合。
3、 确保胃管于胃内，固定稳妥。
(五） 、注意事项
1、 遵照查对制度、标准预防、消毒隔离标准
2、 插管过程中如发觉猛烈呛咳、呼吸困难、紫绀等情况，应立即拔出，休息片刻后重插，插入合适深度并检验胃管是否在胃内。
3、 鼻饲前了解上一次鼻饲时间、进食量，检验胃管是否在胃内及有没有胃潴留，胃内容物超出150毫升时。应该通知医师减量或暂停鼻饲。
4、 缓慢灌注鼻饲液，温度38。C~40。C。鼻饲混合流食，应该间接加温，以免蛋白凝固。
5、 鼻饲给药时应先研碎，溶解后注入。
6、 对长久鼻饲患者，应该定时更换胃管。

鼻饲技术考评评分标准
病区 姓名 得分
项 目
技术操作要求
评分等级
得分
A
B
C
D

操作前准备
15
备齐用物
检验并备齐用物，放置有序
2
1
0
0

查对
评定用物齐全，查对、确定患者
3
2
1
0

自我介绍
自我介绍，通知操作目标，配合方法正确，自然
3
2
1
0

评定
评定内容齐全：病情，意识状态，合作程度、鼻腔通畅，消化道情况，插管经验。
5

4

3

2

选择胃管适宜
2
1
0
0

操作过程
操作过程
插胃管
33
携操作用物至床旁
操作用物齐全
2
1
0.5
0

摆体位
体位适宜、舒适
2
1
0
0

保护床单位
铺诊疗巾、弯盘适宜
2
1
0
0

鼻腔准备
鼻腔清洁、通畅
2
1
0
0

开包
打开换药小份，鼻饲胃管、空针无污染，放置合理
2
1
1
0.5

戴手套
戴手套方法正确
3
2
1
0

测量胃管
润滑、测量胃管方法正确
5
3
2
1

插入胃管
插管方法正确，深度适宜（清醒者、昏迷者）
5
3
2
1

正确处理插管中出现情况（恶心、咳嗽）
4
3
2
1

确定
判定胃管位置方法正确
4
3
2
1

固定
胃管固定牢靠、美观
2
1
0
0

鼻饲
28
灌注营养液
灌注步骤正确，速度适宜（先抽吸，再注水、营养液）
4
3
2
1

灌入量、温度适宜
3
2
1
0

操作中注意观察患者反应
4
3
2
0

处理胃管末端
正确处理管端，放置稳妥
4
3
2
1

胃管标识齐全：置入长度，日期
4
3
2
0

安置患者
原卧位，清洁鼻腔、口腔
2
1
0
0

整理床单位
2
1
0
0

整理用物
用物处理正确，洗净注射器，放置合理，垃圾分类正确
3
2
1
0

统计
脱手套正确，洗手、统计（鼻饲时间、鼻饲物种类、量，患者反应）
2
1
0
0

拔管
5
拔管前准备
戴手套方法正确，弯盘放置适宜，夹紧胃管末端，揭鼻贴方法正确
3
2
1
0

拔出胃管
拔出胃管方法正确，纱布包裹；指导患者方法正确，深呼吸，呼气时拔管，咽喉处快速拔出
2
1
0
0

操作后
11
安置患者
清洁鼻腔、面部，擦去胶布痕迹，漱口，舒适卧位
4
3
2
1

整理床单位
1
0
0
0

整理用物
用物处理正确，放置合理，垃圾分类正确
2
1
0.5
0

统计
脱手套、洗手正确，统计项目齐全：拔管时间、患者反应
4
3
2
1

结果标准8
患者/家眷能知晓护士通知事项
3
2
1
0

护士操作过程规范、正确，动作轻巧，患者配合
2
1
0
0

胃管于胃内，固定稳妥
1
0
0
0

灌食无不良反应
1
0
0
0

胃肠减压有效
1
0
0
0

主考老师 考评日期