国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表.doc

国家级慢性病综合防控示范区现场考评附表
表1 死因监测现场抽查记录表
县（市、区）名称：
抽查的医院名称：
1. 医疗机构网络直报审核率： %
抽查2011年度网络直报的20个死亡报告个案
按照网络直报要求进行审核的个案数： 个
2. 2011年度死亡报告漏报率： %
死亡个案数： 个，上报死亡个案数： 个
3. 不明原因死亡构成： %，ICD-10编码错误率： %
抽查2011年度20张死亡报告卡,与数据库核对
不明原因死亡个案数： 个，ICD-10编码错误个案数： 个
注：（1）漏报率：现场抽查20例医疗机构留存的死亡医学证明书存根联/出入院登记本“转归”信息，与上报数据库核对结果，未查找到的为漏报，计算漏报率。
（2）编码错误率：现场抽查20张死亡医学证明书，重点判断“根本死因”的选择以及编码是否有误。

考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表2 各级医疗机构心脑血管事件报告现场抽查记录表
县（市、区）名称：
医疗机构名称
是否有报告制度
是否有
登记簿
抽查事件发生数
核实事件报告数
其他资料（如文件、照片）

注：现场抽查医疗机构2010年度心脑血管事件报告20例。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表3 宣传资料技术支持现场抽查记录表
县（市、区）名称：
社区卫生服务中心（或乡镇卫生院）名称：
1. 每年提供印刷资料和宣传栏模板数： 种；
2. 每年提供公众健康咨询活动核心信息数： 种，每次核心信息覆盖慢性病防控领域内容（列出主要的三项）：
1)
2)
3)
3. 每年围绕慢性病防控的音像资料模板数： 种，涉及慢性病防控领域（列出主要的三项）：
1)
2)
3)
4. 每年提供健康知识讲座（慢病领域）的参考教案： 次，参考教案的名称（列出主要的三项）：
1)
2)
3)

表4 社区宣传和支持环境现场核查记录表
县（市、区）名称：
核查社区名称：
1. 是否有健身场所或健康教育活动室： ；
2. 是否开展社区健康讲座： ，如果开展，每年 次，每次 人；
3. 社区否有宣传栏： ，如果有， 月更新1次宣传内容；
4. 社区卫生服务中心可提供 种宣传材料，其中 种覆盖慢性病防控内容；
5. 社区每星期播放宣传视频 次。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表5 儿童青少年健康促进现场抽查记录表
县（市、区）名称：
学校（幼儿园）
名称
是否开展健康教育课（查阅课程表）
是否有健康教育教案
慢病防控内容课时占总课时比例
其他资料（如文件、照片）

表13 幼儿园和小学口腔卫生工作开展情况现场抽查表
县（市、区）名称：
学校（幼儿园）名称
开展类别
龋齿填充率
窝沟封闭率
其他资料（如文件、照片）

注： （1）开展类别选填龋齿充填或窝沟封闭；
（2）抽查患龋儿童和窝沟封闭适龄学生各10名，两率在60%及以上即为通过核查。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表6 机关、企事业单位工间操活动现场核查记录表
县（市、区）名称：
单位名称
单位性质
是否有工间操制度
工间操场所
每天工间操时间
其他资料（如文件、照片）

注：单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业。

表11 机关、企事业单位职工体检/高危人群管理现场抽查记录表
县（市、区）名称：
单位名称
单位性质
是否为职工体检
几年1次
高危人群是否建立健康档案
是否对高危人群实施管理
其他资料（如文件、照片）

注：单位性质1=机关，2=事业单位，3=大型企业，4=中型企业，记录建档和管理单位名称。

考评员（签名）： 日期：2012 年7月 3-5 日

表7 销售企业执行食品营养标签的加工食品比例情况现场抽查记录表

县（市、区）名称： 超市名称：
序号
食品类别
食品名称
生产厂家
是否执行食品营养标签
1
乳类及其制品

□是 □否

□是 □否
2
粮食制品

□是 □否

□是 □否
3
糖果、蜜饯

□是 □否

□是 □否
4
糕 点

□是 □否

□是 □否
5
婴幼儿食品

□是 □否

□是 □否
6
软饮料

□是 □否

□是 □否
7
固体饮料

□是 □否

□是 □否
8
肉类制品

□是 □否

□是 □否
9
保健食品

□是 □否

□是 □否
10
其他食品

□是 □否

□是 □否
注：下列预包装食品可以不标示营养标签： 生鲜食品，如包装的生肉、生鱼、生蔬菜和水果、禽蛋等；乙醇含量≥0.5%的饮料酒类；包装总表面积≤100平方厘米（cm2）、或最大表面面积≤20平方厘米（cm2）的食品；现制现售的食品；瓶装、桶装的饮用水；标签上注明每日食用量≤10g或10mL的预包装食品；其它法律法规标准规定可以不标示标签的预包装食品。

考评员（签名）： 时间： 年 月 日

表8－1 “示范社区”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.环境整洁。

2.有固定的宣传栏、橱窗等健康教育窗口。

3.有健康教育活动室。

4.有促进身体活动的专门场地和多种活动设施。

5.每年开展3种以上居民广泛参与的健康生活方式活动，如知识竞赛、健康膳食设计比赛、健身比赛、健康家庭评选等。

6.每年为每户居民发放1种以上健康生活方式宣传材料。

7.每年开展4次以上健康生活方式相关知识讲座。

8.利用固定宣传栏或橱窗开展“健康一二一”知识宣传，定期更换宣传内容。

9.健康教育活动室提供5种以上可供群众取阅的健康生活方式宣传材料，有身高体重计、腰围尺、壁挂BMI尺、膳食宝塔挂图等设施，有控油、限盐等支持工具展示。

10. 社区内有3个以上群众性健身活动团体。

表8－2 “示范单位”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.有促进健康生活方式的相关制度，如：工间操制度、健身制度。

2.有促进健康生活方式的激励机制。

3.每年为职工进行1次体检，掌握职工基本健康状况和生活方式基本情况。

4.有促进身体活动的场地及设施，或有经费支持职工到公共场所开展健身活动。

5.张贴、发放“健康一二一”宣传材料，展示健康生活方式行动支持工具和食物能量模型。在适宜场所设置健康小贴士，倡导健康生活方式。

6.开展爬山、体育比赛、运动会等不同形式的群体性健身活动，每年至少开展1次。

7.每年至少组织1次健康膳食知识竞赛。

8.组建2个以上的健身或运动团队，如乒乓球队、羽毛球队。

9.每年为职工至少开展2次健康生活方式相关知识讲座。

10.为单位职工发放健康生活方式宣传资料与支持工具（控油壶、限盐罐、BMI尺、腰围尺、计步器等）。

考评员（签名）： 日期： 年 月 日
表8－3 “示范食堂”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.取得《食品卫生许可证》，并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上，有效执行《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。

2.管理人员和工作人员每半年累计接受2小时以上的合理膳食知识培训。

3.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。

4.以食堂为主体，适时开展职工营养健康厨艺比赛、膳食知识问答等活动，提高职工健康生活方式行为能力。

5.利用张贴画、板报、电子屏幕等形式，宣传膳食营养健康知识，营造食堂营养健康氛围。

6.通过摆放体重计、BMI尺、食物模型、膳食平衡宝塔等方式，指导职工合理膳食、吃动平衡。

7.食堂内有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。

8.菜肴、主食品种丰富，少量多样；保证粗加工粮食类、薯类的供应；提供并鼓励奶类、豆类、新鲜果蔬消费；提供主要菜品的营养特点，指导职工选择。

9.控制膳食中油盐用量，记录油、盐的购买量和使用量，控制每份菜肴的油、盐用量，并逐步减少，以达到食用油推荐量（25-30克/人/天）、食盐推荐量（5克/人/天）的标准。

表8－4 “示范餐厅”现场抽查记录表
创建要求
是否完成
1.取得《食品卫生许可证》，并且达到食品卫生量化分级管理等级B级以上，有效执行了《餐饮业食品卫生管理办法》的管理规定。

2.餐厅努力培养专职或兼职营养配餐人员，负责营养配餐和管理，科学指导餐厅采购、配料和加工，帮助顾客正确选餐。

3.管理员、厨师、服务人员每半年累计接受2小时以上合理膳食知识培训。

4.厨师应掌握制作低盐少油菜肴技能。

5.有膳食宝塔等合理膳食宣传内容的张贴画、板报、电子屏幕等宣传形式，营造餐厅营养健康氛围。

6.餐桌上有可自由取阅的健康生活方式宣传资料。

7.利用桌布、餐具包装等多种途径开展健康生活方式知识宣传。

8.餐厅工作人员引导顾客选择低盐少油膳食。

9.菜谱标示菜谱能量，有条件的餐厅可标注各类营养成分，服务人员能主动介绍菜品营养特点，引导消费者合理选择膳食。把新鲜水果、奶类和饮用水作为餐厅供应的一部分。

10.菜谱中有供不同人数食用的平衡膳食套餐。

考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表9 人群相关知晓率现场拦截记录表
县（市、区）名称：
拦截地点：
1. 您知道食品营养标签（营养成份）吗？
① 知道 ② 不知道

2. 您知道慢性病高危人群的标准（或什么样的人容易得慢性病）吗？
① 知道，请说出1-2个标准 ， ② 不知道

3. 您知道自己的体重吗？
① 知道，大约 公斤 ② 不知道

4. 您知道自己的腰围吗？
① 知道，大约 尺 ② 不知道

5. 您知道自己的血压吗？
① 知道，大约 / mmHg ② 不知道

6. 您知道自己的血糖吗？
① 知道，大约 mmol/L ② 不知道

注：随机拦截10名居民。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表10 各级医疗机构35岁以上首诊测血压现场抽查表
县（市、区）名称：
医疗机构名称
是否有首诊测血压制度
是否有门诊记录
查看门诊首诊记录数
测血压人数
首诊测血压率
其他资料（如文件、照片）

考评员（签名）： 考评日期： 年 月 日

表12 自助检测点设立和检测器材配备情况现场抽查记录表
县（市、区）名称：
自助检测点
所在地名称
设立时间
设立位置
身高测量
体重测量
腰围测量
血压测量
血糖测量
其他资料（如文件、照片）

考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表14 社区慢性病规范化管理情况现场抽查表
县（市、区）名称：
社区名称
高血压/糖尿病
管理人数
规范管理人数
控制人数
是否信息化
规范管理率
控制率
其他资料（如文件、照片）

考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表15 社区慢性病患者自我管理小组活动情况现场抽查表
县（市、区）名称：
社区名称
（或小组名称）
活动地点
活动频率
活动记录
活动海报
参加人员签到名单
其他资料（如文件、照片）

考评员（签名）： 日期： 年 月 日

表16 无烟医疗卫生机构评估标准评分表
区县名称： 医疗卫生机构名称：
评估标准
分值
得分
一、成立控烟领导组织，将无烟机构建设纳入本机构发展规划　10分

1．本机构有控烟领导小组，并职责明确（2分）
2

2．各部门有专人负责控烟工作，并职责明确（2分）
2

3．将控烟工作纳入本机构的工作计划（包括资金保障）（3分）
3

4．本机构领导班子成员不吸烟（3分，有1位成员吸烟扣1分，扣完为止）
3

二、建立健全控烟考评奖惩制度 5分

1.本机构有控烟考评奖惩制度（1分）
1

2.有控烟考评奖惩标准（2分）
2

3.有控烟考评奖惩记录（2分）
2

三、所属区域有明显的禁烟标识，室内完全禁烟 35分

1.本机构所属管辖区域至少在入口处、等候厅、会议室、厕所、电梯、楼梯等区域内有明显的禁烟标识（12分，缺1处扣2分，扣完为止）
12

2.本机构室内场所完全禁止吸烟（13分，每发现1个烟头扣1分，发现吸烟者无人劝阻1次扣1分，扣完为止。如工作人员室内抽烟，发现1个扣2分）
13

3.设置室外吸烟区（尽量远离密集人群和必经通道）（3分），有明显的引导标识（2分）
5

4.机构员工不得穿工作服在吸烟区吸烟（5分，发现1个扣5分）
5

四、设有控烟监督员和巡查员 10分

1.机构内设有控烟监督员和巡查员（2分）
2

2.对控烟监督员和巡查员进行相关培训，并有培训记录（3分），有定期监督、巡查记录（5分）
8

五、开展多种形式的控烟宣传和教育 10分

1.有固定的控烟宣传栏、板（如院内电视、展板、宣传栏、标语等）(3分)
3

2.有相关控烟传播材料（如海报、折页、健康处方等）（4分）
4

3.有大众控烟宣传活动（如讲座、咨询等）（3分）
3

六、明确规定全体职工负有劝阻吸烟的责任和义务 　5分

1.有对职工进行控烟知识相关培训（包括劝阻技巧等），并有培训等记录（2分）
2

2.有劝阻工作相关记录及相关制度（3分）
3

七、鼓励和帮助吸烟职工戒烟 　5分

1.掌握机构所有员工吸烟情况（2分）
2

2.对员工提供戒烟服务（3分）
3

八、所属区域内禁止销售烟草制品　 5分

1.医疗卫生机构内商店、小卖部不出售烟草制品（5分）
5

九、医务人员掌握控烟知识、方法和技巧，对吸烟者至少提供简短的劝阻和戒烟指导　 10分

1.医务人员了解吸烟的危害和戒烟的益处（4分）
4

2.相关科室的医生掌握戒烟方法和技巧（4分）
4

3.相关科室的医生对门诊、住院病人中的吸烟者进行劝阻和戒烟指导并有记录（2分）
2

十、医疗机构在相应科室设戒烟医生和戒烟咨询电话 5分

1.设有戒烟门诊或在相应科室设戒烟医生（2分），并有工作记录（1分）
3

2.设有戒烟咨询电话并有工作记录（2分）
2

总分
100

评分说明：
1. 无烟医疗卫生机构评估标准评分表总分为100分，达标标准为80分。
2. 公共卫生机构和卫生行政部门不对第九、十项进行评估，总分85分，达标标准为68分。
3. 第一至八项标准中有1项为0分，即视为不达标。
考评员（签名）： 日期： 年 月 日