不明原因发热FUO的病因诊断.doc

不明原因发热（FUO）的病因诊断 上海华山医院 翁心华中心躯体温度高于体温正常的日波动范围,通常认为口温高于37.3，肛温高于37.6，或一日体温变动超过1.2时即称为发热。在大多数情况下，发热是人体对致病因子的一种病理生理反应。热程在2周以内的发热称为急性发热, 急性发热病人热程短，多伴有明显的伴随症状，病因诊断一般不困难。发热持续3周以上，体温多次超过38.3，经过至少1周深入细致的检查仍不能确诊的一组疾病称为原因不明发热（Fever of unknown origin,FUO）。这是一组重要疾病，由于其病因庞杂、常缺乏特征性的临床表现及实验室发现已成为医学实践中极富挑战性的问题。体温(口温)37.538.4持续4周以上者称长期低热，临床上也具有其特殊性。一、发热的病理生理(一)体温的调节 正常健康人的体温比较恒定，一般保持在37上下的窄范围内(36.237.2)。安静时产热的主要场所是肝脏和骨骼肌，在运动或疾病伴有发热时，骨骼肌更是产热的重要场所。机体的散热主要以辐射、传导、对流、蒸发等方式进行，据估计约90%的热量通过上述方式散失，人体主要的散热部位为皮肤。机体具有两种控制体温的系统，一是所谓行为调节，一是自身调节(即反馈调节系统)。前者是有意识的活动；后者是通过神经体液的作用而实现，其调节机构包括温度感受器和体温调节中枢。温度感受器分为温觉感受器（兴奋时散热增加）和冷觉感受器（兴奋时产热增加）；体温调节中枢在下丘脑，目前生理学上多采用调定点(set point)的学说来解释体温调节中枢对体温调节的功能活动。该学说认为下丘脑的体温调节中枢存在着与恒温箱温度调节器相类似的调定点，此调定点的高低决定体温的水平。体温中枢调定点上移，中心温度低于调定点时，调定点的冲动发放，调温指令抵达产热和散热器官，一方面通过运动神经引起骨骼肌的张力增加或寒战，使产热增多；另一方面经交感神经系统引起皮肤血管收缩，使散热减少，最终导致发热。(二)致热原与发热的机制 据现有的资料表明，除由甲状腺功能亢进(包括甲状腺危象)、剧烈运动、惊厥或癫痫持续状态等情况导致的产热过多，或因广泛皮肤病变、充血性心力衰竭等所致的散热障碍造成的发热以及功能性低热外，其余原因所致的发热皆可能与致热原作用于体温调节中枢有关。致热原(pyrogens)是一类能引起恒温动物体温异常升高的物质的总称，微量物质即可引起发热。目前已知的致热原可概括为两类：1、外源性致热原如病毒、衣原体、支原体、立克次体、螺旋体、细菌及其毒素、真菌、原虫、抗原抗体复合物、致热类固醇(如原胆脘醇酮，又名尿睾酮)，炎症的某些内源性因子、尿酸结晶、博来霉素等，这一类致热原的分子结构复杂，不能透过血脑脊液屏障，故不能直接进入下丘脑作用于体温中枢，而是通过宿主的细胞产生所谓内源性致热原再作用于体温调节中枢，引起发热。然而，极少数外源性致热原例外，例如内毒素既能直接作用于下丘脑，又能促使各种宿主细胞合成内源性致热原。2、内源性致热原(endogenous pyrogens,EP)是从宿主细胞内衍生的致热物质，体外细胞培养显示其主要来自大单核细胞和巨噬细胞。常见的内源性致热原有白细胞介素、肿瘤坏死因子、干扰素(interferons,IFN)等。致热原引起发热的机制尚未完全阐明，目前认为可能是通过某些生物活性物质如前列腺素E、cAMP、内啡肽等作为中枢介质(也称中枢发热介质)，提高体温调节中枢调定点而引起的。发热的同时可增强炎症反应和免疫功能，并减少微生物和肿瘤细胞增殖。但发热过高或持续太久，可使体内分解代谢加剧，含氮物质和酮体增加，各系统功能障碍，单核吞噬细胞功能反而减退，酶活性受抑制，水电解质紊乱、营养不良和抵抗力下降。高热还可使患者中枢神经系统损害并带来严重危害。二、临床诊断步骤发热的病因虽极为复杂，但如能详细询问病史，进行详尽的体格检查以及必要的实验室和辅助检查，则绝大多数的发热病因可以查明。（一）病史在诊断中的重要性详细采集病史与全面的体格检查是诊断的重要步骤。对发热病人尤应注意：1、观察体温与热型 在对发热待查患者着手进行观察前，首先必须确定患者是否发热。必要时口腔与直肠温度同时记录。因为主诉发热的患者中有少数经观察证明无发热，而是生理性体温波动或伪装热。许多发热性疾病具有特殊的热型，有时可起提示诊断的作用，因此连续测量体温是必要的，每天至少测体温4次，根据需要可每24小时1次，常见的热型有稽留热：多为高热，常持续在40上下，1d间温差仅在1以内，见于伤寒、斑疹伤寒、大叶性肺炎等；弛张热：体温在39以上，但波动较大，1d间温差在2以上，但最低体温不到正常，较多见于风湿热，败血症、脓毒血症、肝脓肿、严重肺结核等；间歇热：1d温差大，波动在正常与高热之间，或高热期与无热期交替出现，如疟疾、肾盂肾炎、回归热、淋巴瘤、布鲁菌病及周期热等；不规则热；发热无一定的规律，热度高低不等，呈不规则波动，见于阿米巴肝脓肿、肺结核、癌性发热等；波状热：热度逐渐上升，达高峰后又逐渐下降至低热或常温，如此反复有似波浪，可连续达数月之久，见于布鲁菌病等；消耗热：热度波动幅度更大，在45之间，自高热降至常温以下，常提示毒血症严重，病情险恶，见于败血症等。必须提到：在疾病过程中，也可有两种或两种以上热型交互存在，如大叶性肺炎并发脓胸及肺脓肿等，热型可由典型稽留热变为弛张热。另一方面，由于抗菌药物、激素及退热药物的应用，可使热型变得不典型。此外，热型还与个体反应有关，例如老年人患休克性肺炎可无发热。因此对发热病人应按具体情况做出分析，才能得出正确的结论。2观察热程与伴随症状 热程长短对发热待查诊断具较大参考价值。一般来说，热程短，有乏力、寒战等中毒症状者，在抗生素应用、病灶切除、脓肿引流后发热即终止，全身情况也随之改善，则有利于感染性疾病的诊断。如热程中等，但呈渐进性消耗、衰竭者，则以肿瘤多见；热程长，无毒血症状，而发作与缓解交替出现，则有利于结缔组织病的诊断。发热伴寒战，结膜充血，皮疹，呼吸道症状，神经系统症状，心血管系统症状，胃肠道症状，黄疸，肝、脾和淋巴结肿大，出血现象等均有重要参考价值。可按照症状与体征的特点做出相应的诊断。3、仔细追溯病史：详细询问病史是进行正确诊断的重要环节，尤其对缺乏客观体征的长期发热患者更为重要。常规询问病史往往因患者记忆不清而漏述。反复追溯病史，常可从中获得线索。特别注意的是既往发热病史、用药史、外科手术史、输血史、动物接触史、职业史、业余爱好史及旅游史等。如布氏杆菌病多见于从事畜牧业（尤其是动物接生）的人群中；同性恋者及静注毒品成瘾者的发热待查常以艾滋病或合并机会性感染的可能性较大。表1 发热待查的病史线索药物或有毒物质接触史药物热、烟雾热蜱接触史间歇热、落基山斑点热、莱姆病动物接触史鹦鹉热、钩体病、布氏杆菌病、弓形虫比病、猫抓热、Q热、兔咬热肌痛旋毛虫病、亚急性心内膜炎、结节性多动脉炎、类风关、家族性地中海热、多发性肌炎头痛间歇热、兔咬热、慢性脑膜炎/脑炎、疟疾、布氏杆菌病、CNS肿瘤、落基山斑点热神志异常类肉瘤性脑膜炎、结核性脑膜炎、隐球菌性脑膜炎、肿瘤性脑膜炎、CNS肿瘤、布氏杆菌病、伤寒、HIV心血管异常亚急性心内膜炎、Takayasu动脉炎、结节性多动脉炎、落基山斑点热 干咳结核、Q热、鹦鹉热、伤寒、肺部肿瘤、落基山斑点热、急性风湿热眼痛或视力异常一过性动脉炎（栓塞）、亚急性心内膜炎、间歇热、脑脓肿、Takayasu动脉炎消耗肿瘤、淋巴瘤、巨细胞病毒、单核细胞增多症、伤寒、系统性红斑狼疮、类风关、弓形虫病腹痛结节性多动脉炎、脓肿、家族地中海热、卟林病、间歇热、胆囊炎背痛布氏杆菌病、亚急性心内膜炎颈痛亚急性甲状腺炎、一过性动脉炎、化脓性颈静脉炎（二）全面反复的体格检查 包括每日观察一般情况，检查皮肤、甲床、淋巴结、五官、心、肺、肝、胆囊、脾、外阴及肛门、脊柱与四肢及神经系统等。如Still病的皮疹出现与消失的时间短暂，且随体温的升降而有所改变。淋巴结、肝、脾在恶性组织细胞病与淋巴瘤的病程中常呈进行性肿大。多次仔细的眼底检查，发现脉络膜有结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。每日听诊心脏如发现杂音改变，为诊断感染性心内膜炎提供证据。男性患者的睾丸与附睾检查、女性患者的盆腔检查，以及所有发热待查患者的肛指或乙状结肠镜检查均应列为常规。脊柱有无压痛点以及指、趾甲有无瘀点等亦应反复查找。要重视新出现的尤其是一过性的症状和体征，并据此作有关的检查，对确诊可有相当重要的意义。（三）实验室检查在诊断中的意义实验室检查在诊断中具有重要意义，但应根据具体病例有选择,有目的地进行,必要时应反复送检以提高阳性率，既不可过分信赖，也不可忽视检查结果，应结合临床表现分析判断。血、尿常规、肝功能、红细胞沉降率；血、尿的细菌培养以及胸片、腹部B超等检查简易可行，可列为常规。如噬异性凝集试验等特异性的血清学检查、肿瘤抗原、自身抗体等风湿病指标、CT及MRI、放射性核素、活组织检查等可视病情需要进行。一般来说约有25的FUO病人可依靠非创伤性检查获得诊断，而更多的病人（约50）则往往需要一次或多次活组织检查方能明确。当发热待查患者缺少特异性临床症状及体征时，则应作全面的实验室检查，一旦有异常发现再予追踪。（四）病因诊断的分析 依据病史、体格检查与实验室检查结果的综合分析，一般可得出发热病人的病因诊断。急性发热病因诊断一般不困难。原因不明发热和长期低热具有其特殊性。现将两者的病因诊断叙述如下：1） 原因不明发热已报道可引起FUO的病因超过200种，不同时期、不同地区其疾病谱有所不同。特殊人群的FUO病因构成也有其特殊性。总的来所可分为感染性疾病、肿瘤性疾病、结缔组织及其他疾病4类，约囊括了8090的FUO病因，但仍有10的病例始终原因不明（表2）。表2 引起发热待查的疾病常见疾病少见疾病罕见疾病肿淋巴瘤、肝和CNS转移瘤肝癌、胰腺癌、心房粘液瘤、CNS肿瘤前白血病、结肠癌瘤、myelodysplastic disease性 感肺外结核（肾结核、巨细胞病毒、弓形虫、牙龈脓肿、小脑脓染结核性脑膜炎、伤寒、肾及肾周脓肿、肿、慢性鼻窦炎、性粟粒状结核）、HIV、隐球菌 亚急性或慢性脊柱腹腔脓肿（膈下脓肿，骨髓炎、李斯特菌、阑尾旁脓肿、耶尔森菌、布鲁氏菌、周期热、结肠旁脓肿、兔咬热、慢性Q热、猫抓热肝脓肿）、EB病毒、疟疾、钩体病、盆腔脓肿、芽生菌病、组织胞浆菌病、亚急性心内膜炎、球孢子菌病、感染性动脉瘤、非结核分枝杆菌感染等落基山斑点热、莱姆病、利什曼原虫、锥虫病、旋毛虫病、植入物感染、复发性乳突炎、化脓性颈静脉炎结Still病，颞动脉炎（老年人）结节性动脉炎、 血管炎（如Takayasu 动脉炎，缔类风湿性关节炎（老年）、高敏性血管炎），Felty综合症，组系统性红斑狼疮假性痛风、风湿热、织Sjogren综合症、白塞病、性家族性地中海热其药物热、硬化病、肉芽肿性肝病、地区性肠炎、Whipple病、酒精性肝病肺栓塞（多发性、复发性）Fabry病、嗜镉细胞瘤、甲状腺功能亢进、甲状旁腺功能亢进、他addison病、亚急性甲状腺炎、颗粒细胞缺乏、多发性肌炎、Wegener肉芽肿、隐匿性血肿、Weber-Christian病、类肉瘤病、功能性发热、肝脏巨大血管瘤、下丘脑功能损害、习惯性过高热肠系膜纤维瘤病、假性淋巴瘤、原发性肉芽肿病、kikuchi病、软化病（malakoplakia）、高IgD综合症 感染性疾病 引起发热待查的感染性疾病中主要由细菌感染所致，而任何一种致病菌或条件致病菌，抑或L型细菌性感染均可分为全身与局部感染两大类，一般认为在感染性发热中全身性感染是主要的病因，然而近年来国外文献报道认为局灶性细菌感染可能更为多见。常见的局灶感染有局部脓肿、泌尿系感染与胆道感染，常因没有发生明显的局限性病灶或局部症状而不被发现。上呼吸道病毒性感染仅在儿童中可能是发热待查的病因，在成人发热待查中则甚少见。从上海医科大学华山医院的资料来看，上呼吸道感染的自然病程约为2周。a.结核病：全球已有13的人口，即约17亿人感染了结核菌。在第三世界的一些国家和我国一些贫困地区以及工业发达国家的老年人中，结核病已在感染性长期发热的病因中上升至首位。其中肺外结核远较肺内结核为多，病变可波及肝、脾、骨、肾、脑膜、腹膜、心包等。全身性粟粒型结核在长期应用免疫抑制剂的患者中时可见到。在一些病例中，发热可能是最初唯一的临床表现，结核菌素试验常阴性，肺部形成粟粒阴影需几周时间，故只有在发热后每24周的肺部X线摄片复查时才被发现，有认为多次仔细的眼底检查可以发现脉络膜的结核结节有助于粟粒性结核的早期诊断。肝结核患者中发热占8098，但常因本病无特异症状与体征，或被其他部位结核症状所掩盖，或肝外无结核病灶(约1413的病例胸片正常)等原因而误诊，常需行肝穿刺活检方能明确。肾结核的诊断亦较困难。尸检确诊为肾结核者中，仅20生前获得诊断。有文献报道25名内科医师患肾结核，至确诊时72已有空洞。故临床医师应提高对本病的重视。结核病患者中重症病例，老年人、合并糖尿病、营养不良、应用免疫抑制剂或免疫功能低下者，结核菌素皮内试验40以上可呈阴性，加大了诊断的困难。b.伤寒和副伤寒：国内伤寒和副伤寒仍是发热待查的重要原因。伤寒在临床上已发生明显变化，表现为不典型者多见，相对缓脉与典型玫瑰疹少见，其耐药株感染者病情重、病程长(华山医院最长热程达101天，平均33.58天)、并发症多、复发率高，且多重耐药，加之早期不规则用药，造成细菌培养阳性率低，致使诊断困难。但本病发病仍有一定的季节性，在诊断中应予重视。必须指出的是，业已沿用90余年的肥达反应的诊断价值受到了异议，尤其是其假阳性率较高，如肿瘤性疾病(淋巴瘤、各种实体性肿瘤)、结缔组织疾病（系统性红斑狼疮、白塞病等）、非伤寒的急性感染性疾病(病毒性肝炎、肺炎、结核病、肝脓肿)、溃疡性结肠炎等可有高效价阳性的肥达反应。出现肥达试验假阳性的机制尚未完全阐明。c.感染性心内膜炎：感染性心内膜炎（infectious endocarditis, IE）是长期发热中的常见病因，其表现复杂，误诊率较高。近20年来，IE的临床特点发生了很大的变化：欧氏结节、Janeway结节、Roth点少见，心脏无杂音、血培养阴性的病人也愈来愈多，更增加了诊断的难度。无心脏杂音、血培养阴性的心内膜炎，可能是由于事前应用抗生素、病变累及心脏的右侧，以及特殊感染因子如立克次体、真菌等培养方法不当等所造成。持久不明原因发热及复发性栓塞提示本病的可能。近年来认为微需氧、厌氧菌或L型细菌均可引起感染性心内膜炎，因此对某些病例应作厌氧培养及L型细菌的培养。超声心动图能探测到赘生物所在部位、大小、数目和形态，颇具诊断价值。 d.败血症：败血症一般热程短、毒血症状明显，常有入侵门户，较少表现为发热待查。但金黄色葡萄球菌败血症患者热程可长达半年之久，病程中的关节痛、蛋白尿、骨质破坏等伴随症状常掩盖原发病造成诊断上的困难。然而金黄色葡萄球菌败血症通常可找到入侵途径，有一过性皮疹，关节症状以髋关节为主，大多有迁徙性病灶(肺、肝、骨)。金黄色葡萄球菌骨髓炎在X线上表现增生大于破坏等特点有参考价值。e.腹腔内感染或其他部位脓肿：在国外，有人认为腹腔内感染是发热待查中最常见的病因，尤其以肝脓肿和膈下脓肿最为多见，其次为盆腔脓肿。如临床上有发热、肝肿大压痛、右横膈活动受限、黄疸等表现，肝脓肿诊断并不困难，但上述常见症状可只出现于疾病的后期，在病程早期，发热可为唯一的症状，肝区疼痛可缺如或晚至发热3个月后才出现,但患者的血清AKP大多升高，血清白、球蛋白比例下降，甚至倒置，肝CT及MRI、肝动脉造影等均有助于早期诊断。膈下脓肿的临床症状取决于疾病的期限和病变的位置。早期可仅有畏寒、发热、白细胞升高等，而无局部定位症状，随病程进展始出现肋下疼痛和压痛、胸膜渗出、下叶肺不张、病侧横膈活动受限或消失。肺、肝联合扫描是诊断膈下脓肿较好的方法。盆腔脓肿可无腹部疼痛，仅以发热为主要表现。必须强调本病单纯化学药物治疗效果甚微，应及早明确诊断，并作外科引流。除腹腔脓肿外，有时齿龈脓肿和脑脓肿也可能是原因不明发热的病因。文献中称之为牙源性发热、慢性齿糟瘘及齿龈脓肿，热程可长达数月。f.胆道感染：包括上升性胆管炎、胆囊炎、胆石症、胆囊积脓，常有畏寒、寒战、间歇性高热，部分病人可无病变部位疼痛，外周血白细胞计数增高，肝功能大多正常但AKP可明显增高，B超等影像学检查有助于诊断。g.慢性尿路感染；可缺少尿路刺激症状，尿常规可以正常(慢性尿路感染可以间歇性排脓尿)，但尿培养阳性可以确诊。 h.艾滋病：随着艾滋病的流行与传播，因其免疫系统破坏而致的各种机会性感染或其本身所引起的长期发热已明显增加。其中结核病既是AIDS病人常见的机会性感染之一，又是AIDS病人常见的死亡原因之一，据估计每年约30万名新发生的结核病者可能与HIV感染有关。此外，卡氏肺孢子虫、弓形虫、真菌、鸟分支杆菌与巨细胞病毒、EB病毒等感染也十分常见。因此对发热待查病人，亦须考虑这一可能而进行有关的检测。i.其他各种感染：包括病毒、L型细菌、螺旋体、立克次体、衣原体、真菌感染等。 肿瘤 虽然肿瘤发病率近年来有增加趋势，但由于影像学诊断技术的迅速发展与广泛应用，肿瘤性疾病在发热待查中的比率近年来仍有下降趋势。该组疾病中以淋巴瘤、恶性组织细胞病、肾上腺瘤、肝脏肿瘤、肠道癌肿等较为常见。发热与肿瘤组织迅速生长造成的坏死、肿瘤细胞的浸润、人体白细胞对组织坏死与其他炎症刺激的反应，以及肿瘤组织本身释放内源性致热原等有关。a.淋巴瘤：淋巴瘤以发热为主要症状或首发症状者占1630，病变在深部者尤然，周期热最具特征，PelEbstein型热(3l0d的发热期与无热期交替)常提示霍奇金病。周期热型淋巴瘤病程较长，最长可达34年。由于本病可无特异性症状，浅表淋巴结肿大亦可以不明显，因此诊断相当困难，部分病人在死亡后尸检方能明确。无其他原因可解释的血清尿酸持续增高可能是诊断的线索(因肿瘤细胞代谢旺盛)。无创伤性检查如CT、B型超声波、MRI等均有助于了解腹腔与腹膜后有否肿大的淋巴结； 近年来基因重排等分子生物学技术的发展也为淋巴瘤的诊断提供了一些手段。抗惊厥药物如苯妥英钠(乙内酰脲)类药物可引起淋巴瘤样临床表现，包括淋巴结肿大，发热，皮疹，嗜酸性粒细胞增多，肝、脾肿大等。淋巴结活检切片显示正常结构消失、单核巨噬细胞增生、核分裂相易见、嗜酸性粒细胞浸润等类似淋巴瘤的病理变化，但找不到里斯细胞。停药后临床症状及病理变化均可消失。b.恶性组织细胞病：其发热和临床表现与淋巴瘤相似，病情较淋巴瘤凶险，多呈进行性，平均病程24个月。血象三系明显减少，出血倾向常显著。肝、脾多呈进行性肿大，脾肿大尤著。反应性组织细胞增多有时酷似恶性组织细胞病。一般认为吞噬性组织细胞不能作为恶性组织细胞病诊断的主要依据，而应强调有异常组织细胞或多核巨型组织细胞，在淋巴结不仅有异常组织细胞，还可以见到组织结构的破坏。c.白血病：急性白血病可伴有发热，诊断并不困难。造成诊断困难的是非白血病性白血病的白血病前期(preleukemia)，外周血象可以正常，骨髓涂片亦无法确定诊断。通常认为白血病前期以发热为主要表现者占1039，除发热外尚有贫血、紫癜、粒细胞减少等表现，发热多见于单核细胞性白血病的前期。 d.肝肿瘤和其他实体性肿瘤：肝癌可引起长期原因不明发热为众所周知。国内以原发性肝癌为多，国外则以转移性肝癌为多。临床如遇有发热、剧烈的右肋痛、肝肿大（有结节）、黄疸、腹水、体重减轻等一般诊断并无困难。早期以发热作为主要表现时诊断令人迷惑，常伴有类白血病反应。血清AKP升高有助于诊断，血中甲胎蛋白定性和定量检查有确诊价值，但必须指出的是甲胎蛋白阴性者占肝细胞癌的10。无创伤性检查如B型超声波、CT、MRI等均有助于定位诊断。放射性核素肝扫描具有一定的诊断价值，选择性肝动脉造影诊断的正确率达92以上，直径a.系统性红斑狼疮：本病多见于年轻女性，90以上的病例可出现发热，若临床表现典型，诊断多无困难。但部分病例仅以发热为主要表现而缺乏典型皮疹。当发热为首发症状，而皮疹、骨关节与心肾及其它系统损害不明显时则较易误诊为感染性疾病。1220患者的外周血狼疮（LE）细胞阴性。发热可能是早期表现，可伴有雷诺现象和网状青斑，后者虽不特异，但如出现，应做有关的血清学试验。抗核抗体是自身对各种细胞核成分产生的相应抗体的总称，8095以上的病例抗核抗体试验阳性，尤以活动期为高，血清高效价的抗核抗体具诊断价值。近年来各地开展的抗DNA抗体等更具特异性。抗天然或双链DNA抗体(抗n-DNA或dsDNA抗体)特异性高，常提示患者有肾损害，预后差。抗变性或单链DNA抗体(抗d-DNA或ssDNA抗体)则特异性差，服用普鲁卡因酰胺、异烟肼等引起狼疮样综合征时均可出现阳性。抗核蛋白(DNP)抗体往往仅在活动期中出现。抗盐水可提取核抗原抗体(抗ENA)中Sm抗体阳性率不高(仅2025)，但具较高特异性。抗核糖核酸蛋白(RNP)阳性病例往往不累及肾脏，是预后较好的类型。 b.类风湿性关节炎：有认为原因不明发热中约6归因于类风湿关节炎，在6岁以下的儿童中则很少见到，8见于较大的儿童。少年类风湿关节炎（still病）以往又称为变应性亚败血症，临床表现为高热、关节痛、肌痛、反复一过性多形性皮疹、白细胞增高，并可有淋巴结肿大、肝脾肿大、心包炎或胸膜炎与皮下结节。血培养多次阴性，抗生素无效而激素治疗有效支持本病的诊断。本病多在少年期发病，间隔10年无症状；而在成年时再出现症状。still病缺乏特异性诊断，需除外其他疾病后始能做出确诊。比较少见的Reiter(赖特)综合征除类风湿性关节炎外，同时有尿道炎、结膜炎等表现。先有尿道炎，可持续数周，关节症状可较迟出现，全身症状有发热、腹泻、心肌炎等。病程有时为2个月，长者达年余。Felty综合征是类风湿关节炎中更为少见的类型，除类风湿关节炎的表现外，尚有外周血白细胞下降、临床上出现无其他病因可解释的脾肿大。 c.药物热：患者可仅以发热为主要表现，常与特异性体质有关。往往先有感染，于用药之后发生药物热，故两者容易混淆。药物热一般有恒定的潜伏期，于给药后710d以上发生，热型无特异性。药物热实系过敏性血管炎，可同时伴发荨麻疹、肌肉关节痛等血清病样反应。一般状况较好，血嗜酸性粒细胞增多，中性粒细胞减少或缺乏。停药后发热一般在48h消退，但可视药物排泄或代谢速度而异。如患者再次服用同种药物，很可能在数小时内再次出现发热。各种抗生素、磺胺、异烟肼、丙基硫氧嘧啶、对氨基水杨酸、苯妥英钠等均可引起药物热。 d.亚急性甲状腺炎：少数患者可有甲状腺局部压痛，持续发热，急性期患者甲状腺吸碘率降低与血清T4升高呈分离现象，有助于诊断。 e.混合性结缔组织病(MCTD)：1972年sharp提出本病是独立的疾病，以女性多见(约占80)。症状不一，可如红斑狼疮或硬皮病样，或以皮肤表现为主，但又难以确定究竟属哪一种疾病。其中雷诺现象尤为突出(见于90患者)，可早于其他症状几个月或几年出现，约23雷诺现象患者有食管蠕动低下，手呈弥漫性肿胀，失去弹性，不易捏起，手指呈腊肠样，皮肤硬化，面硬肿，皮肤紧张增厚，弹性差。肾脏可轻度累及或不累及。高效价的RNP抗体阳性是本病的特征之一。必须注意的是重叠结缔组织病者的症状同时符合两种以上疾病的诊断，且无高滴度RNP抗体。以往认为MCTD累及肾脏者少，对皮质激素疗效好，预后佳，但近年来发现成人病死率为47。儿童病例病情每较凶险，心和肾受累较成人为多，可有严重血小板低下。 其他a.肉芽肿性疾病：引起发热待查的肉芽肿性疾病主要有肉芽肿性肝炎、结节病、局限性回肠炎、老年性颞动脉炎等。肉芽肿性肝炎是许多疾病引起的一个病理过程，结核及其他分枝杆菌感染、组织胞浆菌病、梅毒、结节病、某些寄生虫病和肿瘤都会出现肉芽肿性肝炎，然而亦有一些病例无原发病可寻。本病多见于5060岁成年人，病程可达数月至数年，临床表现为长期间歇性高热伴消瘦、软弱、关节酸痛，而肝病症状轻微，血清碱性磷酸酶、BSP多有轻度升高，部分病人有血清转氨酶升高，肝组织活检可以明确诊断。结节病为全身性肉芽肿病，可累及肺、皮肤、淋巴结等，早期仅有发热、体重下降、乏力等表现而无定位症状，某些病例只在肝脏发现肉芽肿，Kveim反应可阳性，组织活检可确诊。 Crohns病者有活动性肠道炎症及组织破坏后毒素的吸收均可导致发热，一般为低热或中等度热，但在急性重症病人或有化脓性并发症时可出现高热伴畏寒、寒战。个别患者仅有发热而无肠道症状，造成诊断困难。颞动脉炎多发生于60岁以上年龄组，病者可有发热（一般为中等热）、头痛、视力障碍、多发性肌痛、关节痛。颞动脉呈条索状，有结节和压痛，部分搏动消失。颞动脉活检的阳性率约60，此与病变可能呈节段性分布有关。b.伪装热：常见于女性，热程长(可超过6个月)但无消耗性改变：1天内体温多变，无规律性，脉搏与体温不成比例，退热时无出汗，皮肤温度与体温不成比例等为诊断的线索。观察下测量肛温可获诊断。c.家族性地中海热(FMF)及周期热：家族性地中海热表现为原因不明的间歇性发热，一般从儿童时期开始，除发热外可有腹膜、胸膜浆液性炎症、特征性皮损(痛性红斑)，偶尔有关节痛、头痛等症状。常有自发性缓解和复发交替，发作时白细胞增高、血沉增快，缓解时恢复正常。本病多见于犹太人、阿美尼亚人、阿拉伯人，但亦可见于其他民族如西欧人，无特殊治疗。近年来有人报告用秋水仙碱可预防发作。国内不一定有本病，但确有原因不明的周期热患者，热程较长，发热周期不很规则，激素与解热镇痛药可退热(个别病例激素并不能退热)。华山医院曾较长时间随访数例周期热患者，其病情经过良好，采用综合治疗后病情自行缓解。文献报道有些周期热患者发热时血中非结合原胆烷醇酮增加，并命名为原胆烷醇酮热，以示不同于地中海热。2） 长期低热由感染性疾病引起者占40%，非感染性疾病占57%，原因不明占3%。 感染性疾病a. 结核病 任何部位，如肺、肠、腹膜、淋巴结、肾、关节、盆腔等的结核均可引起长期低热。除局部症状外，若病人血沉增快，结核菌素110 000稀释度皮内试验呈强阳性反应，而未发现其他发热原因，则有一定参考价值，可采用抗结核治疗试验。b. 病毒性肝炎 慢性活动性和迁延性肝炎病人可有长期低热，以青年女性为多，常伴有食欲不振、乏力、腹胀、肝区隐痛等症状，而肝功能试验大多正常。文献报道认为，肝病时肝内类固醇代谢障碍，病人血中非结合还原胆烷醇酮增多，则可引起类固醇热。c. 慢性尿路感染为女性病人常见的低热病因。部分病人可无明显的尿路刺激症状，甚至尿常规检查也可正常，而仅以低热为唯一临床表现。d. 慢性病灶感染 慢性病灶感染如牙周脓肿、鼻窦炎、胆囊或胆道感染、前列腺炎、慢性盆腔炎等均可引起低热。但找到病灶不能即认为是低热的病因，应视病灶清除后低热是否消退而定。e. 布鲁菌病 本病可表现为长期低热，伴乏力、头痛、关节痛、出汗和其他类似神经症的症状。结合接触史、阳性布鲁菌凝集试验可确定诊断。f.巨细胞病毒感染 本病的临床表现可为持续性低热、慢性肝脏病变或类似传染性单核细胞增多症。诊断有赖于血清免疫试验、尿上皮细胞中发现巨细胞病毒包涵体和血、尿的病毒分离或分子生物学检测。 非感染性疾病a. 结缔组织疾病 非典型的风湿病可引起长期低热，亦多见于女性，常伴有关节痛和心动过速等症状。血沉、粘蛋白、血清抗链球菌溶血素“O”均可增高。抗风湿治疗效果良好。其他结缔组织病如类风湿关节炎、系统性红斑狼疮等在病程的早期典型症状出现前亦可有长期低热。b. 内分泌腺疾病 持续性低热为甲状腺功能亢进常见症状，结合临床其他表现和甲状腺功能测定可确定诊断。嗜铬细胞瘤有阵发性高血压、心率增快、基础代谢率增高等，因此病人可有低热，肾上腺B型超声波、CT等检查有助于诊断，尿中测定儿茶酚胺及其代谢产物是重要的诊断手段。c. 间脑综合征 间脑综合征病人的体温上午较下午高，身体两侧体温可明显不同，持续性低热多见，对解热药无反应或呈倒错反应。结合其内分泌代谢障碍和自主神经功能紊乱表现等其诊断并不困难。d. 恶性肿瘤 恶性肿瘤有时也可表现为低热，当老年者出现原因不明的低热时，应除外恶性肿瘤，特别是实体性肿瘤，应详细地进行有关检查。e. 功能性低热 除月经前期低热、妊娠期低热以及在高温环境下引起的生理性低热外，功能性低热可分为神经功能性低热与感染后低热两类。神经功能性低热多见于青年女性，长期低热可长达数月或数年。有些病人低热有季节性，出现于夏季，且每年如此。体温在一昼夜内波动幅度较小，往往不超过0.5，且口腔、腋窝与直肠温差不大，甚至可出现腋温大于口温、口温大于肛温或腋温大于肛温的反常现象，两侧腋温可相差1以上。体温昼夜规律失常，晨间体温反较午后为高。不少病人伴有神经功能不稳定的表现，如脸色潮红、皮肤划痕症、心动过速，甚至暂时性血压升高等植物神经功能紊乱或神经症色彩。但病人一般情况好，体重无变化，虽经各种药物治疗无效，但不经治疗也可自行消退。神经功能性低热在内科门诊中较为常见，约占长期低热病人总数的1/3，预后良好。3) 感染后低热：急性病毒或细菌感染得到控制后，高热消退但可出现持续较久的低热，并伴有乏力、食欲不振等现象。此种发热可能与体温调节中枢功能失常或植物神经功能紊乱有关。例如急性链球菌感染控制后，病人可出现低热、关节痛和植物神经功能紊乱症状，抗“O”可增高，但血沉正常或轻度增高，此种情况称为“链球菌感染后状态”。三、治疗原则对发热待查病人按前述诊断方法与步骤明确诊断后，可针对病因做出相应的处理和治疗。但是在病因未明时，合理的处理十分重要，其中尤应注意下列问题：1糖皮质激素的运用：糖皮质激素因其具抗炎、抗毒、抗休克以及免疫抑制的作用，因而对包括感染、结缔组织血管性疾病、肿瘤在内的大多数病因引起的FUO都具有良好的退热作用。由于疗效显著，基层医院中在发热病人中滥用激素的现象日益严重。激素的滥用不但改变了原有的热型和临床表现，使诊断发生困难，长期应用还将加重原有的感染性疾病或诱发二重感染等并发症，延误必要的治疗。因此，一般情况下我们不主张在病因未明的发热病人中使用激素。少数情况下，病人高度怀疑为药物热、Still病等变态反应性疾病且病情紧急时，方可在有经验的医师的指导下谨慎使用激素类药物。2抗菌药物的使用：按我们的经验，几乎所有发热待查的病人收住入院前均已不同程度的接受了抗菌药物的治疗。其中，大量的病人最后证实并不需要这类治疗。滥用抗菌素治疗的直接后果是造成经济上的巨大浪费；其次抗生素的使用将使细菌培养等病原学检查的阳性率大为下降，造成诊断困难；长期使用多种抗生素导致药物热、二重感染等情况并不鲜见，干扰了对原发病的正确诊断和处理。但是，对急性高热病者，疑为感染性发热且病情严重时，可在必要的实验室检查和各种培养标本采取后，根据初步临床诊断予以经验性的抗菌治疗。3退热剂的应用：关于退热剂的应用意见尚未统一。有认为退热剂会改变热型，影响诊断与预后的判断以及影响对治疗的效果的估价，某些药尚可影响病人的防御功能，如阿司匹林可抑制干扰素，延长病毒的脱壳；水杨酸可降低实验动物的存活率。但对于高热中暑、手术后高热、高热谵妄、婴幼儿高热等应采取紧急降温措施。退热剂降温应审慎，体温骤然下降伴大量出汗时，可导致虚脱或休克。老年人和体弱者尤应注意。物理降温也可作为紧急降温措施，降温效果显著的酒精、温水擦浴尤为常用，冰袋或冷水袋置于前额、腋窝、腹股沟部冷敷亦可尝试，但后者降温效果略逊；有条件时，同时降低室温(使室温维持在27左右)，降温效果则更为理想。4关于诊断性治疗：当病因一时难以查明时，在不影响进一步检查的情况下，可按可能性较大的病因进行诊断性治疗，期待获得疗效而做出临床诊断。必须指出，诊断性治疗应选用特异性强、疗效确切及安全性大的治疗药物，剂量应充足并完成整个疗程，无特殊原因不得随便更换试验药物。这样的诊断治疗有效后方可作为临床的依据。如对于疑为疟疾的患者，多次血片或骨髓涂片中始终未能查见疟原虫，可试用氯喹，治疗成功后可做出疟疾的临床诊断。其他如结核病、阿米巴性肝脓肿等疾病也是常见的可以采用诊断性治疗的病种，但需要指出的是对结核疑似病人进行诊断性治疗时观察时间应足够