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代谢内分泌科工作手册

第一章 质量和安全管理
（一）、科室质量和安全管理小组组成
（二）、科室医疗质量和安全管理小组工作职责
（三）、科室医疗质量和安全管理工作制度
（四）、科室质量和安全管理小组工作计划
（五）、科主任岗位资质要求及岗位职责
（六）、临床医生分级管理方法及各级医生职责
第二章 科室工作制度
（一）、急危重病人组织抢救及汇报制度
（二）、医嘱制度
（三）、出院指导和随访管理制度
（四）、转科、转院管理制度
（五）、住院时间超出30天患者管理和评价制度
（六）、医师查房制度
（七）、住院总医师查房制度
（八）、科室大查房（教学查房）制度
（九）、病例讨论制度
（十）、值班医师岗位要求
（十一）、会诊制度
（十二）、医师外出会诊管理制度
（十三）、抢救及抢救室管理工作制度
第三章 应急预案
（一）失窃应急预案及程序
（二）医护人员发生针刺伤时应急预案及程序
第四章 危重病抢救步骤及常见仪器设备操作步骤
（一）、低血糖抢救步骤
（二）、高血糖危象抢救步骤
（三）、急性左心衰处理标准操作规程
（四）、甲亢危象抢救步骤
（五）、罗氏卓越便携式快速血糖仪标准操作规程
（六）、内分泌专业美敦力MiniMed快易达712胰岛素泵标准操作规程
（七）、内分泌专业Huntleigh DFK多普勒仪标准操作规程
第四章 疾病诊疗规范
（一）、 糖尿病
（二）、糖尿病酮症酸中毒（DKA)及高血糖高渗性综合征(HHS）
（三）、原发性甲状腺功效亢进症（Graves病）
（四）、原发性甲状腺功效减退症
（五）、库欣综合征
（六）、原发性骨质疏松

第一章 质量和安全管理

科室质量和安全管理小组组成

为健全医院医疗质量和安全体系管理，医院医疗质量和安全管理委员会下设二级管理组织，即代谢内分泌科科室质量和安全管理小组，其组织结构以下：
组 长：科室主任黄苏滨
副组长：林小红主任医师（原科主任）、科室副主任黄敏杰、聂晓亚副主任医师、刘红副主任医师、周丽华副主任医师、护士长黄洁
组 员：由医/护质控员、医/护院感员、医疗安全管理员、综合安全管理员等关键骨干组员组成
科室医疗质量和安全管理小组下属：
医疗技术管理小组
组 长：科室主任黄苏滨
副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、护士长黄洁
组 员：聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师
药事管理小组
组 长：科室主任黄苏滨
副组长：林小红主任医师、科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师
组 员：总住院翁尧主治医师、聂晓亚副主任医师、周丽华副主任医师、汤帅主治医师
抗菌药品管理小组
组 长：科室主任黄苏滨
副组长：科室副主任黄敏杰、刘红副主任医师、聂晓亚副主任医师
组 员：总住院翁尧、周丽华副主任医师
医院感染管理小组
组 长：科室副主任黄敏杰
副组长：聂晓亚副主任医师
组 员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师
临床路径和单病种管理小组
组 长：科室副主任黄敏杰
副组长：刘红副主任医师
组 员：周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师
病案质量控制管理小组
组 长：科室副主任黄敏杰
副组长：周丽华副主任医师
组 员：刘红副主任医师、颜聂晓亚副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师
临床输血管理小组
组 长：科室副主任黄敏杰
副组长：刘红副主任医师、护士长黄洁
组 员：翁尧主治医师、汤帅主治医师、王思兰主管护师
医师定时考评和培训（三基）管理小组
组 长：科室副主任黄敏杰
副组长：聂晓亚副主任医师
组 员：刘红副主任医师、周丽华副主任医师、翁尧主治医师、汤帅主治医师
护理质量和安全管理小组
组 长：护士长黄洁
副组长：易瑞兰主管护师
组 员：科室全体护士

科室质量和安全管理小组

护理质量和安全管理小组

临床输血管理小组
病案质量控制管理小组
临床路径和单病种管理小组
医院感染管理小组
抗菌药品管理小组
药事管理小组
医疗技术管理小组
医师定时考评和培训（三基）管理小组

科室医疗质量和安全管理小组职责分工

1、科室医疗质量和安全管理小组负责对科室医疗质量全方面管理。健全科室质量管理组织，明确兼职质控人员；在质控小组组长领导下，制订具体质量控制工作计划。
2、科室医疗质量和安全管理小组工作任务是监控本科室对各项关键制度实施、落实情况。
3、工作目标是科室全方面质量管理及连续质量改善。
4、科室每十二个月依据实际情况制订质量控制方案，依据科室学科特点对本科室各项工作进行质量检验、评价，并将结果立即上报给质控科。
5、科室医疗质量和安全管理小组最少每三个月召开会议一次，
遇特殊情况随时召开，讨论总结本科室医疗运行情况，对医疗差错、投诉纠纷、质控办公室所发《医疗质量改善意见书》关键患者进行分析和讨论，发觉缺点。针对所发觉制度和步骤上存在问题，提出改善方法，并在下一次会议中对改善方法效果进行评价，以做到医疗质量连续改善。
6、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医疗、护理方面意见及提议。对临床医疗、护理服务过程中不足地方立即改善。
7、对职能部门在对本科室质控检验中发觉问题和提出意见立即进行整改落实；有落实统计。
8、科室病历质量控制应做到：果断杜绝丙级病历，甲级病案率≥90%。运行病历随时检验，每个月必需对出科病历逐份把关，严格根据《湖南省住院病历书写规范》和《湖南省住院病历书写质量评分标准》进行评分，将其中20份病历分数上报医院质控科。

科室质量和安全管理小组管理工作制度

　　一、科室主任为本科室质量和安全管理第一责任人，护士长为本科室护理单元质量和安全管理第一责任人，科室主任、护士长分别担任本科室质量和安全管理小组组长、副组长，科室副主任或科室主任指定医疗专业组组长担任副组长或本科室二级专题质量和安全管理小组组长，和质量控制人员（非单纯病案质控员，含院感、综合安全等）及其它含有质量管理能力且责任心强科室组员组成本科室二级质量和安全专题管理小组，组员人数视科室具体情况自行确定。
　　二、在医院质量和安全管理委员会和相关职能部门指导下，全方面负责本科室医疗、护理质量和安全管理工作，对本科室医疗和护理质量进行实时监控和全过程追踪评价。
　　三、依据医院质量和安全管理要求，结合本科室质量管理特点，制订本科室质量和安全管理小组年度活动计划，制订并完善科室质量和安全管理相关制度并督促落实，对计划实施进行全方面分析、评价，实现科室质量和安全工作连续改善。
　　四、每个月最少组织一次科室质量和安全管理小组活动（含工作会议），全方面排查和梳理科室质量和安全隐患，查找质量和安全管理微弱步骤、漏洞，检验本科室诊疗常规、操作规范、医院规章制度、各级人员岗位职责落实情况，对存在问题提出整改意见。依据检验情况确定科室工作人员奖惩，实现科室质量连续改善，下属各管理小组不定时活动，科室质量和安全管理检验评价活动次数大于1次/周。
　　五、依据医院下达质量和安全管理目标，搜集、整理和分析科室质量和安全管理相关指标和数据，并能够熟练掌握和灵活利用相关质量管理方法和工具进行科室质量管理。
　　六、对科室医护人员进行医疗质量和安全教育，开展多种形式培训，提升医护人员医疗风险、安全责任意识和质量管理理论和实际操作能力。
七、每个月由科室主任主持召开科室质量和安全管理活动反馈会，分析探讨科室医疗质量情况、存在问题和改善方法，并做好会议统计。 科室质量和安全管理小组活动情况每个月上报相关职能部门。

科室质量和安全管理小组工作计划

一、加强学习，提升认识，认真推行职责，提升诊疗和安全意识。全科医护人员要加强学习，深刻领会《医疗事故处理条例》精神，熟悉和医疗行业相关法律、法规，增强法律意识、安全意识和自我保护意识。自觉认真推行岗位职责，要常常性地进行质量管理教育，提升全员质量管理意识，牢靠树立“质量和安全第一”观念。
二、强化风险管理，提升风险意识，做到警钟长鸣。要逐步强化科室风险管理，成立医疗护理质量风险基金。经过风险管理，强化医务人员医疗安全意识，有效调动医务人员主动性和责任心，促进科室采取有效方法加强管理，防范和处理医疗纠纷、差错及事故。要常常组织经典案例进行讨论，做到警钟长鸣，在保障病人安全同时加强自我保护。
三、完善科室医疗诊疗和安全体系建设，发挥科室监督作用。完善医疗、护理质量管理委员会，科室质量管理小组两级体系建设，加强对医疗、护理药事、输血、院感质控工作。定时组织检验，立即将检验情况反馈，同时检验结果和岗位工资、奖金发放挂钩，保障安全方法和医院发展相适应和配套。组织要定时召开医疗质量管理会议，将安全生产纳入会议关键议程。
四、坚持以病人为中心，认真落实实施各项医疗规章制度。临床工作要坚持以病人为中心，做到对精神病人骂不还口，打不还手，为病人提供温馨、细致、耐心服务。同时要认真落实实施各项医疗关键制度，如：首诊、首问医生负责制、三级查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、死亡病例讨论制度、并按书写基础规范和管理制度、技术落实制度、查对制度、分级护理制度、医嘱制度、交接班制度、医患沟通制度等，经过落实制度，一直把医疗质量、医疗安全放在医院管理关键。
五、加强“三基三严”训练，不停提升医护技术质量。加强医务人员业务训练，关键是“三基三严”训练，即基础知识、基础理论、基础技能；严厉态度、严格要求、严密方法；加强临床能力培训，不停提升医护技术质量。
六、重视医疗文件内在质量和安全。医疗文件时医护人员临床思维凭证式诊疗过程中原始统计，有很强书证作用；在医疗纠纷中，是进行技术判定、司法判定、判明是非、分清责任依据。同时医学模式改变，对医疗文件书写内容提出了新要求，加强医疗文件内在质量管理，避免医疗纠纷发生。
七、正确对待家眷同意诊疗意见签字。《知情同意书》签署实际上是双向性，首先是是患者了解临床医学风险，其次医生要针对这些风险，做好充足防范方法和一旦发生意外应急补救方法。家眷签署同意书是了解可能发生危险，但决不是容忍医护人员因失误所发生意外，医护人员必需保持头脑清醒，正确对待家眷对诊疗操作同意签字，在诊疗中要精益求精，尽可能避免发生意外。临床医生在选择诊疗方法、方法、药品、护理方法同时，要对家眷讲清利弊，充足征求意见，尊重患者或家眷对诊疗方法选择权。
八、严格科室技术准入，加强医疗质量考评。医护办要加强对临床科室开展新技术、新项目进行严格可行性研究、审核及风险评定严把医疗技术准入关。同时，要加强对各临床科室进行每个月或季度质量考评，发觉事故苗头立即进行堵截，以确保患者在医院能得到安全有效医疗服务。

科主任岗位资质要求及岗位职责
1、在院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科诊疗质量和病人安全管理和连续改善第一责任人，应对院长负责。
2、定时讨论本科在落实医院（医疗方面）质量方针和落实质量目标、实施质量指标过程中存在问题，提出改善意见和方法，并有反馈统计文件。
3、依据医院功效任务，制订本科工作计划，组织实施，常常督促检验，按期总结汇报。
4、领导本科人员，完成门诊、急诊、住院患者诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，有条件可用“临床路径”来规范诊疗行为。
5、定时查房，共同研究处理重危疑难病例诊疗诊疗上问题。参与门诊、会诊、出诊，决定科内病员转科转院和组织临床病例讨论。
6、组织全科人员学习、利用中国外医学优异经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，立即总结经验。
7、确保医院各项规章制度和技术操作常规在本科落实、实施。可制订含有本科特点、符合本学科发展规律规章制度，经院长同意后实施。严防并立即处理医疗差错。
8、确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织领导相关本科对挂钩医疗机构技术指导工作、帮助基层医务人员提升医疗技术水平。
9、领导组织本科人员“三基训练”和定时开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员培训工作。组织并担任临床教学。
10、参与或组织院内外各类突发事件应抢救治工作，并接收和完成院长指令性任务。
11、应含有基础条件和任职资格：（1）、工作资历：必需是本专业主任（副主任）医师（二级甲等及以上医院），含有自己专业研究方向和技术专长。（2）、工作能力：对本专业临床及行政管理工作，含有全方面组织管理能力。 （3）、副主任帮助主任负责对应工作。

临床医生分级管理方法及各级医生职责
一、临床医生分级管理方法：
1、科主任依据本科室具体情况，可设定自己为三级医生或下设一名三级医生。下设三级医生应在科主任领导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，率领和指导下级医生工作。
2、科主任依据本科室具体情况，设置合理数量二级医生，不具体管床，可担任一线或二线值班工作。二级医生要对本组全方面医疗质量管理工作负责。二级医生相互之间要加强日常交流，保障整个科医疗质量安全和连续提升。
3、科主任依据本科室具体情况，除留取一定机动床位后，采取床位相对固定措施，确保每位一级医生全部管理一定数量病床数，为提升一级医生业务水平及科室团体建设搭建平台。
4、值班医生接班后必需熟悉全科病人情况，对外组病员诊疗困难时，应立即和病人主管医生或上级医生联络，做出正确处理。
5、科主任加强对各级医生管理和考评，加大对二级医生管理和支持力度，定时（标准上六个月）对同等级医生对应交换，以确保下属医生博采众长，技术力量均衡发展。
6、医生分级实施动态管理，引入竞争机制，十二个月为一个考评周期，期满后依据院、科两级考评结果，医务科将医生分级情况作出合适调整，形成“能上能下，择优而取”竞争机制，调动全体医生主动性，保障医疗技术和服务质量连续改善和提升。
二、各级医生职责：
1、临床科主任职责
（1）在院长及分管院长领导下，在医务科具体管理下负责本科室医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任是本科室医疗质量和病人安全管理和连续改善第一责任人。
（2）依据医院功效任务，制订本科室工作计划并组织实施，常常督促检验，按期总结汇报。
（3）领导本科室人员，完成门诊、急诊、住院患者诊治工作和院内外会诊工作。应用“临床诊疗规范（常规）”指导诊疗活动，负责督导本科室“临床路径”制订和实施。
（4）定时查房，共同研究处理危重疑难病例诊疗诊疗上问题。参与门诊、会诊、出诊，决定科内病员转科和组织临床病例讨论。
（5）组织全科人员学习、利用中国外医学优异经验，开展新技术、新疗法，进行科研工作，立即总结经验。
（6）确保医院各项规章制度和技术操作常规在本科落实、实施。可制订含有本科特点、符合本学科发展规律规章制度，经院长同意后实施。严防并立即处理医疗差错。
（7）按手术（有创操作）分级管理标准，决定各级医生手术权限，并督促实施。
（8）确定医师轮换、值班、会诊、出诊。组织相关本科对对口支援医疗机构技术指导工作，帮助基层医疗人员提升医疗技术水平。
（9）组织本科人员“三基训练”和定时开展人员技术能力评价，提出升、调、奖、惩意见。妥善安排进修、实习人员培训工作。组织并担任临床教学。
（10）参与或组织院内外多种突发事件应抢救治工作，并接收和完成上级或院级指令性任务。
2、三级医生职责
（1）科主任担当三级医生，应在院长及分管院长领导下，负责本科医疗、教学、科研、预防及行政管理工作。科主任下设三级医生，应在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。
（2）定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例抢救处理和特殊疑难死亡病例讨论会诊，参与院外会诊和病例讨论会。
（3）指导本科室主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划开展“三基三严”训练。
（4）担任教学和进修、实习人员培训工作。
（5）根据制度要求定时参与一般门诊和教授门诊工作。
（6）利用中国、外优异经验指导临床实践，不停开展新技术，提升医疗质量。
（7）督促下级医生认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程。严防医疗差错事故和纠纷发生。
（8）指导全科结合临床开展科学研究工作。
3、二级医生职责
（1）在科主任和上级医师指导下，帮助科主任做好科内各项业务和日常医疗行政管理工作，如医疗统计、排班、病历质控及其它工作。
（2）带头实施并检验督促各项医疗规章制度和技术操作规程落实实施，严防差错事故发生。
（3）随时掌握病人病情改变，主动帮助一级医师参与和组织危重病人会诊和抢救，率领下级医师做好下午、晚间查房和巡视工作。一级医师不在病区时代理一级医师行使职权。
（4）以本科医疗工作为主，帮助上级医师制订医疗计划，检验修改住院医师、进修、实习医师诊疗、诊疗方案及各项统计，指导多种特殊医疗操作，了解一级医师（包含进修医师）技术情况，定时向科主任及相关上级医师汇报。
（5）负责院内会诊和科主任查房及科内大会诊准备工作，参与出院病历及疑难、死亡病例讨论会并做好统计。
（6）二级医生需实施12小时负责制，帮助科主任管理本专科之急诊工作。
（7）帮助三级医师带教住院医师及进修实习医师临床教学工作。
（8）负责和医务科联络日常医疗工作，保管和填写医务科发放相关文件和统计本。
（9）完成科主任和医务科委托其它工作。
（10）帮助护士长做好病房管理工作。
4、一级医生职责
（1）在科主任和上级医生指导下，负担一定数量病员医疗工作，担任住院、门诊、急诊值班工作。
（2）对病员检验、诊疗、诊疗，开写医嘱并检验其实施情况。
（3）按病历书写规范要求书写病历。检验和修改实习医生病历统计。负责病员住院期间病程统计，立即完成出院病历整理及上交工作。
（4）向上级医生立即汇报诊疗诊疗上困难和病员病情转归情况，提出需要会诊、转科及出院意见。
（5）对所管病人应全方面负责，在下班以前，作好交班工作，对需要特殊观察重危病员，需床头向值班医生交待。
（6）参与科内查房。对所管病员天天最少上、下午各巡诊一次，发觉异常立即处理并统计。科主任及上级医生查房时，应具体汇报病员病情和诊疗意见。请她科会诊时，应陪同诊视。
（7）认真实施各项规章制度和技术操作，亲自操作或指导护士进行多种关键检验和诊疗，严防差错事故发生。
（8）认真学习、利用中国外优异医学科学技术，主动开展新技术、新疗法，参与科研工作，立即总结经验。
（9）随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。
（10）在门诊或急诊室工作期间，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
5、住院总医师岗位职责
（1）、在科主任领导和医疗组长指导下，帮助科主任做好科内各项医疗业务和日常医疗、行政管理工作。
（2）、住院总医师实施二十四小时在岗制。住院总医师每七天可休息1天，安排在每七天日，休息时，由科主任安排能胜任住院总医师人员临时替换值班。除补休日外，住院总医师值班时必需二十四小时在岗，不得离岗脱岗，要随时保持通讯通畅。
（3）、全方面立即掌握留观、住院病人情况尤其是危重症病人和术后患者病情改变情况，负责组织并参与本病房疑难、危重病人会诊、抢救和诊疗工作。做好夜查房巡视，医疗组长或主治医师不在时，代理医疗组长或主治医师负责处理病员临时发生问题。
（4）、带头实施并督促检验各项医疗规章制度和技术操作常规落实实施情况，严防差错事故发生。
（5）、帮助科主任和医疗组长加强对轮转医师、进修医师、实习医师培训、教学和日常管理工作。随时检验医师对病员处理是否立即正确，统计是否正确完整，服务态度和医德医风是否端正，发觉问题要立即纠正。
（6）、帮助组织病房进行疑难及死亡病历讨论并做好登记，做好病房各项医疗指标统计和医疗差错、事故登记。
（7）、住院总医师要按摄影关文件要求负责科内医师排班；总医师负责督查各医疗组手术医师进手术室时间，确保手术按时开台。
（8）、住院总医师负责本科室院内科间会诊任务，确保急会诊医师在收到会诊邀请后15分钟内抵达会诊现场，一般会诊48小时内完成，严禁电话会诊（特殊情况除外），做好会诊统计，如在会诊过程中遇有疑难问题时，应立即向上级医师或科主任请示。
（9）、负担科室信息反馈工作，按时参与每个月病历及职能部门组织医疗质量检验和医疗缺点管理工作。督促科内各项医疗规章制度和技术操作规程落实实施，发觉问题责成相关医师整改，相关医师必需服从，各科主任必需支持。
（10）、督促科室认真、立即地完成每日传染病报卡和院内感染病例等上报工作，杜绝漏报、延报发生。
（11）、帮助病案室做好病历归档工作，督促各医疗组在患者出院后2天内立即将病历归档。
（12）、帮助科主任立即做好本科室各类投诉、纠纷接待、处理工作。
二、对应职称医生职责：
1、临床主任医师岗位职责
1）、在科主任领导下，指导全科医疗、教学、科研、技术培养和理论提升工作。
2）、定时查房并亲自参与指导急、重、疑、难病例抢救处理和特殊疑难和死亡病例讨论会诊，参与院外会诊和病例讨论会。
3）、指导本科主治医师和住院医师做好各项医疗工作，有计划地开展基础功训练。
4）、担任教学和进修、实习人员培训工作。
5）、定时参与门诊工作。
6）、利用中国、外优异经验指导临床实践，不停开展新技术，提升医疗质量。
7）、督促下级医师认真落实实施各项规章制度和医疗操作规程。
8）、指导全科结合临床开展科学研究工作。
9）、副主任医师参考主任医师职责实施。
2、临床主治医师岗位职责
1）、在科主任领导和主任医师指导下，负责本科一定范围医疗、教学、科研、预防工作。
2）、按时查房，具体参与和指导住院医师进行诊疗、诊疗及特殊诊疗操作。
3）、掌握病员病情改变，病员发生病危、死亡、医疗事故或其它关键问题时，应立即处理，并向科主任汇报。
4）、参与值班、门诊、会诊、出诊工作。
5）、主持病房临床病例讨论及会诊，检验、修改下级医师书写医疗文件，决定病员出院，审签出（转）院病历。
6）、认真实施各项规章制度和技术操作常规，常常检验本病房医疗护理质量，严防差错事故。帮助护士长搞好病房管理。
7）、组织本组医师学习和利用中国外优异医学科学技术，开展新技术、新疗法，进行科研工作，做好资料积累，立即总结经验。
8）、担任临床教学，指导进修、实习医师工作。
3、临床住院医师（士）岗位职责
1）、在科主任领导和主治医师指导下，依据工作能力、年限，负责一定数量病员医疗工作。新毕业医师实施三年二十四小时住院医师负责制。担任住院、门诊、急诊值班工作。
2）、对病员进行检验、诊疗、诊疗，开写医嘱并检验其实施情况，同时还要做部分必需检验和放射线检验工作。
3）、书写病历。新入院病员病历，应在病员入院后二十四小时内完成。检验和更正实习医师病历统计。并负责病员住院期间病程统计，立即完成出院病员病案小结。
4）、向主治医师立即汇报诊疗、诊疗上困难和病员病情改变，提出需要转科或出院意见。
5）、住院医师对所管病员应全方面负责，在下班以前，作好交班工作。对需要特殊观察重症病员，用口头方法向值班医师交班。
6）、参与科内查房。对所管病员天天最少上、下午各巡诊一次。科主任，主治医师查房（巡诊）时，应具体汇报病员病情和诊疗意见。请她科会诊时，应陪同诊视。
7）、认真实施各项规章制度和技术操作常规，亲自操作或指导护士进行多种关键检验和诊疗，严防差错事故。
8）、认真学习、利用中国外优异医学科学技术，主动开展新技术、新疗法，参与科研工作，立即总结经验。
9）、随时了解病员思想、生活情况，征求病员对医疗护理工作意见，做好病员思想工作。
10）、在门诊或急诊室工作时，应按门诊、急诊室工作制度进行工作。
11）、根据卫生部住院医师规范化培训要求，完成到相关临床及医技科室轮转工作

第二章科室工作制度

急危重病人组织抢救及汇报制度
　　1、凡遇有重大抢救或成批急性外伤病员抢救工作必需根据本制度实施。对于通常急诊抢救由急诊科和相关科室负责处理。
　　2、医院成立由主管院长、医监办主任、急诊科主任、麻醉科主任和相关科室责任人共同组成抢救委员会，负责重大抢救或成批外伤病员统一指挥调度。各科室和参与医疗抢救人员必需听从指挥，服从安排，不许可以客观情况为理由而延误抢救时机。不然，对因推诿、延误抢救造成不良后果，将追究当事人责任，并视情节轻重给纪律处分。
　　3、当遇有重大抢救或成批急性外伤病员时，急诊科或相关接诊科室值班人员首先立即采取抢救方法，其次应立即汇报：正常工作时间向医监办，非正常工作时间或节假日向医院总值班室汇报，方便有组织和更高效抢救；医监办或总值班人员应立即向主管院长或院长或值班院领导汇报，并立即赶到现场组织相关科室投入抢救。院办公室应确保通讯系统通畅无阻。院内其它相关科室应全力帮助。
　　4、医监办须按期安排抢救“二线班”。选派责任心强、业务技术熟练高年资主治医师、副主任医师轮番担任。在担任二线值班期间如确需离开医院，须向科室主任或负责医师请假，指定替换人员，并向医监办或医院总值班室汇报，立即给调整。
　　5、急诊科值班人员必需坚守岗位，推行职责。急诊二线值班人员和救护车司机当接到医疗抢救呼叫或讯号后，限10分钟内赶到值班室或急诊科接收抢救任务。凡擅离职守，无特殊原因末按上述要求时限赶到抢救现场，延误急诊抢救造成不良后果，视情节轻重给严厉处理。
6、危重患者抢救工作主持者为：
　　（1）科室（副）主任。
　　（2）医疗专业组组长。
　　（3）科室（副）主任或医疗专业组组长不在现场时，由职称最高医师主持抢救工作，但必需立即通知科室主任；负责抢救最高职称医师为中级或以下时，科室主任须立即协调高级职称医师参与抢救。
　　7、对危重患者不得以任何借口推迟抢救，并做到认真、细致、正确，立即、全方面完成多种统计。对可能包含到法律纠纷者，应立即汇报医监办和医疗安全办。
　　8、参与危重患者抢救医护人员必需明确分工，紧密合作，各司其职。抢救过程中应以抢救工作主持人医嘱为主，但对抢救患者有益提议，可提请主持者认定后用于抢救。
　　9、参与抢救工作护理人员应实施抢救工作主持人医嘱，并严密观察病情改变，随时将医嘱实施情况和病情改变汇报主持抢救者。实施口头医嘱时应复诵一遍，并和医师查对药品后实施，预防发生差错事故。
　　10、主管医师或值班医师填写病危通知单，由抢救工作主持者向患者法定代理人做好知情通知。
　　11、严格实施交接班制度和查对制度，日夜应有专员负责，对病情抢救经过及多种用药要具体交待，所用药品空安瓿经二人查对方可弃去。多种抢救物品、器械用后应立即清理、消毒、补充、物归原处，以备再用。房间进行终末消毒。
　 12、不参与抢救工作医护人员不得进人抢救现场，但相关人员须做好抢救后勤工作。
　 13、抢救工作期间，药房、检验、放射或其它辅助科室，应满足临床抢救工作需要，不得以任何借口加以拒绝或推迟，后勤保障、医学装备科室应确保水、电、气、医疗器材、设备等供给。

医嘱制度
　　一、下达和实施医嘱人员，须是本院含有注册执业医师和注册护士资格人员，其它人员不得开具和实施医嘱。
二、医嘱通常在早晨10:00时前开具，要求层次分明，内容清楚，转抄和整理正确，并按时实施。实施和取消医嘱必需署名并注明时间。
三、开具医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱，必需澄清后方可实施，必需时护士有权向上级医师及护士长汇报。除抢救或手术中，标准上不得下达口头医嘱，下达口头医嘱，护士需复诵一遍，经医师查对药品后实施；医师在抢救或手术结束后，应立即补记医嘱。严禁未诊查患者开具医嘱。
四、护士每班查对医嘱，夜班查对当日医嘱，每七天由护士长组织总查对一次。转抄、整理医嘱后，需经另一人认真查对后，方可实施。
五、手术后应立即停止术前医嘱，重新开具手术后医嘱。
六、凡需下一班实施临时医嘱，要交接清楚，并在护士值班统计上注明。
七、无医师医嘱时，护士通常不得对患者进行对症处理。但遇抢救危重病人等紧急情况，医师不在现场，护士可针对病情临时给必需处理，但应做好统计并立即向医师汇报。
八、经过HIS 系统下达医嘱，应严格遵照授权体制和具体实施时间统计。
　　 出院指导和随访管理制度
　　为维护患者正当权益，规范患者出院指导和随访工作，保障患者得到连续性诊疗服务，特制订本制度。
　　一、全院临床住院科室均严格实施《患者出院指导和随访管理制度》，为患者提供连贯、有效连续性诊疗服务。
　　二、科室需建立和完善住院患者出院后指导和随访步骤并落实，同时有义务为患者所在区域小区或基层医疗机构医师提供诊疗提议。
　　三、患者出院前，其主管医师及责任护士有责任依据病情，为患者提供出院用药、营养、康复训练、心理健康、工作生活注意事项等指导性服务。
　　三、随访步骤须含有连贯性，对随访情况给予动态追踪，将定时随访和不定时随访结合起来，重视落实和过程、结果评价，实现随访工作连续改善，并有统计表现。
　　四、对依据临床或科研需要特定患者，实施定时随访制度，随访形式包含：书面随访、电话随访、召回（预约）随访、登门家访等。
　　五、患者出院后首次随访需由患者疾病诊疗小组副主任及以上医师负责，首次随访时限由患者诊疗小组医师依据患者病情进行设置，但标准上不许可超出患者出院后28天，特殊特定患者可缩短随访时限。
　　六、科室需建立“患者出院指导和随访追踪管理”（电子）文本档案，科室质量和安全管理小组负责对科室出院指导和随访工作情况进行定时评价，立即总结经验，进行连续改善。
　　七、主管职能部门（医监办/护理部）对临床住院科室患者出院指导和随访工作进行定时或不定时抽查，评价其管理、步骤、落实和改善情况。临床医技科室负责本科室出院（诊疗）病人电话回访。科主任和护士长为第一责任人。各科室要针对回访反应情况，立即改善和完善工作，每个月回访情况要在本科室给通报。

转科、转院管理制度
一、转院制度
㈠ 适用情形：
1、因地域卫生行政计划和（或）诊疗科目限制，无权对患者实施诊疗服务；
2、因技术和（或）设备等支撑条件限制，不能对患者提供有效诊疗服务；
3、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，不能对患者生命安全提供有效保障，极有可能对患者造成严重不良后果甚至死亡；
4、因技术和（或）设备等支撑条件限制，为患者提供诊疗服务，极有可能造成诊疗延误或其深入造成严重不良后果。
㈡ 转院步骤：
1、汇报步骤：
⑴ 由科内讨论交科室主任或由科室主任直接提出，汇报医监办（节假日及晚夜班报医院总值班）；
⑵ 医监办或医院总值班接到汇报后，报主管院长或值班院领导；
⑶ 主管院长或值班院领导指示意见；
⑷ 医监办或医院总值班接到主管院长或值班院领导指示后：
① 若未准许转院，应立即向提出科室反馈信息，并对科室做出深入处理提议或指令；
② 若准许转院，则立即和需转入医院取得联络，说明原因争取对方支持、同意后，立即通知科室做好转院准备，危重患者需同时通知急诊科做好护送医务人员、车辆和转院抢救器材设备安排；
2、临床科室处理步骤：
科室接到医监办或医院总值班信息反馈
⑴ 若未准许转院，科室应立即根据正常诊疗管理要求进行处理；
⑵ 若准许转院，则立即给予下处理：
① 非危重患者，科室应向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人做充足知情通知、交代转院相关事宜，取得其了解并签字确定，为其办理相关手续。
② 危重患者，在病情许可转移运输情况下，对患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人进行充足知情通知、交代转院相关事宜，取得其了解并签字确定，为其办理相关手续；同时做好病房和急诊科交接工作，必需时病房应派医务人员随行。
③ 危重患者，如病情不稳定，需就地抢救，待病情基础稳定，再推行相关程序。
3、急诊科处理步骤：
① 临床科室护送医务人员向急诊科派遣护送转院医务人员进行床旁交接；
② 急诊科医务人员向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人做充足知情通知，通知其转运途中可能出现风险和意外，取得其同意并签字；
③ 将患者送入抢救车辆，安放好支持器材设备，并对患者进行有效器具约束，相关人员到位，开始准运；
④ 达成转入医院后，我院医务人员需和对方医务人员做好患者和病情交接，随即返回。
二、转科制度
㈠ 适用情形
1、患者经科间会诊，其关键病情、诊疗以被邀会诊科室为主；
2、患者经院内外多学科联合会诊，其深入诊疗需要转入其它临床科室；
3、首诊收住科室诊治范围，非对患者关键病情为最好选择临床科室。
㈡ 转科程序
1、请科间会诊、院内多学科联合会诊，决定转科诊疗，和转入科室确定转科具体时间；
2、主管医师向患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人推行充足、有效知情通知，并取得其同意，通知情况记入病历；
3、转出科室主管医师开具转科医嘱、书写转科统计，进行转科登记，通知转入科室做好相关接收准备；
4、转出科室医务人员携带病案资料，陪同患者至转入科室，危重患者转科需主管医师、护士全程护送至转入科室，和转入科室医务人员做好交接班；
5、转入科室接收患者后，医务人员立即诊查，做好转入后病情再评定，制订适宜诊疗方案，并对患者或其法定代理人（监护人）、授权委托人推行相关事项知情通知，医师开具医嘱、书写接收统计，余按患者入院步骤办理。

住院时间超出30天患者管理和评价制度
　　为深入加强我院住院患者管理，促进医疗质量和安全连续改善，维护患者正当权益，减轻患者经济负担，根据《卫生部三级综合医院评审标准实施细则（）》要求，特制订本制度。
　　一、目标：监控是否存在过分诊疗、服务步骤不合理现象，减轻患者经济负担。
　　二、各科室必需严格实施患者住院诊疗管理方面相关制度和要求。
三、患者因某种原因需长时间（30天以上）住院，科室应进行严格监控和管理，建立专门《住院时间超出30天患者管理和评价登记本》（具体内容填写《住院时间超出30天患者管理和评价记录表》），要求对患者长时间住院原因进行讨论和分析，由主管医师负责统计，医疗专业组长审签，科室主任确定签字。