PICC置管的操作作业流程和评分统一标准.doc

【评定】1、患者病情、年纪意识状态、心肺功效2、病人局部皮肤组织及血管情况3、病人有没有特殊需要（排尿、便等）4、病人合作程度，如病人不合作，可给予镇静5、病人心理反应【准备】1、病人准备：(1)、确定病人(2)、向患者讲明置PICC导管意义、用途、注意事项，可能出现情况及产生费用。(3)、介绍操作程序，示范配合动作，以取得病人同意和合作。(4)、和病人签署知情同意书(5)、通知患者PICC置管期间护理及注意事项(6)、穿宽松上衣，上厕所排空大小便，若患者四肢发凉可用热毛巾敷上臂以助血管扩张。根本清洗术肢，必需时先行沐浴。2、操作者准备：洗手、戴口罩、无菌操作前穿一次性隔离衣，做好病人及家眷宣传教育工作。3、用物准备：(1)PICC穿刺术包一个（止血钳2把、孔巾1块、诊疗巾3块、直剪1把、大棉球6个、小药杯2个、弯盘2个、胶布纱布若干）(2)PICC穿刺套件、(3)无菌物品：一次性诊疗巾、无菌隔离衣、0.9%生理盐水100ml一袋、肝素盐水适量、20ml注射器2支、无菌手套2双、透明敷贴、无菌胶布（可用无菌输液贴）(4)其它必需品：基础诊疗盘、止血带、皮尺(5)依据需要准备：谭丽绷带、2%利多卡因、1ml注射器4、环境准备：清洁、宽大，操作前予紫外线消毒30分钟【方法】1、接到医嘱，操作者初步评定血管情况。开展穿刺前病人教育：随时准备回复患者提出疑问，同时做好心理指导，避免担心。签署置管同意书，准备X线检验单。2、七步洗手法，戴口罩，备齐用物，携用物至病人床旁，查对床号、姓名3、摆体位，暴露穿刺区域，依据病情，病人可戴口罩、帽子4、选择静脉及穿刺点：(1)在预期穿刺部位10cm以上扎止血带；(2)选择静脉：首选贵要静脉，90%PICC导管放置于此，因其血管粗直、静脉瓣较少，当手臂和躯干垂直时为最直和最直接路径，经腋静脉、锁骨下、无名静脉达上腔静脉。次选肘正中静脉，其在肘窝前连接头静脉和贵要静脉，血管粗直，但静脉瓣较多，分支因人而异，个体差异大，当肘正中静脉加入贵要静脉形成最直接路径达上腔静脉时可作为首选。第三选择是头静脉，其血管前粗后细且高低起伏，在锁骨下方汇入腋静脉，因进入腋静脉时有较大角度，导管易反折于腋静脉，所以10%患者经头静脉穿刺时不能顺利进入腋静脉，引发进管困难或导管易位。另应尽可能避免接收乳房切除术和/或腋窝淋巴结清扫、接收放射诊疗患肢，及上腔静脉压迫和颈部淋巴结肿大者。既往有锁骨下静脉穿刺史一侧手臂不作首选。通常不选择下肢静脉穿刺，以免静脉栓塞和血栓性静脉炎危险。选择左右臂各有优缺点,左臂活动少,能降低导管对血管摩擦，导管折叠次数也少；另因其测量时较右臂长,假如穿刺失败有利于再次修剪，但路径较长。而右臂活动多，血管粗，穿刺路径短，但活动较多易损伤导管，且如穿刺失败，因已修剪较短不利于再从左臂穿刺。(3)选择穿刺点：肘窝区肘下两横指处或前臂肘上。假如进针位置过下，血管相对较细易引发回流受阻或导管和血管发生摩擦而出现并发症；进针位置过上易损伤淋巴系统或神经系统，且上臂静脉瓣较多也不宜作穿刺点。(4)松开止血带5、测量定位：(1)病人平卧位，上臂外展和躯干呈90度，手臂和身体在同一水平面；(2)上腔静脉测量法：从预穿刺点沿静脉走向至右胸锁关节再向下至第三肋间隙，。注意腋静脉长度。(3) 测臂围：于肘上10cm处测量臂围，用于监测可能发生并发症如：渗漏、栓塞等，新生儿及小儿于肘上5cm处测量臂围，应测量双臂臂围。(4)统计测量数据。(5)在病人手臂下铺诊疗巾隔湿6、手消7、建立无菌区：(1)打开PICC无菌包，戴无菌手套(2)将无菌诊疗巾垫于病人准备插管手臂下，注意病人手臂外展90放置。8、穿刺点消毒：以穿刺点为中心环形消毒，按无菌标准，先用75%酒精脱脂3次（第一遍顺时针，第二遍逆时针，第三遍顺时针），再用碘伏消毒穿刺点3次（方法同酒精），消毒范围应达穿刺点上下各10cm以上，左右至臂缘，待其自然干燥。9、穿无菌隔离衣，更换手套，用生理盐水冲洗洁净手套上滑石粉，用干纱布擦干。10、铺巾、无菌物品准备：(1)铺孔巾于穿刺部位上，铺第二块诊疗巾扩大无菌区。(2)助手按无菌标准投递注射器、透明敷料、无菌胶布等于无菌区内，抽吸生理盐水。(3)按无菌标准打开PICC穿刺套件：预冲PICC导管，注意观察导管完整性；再预冲连接器、减压套筒、肝素帽或正压接头；最终润洗导管外部，令导管侵泡于生理盐水中。预冲穿刺针(如不带注射器穿刺则不冲)。注意：穿刺针一直不要放在导管盒中，以免误伤导管。11、扎止血带：让助手在上臂扎止血带，使静脉充盈。可依据需要，先以2%利多卡因皮内注射，行穿刺点局麻。12、穿刺：穿刺者一手固定皮肤，另一手以15到30度角实施穿刺，一旦有回血立即放低穿刺角度再进12mm，以确保导引套管尖端也处于静脉内，右手保持钢针针芯位置，左手单独向前推进外插管鞘，避免因为推进钢针造成血管壁损伤。13、从导引套管内取出穿刺针针芯：用左手拇指固定导插管鞘避免移位，食指、中指压在插管鞘末端处上方血管以降低血液流出，让助手松开止血带，右手从导引套管内取出穿刺针针芯。14、置入PICC导管：固定好插管鞘，插管鞘下方垫无菌纱布，将导管从导入鞘末端缓慢、短距离、匀速送入静脉。当导管进到肩部时，让病人将头转向穿刺侧，下颌靠肩，以防导管进入颈静脉。达成估计长度时可将头转回来。注意不要过紧夹持导管，以免损坏导管；送管时用力要均匀、缓慢，严禁用暴力置入导管。15、撤出插管鞘：插管至预定长度后，取无菌纱布在鞘末端处压迫止血并固定导管，从血管内撤出导管鞘。16、移去导引钢丝：校对插管长度后，将导管和支撑到死金属柄分离，一手轻压穿刺点固定导管，一手缓慢、平直移去导丝，再从导管上撤出导管鞘。17、修剪导管长度：用无菌生理盐水纱布清洁导管上血渍后修剪导管，通常体外留5到6cm为宜，用无菌剪刀和导管保持直角剪断导管，注意不要剪出斜面或毛渣；导管最终1cm一定要剪掉，不然导管和连接器固定不牢。18、安装连接器：将减压套筒安装到导管上，再将导管连接到连接器翼形部分金属柄上，注意一定要推进到底，导管不能起褶，最终沿直线将翼形固定器倒勾和减压套筒上凹槽对其，锁定两部分。19、抽吸和冲管：用生理盐水注射器抽吸回血，见回血推回，再用20ml生理盐水脉冲式冲管，在注射最终0.5ml生理盐水时边推边撤离注射器，已达成正压封管（生理盐水用量：成人20ml，儿童6ml）。注意10ml以下注射器可能造成高压而使导管破裂，提议使用10ml以上注射器。20、确定通畅后连接肝素帽或正压接头，撤去孔巾充足暴露肘部，用消毒棉签消毒穿刺点周围皮肤，必需时涂以皮肤保护剂（注意不能触及穿刺点）。21、固定导管：以患者感觉舒适，日常活动时导管不受曲折为宜。 思乐扣固定法： (1)用酒精清洁穿刺点及周围皮肤，待干； (2)用皮肤保护剂擦拭，完全待干（10-15秒）；(3)按思乐扣上箭头所表示方向（箭头指向穿刺点）摆放思乐扣(4)将延长管上缝合孔安装在支柱上，将锁扣锁死；(5)导管出皮肤处逆血管方向摆放弧形（盘绕“L”或“U”弯），依次撕除思乐扣背胶纸，将思乐扣固定在皮肤上；(6)穿刺点置纱布止血，1012cm透明敷贴无张力粘贴，透明贴膜应完全覆盖思乐扣，排尽贴膜下 空气；(7)胶布蝶形交叉固定透明贴膜下缘(8)另一条无菌脚步横向固定透明贴膜下缘(9)将延长管合理摆放并固定22、整理用物：整理床单位，使病人舒适。23、注明穿刺者姓名、穿刺日期和时间，依据需要弹力绷带包扎24、再次查对，交待注意事项25、经过X线拍片确定导管位置：导管末端应在上腔静脉中上段为宜，解剖位置在第四到第六胸椎水平。注意在没有经过X线验证导管尖端位置前，不得轻易使用此导管。26、将垃圾分类放置，洗手。27、填写PICC穿刺单、登记植入产品信息、PICC长久护理手册，交病人妥善保管。28、穿刺后宣传教育：穿刺后二十四小时内伤口停止渗血前，降低穿刺上肢活动，可合适做握拳松指动作。穿刺侧上肢日常生活如：吃饭，洗漱，更衣等不受影响。置管后置管侧上肢避免提重或做猛烈运动。出现以下情况应立即通知护士：手臂出现红肿热痛活动障碍；伤口渗血渗液较多或有红肿，化脓；敷料污染潮湿或脱落；导管渗水，脱出或打折。告诉患者置管后如无输液每七天得上医院冲管换药一到两次 ，发觉贴膜被污染，潮湿，脱落或危及导管时应随时更换。如有胸闷、气促、心慌请立即通知医护人员。【穿刺时注意事项】1穿刺前应了解静脉走向及静脉情况，避免在疤痕及静脉瓣处穿刺2作好解释工作，使病人放松，确保穿刺时静脉处于最好状态3穿刺进针角度约为15到30度，见回血后降低角度进针少许，再送导引套管4避免穿刺过深而伤及神经5避免穿刺入动脉，尤其是幼儿6穿刺时避免损伤静脉内膜/外膜，以免发生机械性静脉炎或渗漏7退出针芯前，务必先松止血带，在套管上方加压后再撤出针芯8有出血倾向患者要注意加压止血9对免疫力低下患者应严密观察注意：在任何时候注射部位下方出现水肿，而这种水肿不是因为衣服或固定胶带过紧产生止血带效应，则应考虑是导管相对静脉较大造成静脉回流受影响造成，应是拔管指征。【穿刺时并发症发生原因及处理】1.送管困难：症状：阻力感，无法送管，导管皱起或蛇样弯曲原因：选择血管小；血管静脉瓣多；静脉疤痕；静脉硬化；静脉分叉；送管速度过快；病人过分担心至静脉痉挛；病人体位不妥；当选择头静脉穿刺导管进入上腔静脉时易出现导管易位或送管困难等处理：送管速度不宜过快，可暂停片刻使患者尽可能放松；调整位置；嘱病人做握拳送拳动作；调整导丝或撤出导丝；选择粗直及静脉瓣少血管穿刺；尽可能不要在头静脉进行穿刺；在腋窝处扎止血带后送管；一边推注生理盐水一边送管；热敷2.导管易位：症状：阻力感，病人不适，导管可有弯曲打折，无法抽到回血原因 ：异常静脉解剖；继往有手术史或外伤史；病人体位不妥；测量误差；在头静脉穿刺预防：摆好病人体位再进行穿刺；阻断颈内静脉方法（当送管达肩部时，病人头偏向穿刺侧，下颌靠肩）；正确测量；正确修剪；抽回血处理：尽可能避免在头静脉穿刺；如导管易位入颈静脉，可用5到10毫升生理盐水快速冲管；改变体位；给时间经过重力自然下降；照片确定；重新定位3.渗血，水肿：症状：穿刺点渗血，剧痛，红肿，麻木，皮肤冷有斑纹原因：导入针型号过大，留置导管过细；穿刺不妥或创伤性穿刺；选择血管不妥；有出血倾向；穿刺部位活动过分预防：了解用药史及试验室结果；熟练穿刺技术处理：加压止血；避免过分活动；停服抗凝剂，必需时予止血剂4.误伤动脉：症状：血液颜色鲜艳，回血呈冲击状，推入有阻力感等原因：识别动脉失误；穿刺过深误入动脉预防：识别动脉，穿刺不宜过深处理：立即拔除，加压包扎止血5.导丝拔除困难：原因：强行送管，导管扭曲所致；在生理角度处；未预冲导管处理：保持好穿刺时体位；不得强行送管，如遇阻力，暂停数分钟后再轻轻拔出导丝，穿刺前用盐水冲管6.心律失常：原因：导管尖端位置过深刺激上腔静脉丛；病人体位改变或测量静脉长度不准处理：正确测量静脉长度，避免导管插入过长；导管退出少许7.刺激神经：原因：因为穿刺过深而刺激血管周围神经或穿过静脉瓣刺激瓣膜神经处理：避免穿刺过深，避免在静脉瓣处进针PICC置管技术评分标准项目分值操作要求评分标准扣分得分操作前质量标准29着装符合无菌操作要求，仪表端庄观察病人局部皮肤组织及血管情况和病人交流，嘱排尿、排便等向患者讲明置PICC导管意义、用途、注意事项取得医嘱及X线检验单签署置管同意书观察病人心理反应环境清洁，光线充足，确保病人舒适，安全洗手，戴口罩，穿隔离衣备齐用物，放置合理5224222244操作流程质量标 准62查对医嘱，携用物至床旁，查对患者摆体位，选择穿刺部位上臂外展，测量床词典至右侧胸锁关节再向下至第三肋间长度测臂围（肘窝上10cm）开无菌包、戴无菌手套、病人臂下铺巾消毒，先酒精后碘伏，各三遍，范围应达穿刺点上下各10cm以上，左右至臂缘更换无菌手套，用生理盐水冲洗洁净手套上滑石粉，用干纱布擦干铺孔巾、诊疗巾助手帮助，将多种无菌物品置于无菌区注射器抽取注射用生理盐水检验导管、预冲导管物品摆放合理，方便操作静脉穿刺方法正确，穿刺成功推进插管鞘，松止血带，压迫止血、推出穿刺针，送导管撤出导丝及插管鞘查对插管长度，修剪导管长度，安装连接器连接肝素帽，抽回血，冲管清洁穿刺点及周围皮肤、导管固定导管，标识相关内容再次查对床号、姓名，交待注意事项妥善安置病人，整理用物X线检验确定导管尖端位置洗手，统计22225542122254243142222终末质量9严格无菌操作操作熟练，动作连贯语言通俗易懂，态度和蔼，和病人沟通良好522总分100