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第三章第三章 问诊1 1.问诊的概念：的概念：医生通医生通过对病人或陪病人或陪诊者者进行有目的的行有目的的询问，以了解病情的方法。，以了解病情的方法。问诊的意的意义:问诊是了解病情，是了解病情，诊察疾病的重要察疾病的重要方法，在四方法，在四诊中占有重要的地位。中占有重要的地位。张景景岳以岳以问诊为 “诊病之要病之要领，临证之首之首务”。第一节 问诊的意义及方法2 2.问诊方法:1.1.重重重重视视主主主主诉诉，善于善于善于善于围绕围绕主主主主诉诉内容内容内容内容进进行行行行询问询问。2.2.2.2.环环境要安静适宜、境要安静适宜、境要安静适宜、境要安静适宜、态态度既要度既要度既要度既要严肃严肃又要和又要和又要和又要和蔼蔼可可可可亲亲、3.3.3.3.不用医学不用医学不用医学不用医学术语询问术语询问、避免、避免、避免、避免资资料片面失真、料片面失真、料片面失真、料片面失真、4.4.4.4.绝绝不可凭个人主不可凭个人主不可凭个人主不可凭个人主观观意愿去暗示套意愿去暗示套意愿去暗示套意愿去暗示套问问病人，以免病人，以免病人，以免病人，以免影响正确的影响正确的影响正确的影响正确的诊诊断。断。断。断。5.5.5.5.对对危重病人危重病人危重病人危重病人应应扼要地扼要地扼要地扼要地询问询问，以免延，以免延，以免延，以免延误抢误抢救救救救时间时间。6.6.6.6.若遇疑若遇疑若遇疑若遇疑难难病病病病证证，切忌在病人面前有惊，切忌在病人面前有惊，切忌在病人面前有惊，切忌在病人面前有惊讶讶、焦、焦、焦、焦虑虑、悲悲悲悲观观的表情或的表情或的表情或的表情或语语言，以免言，以免言，以免言，以免给给病人病人病人病人带带来不良剌激，加来不良剌激，加来不良剌激，加来不良剌激，加重病情。重病情。重病情。重病情。，3 3.第二第二节 问诊的内容的内容姓名、性姓名、性别、年、年龄、民族、籍、民族、籍贯、出生地、婚姻、通、出生地、婚姻、通讯地址（地址（电话号号码）、工作）、工作单位、位、职业、入院日期、入院日期、记录日期、病史日期、病史陈述者及可靠程度等。若病史述者及可靠程度等。若病史陈述者述者不是本人，不是本人，则应注明与患者的关系注明与患者的关系 主主诉现病史病史既往史：既往史：个人生活史个人生活史家族史家族史一般情况一般情况4 4.主主诉：1.1.主主诉的的概念概念 主主诉为患者就患者就诊时最感痛苦的症最感痛苦的症状或体征，及其持状或体征，及其持续时间。主主诉应用一、用一、二句二句话加以概括，并同加以概括，并同时注明主注明主诉自自发生生到就到就诊的的时间，如，如“咽痛、高咽痛、高热2 2天天”，“恶寒、寒、发热、咳嗽、右胸痛、咳嗽、右胸痛3 3天天，活活动后心慌气短后心慌气短2 2年，下肢水年，下肢水肿2 2周余周余。2.2.主主诉三要素三要素疾病部位、疾病部位、病病变性性质与自与自发病至就病至就诊的的时间（部位、（部位、性性质、时间）称称为主主诉三要素。三要素。5 5.第三三节 问现在症在症 明代医家明代医家张景岳在景岳在总结前人前人问诊经验基基础上，上，编写了写了，清代，清代医家医家陈修修园将其修改成园将其修改成，即，即“一一问寒寒热二二问汗，三汗，三问头身四身四问便，五便，五问饮食六胸食六胸腹，七腹，七聋八渴俱当辨，九八渴俱当辨，九问旧病十旧病十问因，因，再兼服再兼服药参机参机变，妇女尤必女尤必问经期，期，迟速速闭崩皆可崩皆可见，再添片，再添片语告儿科，天花麻疹告儿科，天花麻疹全占全占验。”6 6.热热发热感感觉病人体温升高体温正常,病人自觉全身或局部有发热的感觉（一）寒（一）寒热的含的含义:一、一、一、一、问问寒寒寒寒热热寒病人自病人自觉怕冷感怕冷感觉恶寒寒:病人有怕冷的感觉,虽复衣加被近火取暖仍不能解其寒畏畏 寒寒:病人有寒冷的感觉,但复加衣 被 近 火 取 暖 能 解 其 寒恶风:病人遇风则冷,避之可缓者寒战:恶寒而战栗7 7.（二）寒（二）寒热热形成的机理形成的机理寒感受寒邪阳虚生外寒畏寒阴盛则寒恶寒寒为阴邪热感受热邪阴虚生内热阳盛则热发热热为阳邪辨别病邪性质和机体阴阳胜衰的重要依据一、问寒热8 8.n如如 张景岳所云：景岳所云：“阴阳阴阳不可不可见，寒，寒热见之。之。”9 9.（三）（三）问寒寒热的内容的内容临床常床常见寒寒热症状症状恶寒发热但寒不热但热不寒寒热往来恶寒重发热轻发热轻而恶风发热重恶寒轻新病恶寒久病恶寒壮热潮热微热寒热往来无定时寒热往来有定时1010.恶寒重发热轻-表寒证(感寒)【分型】【意义】见于外感表证。【概念】病人自觉寒冷同时伴体温升高恶寒发热【形成机理】外邪外邪侵侵袭袭肌表腠理闭塞卫阳不得宣泄恶寒正气正气邪正抗争邪正抗争发热卫阳被遏肌表失煦发热轻而恶风-太阳中风证(感风邪)发热重恶寒轻-表热证(外感热邪)1111.决定外感表决定外感表证的寒的寒热轻重的因素重的因素 1.感受病邪的性质 2.感邪的轻重 3.邪正的盛衰 一般情况,感邪轻,则寒热俱轻;感邪重,则寒热俱重;邪正俱盛,则寒热俱重;邪盛正衰,则 恶寒重而发热轻。恶寒与发热并见是诊断表证的重要依据,特别是恶寒一症,尤为诊断表证所必须 伤寒论第3条说:“太阳病,或已发热,或未发热,必恶寒”,指恶寒是发热的前奏,外邪侵袭肌表,无论自觉发热与否,恶寒为必有之症“有一份恶寒就有一份表证”。但是有的里热证也可表现为恶寒发热，如：疮疡、瘟疫等。1212.【概念】病人只感觉怕冷，不觉发热的症状。病人经常自觉怕冷，但加衣被或近火取暖，可以缓解。但 寒不 热感受寒邪较 重,阳气被遏,皮毛失煦（新病恶寒）里实寒证阳气虚衰,形体失于温煦（久病畏寒）里寒证里虚寒证【形成机理】：1313.但热不寒概念：病人只发热，不觉寒冷，或反恶热 分型壮热：概念：高热(体温39以上)持续不退，不恶 寒反恶热意义：里实热证，多见于外感温热病气分阶段 潮热微热 概念：轻度发热，热势偏低，多在3738之间 意义：常见于某些内伤病和温热病的后期 日晡潮热：日晡(下午3-5时)之时发热明显，或热势更甚，又称阳明潮热(见于胃肠燥热内结)湿温潮热：身热不扬(即肌肤初扪之不觉很热，扪之稍久 即感灼手)，午后热甚(见于湿温病)阴虚潮热：午后或入夜低热，有热自骨内向外蒸发的感觉(见于阴虚证或瘀血久积，郁而发热)；概念：发热如潮汐之有定时，按时发热或按时热更甚 1414.n n常常常常见见有有有有气虚气虚气虚气虚发热发热-长长期微期微期微期微热热，劳劳累更甚累更甚累更甚累更甚 兼兼兼兼见见神疲乏力、神疲乏力、神疲乏力、神疲乏力、少气少气少气少气懒懒 言、自汗等气虚言、自汗等气虚言、自汗等气虚言、自汗等气虚症状。症状。症状。症状。血虚血虚血虚血虚发热发热-时时有低有低有低有低热热，兼面白，兼面白，兼面白，兼面白头头 晕晕，舌淡脉，舌淡脉，舌淡脉，舌淡脉细细等等等等血虚症状。血虚症状。血虚症状。血虚症状。阴虚阴虚阴虚阴虚发热发热-长长期低期低期低期低热热，兼，兼，兼，兼颧红颧红、五、五、五、五心心心心烦烦 热热等阴虚症状。等阴虚症状。等阴虚症状。等阴虚症状。气阴两虚气阴两虚气阴两虚气阴两虚-小儿夏季小儿夏季小儿夏季小儿夏季热热，兼，兼，兼，兼烦烦渴、渴、渴、渴、多多多多 尿、无汗等症状。尿、无汗等症状。尿、无汗等症状。尿、无汗等症状。至秋凉自至秋凉自至秋凉自至秋凉自 愈。愈。愈。愈。1515.寒热往来概念：病人自觉恶寒与发热交替发作的症状。是正邪相争,互为进退的病理反映,为半表半里证寒热的特征。分型发无定时发有定时意义：见于少阳病，半表半里证病 机:外感病邪达半表半里阶段时，邪正相争，相持不下，邪胜则恶寒，正胜 则 发 热，所 以恶寒 与发 热交替发作。发有定时，每日发作一次，或二、三日发作一次，并兼头痛剧烈、口渴、多汗等症意义:常见于疟疾病 机:由于疟 邪侵入人体，伏藏于半表半里之间，入与阴争则寒，出与阳争则热。1616.n n（四）（四）问寒寒热的意的意义n n 1.1.辨辨别疾病的性疾病的性质n n 2.2.辩疾病的外感、内疾病的外感、内伤 寒寒热骤作或作或齐作、手足背作、手足背热甚于手足甚于手足 心心热.背部背部热甚于腹部甚于腹部热-外感外感 寒寒热慢作或不慢作或不齐作、手足心作、手足心热甚于手甚于手 足背足背热、腹部、腹部热甚于背部甚于背部热-内内伤 3.3.辨邪正的消辨邪正的消长 寒寒热皆重皆重-邪正俱盛邪正俱盛 寒寒热皆皆轻-邪邪轻正不足正不足 寒重寒重热轻-邪重正衰邪重正衰1717.二问疼痛（一）疼痛的含义 疼痛是人体在致病因素的影响下所引起的一种病理反应.产生了一种难以忍受的苦楚叫“痛”.同时伴有一种酸感叫“疼”.（二）问疼痛 的要点：部位、性质、程度、时间、喜恶.1818.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 2024/5/27 周一周一1919.（三）疼痛形成的机理 感受外邪感受外邪 阻滞阻滞脏脏腑腑经络经络因因实实致致痛痛 气气滞滞血血瘀瘀 不通不通 痰痰浊浊凝凝滞滞 闭闭塞塞气气机机使使气气血血 食滞虫食滞虫积积 运行不运行不畅畅 则则痛痛 气虚不足气虚不足因因虚虚致致痛痛 脏脏腑腑经经络络失失养养 不不荣荣则则痛痛 阴精阴精亏损亏损 2020.（四）问疼痛的内容 1.疼痛的性质【表1】性质特 点临床意义病变部位相关鉴别胀痛疼痛兼有胀感气滞胸胁脘腹头目胀痛,多因肝火上炎或肝阳上亢刺痛疼痛如针刺瘀血胸胁脘腹部位刺痛冷痛疼痛有冷感喜暖寒凝（实）或阳虚腰脊脘腹四肢关节灼痛疼痛有灼热感而喜凉多属于热证：火邪窜络，阴虚阳庀重痛疼痛兼有沉重感湿盛（湿邪阻滞经脉，气机不畅）头部四肢腰部以及全身头重痛亦可因肝阳上亢，气血上壅所致酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅腰膝酸痛多属腰膝酸痛多属肾肾虚虚2121.性质特 点临床意义常见病变部位鉴别酸痛疼痛兼有酸软感湿邪侵袭肌肉关节，气血运行不畅绞痛痛势剧烈，如刀绞割有形实邪阻闭或寒邪凝滞气机“真心痛”,结石引起的上腹痛，胃脘痛空痛疼痛兼有空虚感气血精髓亏虚常见于头部或小腹部等隐痛疼痛可忍，但绵绵不休多属虚证常见于头、胸、脘、腹等走窜痛疼痛部位游走不定气滞或风湿痹痛胸胁脘腹或四肢关节疼痛固定痛疼痛部位固定不移多因血瘀、寒湿阻滞胸胁脘腹四肢关节掣痛抽掣牵引作痛筋脉失养或阻滞不通多与肝病有关疼痛的性质【表2】2222.部位病变所属脏腑经络病理机制头痛太阳经：头项强痛、头痛连及项背、颈项不利（麻黄、羌活）头为诸阳之会，三阳经直接上行头面足厥阴肝经亦上通巅顶阳明经：前额头痛，常连及眉棱骨（葛根、白芷）少阳经：太阳穴周围疼痛或偏头痛（柴胡、黄芩）厥 阴肝经：头顶痛常连及头角（川芎、吴茱萸）胸 痛心的病变心阳不振，心血瘀阻胸在上焦，内藏心肺痰湿阻滞，闭阻胸阳气阴两虚，心脉失养肺的病变肺阴虚、肺热、肺痈风热犯肺等2.疼痛的部位【表1】2323.部位病变所属脏腑经络病理机制胁痛肝胆经病变：肝气郁结、肝胆湿热、肝 郁 化 火、气 滞 血 瘀、饮停胁下等肝胆居胁下胃脘痛胃的病变：胃瘀血、胃热、胃寒、食滞胃脘、肝气犯胃均可引发胃脘疼痛胃居中焦、肝气横逆犯胃腹痛大腹痛：脾胃病变寒、热、气、血、食、石、虫阻滞气机小腹痛：大肠、膀胱、胞宫等病，如湿热下注、瘀血阻滞等少腹痛：多指小腹两侧之疼痛，多属肝经病变，如寒滞肝脉 疼痛的部位【表2】2424.疼痛部位病变所属脏腑经络病理机制腰痛肾的病变：如肾阴虚，肾阳虚；或肾虚，复受风、寒、湿热之邪及挫闪瘀血等腰为肾之府背痛背部有足太阳膀胱经、督脉所过，背痛常与上述经脉有关背痛不可俯者，多因督脉损伤背痛连项，常为风寒客于太阳经脉四肢痛多因风寒湿邪侵袭，或因湿热蕴结，阻滞气血，或脾胃虚损所致。四肢关节肌肉疼痛常见于痹症，多由风寒湿邪所致四肢酸软乏力，多为脾胃虚损独见足跟或膝疼痛者，多为肾虚周身痛头身、腰背、四肢均觉疼痛，虚实均可导致新病周身疼痛，多属实证久病周身疼痛，多属虚症，由气血亏虚，经脉失养而致疼痛的部位【表3】2525.n n（五）问疼痛的意义 通通过询问过询问疼痛的部位疼痛的部位.性性质质.和疼痛和疼痛发发作的久作的久暂暂.休休止止时间时间及喜及喜恶恶.可以明确可以明确:1.1.病病变变所在所在脏脏腑腑经络经络.2.2.辨辨别别疾病的寒疾病的寒热热虚虚实实.如果如果 疼痛疼痛发发作快作快.来来势势急急.持持续时间长续时间长.拒按拒按.喜凉喜凉-实实 证证.热证热证.疼痛疼痛发发作幔作幔.来来势缓势缓.痛有休止痛有休止.喜按喜按.喜喜热热-虚虚证证 寒寒证证.3.3.有助于分辨疾病的原因有助于分辨疾病的原因.头紧头紧痛痛-外感寒邪外感寒邪 头头重痛重痛-外感湿邪外感湿邪 2626.四四 问问头头身胸腹身胸腹头晕胸闷心悸其他:脘痞（pi）、腹胀、身重、麻木主要内容:2727.（一）头晕【问头晕的要点】：注意询问引发或加重 头晕的因素及兼证。【概念】病人自觉头脑晕转，轻者闭目自止，重者感觉自身或眼前景物旋转，不能站立的症状。【各类“头晕”的临床意义】：详见下页2828.临床表现病因病机证型头晕而胀，口苦，易怒、脉弦数肝火上炎，肝阳上亢，脑神被扰肝火上炎、肝阳上亢头晕面白，神疲乏力，舌淡脉弱者气血亏虚脑失充养气血亏虚，头晕而重，如物缠裹，痰多苔腻者痰湿内阻，清阳不升痰湿内阻头晕耳鸣，腰酸遗精者肾虚精亏，髓海失养肾虚精亏外伤后头晕刺痛者瘀血阻滞，脑络不通瘀血阻滞各类头晕归类分析表2929.（三）心悸【问心悸的要点】心悸的轻重、特点及兼证。【临床意义】引起心悸的原因主要有以下几种:心胆气虚，突受惊吓；胆郁痰扰，心神不安；心气、心阳亏虚，鼓动乏力；心阴、心血不足，心神失养；心脉痹阻，血行不畅；脾肾阳虚，水气凌心等。【概念】指病人自觉心跳不安的症状。心悸包括怔怔忡忡与惊悸惊悸，多是心与心神病变的反映。因受惊而致心悸，或心悸易惊者，谓之惊悸惊悸。无明显外界诱因，心跳剧烈，上至心胸,下至脐腹，悸动不安者，谓之怔忡怔忡。怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重。3030.【惊悸与怔忡的比较鉴别】：见表（三）心悸 临床特征持续时间病情轻重联系心悸：心悸：病人自觉心跳不安,不能自主惊悸心悸而惊,恐惧不安多时发时止全身情况较好,病情较轻心悸包括怔忡与惊悸,怔忡多由心悸发展而来，病情较心悸为重怔忡(chong)(chong)心跳剧烈,自觉上至心胸,下至脐腹悸动不安持续时间较长全身情况较差3131.五.问睡眠【概述】睡眠：是人体适应自然界昼夜节律性变化，维持机体阴阳平衡协调的重要生理活动。睡眠的情况与人体卫气的循行和阴阳的盛衰有着密切的关系。在正常情况下，卫气昼行于阳经，阳气盛则醒；夜行于阴经，阴气盛则眠。即如灵枢口问所说:“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽而阳气盛，则寤矣。”另外，睡眠还与人体气血盛衰、心肾等脏腑的功能活动有关。3232.阳(肌表)阴(体内)夜夜昼昼卫气昼行于阳而夜行于阴由阳入阴则寐由阴入阳则醒睡眠于卫气运行关系图3333.【问睡眠要点】睡眠时间的长短、入睡的难易 与 程 度、有 无 多 梦 等 情 况【问睡眠的意义】了解机体阴阳气血的盛衰，心神是否健旺安宁、心肾等脏腑的功能活动情况睡眠的异常主要有失眠和嗜睡。3434.心心肾不交不交-心心烦不寐不寐 心脾两虚心脾两虚-心悸心悸难寐寐胆郁痰胆郁痰扰-惊悸易醒，心神不安，惊悸易醒，心神不安，食滞胃脘食滞胃脘-腹腹胀不寐不寐概念：指病人经常不易入睡，或睡而易醒，难以复睡，或时时惊醒，睡不安宁，甚至彻夜不眠的症状。又称为不寐或不得眠。病机：机体阴阳平衡失调，阴虚阳盛，阳不入阴，神不守舍失眠3535.病机：嗜睡多因机体阴阳平衡失调，阳虚阴盛或痰湿内盛所致。嗜睡概念：病人精神疲倦，睡意很浓，经常不自主地入睡的症状。亦称多寐、多眠睡。困倦嗜睡，胸闷肢困多 是 痰湿困脾，清阳不升所致。饭后困倦嗜睡，纳呆腹胀多 因 脾气亏虚清阳不升，脑失所养引起。疲惫嗜睡，畏寒肢冷多因心肾阳虚，神失温养所致。大病之后，神疲嗜睡 正气未复的表现。伴轻度意识障碍，叫醒后不能正确回答问题 邪闭心神所致。常是昏睡、昏迷的前期表现。与 前面几种不同，前面的都神志正常。3636.THANK YOUSUCCESS2024/5/27 2024/5/27 周一周一3737.