三级医师查房考核统一标准.doc

按照三级医师查房程序，依照医院制定三级医师查房考核原则，由住院医师在床旁询问病史，并进行系统地体格检查，主治医师及副主任医师（主任医师）对住院医师漏掉处可进行补充或追问病史、重复体格检查，指出错误之处，进行纠正阐明，并作示范操作。之后，在医生办公室，住院医师简要报告该病例病史特点、初步诊断、诊断筹划及该疾病病因、发病机理等内容。接着由主治医师对住院医师病因、发病机理做出评价并纠正补充，简述该疾病重要病理生理，进行诊断、鉴别诊断、现阶段病情及预后分析。随后，由副主任医师（主任医师）对下级医师报告内容进行评价，归纳总结下级医师查房，提出指引意见，并阐述该专业国内外进展和治疗现状。三级医师完毕规定查房内容后，评委对该疾病特点、查房及医疗文书中发现问题刊登意见和建议，进行有针对性提问，重点是患者病因、发病机理、诊断及鉴别诊断根据、检查治疗办法、预后及国内外新进展等。三级医师逐级回答及补充后，评委独立评分。最后，由业务院长对本次查房进行讲评汇总。三级医师查房规范为保证医疗服务质量和医疗安全，抓好医疗环节质量，切实贯彻三级医师查房制度，依照卫生部全国医院工作条例和山东省各级各类医疗机构工作人员行为规范，结合我院详细状况，制定本实行细则。一、三级医师查房职责权限：通过三级医师查房以实行三级医师医疗技术和质量管理职责权限。（一）主任（副主任）医师职责权限1、对重点病例进行检查，解决疑难技术问题，做出重要医疗决策。组织指引危重病人急救及疑难病人会诊。2、贯彻执行医院质量方针，实行住院医疗服务环节控制程序及其她有关过程控制程序，严格技术把关，进行医疗技术和工作量考核。3、总结临床经验，传授医学新知识和医疗技术。4、督促检查规章制度、医疗常规、诊断规范和技术操作规程执行，纠正不合理诊断办法、采用防止办法，加强医疗安全防范。5、按照住院医疗服务环节质控规定，协调医护人员之间质量接口。6、通过查房进行临床教学、技术指引，对下级医师进行“三基、三严”培训。（二）主治医师（或医疗组长）查房职责权限1、对本组病人进行巡诊和系统检诊，解决本组病例核心医疗技术问题，并做出相应医疗决策，参加本组危重病人急救和会诊。对危重疑难病例诊治困难者，及时请示上级医师（没有副主任医师以上人员，应请示科主任）。2、在本组范畴内实行住院医疗服务环节质量控制及其她有关过程控制程序，对本组医师进行技术指引和技术考核。3、加强本组医疗服务过程监测，医疗质量检控和医疗安全防范。4、实现三级医师查房过程中医、护质量接口规定。5、通过查房加强与病人及其家属沟通，履行医疗服务关于告知职责。（三）住院医师查房职责权限1、对所管病床住院病人准时进行查房巡诊。拟定诊断筹划，请上级医师审定。2、实行各项过程控制程序，完毕对住院医师规定工作规定；查房后及时书写病程记录；书写或更改医嘱，并执行或指引护士对的执行医瞩。3、在查房过程中，进行诊断操作自我检控，对医疗服务环节中浮现缺陷进行控制，及时实行纠正、采用防止办法，保证医疗安全。4、通过查房巡诊，严密监测住院病人病情变化，及时向上级医师报告请示，以采用相应医疗办法。5、通过查房，加强与病人及其家属沟通，满足病人合理规定。二、三级医师查房规定（一）实现三级医师查房整体职能l、制定医疗决策及规范医疗行为管理职能。2、实行医疗服务过程关于规定审核职能。3、实行逐级检控、医疗质量控制及部门质量接口协调管理职能。4、层层技术把关，医疗安全防范职能。5、加强与患者沟通，履行医患关系准则管理职能。6、通过技术指引，“三基”培训和继续医学教诲及临床医学教学提高临床医疗和教学职能。7、住院医师技术考核职能。（二）查房频次主任（副主任）医师对新入院病人2天内查房，每周对疑难、危重病人至少查房l次，危重病人随请随查；主治查房每天1次，住院医师查房每天2次，对急重症、特殊病例应及时进行查房。此外，科主任可安排示范性大查房，示范性大查房频次，除按院长规定安排外，普通状况下由科主任自行安排，每月不少于2次科内示范性大查房，原则上各科要固定示范性大查房时间并报送医务科。（三）参加人员1、科内示范性大查房人员涉及：科内实习医师、进修医师、住院医师、总住院医师、各医疗组组长（主任、副主任医师和主治医师）、护士长。2、全院性示范查房（含会诊），由业务院长、医务科拟定参加范畴。（四）查房纪律和注意事项1、三级医师查房应坚持“四严”规定，即组织严密性、规章制度严肃性、医疗技术规范严格性和临床思维严密性。杜绝任何粗枝大叶、草率从事、走过场现象。2、主任（副主任）医师查房时，应按职称各站其位，队列有序，保持查房秩序。3、按规定期间查房，不得迟到、早退，不得随意半途离开。4、查房参加人员衣装整洁，仪表端庄，手机要处在震动状态，非医疗事件不接打电话。5、参加查房人员，禁止吸烟和交头接耳或高声喧哗。6、查房过程中注意执行保护性医疗制度和消毒隔离制度。注意事项 （一）查房前准备 1、主任医师查房前，住院医师、主治医师应先查房，理解病人最新状况，以备报告和查问。 2、准备好病人关于资料，如病历、DR、CT片、检测器具等。 （二）、进出顺序及站位 1、查房时在主任医师带领下，依次进入，顺序为主任医师级、主治医师级、住院医师级、实习医师。如遇上级检查，仍是依此顺序，检查组人员在后。出病房顺序与此相似。 2、主任副主任医师站病人右侧，住院医师和主治医师、护士长站病人左侧，住院医师接近病人头侧。 报告病史者与主查者对面，检查者站病人床头处。3、无论哪级医师对病人进行体格检查时，均必要站到病人右侧进行。4、各级医师应注意站姿，避免抖脚、倚墙靠床、双手插袋、双臂抱胸等姿势。（五）查房程序和原则l、主任（副主任）医师查房应按照“背”、“查”、“问”、“讲”、“解”程序进行，并达到如下原则规定。（1）背：住院医师背诵陈述“住院志”、“病程记录”、拟诊意见（印象）和“诊断筹划”，以及医嘱执行状况、病人感受意见和体征观测状况。背诵陈述原则：病历陈述符合病历规范；病情观测周密，体征判断精确；临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合医疗规范；积极报告自我检控存在问题及诊治难点、疑点。（2）查：进行五项检查：询问病人症状、检查体征，并查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊断方案及医嘱执行状况；检查医护人员“三基”水平；查询病人对疗效感受和意见。（3）问：结合病例对下级医师进行双向提问、答辩和解答。按“三问”，“三答”原则规定：针对详细病例诊断核心技术问题由科主任提问，住院医师答辩；针对病历质量问题和医疗处置存在质量问题进行提问、答辩；科主任对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答。（4）讲：结合详细病例进行比较系统学术解说或质量讲评，达到“三讲”规定：结合病例进行循证分析（即该病例或该病种关于临床医学资料综述及诊断、治疗科学根据分析）；结合详细病例解说国内外医学进展；结合详细病例病历质量、疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评。（5）解：解决下级医师解决不了疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定，解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。2、主治医师（医疗组长）查房按照“验”、“查”、“问”、“讲”、“定”程序进行，并达到如下原则规定。（1）验：结合病例对症状和体征判断进行复核验证，以及补充；对住院医师在诊断工作中需要纠正筹划和办法进行跟踪和验证。（2）查：查看检查、检诊报告；检查病历质量；检查诊断筹划及医嘱执行状况；查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位；查询病人对疗效意见。（3）问：结合病例，对住院医师进行双向提问和解答：针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩：主治医师对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答。（4）讲：结合病例进行针对性学术解说：该病例特点、诊断和治疗根据分析；对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评。（5）定：依照病例病史、症状和体征，结合各种辅检成果，上级查房意见，拟定诊断、明确诊断筹划；对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断更改补充；对下级医师书写病历及病程记录予以修改改正。3、住院医师查房按照“检”、“察”、“问”、“听”、“记”程序进行，并达到如下原则规定。（l）检：对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）；依照病例实际状况拟订检查筹划；根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果。（2）察：病例从入院至出院期间，住院医师要对其诊断过程进行经常性、持续性观测：普通病人一天两次观测，危重病人随时观测。观测内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化等。（3问：针对病例在诊断进程中问题：详细询问病例病史，不漏掉项目；及时向上级医师提问请示；询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价。（4）听：认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见；听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩。（5）记从病例入院至出院期间一切诊断活动，进行持续性规范记录。记录频次：副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；普通病人主治查房一天1次，一周内至少有一次查房记录；住院医师查房一天2次，新入院患者应持续记录三天（含初次记录），对病情稳定患者，至少3天记录一次，对病情稳定慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。（病历书写和病情记录其他原则规定，按照病历书写规范执行）。（六）查房检测与评价科室检测：科主任对本科人员查房进行检测。1、检测内容：查房频次与考勤；查房纪律；“背”、“查”、“问”、“讲，“解”水平。2、检测原则按甲乙丙丁四个级别评价，评价成果作为医师考核指标，与奖金挂钩。（1）检查水平A背、查、问、讲、解五项全能达标。 B有一项检查缺少或不充分。 C缺少两项检查或不充分。 D有三项或三项以上未检查或不充分。 （2）“问”与“讲”水平 A双向问答六项（三问三答）规定全面到位。 B六项规定中有一项缺少或不充分。 C有23项缺少或不充分。 D4项或4顼以上缺少或不充分。 （3）坚持查房频次和考勤 A按频次规定准时全勤查房。 B达到频次规定，但有缺勤或不准时状况。 C依照医院实际状况和规定拟定院级查房次数。 D查房周期内每月平均少两次或两次以上。（4）查房纪律A查房纪律六项规定全面到位。 B六项规定中有一项不到位。 C有23项不到位。 D4项或4项以上不到位。 3、院级检测 （1）医院每月组织12次院级示范性大查房检查，分内外系列在各临床科室轮流进行，保证每个临床科室每年轮到一次。（2）院级示范性大查房参加人员：业务院长、院级质量管理人员、有关专家、所检科室正副主任、经治医师构成员（主治医师、住院医师）、护士长、科内实习医师、进修医师。（3）测评：由业务院长及参加大查房院级质量管理人员、有关专家共同检测评分。（4）检测原则同上。附：主任、副主任医师查房考核评分表科别： 主查者： 职称： 工作年限： 年内 容分值扣分及扣分理由得分纪律队列有序2把握时间(60-90分钟之内)2仪表端庄2保持安静2严守保护性医疗及消毒隔离制度2背病历陈述符合病历书写规范规定2病情观测周密，体征判断较精确2临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合诊断规范2积极报告自我检控存在问题及诊治难点、疑点2上级医师补充意见2查询问症状、检查体征(专科及有关体征)，查看检查、检诊报告4检查病历质量4检查诊断方案及医嘱执行状况4检查医护人员“三基”水平(涉及影像资料及心电图等阅读)4查询病人对疗效感受和意见4问针对病例诊断核心技术问题由主任医师提问，住院医师回答8针对病历质量问题和医疗处置质量问题进行提问、答辩6对下级医师提出疑难问题和请示，进行解答6讲依照该病例或该病种关于临床医学资料综述及诊断、鉴别诊断及治疗科学根据分析15解说国内外医学进展(涉及有关循证资料)5对病历质量、病例疗效观测、服务质量以及也许存在风险及不安全因素，进行质量讲评。10解解决下级医师提出疑难技术问题，做出医疗决策或会诊决定5解决欠妥诊断筹划问题，纠正不当医疗办法。5总评：优（90分以上）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下）优良普通 不及格 100主考签名：查房者签名：(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)主治医师查房考核评分表科别： 主查者： 工作年限： 年内 容分值扣分及扣分理由得分背病历陈述符合病历书写规范规定2病情观测周密，体征判断较精确2临床思路清晰，有拟诊意见和诊断筹划，符合诊断规范2积极报告自我检控存在问题及诊治难点、疑点2验结合病例对症状和体征判断进行复核验证，以及补充； 4对住院医师在诊断工作中需要纠正诊断筹划和办法进行跟踪和验证。4查查看检查、检查报告；2检查病历质量；4检查诊断筹划及医嘱执行状况；2查住院医师在其当班内所作诊断工作与否到位；4查询病人对疗效意见。2问针对诊断根据与鉴别诊断由主治医师提问，住院医师答辩；6针对病历书写质量问题和医嘱执行存在质量问题进行提问，住院医师答辩：6对住院医师提出疑难性问题和请示，进行解答8讲该病例特点、诊断和治疗根据分析；15对病例诊治过程各环节也许存在风险因素进行讲评。10定依照病例病史、症状和体征，结合各种辅检成果，上级查房意见，拟定诊断、明确诊断筹划；10对疑难、危重病例经组织会诊后，拟定新诊断或原有诊断更改补充；5对下级医师书写病历及病程记录予以修改改正。10总评：优（90分以上）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下）优良普通 不及格 100主考签名：查房者签名：(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)住院医师查房考核记录科别： 主查者： 工作年限： 年内 容分值扣分及扣分理由得分检对新入院病例进行规范检查（即按照体格检查顺序和原则规定进行检查）20依照病例实际状况拟订检查筹划5根据病例治疗进展及时查体理解病例治疗效果5察报告病例从入院至出院期间，对其诊断过程持续性观测状况：普通病人一天两次观测，危重病人随时观测。内容涉及：患者生命体征、自觉症状、情绪变化、心理状况、睡眠饮食状况，病情演变，新症状浮现及体征变化等。15问详细询问病史，不漏项目10及时向上级医师提问、请示5询问病人接受医疗服务感受和对疗效评价5听认真、耐心听取病人讲述病史以及诊断意见，并记录。5听取上级医师对病例诊断批示意见，并提出自己疑问，积极参加双向提问和答辩。5记从病例入院以来一切诊断活动，进行持续规范记录。副主任以上医师对新入院病人2天内查房有记录；副主任以上医师每周对疑难、危重病人至少查房1次有记录；普通病人主治医师查房一天1次，一周内至少有一次自己查房记录；住院医师查房一天2次，新入院及手术后患者应持续记录三天（含初次记录），对病情稳定患者，至少3天记录一次，对病情稳定慢性病患者，至少5天记录一次；对急重症、特殊病例各级医师应及时进行查房并做好记录。各种沟通、知情告知记录、批准书订立；各种讨论、会诊记录以及规范规定各种记录：如：上级医师查房记录应涉及患者当前病情、诊断及鉴别诊断，当前治疗办法疗效、下一步诊断意见等五个方面。25总评：优（90分以上）;良（80-89分）;普通（70-79分）;不及格（69分如下）优良普通 不及格 100考核者：查房者签名：(注:对特殊病人,不适当在病人床边提及问题要安排在医生办公室进行)上级医师查房考核评分表（共5分）科室： 查房医师：查房内容扣分原则扣分因素得 分补充（追问）病史和（查体）体征、对诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。无病史补充扣1分、无查体及体征补充扣1分无诊断根据扣1分、无鉴别诊断扣1分无诊断方案扣1分分析不条理扣1分与初次病程记录内容雷同扣2分查房评价优（5分）;良（4分）;普通（3分）;不及格（2分如下）考核人员：上级医师查房考核评分表（共5分）科室： 查房医师：查房内容扣分原则扣分因素得 分补充（追问）病史和（查体）体征、对诊断根据与鉴别诊断分析及诊断筹划等。无病史补充扣1分、无查体及体征补充扣1分无诊断根据扣1分、无鉴别诊断扣1分无诊断方案扣1分分析不条理扣1分与初次病程记录内容雷同扣2分查房评价优（5分）;良（4分）;普通（3分）;不及格（2分如下）考核人员