无锡市卫计委院感专项督查质量通报.ppt

无无锡市市20192019年年院感院感检查情况通情况通报急急诊科科andand重症重症监护病房病房汇报汇报者：本次者：本次者：本次者：本次质质控控控控组组全体成全体成全体成全体成员员 汇报汇报日期：日期：日期：日期：2019.8.172019.8.17督督督督查查日期：日期：日期：日期：2019.2019.6 6.1.10-120-121.汇报内容内容督督查背景背景1督督查结果通果通报2建建议与持与持续改改进32.督督查背景背景016 6 6 6月月月月18181818日，国家日，国家日，国家日，国家卫卫健委官网健委官网健委官网健委官网终终于通于通于通于通报报了两个事件的最了两个事件的最了两个事件的最了两个事件的最终处罚终处罚结结果果果果1 1、对东台市人民医院党委台市人民医院党委书记、院、院长和分管副院和分管副院长予以免予以免职2 2、对涉事涉事5 5名医名医师、1414名名护士分士分别处以以暂停停执业6 6个月至个月至1 1年年执业活活动，直到吊直到吊销执业证书的的处罚3 3、江、江苏省省卫生健康委取消生健康委取消东台市人民医院三台市人民医院三级乙等乙等资格，按二格，按二级综合医院管理，整改期合医院管理，整改期1 1年年1 1、广、广东省已根据中国共省已根据中国共产党党问责条例、医院感染管理条例、医院感染管理办法法等等规定，定，对顺德医院、佛山市德医院、佛山市卫生健康局、生健康局、顺德区德区卫生健康局主要生健康局主要负责人、相关人、相关责任人予以任人予以处理理2 2、撤、撤销医院三甲医院三甲资格格3.4.督督查结果通果通报025.u重症重症监护病房病房u急诊科（注射室、清创室）6.一、基本情况一、基本情况7.一、基本情况一、基本情况8.9.10.11.12.13.单单位名称位名称组织组织管管理（理（8 8分）分）教育培教育培训训（8 8分）分）布局流布局流程（程（8 8分）分）手手卫卫生生（8 8分）分）病人病人管理管理（1010分）分）重点部重点部位感染位感染管理管理（3030分）分）安全注安全注射无菌射无菌操作操作（8 8分）分）环环境境清清洁洁消毒消毒（8 8分）分）医医疗疗废废物物管理管理（4 4分）分）院感院感监测监测（4 4分）分）院感暴院感暴发发管理管理（4 4分）分）总总分分无无无无锡锡锡锡市第五人民医院市第五人民医院市第五人民医院市第五人民医院7 78 88 88 8101030308 86 62 24 44 49595无无无无锡锡锡锡市第八人民医院市第八人民医院市第八人民医院市第八人民医院8 88 87 76 68 828288 88 82 24 44 49191无无无无锡锡锡锡市市市市妇妇妇妇幼保健院幼保健院幼保健院幼保健院8 87 78 87 7101028288 86 64 44 44 49494无无无无锡锡锡锡市第二人民医院市第二人民医院市第二人民医院市第二人民医院7 78 88 87 78 827278 87 74 44 44 49292江阴市人民医院江阴市人民医院江阴市人民医院江阴市人民医院7 78 88 88 8101028288 86 64 44 44 49595江阴市中医医院江阴市中医医院江阴市中医医院江阴市中医医院8 88 88 86 6101028288 86 64 44 44 49494江阴市青阳医院江阴市青阳医院江阴市青阳医院江阴市青阳医院/江阴市南江阴市南江阴市南江阴市南闸闸闸闸医院医院医院医院8 88 88 84 48 824248 86 64 40 04 48282无无无无锡锡锡锡市中医医院市中医医院市中医医院市中医医院8 88 86 67 7101028288 87 74 44 44 49494江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原无无无无锡锡锡锡四院）四院）四院）四院）8 88 87 77 7101024248 86 64 44 44 49090江江江江苏苏苏苏省江原医院省江原医院省江原医院省江原医院/江江江江苏苏苏苏省荣省荣省荣省荣军军军军医院医院医院医院7 78 88 88 8101026268 84 44 44 44 49191无无无无锡锡锡锡明慈心血管病医院明慈心血管病医院明慈心血管病医院明慈心血管病医院8 88 88 88 8101026266 65 54 44 44 49191无无无无锡锡锡锡市太湖医院市太湖医院市太湖医院市太湖医院8 88 88 88 86 626266 67 74 44 44 48989江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原江南大学附属医院（原无无无无锡锡锡锡三院）三院）三院）三院）7 78 88 88 8101028288 88 82 24 44 49595宜宜宜宜兴兴兴兴市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院6 68 86 68 86 630308 86 64 44 44 49090宜宜宜宜兴兴兴兴市中医医院市中医医院市中医医院市中医医院4 48 88 88 88 828288 86 64 44 44 49090附表：附表：附表：附表：20192019年年6 6月无月无锡市市卫健委健委专项督督查得分得分汇总表（表（监护室医院感染管理）室医院感染管理）14.单单位名称位名称组织组织管理管理（8 8分）分）教育教育培培训训（8 8分）分）布局流布局流程（程（8 8分）分）手手卫卫生生（8 8分）分）病人管病人管理（理（1010分）分）重点部重点部位感染位感染管理管理（3030分）分）安全注安全注射无菌射无菌操作操作（8 8分）分）环环境境清清洁洁消毒消毒（8 8分）分）医医疗疗废废物物管理管理（4 4分）分）院感院感监监测测（4 4分）分）院感院感暴暴发发管理管理（4 4分）分）总总分分宜宜宜宜兴兴兴兴市第二人民医院市第二人民医院市第二人民医院市第二人民医院6 68 88 88 89 926268 83 34 44 44 48888宜宜宜宜兴兴兴兴市市市市张张张张渚人民医院渚人民医院渚人民医院渚人民医院7 78 88 88 89 930308 86 62 20 04 49090锡锡锡锡山区中医医院山区中医医院山区中医医院山区中医医院3 38 87 78 8101026268 86 62 24 44 48686锡锡锡锡山区人民医院山区人民医院山区人民医院山区人民医院4 48 88 88 8101028288 87 74 42 24 49191锡锡锡锡山人民医院山人民医院山人民医院山人民医院东东东东亭分院亭分院亭分院亭分院6 68 88 88 86 630308 88 82 24 44 49292无无无无锡锡锡锡市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院7 78 88 88 8101026268 88 84 44 44 49595无无无无锡锡锡锡市儿童医院市儿童医院市儿童医院市儿童医院7 78 88 87 7101028288 88 84 44 44 49696无无无无锡锡锡锡市康复医院市康复医院市康复医院市康复医院/无无无无锡锡锡锡市同仁康复医院市同仁康复医院市同仁康复医院市同仁康复医院/无无无无锡锡锡锡市骨科医院市骨科医院市骨科医院市骨科医院7 78 86 67 79 924248 86 64 44 44 48787无无无无锡锡锡锡市第二中医医院市第二中医医院市第二中医医院市第二中医医院/无无无无锡锡锡锡虹虹虹虹桥桥桥桥医院医院医院医院5 58 86 67 7101028288 86 64 44 42 28888无无无无锡锡锡锡仁德（康复）医院仁德（康复）医院仁德（康复）医院仁德（康复）医院7 77 75 56 68 828288 86 64 44 42 28585惠山区人民医院惠山区人民医院惠山区人民医院惠山区人民医院6 68 88 87 78 828288 86 64 44 44 49191惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院6 67 78 87 7101026268 86 62 24 44 48888惠山区中医医院惠山区中医医院惠山区中医医院惠山区中医医院7 77 77 77 79 928288 86 64 44 44 49191附表：附表：附表：附表：20192019年年6 6月无月无锡市市卫健委健委专项督督查得分得分汇总表（表（监护室医院感染管理）室医院感染管理）15.单单位名称位名称组织组织管理管理（1010分）分）教育培教育培训训（1010分）分）布局布局设设置（置（1010分）分）制度制度执执行行（7070分）分）总总分分无无锡锡市第五人民医院市第五人民医院101010108 867679595无无锡锡市第八人民医院市第八人民医院10109 9101063639292无无锡锡市市妇妇幼保健院幼保健院10109 9101067679696无无锡锡市第二人民医院市第二人民医院101010108 868689696江阴市人民医院江阴市人民医院10101010101067679797江阴市中医医院江阴市中医医院101010109 966669595江阴市青阳医院江阴市青阳医院2 28 88 866668484江阴市南江阴市南闸闸医院医院6 65 5101062628383无无锡锡市中医医院市中医医院10101010101068689898江南大学附属医院（原无江南大学附属医院（原无锡锡四院）四院）10101010101068689898江江苏苏省江原医院省江原医院8 81010101063639191江江苏苏省荣省荣军军医院医院10101010101064649494无无锡锡明慈心血管病医院明慈心血管病医院9 910108 865659292无无锡锡市太湖医院市太湖医院8 81010101065659393江南大学附属医院（原无江南大学附属医院（原无锡锡三院）三院）9 91010101068689797宜宜兴兴市人民医院市人民医院8 81010101064649292宜宜兴兴市中医医院市中医医院8 81010101062629090宜宜兴兴市第二人民医院市第二人民医院8 810107 755558080宜宜兴兴市市张张渚人民医院渚人民医院6 69 9101065659090附表：附表：附表：附表：2019201920192019年年年年6 6 6 6月无月无月无月无锡锡市市市市卫卫健委健委健委健委专项专项督督督督查查得分得分得分得分汇总汇总表（急表（急表（急表（急诊诊科（注射室、清科（注射室、清科（注射室、清科（注射室、清创创室）医院感染管理）室）医院感染管理）室）医院感染管理）室）医院感染管理）16.单单位名称位名称组织组织管理管理（1010分）分）教育培教育培训训（1010分）分）布局布局设设置置（1010分）分）制度制度执执行行（7070分）分）总总分分锡锡锡锡山区中医医院山区中医医院山区中医医院山区中医医院6 610109 959598484锡锡锡锡山区人民医院山区人民医院山区人民医院山区人民医院9 910109 962629090锡锡锡锡山人民医院山人民医院山人民医院山人民医院东东东东亭分院亭分院亭分院亭分院6 610107 765658888无无无无锡锡锡锡市人民医院市人民医院市人民医院市人民医院101010109 969699898无无无无锡锡锡锡市儿童医院市儿童医院市儿童医院市儿童医院10109 9101068689797无无无无锡锡锡锡市康复医院市康复医院市康复医院市康复医院10101010101060609090无无无无锡锡锡锡市同仁康复医院市同仁康复医院市同仁康复医院市同仁康复医院10108 88 867679393无无无无锡锡锡锡市骨科医院市骨科医院市骨科医院市骨科医院101010107 763639090无无无无锡锡锡锡市第二中医医院市第二中医医院市第二中医医院市第二中医医院10108 89 964649191无无无无锡锡锡锡虹虹虹虹桥桥桥桥医院医院医院医院101010109 962629191无无无无锡锡锡锡仁德（康复）医院仁德（康复）医院仁德（康复）医院仁德（康复）医院8 810107 759598484惠山区人民医院惠山区人民医院惠山区人民医院惠山区人民医院10101010101064649494惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院惠山区第二人民医院101010108 860608888惠山区中医医院惠山区中医医院惠山区中医医院惠山区中医医院101010108 866669494附表：附表：附表：附表：2019201920192019年年年年6 6 6 6月无月无月无月无锡锡市市市市卫卫健委健委健委健委专项专项督督督督查查得分得分得分得分汇总汇总表（急表（急表（急表（急诊诊科（注射室、清科（注射室、清科（注射室、清科（注射室、清创创室）医院感染管理）室）医院感染管理）室）医院感染管理）室）医院感染管理）17.二、主要成二、主要成绩1.1.医院感染管理工医院感染管理工作重作重视程度有所提程度有所提高高2.2.重点部重点部门门医医务务人人员员感控知感控知识识培培训训基基本到位本到位3.3.环节环节管理收效管理收效显显著病人安全得到保著病人安全得到保证证4.4.部分医院工作亮部分医院工作亮点和成点和成绩绩18.B人人员员配配备备未达未达标标A院感院感制度未根据科室制度未根据科室特点制定或无特点制定或无针对针对性性院感院感专项专项会会议议未体未体现现持持续续改改进进CA A 组织管理管理三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）19.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）B 教育培训1科内培科内培训训缺乏缺乏针对针对性性2参加院感培参加院感培训训人数不足人数不足20.设设设设置不符合置不符合置不符合置不符合规规规规范要求，范要求，范要求，范要求，病人和医病人和医病人和医病人和医务务务务人人人人员员员员共用通道共用通道共用通道共用通道A AB B 床床间间距和距和单间单间面面积积不达不达标标C C 无无单间单间病房病房D D 清洗清洗间间内内设设置开水箱和置开水箱和纤纤支支镜镜清洗清洗池池E E 污污物物处处理区未独立理区未独立设设置置F F 分开原分开原则则（标标本接受箱放在本接受箱放在换药换药室室门门口）口）G G三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）布局不合理，布局不合理，洁污洁污分流不合理分流不合理C布局流程21.无手无手卫卫生依从性原始督生依从性原始督查查表表缺缺ICUICU专专用防用防护护用品用品BD洗手洗手设设施配施配备备不符合要求不符合要求或不到位或不到位A工人手工人手卫卫生不到位生不到位C三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）D D 手手卫卫生与生与标标准准预预防：防：22.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）E E 病人管理：病人管理：1.1.缺多重耐缺多重耐药药菌病人接触隔离菌病人接触隔离标识标识2.2.多重耐多重耐药药感染患者感染患者报报告告处处置流程不符合要求（置流程不符合要求（检验检验科未作科未作为为危急危急值报值报告告,护护士无法第一士无法第一时间时间采取隔离措施）采取隔离措施）;感染与非感染与非感染患者未分开安置，同种耐感染患者未分开安置，同种耐药药菌未集中安置菌未集中安置;隔离衣使用不正确隔离衣使用不正确;多重耐多重耐药药病人防病人防护护用品配用品配备备不全不全3.3.自自20192019年起未收治病人，未开展目年起未收治病人，未开展目标标性性监测监测，内科病区送，内科病区送检检率不达率不达标标（25%25%）23.ICUICU目目标标性性监监测测欠欠规规范（无范（无干干预预措施落措施落实实情况督情况督查记录查记录）未开展三管未开展三管监监测测或目或目标标性性监监测测不不规规范（未范（未见见每日每日评评估；估；无干无干预预措施落措施落实实情况督情况督查记查记录录）三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）F F 重点部位感染管理：重点部位感染管理：三管感染三管感染预预防防与控制知与控制知识识掌掌握不全握不全24.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）05每日每日脱机指征脱机指征评评估估未按未按规规范范执执行行01终终末消毒后呼吸机末消毒后呼吸机管路管路处处于开放状于开放状态态03呼吸机湿化不达呼吸机湿化不达标标，无防控措施落无防控措施落实查实查检检表表0204部分病人声部分病人声门门下吸下吸引不到位，缺措施引不到位，缺措施落落实查检实查检表表有感染高危因素未有感染高危因素未干干预预呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎预预防与控制措施落防与控制措施落实实方面方面:25.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）导导管相关血流感染管相关血流感染预预防与控制措施落防与控制措施落实实方面：深静脉置管未方面：深静脉置管未使用分隔膜使用分隔膜导导尿相关感染尿相关感染预预防与控制措施落防与控制措施落实实方面：方面：1.1.护护士未掌握留置尿管患者尿培养方法士未掌握留置尿管患者尿培养方法2.2.导导尿患者会阴尿患者会阴护护理不达理不达标标3.3.长长期期导导尿管尿管夹闭夹闭落落实实不到位？不到位？?26.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）G G安全注射无菌操作：安全注射无菌操作：1.1.治治疗疗室室药药品数量与基数不符（有多余品数量与基数不符（有多余药药品，未有序品，未有序摆摆放）放）2.2.医用眼医用眼贴过贴过期（有效期至期（有效期至20182018年年8 8月）月）27.三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）H H 环境清境清洁消毒：消毒：1.1.环境清境清洁消毒措施落消毒措施落实不到位不到位2.2.缺物体表面擦拭消毒缺物体表面擦拭消毒记录3.3.空气消毒器空气消毒器维护不到位，不到位，滤网清洗无网清洗无记录，层流走廊送流走廊送风口口灰灰尘多多4.4.工人未掌握不同区域和工人未掌握不同区域和对象消毒液象消毒液浓度配制方法度配制方法5.5.拖把拖把为非脱卸式，非脱卸式，布巾、地巾未分区使用布巾、地巾未分区使用，清洗消毒方法不，清洗消毒方法不正确不正确不规范范6.6.使用中消毒液有效使用中消毒液有效浓度度监测记录不符合要求，不符合要求，消毒消毒剂过期期28.I I I I 医医医医疗废疗废疗废疗废物管理：物管理：物管理：物管理：1.1.1.1.锐锐锐锐器盒启用超器盒启用超器盒启用超器盒启用超过过过过48484848小小小小时时时时，锐锐锐锐器盒封口不到位，安瓿未放入器盒封口不到位，安瓿未放入器盒封口不到位，安瓿未放入器盒封口不到位，安瓿未放入锐锐锐锐器盒器盒器盒器盒2.2.2.2.一次性手套扔在生活垃圾桶中一次性手套扔在生活垃圾桶中一次性手套扔在生活垃圾桶中一次性手套扔在生活垃圾桶中J J J J 院感院感院感院感监测监测监测监测：1.1.1.1.未开展院感未开展院感未开展院感未开展院感监测监测监测监测，无手，无手，无手，无手卫卫卫卫生生生生监测监测监测监测表、物表、使用中的消毒表、物表、使用中的消毒表、物表、使用中的消毒表、物表、使用中的消毒液无液无液无液无监测记录监测记录监测记录监测记录2.2.2.2.空气培养空气培养空气培养空气培养标标标标本采集方法不正确本采集方法不正确本采集方法不正确本采集方法不正确L L L L 院感暴院感暴院感暴院感暴发发发发管理：管理：管理：管理：院感暴院感暴院感暴院感暴发发发发演演演演练练练练未做或不会做未做或不会做未做或不会做未做或不会做三、存在三、存在问题（重症（重症监护室）室）29.u重症重症监护病房病房u急急诊科（注射室、科（注射室、清清创室）室）30.A A 无科室管理制度无科室管理制度无科室管理制度无科室管理制度B B 医院感染医院感染管理制度管理制度不全不全C C 每月每月每月每月质质质质量分析会未体量分析会未体量分析会未体量分析会未体现现现现持持持持续续续续改改改改进进进进D D 医院感染管理手册填写不完整、医院感染管理手册填写不完整、医院感染管理手册填写不完整、医院感染管理手册填写不完整、不不不不规规规规范范范范E E 缺手缺手缺手缺手卫卫卫卫生依从性原始督生依从性原始督生依从性原始督生依从性原始督查查查查表表表表F F三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）A A 组织组织管理管理无科室管理制度无科室管理制度无科室管理制度无科室管理制度 工作人工作人员对员对科室医院感科室医院感染管理知染管理知识识 培培训训内容回内容回答不全答不全 31.B B 教育培教育培训训：1.1.工作人工作人员对员对科室医院感染管理知科室医院感染管理知识识培培训训内容回答不全内容回答不全2.2.科室培科室培训训未定期考未定期考试试、无、无签签到到C C 布局布局设设施：施：1.1.集集团团共用共用预检预检分分诊处诊处和和抢抢救室救室2.2.医院无医院无污污洗洗间间3.3.布局欠合理，物表未落布局欠合理，物表未落实实日常清日常清洁洁4.4.清清洁洁物品、无菌物品未分开放置，治物品、无菌物品未分开放置，治疗疗室台面室台面洁污洁污不分不分5.5.感染与非感染患者在一室清感染与非感染患者在一室清创创三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）32.D D 制度制度执执行：行：1.1.1.1.手手手手卫卫卫卫生生生生执执执执行：行：行：行：l l缺手缺手缺手缺手卫卫卫卫生依从性原始督生依从性原始督生依从性原始督生依从性原始督查查查查表表表表l l护护护护工消毒液配制方法与洗手法不知工消毒液配制方法与洗手法不知工消毒液配制方法与洗手法不知工消毒液配制方法与洗手法不知晓晓晓晓（未接受培（未接受培（未接受培（未接受培训训训训）l l医院手消毒医院手消毒医院手消毒医院手消毒剂剂剂剂无启用日期无启用日期无启用日期无启用日期l l手手手手卫卫卫卫生生生生设设设设施不全（缺洗手液、擦手施不全（缺洗手液、擦手施不全（缺洗手液、擦手施不全（缺洗手液、擦手纸纸纸纸、洗手、洗手、洗手、洗手图图图图、手消液配、手消液配、手消液配、手消液配备备备备不足）不足）不足）不足）l l医生戴手套清理医生戴手套清理医生戴手套清理医生戴手套清理伤伤伤伤口后脱手套未口后脱手套未口后脱手套未口后脱手套未进进进进行手行手行手行手卫卫卫卫生生生生l l工作人工作人工作人工作人员员员员手手手手卫卫卫卫生依从性差生依从性差生依从性差生依从性差三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）33.D D 制度制度执执行：行：2.2.2.2.无菌操作及个人防无菌操作及个人防无菌操作及个人防无菌操作及个人防护护护护l l终终终终末消毒后呼吸机管路接口末消毒后呼吸机管路接口末消毒后呼吸机管路接口末消毒后呼吸机管路接口处处处处于开放状于开放状于开放状于开放状态态态态l l一次性使用口咽通气管一次性使用口咽通气管一次性使用口咽通气管一次性使用口咽通气管过过过过期期期期l l电电电电极片无启用日期极片无启用日期极片无启用日期极片无启用日期l l喉喉喉喉镜镜镜镜片消毒不符合要求（用酒精擦拭）片消毒不符合要求（用酒精擦拭）片消毒不符合要求（用酒精擦拭）片消毒不符合要求（用酒精擦拭）l l胃管、棉球、一次性胃管、棉球、一次性胃管、棉球、一次性胃管、棉球、一次性护护护护理理理理垫单过垫单过垫单过垫单过期期期期，除除除除颤颤颤颤电电电电极极极极过过过过期期期期l l呼吸机管路消毒未注有效期或启用呼吸机管路消毒未注有效期或启用呼吸机管路消毒未注有效期或启用呼吸机管路消毒未注有效期或启用时间时间时间时间l l灭灭灭灭菌物品有效期菌物品有效期菌物品有效期菌物品有效期标错标错标错标错，一次性物品重复一次性物品重复一次性物品重复一次性物品重复灭灭灭灭菌菌菌菌三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）34.D D 制度制度执执行：行：2.2.2.2.无菌操作及个人防无菌操作及个人防无菌操作及个人防无菌操作及个人防护护护护l l无菌棉球无菌棉球无菌棉球无菌棉球标标标标注效期已注效期已注效期已注效期已过过过过期期期期l l无菌、清无菌、清无菌、清无菌、清洁洁洁洁物品未分开放置物品未分开放置物品未分开放置物品未分开放置l l无菌操作原无菌操作原无菌操作原无菌操作原则执则执则执则执行不到位行不到位行不到位行不到位：吸痰未吸痰未吸痰未吸痰未执执执执行无菌原行无菌原行无菌原行无菌原则则则则，无菌剪刀无菌剪刀无菌剪刀无菌剪刀存放无菌持物罐内存放无菌持物罐内存放无菌持物罐内存放无菌持物罐内，破破破破伤风伤风伤风伤风注射液未注射液未注射液未注射液未铺铺铺铺无菌无菌无菌无菌盘盘盘盘，清理清理清理清理伤伤伤伤口口口口时时时时未佩戴外科口罩未佩戴外科口罩未佩戴外科口罩未佩戴外科口罩,口罩佩戴不口罩佩戴不口罩佩戴不口罩佩戴不规规规规范，露出口鼻范，露出口鼻范，露出口鼻范，露出口鼻l l个人防个人防个人防个人防护护护护用品配用品配用品配用品配备备备备不全不全不全不全l l暴露暴露暴露暴露处处处处置流程未掌握置流程未掌握置流程未掌握置流程未掌握三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）35.D D 制度制度执执行：行：3.3.3.3.皮皮皮皮试试试试液、消毒液及无菌溶液有效期液、消毒液及无菌溶液有效期液、消毒液及无菌溶液有效期液、消毒液及无菌溶液有效期l l消毒液无启用日期消毒液无启用日期消毒液无启用日期消毒液无启用日期l l配好的皮配好的皮配好的皮配好的皮试试试试液无菌液无菌液无菌液无菌盘盘盘盘外未做外未做外未做外未做标识标识标识标识l l皮皮皮皮试试试试液未液未液未液未现现现现用用用用现现现现配，急救配，急救配，急救配，急救转转转转运箱内有一支运箱内有一支运箱内有一支运箱内有一支肾肾肾肾上腺素上腺素上腺素上腺素过过过过期期期期l l含含含含氯氯氯氯消毒液无有效消毒液无有效消毒液无有效消毒液无有效浓浓浓浓度度度度监测监测监测监测l l消毒液消毒液消毒液消毒液浓浓浓浓度度度度监测记录监测记录监测记录监测记录不符合要求不符合要求不符合要求不符合要求l l皮皮皮皮试试试试液配置液配置液配置液配置时时时时未未未未严严严严格掌握无菌操作原格掌握无菌操作原格掌握无菌操作原格掌握无菌操作原则则则则，75%75%75%75%乙醇由制乙醇由制乙醇由制乙醇由制剂剂剂剂室室室室自制（无自制（无自制（无自制（无卫卫卫卫生生生生评评评评价价价价报报报报告）告）告）告）三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）36.D D 制度制度执执行行4.4.4.4.物表物表物表物表环环环环境及空气消毒境及空气消毒境及空气消毒境及空气消毒l l空气消毒登空气消毒登空气消毒登空气消毒登记记记记提前提前提前提前记录记录记录记录，空气消毒空气消毒空气消毒空气消毒记录记录记录记录不不不不规规规规范范范范l l滤滤滤滤网无清洗网无清洗网无清洗网无清洗记录记录记录记录l l物表物表物表物表积积积积灰或未消毒灰或未消毒灰或未消毒灰或未消毒l l紫外紫外紫外紫外线线线线灯管灯管灯管灯管强强强强度度度度检测检测检测检测无无无无记录记录记录记录，空气消毒登空气消毒登空气消毒登空气消毒登记记记记累累累累计时间计时间计时间计时间有有有有误误误误l l喷溅污喷溅污喷溅污喷溅污物物物物处处处处理流程与理流程与理流程与理流程与实际实际实际实际操作不符操作不符操作不符操作不符l l地面清地面清地面清地面清洁洁洁洁不到位不到位不到位不到位，拖把拖把拖把拖把头头头头不能脱卸，无集中清洗不能脱卸，无集中清洗不能脱卸，无集中清洗不能脱卸，无集中清洗l l抹布未做到一床一桌一巾抹布未做到一床一桌一巾抹布未做到一床一桌一巾抹布未做到一床一桌一巾三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）37.D D 制度制度执执行：行：5.5.5.5.洁污洁污洁污洁污分区管理分区管理分区管理分区管理治治治治疗疗疗疗台（台（台（台（车车车车）物品）物品）物品）物品摆摆摆摆放不当（清放不当（清放不当（清放不当（清洁洁洁洁、无菌、无菌、无菌、无菌、污污污污染未染未染未染未严严严严格分区），格分区），格分区），格分区），无菌物品低于无菌物品低于无菌物品低于无菌物品低于锐锐锐锐器盒（上中下三器盒（上中下三器盒（上中下三器盒（上中下三层层层层均放无菌物品）均放无菌物品）均放无菌物品）均放无菌物品）三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）38.D D 制度制度执执行：行：6.6.6.6.可复用器械可复用器械可复用器械可复用器械预处预处预处预处理及医理及医理及医理及医疗废疗废疗废疗废物管理：物管理：物管理：物管理：l l器械无器械无器械无器械无预处预处预处预处理理理理设设设设施施施施l l医医医医疗疗疗疗器械使用后无固定的回收箱存放器械使用后无固定的回收箱存放器械使用后无固定的回收箱存放器械使用后无固定的回收箱存放l l未被未被未被未被污污污污染染染染输输输输液瓶内有感染性液瓶内有感染性液瓶内有感染性液瓶内有感染性废废废废物物物物l l医医医医疗废疗废疗废疗废物包装袋未套在物包装袋未套在物包装袋未套在物包装袋未套在专专专专用垃圾桶内用垃圾桶内用垃圾桶内用垃圾桶内l l医医医医疗废疗废疗废疗废物包装袋使用日期提前物包装袋使用日期提前物包装袋使用日期提前物包装袋使用日期提前l l锐锐锐锐器未及器未及器未及器未及时时时时放入放入放入放入锐锐锐锐器盒器盒器盒器盒，锐锐锐锐器盒挪作它用器盒挪作它用器盒挪作它用器盒挪作它用，多日未更，多日未更，多日未更，多日未更换换换换l l感染性感染性感染性感染性废废废废物物物物标识标识标识标识不符合不符合不符合不符合规规规规范范范范三、存在三、存在问题（急急诊科科 ：注射室：注射室 换药室室）39.建建议与持与持续改改进0340.三、建三、建议整改及持整改及持续质量改量改进（重症（重症监护室）室）进进进进一步完善科室管理一步完善科室管理一步完善科室管理一步完善科室管理小小小小组组组组会会会会议议议议、汇总汇总汇总汇总分析分析分析分析质质质质量持量持量持量持续续续续改改改改进记录进记录进记录进记录医院、科室医院、科室医院、科室医院、科室应应应应每年每年每年每年组组组组织织织织重症医学科重症医学科重症医学科重症医学科进进进进行院行院行院行院感暴感暴感暴感暴发应发应发应发应急急急急处处处处置演置演置演置演练练练练，并留有并留有并留有并留有资资资资料料料料应应应应加加加加强强强强手手手手卫卫卫卫生依从性生依从性生依从性生依从性调查调查调查调查，并注意保留原，并注意保留原，并注意保留原，并注意保留原始始始始资资资资料料料料注重科内院感培注重科内院感培注重科内院感培注重科内院感培训训训训内容的内容的内容的内容的针对针对针对针对性，性，性，性，职职职职能部能部能部能部门门门门和科室主任、和科室主任、和科室主任、和科室主任、护护护护士士士士长长长长加加加加强强强强对对对对工工工工作人作人作人作人员员员员院感相关知院感相关知院感相关知院感相关知识识识识的培的培的培的培训训训训、考核与、考核与、考核与、考核与督督督督查查查查，提高，提高，提高，提高对对对对接触隔离接触隔离接触隔离接触隔离SOPSOPSOPSOP、三管防、三管防、三管防、三管防控控控控SOPSOPSOPSOP等院感重点知等院感重点知等院感重点知等院感重点知识识识识的掌握度的掌握度的掌握度的掌握度141.三、建三、建议整改及持整改及持续质量改量改进（重症（重症监护室）室）进进进进一步完善建筑布局流程，一步完善建筑布局流程，一步完善建筑布局流程，一步完善建筑布局流程，应设应设应设应设立立立立单间单间单间单间病室，配病室，配病室，配病室，配备备备备必必必必要的要的要的要的辅辅辅辅助用房助用房助用房助用房使之符合院感使之符合院感使之符合院感使之符合院感规规规规范和工作范和工作范和工作范和工作要求要求要求要求242.三、建三、建议整改及持整改及持续质量改量改进（重症（重症监护室）室）3333l l加加加加强强强强重点部位感染管理重点部位感染管理重点部位感染管理重点部位感染管理l l工作人工作人工作人工作人员应员应员应员应在日常工作中切在日常工作中切在日常工作中切在日常工作中切实贯彻执实贯彻执实贯彻执实贯彻执行行行行SOPSOPSOPSOPl l进进进进一步完善一步完善一步完善一步完善SOPSOPSOPSOP执执执执行情况督行情况督行情况督行情况督查查查查及及及及阶阶阶阶段性段性段性段性统计统计统计统计分析分析分析分析l l完善三管每日完善三管每日完善三管每日完善三管每日评评评评估估估估记录记录记录记录343.三、建三、建议整改及持整改及持续质量改量改进（重症（重症监护室）室）l l规规规规范配范配范配范配备备备备与使用消毒与使用消毒与使用消毒与使用消毒剂剂剂剂、测氯试纸测氯试纸测氯试纸测氯试纸和清和清和清和清洁洁洁洁工工工工具具具具l l加加加加强强强强对对对对所有区域所有区域所有区域所有区域环环环环境物体表面的清境物体表面的清境物体表面的清境物体表面的清洁洁洁洁消毒消毒消毒消毒l l工作人工作人工作人工作人员应员应员应员应熟熟熟熟练练练练掌握空气消毒器的使用、保掌握空气消毒器的使用、保掌握空气消毒器的使用、保掌握空气消毒器的使用、保养与养与养与养与维护维护维护维护方法，并有方法，并有方法，并有方法，并有记录记录记录记录留存留存留存留存444.三、建三、建三、建三、建议议整改及持整改及持整改及持整改及持续质续质量改量改量改量改进进（急急急急诊诊科科科科 ：注射室：注射室：注射室：注射室 换药换药室室室室）01完善医完善医完善医完善医疗疗疗疗机构感染机构感染机构感染机构感染预预预预防与控制基本制度，根据科室特点制定完善本防与控制基本制度，根据科室特点制定完善本防与控制基本制度，根据科室特点制定完善本防与控制基本制度，根据科室特点制定完善本科室的感染科室的感染科室的感染科室的感染预预预预防与控制基本制度，并防与控制基本制度，并防与控制基本制度，并防与控制基本制度，并组织组织组织组织落落落落实实实实培培培培训训训训，确保培，确保培，确保培，确保培训训训训到位到位到位到位有成效有成效有成效有成效02职职职职能部能部能部能部门应门应门应门应加加加加强强强强对对对对工作人工作人工作人工作人员员员员消毒隔离知消毒隔离知消毒隔离知消毒隔离知识识识识的培的培的培的培训训训训、考核与督、考核与督、考核与督、考核与督查查查查03手手手手卫卫卫卫生生生生设设设设施和紫外施和紫外施和紫外施和紫外线线线线灯管清灯管清灯管清灯管清洁洁洁洁工具工具工具工具应应应应配配配配备备备备到位到位到位到位04应规应规应规应规范范范范进严进严进严进严格无菌物品的管理，保格无菌物品的管理，保格无菌物品的管理，保格无菌物品的管理，保证证证证无菌物品在有效期内，确保一无菌物品在有效期内，确保一无菌物品在有效期内，确保一无菌物品在有效期内，确保一次性物品一次性使用行空气和物体表面消毒并有次性物品一次性使用行空气和物体表面消毒并有次性物品一次性使用行空气和物体表面消毒并有次性物品一次性使用行空气和物体表面消毒并有记录记录记录记录05加加加加强强强强可重复使用器械的可重复使用器械的可重复使用器械的可重复使用器械的预处预处预处预处理措施落理措施落理措施落理措施落实实实实06加加加加强强强强医医医医疗废疗废疗废疗废物的管理物的管理物的管理物的管理45.敲黑板，提要求敲黑板，提要求1.1.1.1.各被各被各被各被查单查单查单查单位位位位针对针对针对针对存在存在存在存在问题应认问题应认问题应认问题应认真真真真查查查查找分析原因，制找分析原因，制找分析原因，制找分析原因，制订订订订切切切切实实实实可可可可行的整改措施行的整改措施行的整改措施行的整改措施2.2.2.2.对对对对重复、一再重复、一再重复、一再重复、一再发发发发生的生的生的生的问题问题问题问题更更更更应应应应立即立即立即立即纠纠纠纠正正正正错误错误错误错误、责责责责任到人、任到人、任到人、任到人、整改到位整改到位整改到