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急诊医师工作手册

(急诊科部分)

白求恩国际和平医院

5月

说 明

1．依据国家、军队相关法律法规，结合医院实际制订本手册。
2．本手册仅适适用于医院急诊科。
3．本手册未包含专科其它工作按对应要求实施。
4. 本手册是急诊科医师开展工作、日常考评基础依据。
5．本手册是机关日常管理、考评急诊科及急诊医师工作质量依据。
6．本手册是新入职急诊医师岗前培训内容之一。
7．本手册依据国家、军队相关法律法规变更、调整及医院工作实际，定时进行修订、完善。
8．本手册解释权由医务部负责。

1.急诊接诊医师工作管理要求（含院前抢救、无名氏）
2.急危重症患者抢救工作管理要求
3.急危重症患者转运管理工作（含外出检验、收住院、转科、转院、出院、离院等）
4.下达医嘱工作管理要求
5.开具处方工作管理要求
6.危急值汇报工作管理要求
7.急诊会诊工作管理要求
8.急诊医师查房管理要求
9.急诊病历书写管理要求
10.合理用药工作管理要求（含军队伤病员、医保患者）
11.急诊用血管理要求
12.急危重症病例讨论管理要求
13.医患沟通工作管理要求
14.签署知情同意书管理要求
15.保护患者隐私工作管理要求
16.查对工作管理要求
17.急诊医师医疗安全防范和汇报管理要求（请销假）
18.值班交接班工作管理要求
19.感染控制工作管理要求（洗手、外出、传染病患者麻醉）
20.接诊军队伤病员管理要求
21.接诊医保患者管理要求
22.处理突发公共卫生事件管理要求（成批伤病员抢救）
23. 科研管理要求
24. 教学管理要求（含规范化培训、轮转、带教）
25. 开展新业务新技术管理要求

1急诊接诊医师工作管理要求（含院前抢救、无名氏）

1．急诊医师应为取得执业医师资格证书、注册地点在我院并含有我院处方权医师。
进修医师、实习医师和在读硕士不得单独出急诊。
2. 急诊医师在急诊期间由急诊科管理。
3. 出急诊医师应严格实施《首诊医师负责制》，第一次接诊医师为首诊医师。
3.1首诊医师应对患者检验、诊疗、诊疗、抢救、会诊、收容、传染病汇报等工作负责。 必需具体问询病史、体格检验，进行必需辅助检验和初步处理，并认真统计病历。急诊医师发觉和确诊传染病患者需要按要求汇报。
3.2对诊疗还未明确患者在对症诊疗同时，应立即请上级医师指导。如同时存在其它专科疾病时，应立即请求会诊。会诊意见不一致时，应该分别请示上级医师或科室主任协调处理，经协调意见仍不一致，由首诊医师处理后报医务部，协调结果相关科室必需服从。
3.3对急危重患者，如需检验、住院，首诊医师应陪同或安排医务人员陪同护送。
3.4首诊医师有组织会诊、决定患者收住科室决定权，任何科室、个人不得以任何理由推诿。
4．出急诊医师应严格实施医院《门诊多学科联合会诊制度》。
4.1对同一疾病来院就诊3次（含）以上仍未明确诊疗或所患疾病包含多学科、多系统，需多个专科协同诊疗者（如多种原因所致多器官功效障碍综合征）。经本科室讨论后，如仍不能确诊或形成最好诊疗方案，在取得患者及家眷同意后，向医务部医疗科提出多学科联合会诊申请，除急会诊外填写会诊预约单。
4.2参与联合会诊相关学科必需为副主任医师以上人员，特殊情况下可放宽至含有4年以上主治医师。会诊由急诊科主任、副主任或医疗科助理员主持，负责会诊过程实施。会诊结束后由负责医师梳理、总结会诊意见并实施。
5. 急诊医师发觉或确诊法定传染病，立即转传染科处理，并按要求程序汇报。
6．急诊医师应严格遵守劳动纪律，按时出诊，不得迟到、早退、无故离岗；接诊病人时不得接打手机；严禁酒后出急诊。
7．出急诊医师严格实施医德医风管理要求，不得私自介绍病人至院外检验、住院或购置药品，不得向患者推销药品、器械等。
8.急诊病历书写是指临床医师在急诊接诊患者时，经过问诊、查体、辅助检验、诊疗等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为，应该客观、真实、正确、立即、完整、规范。急诊医师利用自己用户名和口令登陆“军字一号”工程《门诊医生工作站》系统书写门诊电子病历，内容表述正确，语句通顺，标点正确，在患者就诊时立即完成。书写完成后，立即打印，用蓝黑墨水、碳素墨水手工签字，粘贴在患者门诊病历本上。
8.1 急诊病历内容包含门诊病历首页（门诊手册封面）、病历统计化验单（检验汇报）、医学影像检验资料等。
8.2 急诊病历首页内容应该包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
8.3 急诊病历统计分为初诊病历统计和复诊病历统计。初诊病历统计书写内容包含就诊时间（具体到分钟）、科别、主诉、现病史、既往史、阳性体征、必需阴性体征、辅助检验结果、诊疗、诊疗意见、注意事项和医师署名等。复诊病历统计书写内容包含就诊时间、科别、主诉、病史、必需体格检验和辅助检验结果、诊疗、诊疗处理意见、注意事项和医师署名等。
9.急诊医师接诊无名氏病人时首先向送诊“120”医生具体了接诊病人地点、时间、当初病人通常情况，并向医务部值班员汇报，同时将上述情况给予登记。其次具体了解患者生命体征，全方面查体，并进行必需化验检验，最终依据检验结果给合理用药，并和派出所、“110”联络主动寻求患者家眷。无名氏患者留院期间应依据病情给合适生命体征监护，记特护统计并有完整病历资料。
10.急诊科“120”只面向部队管理离退休干部、现役军人及其家眷。
10.1 急诊科导医台接诊护士接到抢救电话后要登记接电话时间，简明问询患者病情、住址、联络电话并予具体统计。
10.2接诊护士接听电话后立即汇报医务部值班室，医务部值班员同意出诊后通知车队出车，同时通知急诊科值班医生准备出诊，在节假日或夜间应通知备班科室医生到科接替急诊医生值班，急诊医生应和备班医生交班后再行出诊，不得漏班出诊。
10.3 急诊医师出诊时应携行出诊箱、心电图机等必需抢救器材，出诊返后要具体统计患者病情、处理及转归。
11.急诊用药见《临床医师合理用药管理要求》。
12.急诊处方开具见《临床医师开具处方工作管理要求》。

注：本要求依据《军队医院医疗工作规则》、《门诊工作制度》、《首诊医师负责制度》、《门诊多学科联合会诊制度》制订。

2急危重症患者抢救工作管理要求
1.患者病情危重时，急诊值班医师应立即向患者及/或家眷通知病情，并签署《病重病危通知书》。
2.急危重患者抢救，由值班医师负责，必需时请示上级医师或请相关科室会诊；特殊患者（军队师职及以上在职干部及休干、有医疗纠纷倾向等）抢救，通知科主任（主任、副主任医师）参与抢救，并汇报医务部。抢救时医师能够下达口头医嘱，抢救结束后，立即查对补记医嘱，注意观察患者病情改变，做好后续诊疗工作。
3.负责抢救医师在抢救结束6小时内完成抢救统计书写，内容包含病情改变情况、抢救时间及方法、参与抢救医务人员姓名及专业技术职称等。统计抢救时间应该具体到分钟。
4.急危重症病人应进行床头交接班，特殊情况部分交接班。
5.急危重症病例讨论见《临床医师病例讨论工作要求》。

注. 本要求依据国家卫计委《急危重患者抢救制度》、《疑难病例讨论制度》、《手术分级管理制度》、《值班和交接班制度》、《病历书写基础规范》，《军队医院医疗工作规则》，医院《知情同意制度》制订。

3急危重症患者转运管理工作
（含外出检验、收住院、转科、转院、出院、离院等）
1．急危重患者通常表示患者所得疾病为某种紧急、濒危病症，应尽早进行医学处理，不然可能对患者身体产生过分伤害或造成死亡。
2．急危重患者转运（外出检验、住院）前急诊医师应充足评定患者转运可行性，向家眷交代病情及转运过程中可能发生意外，取得患者和/或家眷了解和同意后推行签字手续。 
3、转运前，医护人员应依据患者病情，提前通知接收部门准备多种抢救仪器和药品。整理患者资料，查对并携带患者药品和物品，一切就绪后方可转出，以免耽搁病情。 
3、转运前护士应协同医生稳定病人病情，妥善固定动、静脉留置针和多种导管，药品标识显著，上好护栏和输液架，清空各引流瓶及袋，确保病人各项指征能在一定时间内维持平稳方可转运。 
4、离开病区前医护人员应再次评定患者意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，具体统计神志、生命体征、各引流管名称、位置、刻度、气道情况等。并通知电梯等候，确保病人在最短时间内转运。 
5、依据病情需要，选择适宜转运方法，并携带监护仪、简易呼吸器、微量泵等抢救器械、药品和物品。 
6、转运途中最少需要2名医护人员陪同，要求主管医生同往。负责转运医护人员应含有执业资格并含有一定临床经验。转运途中（或检验时），医护人员应严密观察患者生命体征和病情改变，保持多种管道通暢，关注多种仪器运行是否良好。      
7、转运过程中，病人一旦出现意外情况，医护人员应利用随身携带仪器、物品和药品进行就地抢救，同时呼叫周围医务人员帮助，并在抢救后立即补记病情改变和抢救过程。      
8、转运后应向接诊人员具体交接患者病情、病历资料、药品及用物。
9．急危重症患者需要转科，经治医师请示上级医师，邀请拟转入科室会诊同意，方可转科。
10．患者确定转科后，经治医师应整理病案资料，派医务人员携带病历陪送患者到转入科，向值班医师或经治医师交代病情及相关事项。
11.急危重症患者因本身原因要求转院，由急诊科医生向患者及/或家眷具体交待病情，解释转院途中可能出现多种风险，患者及/或家眷充足了解并签署转院知情同意书后方可离院。离院前医护人员应再次评定患者意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，具体统计神志、生命体征、各引流管名称、位置、刻度、气道情况等，具体统计患者在我院期间用药及诊疗情况，并将患者辅助检验资料提供给患者。
12. 急危重症患者因我院原因（病房无床、限于技术水平不能诊疗）要求转院，首先由专科医生会诊提出转院提议，报医务部值班员同意，由急诊科医师和会诊医师共同向患者家眷及/或患者作出具体解释，取得患者家眷及/或患者同意并签署转院同意知情书后方可离院。离院前医护人员应再次评定患者意识、瞳孔、T、P、R、BP、SPO2等病情，具体统计神志、生命体征、各引流管名称、位置、刻度、气道情况等，具体统计患者在我院期间用药及诊疗情况，并将患者辅助检验资料提供给患者。
13. 军队患者需要转院诊疗，详见《为部队服务工作要求》。
14.急诊住院危重症患者治愈出院，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，于出院前一日下达出院医嘱和出院带药医嘱，填写“出院证”，患者出院二十四小时内完成出院统计，具体填写病历首页，整理并打印病历资料，经上级医师、科主任审签后，交给护士办理相关手续。患者离院时，医师应向患者及亲属交待出院注意事项，包含饮食营养、康复训练、复诊时间、出院结算、病历复印等内容。
14．急诊留观危重症患者治愈后，由经治医师提出，经上级医师或科主任同意后，由经治医师对患者诊疗、诊疗经过给总结，并向患者及亲属交待离院注意事项，包含饮食营养、康复训练、复诊时间、病历复印等内容后能够离院。
15.患者死亡，填写《尸体解剖意见书》征求患者家眷意见。医师于抢救完成后书写急诊抢救统计，（内容包含到科时间、来科情况、入院诊疗、诊疗经过，关键统计病情演变及抢救经过、死亡原因、死亡诊疗等，统计死亡时间应该具体到分钟）。
16．患者出院后半月内，经治医师应电话随访，了解患者康复情况,并做好随访登记。

注．本要求依据《军队医院医疗工作规则》、《病历书写基础规范》制订。

4 急诊科下达医嘱工作管理要求
1.医嘱是临床医师在医疗活动中，依据病情为患者确定多种检验、诊疗、用药、护理具体诊疗方案。
2．医嘱必需由取得我院处方权执业医师在其范围内下达。没有处方权医师（含进修生、实习生、硕士）只能在带教医师指导下开具医嘱，医嘱所产生法律责任由带教医师负担。
3.医嘱分为以下三种：
3.1长久医嘱：临床医师开具医嘱时起，有效时间二十四小时以上，当临床医师下达停止医嘱后失效。
3.2临时医嘱：二十四小时以内医嘱或只实施一次医嘱，如一次性检验、诊疗、用药等。
3.3口头医嘱：抢救患者时临床医师下达口头医嘱，应在抢救结束后6小时内补录医嘱，时间要正确到分。
4. 下达长久医嘱通常次序为“护理常规”、护理等级、饮食、病情、体位、特殊诊疗、监测项目、静脉用药、肌肉用药、口服用药等。
5. 急诊通常病人医嘱由经治医师依据患者初步诊疗下达在病历本上。
6. 急诊留观及住院病人医嘱下达同住院患者。
7. 医嘱通常在上班后2小时内开出，要求层次分明，内容清楚。转抄和整理必需正确，不得涂改。临时医嘱如需更改或撤销时应用红笔填“取消”字样并署名，同时向护士交代清楚。医嘱要按时实施。下达、实施和取消医嘱必需署名并注明时间。
8. 医师下达医嘱后要复查一遍。护士对可疑医嘱必需查清后方可实施，仍有疑问时护士有权向上级医师或护士长汇报。在紧急抢救中下达口头医嘱时护士需复诵一遍。医师要立即补记医嘱。
7.开具医嘱注意事项：
7.1每项医嘱通常只能包含一个内容，医师下达医嘱后，要复查查对一遍。
7.2药疗医嘱需使用药品通用名称，严格遵照药品说明书，明确用量、使用方法、数量等要求，必需时做好医嘱注释（如：滴速、冲管用等）。
7.3静脉输液超出一组应分组列出配方及使用次序。静脉滴注药品通常输液速度按医疗常规实施。需要超出此范围时医师要注明每分钟滴速或毫升数。用药路径（如：口服）、药品单位（如：克）等内容全部不可省略。
7.4药品使用时间有严格要求，如：抗生素、抗凝药、止血药、抗心律失常药、环孢霉素A等药品必需按QＸh给药，如：Q6h、Q8h、Q12h。
7.5对高危药品，如麻醉精神类药、麻醉辅助药、化疗药、电解质、高等级抗生素使用药根据《临床医师用药管理要求》实施。
7.6 对含有子医嘱复合医嘱，假如需要停止或取消其中一个药品时，则需要停止或取消整套医嘱，然后重新下达，不许可只取消或停止其中某一药品。

注. 本要求依据《军队医院医疗工作规则》制订。

5急诊医师开具处方工作管理要求
1．急诊医师应该取得执业医师资格并在本院注册、署名留样、取得门诊及住院医生工作站授权考评后，方可开具处方；急诊医师必需经过麻醉药品和精神药品等特殊管理药品使用知识和规范化管理培训、考评合格后，方可取得对应职称等级对应毒麻精神药品处方权。
2．急诊医师根据诊疗规范、药品说明书中药品适应证、药理作用、使用方法、用量、禁忌、不良反应和注意事项等开具处方，以蓝黑墨水书写。开具麻醉和精神药品、医疗用毒性药品、放射性药品等特殊管理药品处方时应该严格遵守相关法律、法规和规章要求。急诊处方为淡黄色纸，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方为白色纸，麻醉药品和第一类精神药品处方为淡红色纸。
3．急诊医师开具处方应该使用药品通用汉字名称、新活性化合物专利药品汉字名称和复方制剂药品汉字名称，没有汉字名称能够使用规范英文名称书写。急诊医师开具院内制剂处方时应该使用经军队相关部门审核、同意名称。急诊医师能够使用由国家卫计委公布药品习惯名称开具处方。书写药品名称、剂量、规格、使用方法、用量要正确规范，药品使用方法可用规范汉字、英文、拉丁文或缩写体书写，应写明冲服、含化、口服或皮下注射、肌肉注射、静脉注射，外用药品应写明使用方法和具体用药部位，如：左眼、双眼、左手腕、右耳、右上肢患处，双下肢患处等，不得只写“遵医嘱”、“自用”等含糊不清字句。药品使用方法用量应该根据药品说明书要求常规使用方法、用量使用，特殊情况需要超剂量使用时，应该注明原因并再次署名。
4. 每张处方限于一名患者用药。患者通常情况、临床诊疗填写清楚、完整，并和病历记载相一致。患者年纪应该填写实足年纪，新生儿、婴幼儿写日、月龄，必需时要注明体重。字迹清楚，不得涂改；如需修改，应该在修改处署名并注明修改日期。
5．西药和中成药能够分别开具处方，也能够开具一张处方，中药饮片应该单独开具处方,注射类、口服类、外用类药品应单独开具处方，不能混开。开具西药、中成药处方，每一个药品应该另起一行，每张处方不得超出4种药品。开具处方后空白处划一斜线以示处方完成。
6．药品剂量和数量用阿拉伯数字书写。剂量应该使使用方法定剂量单位：重量以克（g）、毫克（mg）、微克（μg）、纳克（ng）为单位；容量以升（L）、毫升（ml）为单位；国际单位（IU）、单位(U)；中药饮片以克（g）为单位。片剂、丸剂、胶囊剂、颗粒剂分别以片、丸、粒、袋为单位；溶液剂以支、瓶为单位；软膏及乳膏剂以支、盒为单位；注射剂以支、瓶为单位，应该注明含量；中药饮片以剂为单位。
7．含有麻醉药品和第一类精神药品处方资格急诊执业医师，依据对应药品临床应用指导标准，对急诊癌症疼痛患者和中、重度慢性疼痛患者确需使用麻醉药品或第一类精神药品，首诊医师应该亲自诊查患者，建立对应病历，要求其签署《知情同意书》，满足其合理用药需求。病历中应该留存二级以上医院开具诊疗证实、患者户籍簿、身份证或其它相关有效身份证实文件和为患者代办人员身份证实文件。
8．处方开具时限
8.1急诊处方通常不得超出3日用量。
8.2为急诊患者开具第一类精神药品注射剂，每张处方为一次常见量；第二类精神药品通常每张处方不得超出1次常见量；
8.3为住院患者开具麻醉药品和第一类精神药品处方应该逐日开具，每张处方为1日常见量。
9．急诊医师在急诊医生工作站开具处方时，应该经急诊医生工作站操作培训，经考评合格后方能开具处方，保留后打印并署名。要确保系统数据正确性，开具错误药品信息要立即删除。
10．医师不得为自己开具药品处方。

注．本要求依据《中国药品管理法》、《中国药品管理法实施条例》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《军队医院医疗工作规则》、《处方管理措施》、《医疗机构药事管理要求》制订。

6急诊科危急值汇报工作管理要求
一、 “危急值”汇报程序
1、医技科室工作人员发觉“危急值”情况时，检验（验）者首先要确定仪器、设备和检验过程是否正常，操作是否正确；核查检验标本是否有错，检验项目质控、定标、试剂是否正常，仪器传输是否有误。在确定检验（验）过程各步骤无异常情况下，需立即电话通知临床科室人员“危急值”结果，并在《检验（验）危急值汇报登记本》上逐项做好“危急值”汇报登记。
2、临床检验科必需在《检验（验）危急值结果登记本》上具体统计，并简明提醒标本异常外观性状，如溶血、黄疸、乳糜状等。
3、统计应有以下内容：患者姓名、性别、年纪、住院号、临床诊疗、申请医师、检验项目、检验结果、收到标本时间、汇报时间、检验汇报者、通知方法、接收医护人员姓名。
4、对原标本妥善处理以后保留待查。 
5、各医技科室要在检验（验）汇报“危急值”项目处加盖“危急值”提醒章。临床检验科凡打印汇报除加盖“危急值”提醒章外，在项目结果后还有 “HH”或“LL”提醒。
6、各医技科室在对病人检验过程中发觉急、危、重病人出现危急症状应立即开启急诊抢救应急预案，并和临床医生、护士联络，采取紧急抢救方法。
7、急诊科在接到检验科“危急值”汇报时，应备有电话统计。在《危急值结果登记本》上具体统计患者姓名、急诊号（或住院号、科室、床号）、出汇报时间、检验或检验结果（包含统计反复检测结果）、汇报接收时间和汇报人姓名。
8、急诊医护人员接到“危急值”电话应立即通知患者或家眷取汇报并立即就诊；一时无法通知患者时，应立即向医务部值班员汇报。
9、接到“危急值”汇报15分钟以内经治医师应对“危急值”汇报作出应答，下达医嘱并书写病程统计。接收人负责跟踪落实并做好对应统计。一般急诊“危急值”在急诊汇报后2小时内完成第一次点击。
10、经治医师或值班医师假如认为该结果和患者临床病情不相符，应深入对病人进行检验；如认为检验结果不符，应关注标本留取情况。必需时，应重新留取标本送检进行复查。若该结果和临床相符，应在30分钟内结合临床情况采取对应处理方法，同时立即汇报上级医师或科主任。
二、 “危急值”汇报制度落实情况，将纳入医院绩效考评。医技科室如未按要求向临床科室汇报危急值结果，一次扣罚1分；临床科室未立即处理一次扣罚1分，病历无统计一次扣罚0.5分；《危急值汇报登记本》登记不立即、漏登或缺项过多，扣0.5分。
三、各临床、医技科室在实际诊疗工作中，如发觉所确定“危急值”项目及“危急值”范围需要更改或增减，请立即和医务部联络，方便逐步规范医院“危急值”汇报制度。

7 急诊会诊工作管理要求
1． 会诊是指患者在急诊科诊疗期间需要其它科室或其它医疗机构帮助诊疗过程。
2. 提出急诊会诊医师要做好会诊准备工作，如做好病情小结，备齐辅助检验资料，提供备用诊疗物品和检诊场地等。
3.患者病情危急需会诊者，急诊医师提出，以电话形式通知相关科室，同时统计提出会诊时间，被邀请科室医师到科时间。被邀请科室医师在接到电话会诊通知后，应在15分钟内抵达现场。紧急会诊值班医师能够担任，但本科室有危重病人时应由二线值班医师或总住院医师担任。会诊医师在签署会诊意见时应注明时间（具体到分钟）。
4．科间会诊：患者病情超出急诊科专业所能处理疾病范围，需要其它专科帮助诊疗者。由急诊值班医师提出会诊意见，电话通知对应科室医师，应邀科室应在15分钟内派主治医师以上人员(或总住院医师)进行会诊 (对军队师以上干部会诊，安排副主任医师以上人员)。会诊时经治医师应在场陪同，介绍病情，听取会诊意见，会诊医师在会诊单内统计会诊意见。
6．全院会诊：患者病情疑难复杂且需要多科共同诊治可组织全院会诊。经治医师填写《全院会诊申请单》（内容包含诊疗、病历摘要、会诊目标、应邀会诊人员等），科主任同意，报医务部同意并决定会诊日期，医务部通知相关科室人员参与。会诊由申请会诊科室主任主持，必需时请业务副院长或医务部领导参与，应努力争取统一明确诊治意见。经治医师认真做好会诊统计，并将会诊意见摘要记入病程统计，会诊工作应72小时内完成。

8 急诊医师查房管理要求
1． 急诊医师查房是指以科室为单位，由科主任（主任、副主任医师）、主治医师和经治医师、值班医师分别查房，以达成明确诊疗、正确诊疗、指导下级医师、组织临床教学、检验医疗质量、确保医疗安全医疗活动，凡在急诊抢救室、监护室、急诊病区病人均进行三级查房。
2． 查房分为急诊经治医师查房、主治医师查房、科主任（主任、副主任医师）查房和值班医师查房。
3． 急诊医师在值班期间对通常留观病人最少查房2次，对危重病人应随时巡视，亲密观察病情改变，立即处理，必需时可请上级医师查看病人。
4． 留观时间超出二十四小时急诊病区病人应请主治医师查房，留观时间超出48小时急诊病区病人应请科主任（主任、副主任医师）查房。
5． 三级查房内容必需立即、正确统计在病历上，由各级查房医师立即审阅并署名。
6． 标准上不许可急诊病区病人留观时间超出72小时。但因病情危重不许可搬运急诊抢救室病人经科主任（主任、副主任医师）查房或相关科室会诊确定必需留在急诊科深入诊疗并经医务部同意后可合适延长72小时以上。
3．经治医师查房
3.1对急诊病区新留观患者在值班期间最少查房2次，对危重、疑难患者进行关键巡视，检验医嘱实施情况，了解患者病情改变及诊疗效果；必需时依据病情和上级医师意见修改医嘱。
3.2立即将多种辅助检验汇报单归入病案并分析结果，制订对应处理方法；对诊疗有影响结果应立即向上级医师汇报。
3.3了解患者思想情绪，检验患者诊疗饮食是否符合要求，征求患者对医疗、护理、生活服务等方面意见和提议。
3.4了解患者费用开支情况，敦促患者立即补交住院押金，并向上级医师汇报。
3.5下班前向接班医师交待所管患者关注事项，对当日危重患者进行床旁交接班。
3.6发觉法定传染病，经传染科会诊确诊后，根据要求程序上报，填写传染病卡，需要住院诊疗立即转入传染科，并在感染控制科指导下，帮助完成病室、伤病员清洗、消毒和隔离等工作。
4．主治医师查房
4.1主治医师对留观患者每日查房1次。
4.2对留观新入院患者必需在二十四小时内完成首次检诊，并进行对应处理。对下级医师所采集病史、初步处理意见进行审查、纠正和补充。
4.3对急危重、诊疗不明确、诊疗效果不好患者进行关键查房、组织讨论；入院48小时内仍不能明确诊疗或未达成预期诊疗效果，应立即汇报并提请上级医师检诊。
4.4首次查房时，应包含疾病诊疗、诊疗计划和诊疗过程中应该注意问题。后续查房时，应依据病情演变及诊疗经过，对疗效做出评价，对试验室检验结果进行分析。
4.5检验下级医师病历书写质量，立即修改完善病历统计。
4.6检验医嘱实施情况，了解患者病情改变及诊疗效果。
4.7结合临床工作实际，对本组人员进行教学指导。
4.8审核多种诊疗和检验申请单，和下级医师提出科间会诊申请，决定本组患者转科、出院和转院等事宜。
5．科主任（主任、副主任医师）
5.1科主任（主任、副主任医师）关键对留观48小时内新入院、疑难、危重及特殊患者进行查房。
5.2查房应包含疾病诊疗、诊疗计划和诊疗过程中应该注意问题，分析疾病演变过程，对疗效做出评价。针对诊疗过程中碰到问题提出处理方法和方法。
5.3检验医疗护理工作质量、下级人员推行职责、实施各项规章制度和技术操作常规等情况，尤其是病历、医嘱、知情同意等基础医疗工作，发觉问题立即纠正。
5.4结合临床工作实际，适时组织教学查房；根据职责分工，审签多种需要逐层审批医疗文书，审核并确定院内会诊或邀请院外教授会诊申请。
6．值班医师查房
6.1接班后应对全部患者进行巡查；对新入院、危重患者关键巡查，亲密观察病情改变；病情发生改变时，快速采取紧急方法，处理有困难时立即请示上级医师。
6.2负责值班期间新入院患者检诊、处理，按要求完成相关医疗文书书写。
6.3完成值班期间各项诊疗工作统计，并做好交接班。
7．急诊医师查房时间应明确固定，并遵照实施，不得无故取消查房。科主任不在位时，应指定副主任（主任医师、副主任医师）替换组织查房；主治医师不在位时，由科主任安排对应人员替换，下级医师不得替换上级医师查房。
8．查房准备
8.1主治医师查房前，经治医师应备好病历、影像学资料、多种辅助检验汇报及查房用具等。科主任（主任、副主任医师）查房时，主治医师须提前l至2天选定病例，并通知经治医师做好准备。
8.2查房时，非必需陪护人员应离开病室，保持病区整齐、平静。
9．查房方法
9.1查房时，科主任（主任、副主任医师）和主治医师站在病人右侧，经治医师（包含进修实习医师）站在病人左侧。
9.2科主任（主任、副主任医师）查房时，由经治医师汇报病历、查体情况、病情分析及初步诊疗意见，主治医师进行补充。
9.3主治医师查房时由经治医师汇报病史、查体情况、病情分析及初步诊疗意见。
10．经治医师对各级医师查房统计，按《临床医师病历书写规范》时限和质量要求完成。
11．查房时必需严厉认真、着装整齐、精力集中，除抢救、急会诊、急诊手术外，不能随意中止查房，不准中途会客或接打非工作电话。

注．本要求依据国家卫计委《三级医师查房制度》,《军队医院医疗工作规则》,医院《医疗查房管理要求》制订。

9 急诊病历书写管理要求
一、病历书写通常要求
1、 病历是指医务人员在医疗活动过程中形成文字、符号、图表、影像、切片等资料总和，包含门（急）诊病历和住院病历。
2、病历书写是指医务人员经过问诊、查体、辅助检验、诊疗、诊疗、护理等医疗活动取得相关资料，并进行归纳、分析、整理形成医疗活动统计行为。
3、病历书写应该客观、真实、正确、立即、完整。
4、住院病历书写应该使用蓝黑墨水、碳素墨水，门（急）诊病历和需复写资料能够使用蓝黑或黑色油水圆珠笔。
5、病历书写应该使用汉字和医学术语。通用外文缩写和无正式汉字译名症状、体征、疾病名称等能够使用外文。
6、病历书写应该文字工整，字迹清楚，表述正确，语句通顺，标点正确。书写过程中出现错字时，应该用双线划在错字上，不得采取刮、粘、涂等方法掩盖或去除原来字迹。
7、病历应该根据要求内容书写，并由对应医务人员署名。实习医务人员、试用期医务人员书写病历，应该经过在本医疗机构正当执业医务人员审阅、修改并署名。进修医务人员应该由接收进修医疗机构依据其胜任本专业工作实际情况认定后书写病历。
8上级医务人员有审核修改下级医务人员书写病历责任。修改时，应该注明修改日期，修改人员署名，并保持原统计清楚、可辨。
9、因抢救急危患者，未能立即书写病历，相关医务人员应该在抢救结束后6小时内据实补记，并加以注明。
10、对根据相关要求需取得患者书面同意方可进行医疗活动（如特殊检验、特殊诊疗、手术、试验性临床医疗等），应该由患者本人签署同意书。患者不含有完全民事行为能力时，应该由其法定代理人签字；患者因病无法签字时，应该由其近亲属签字，没有近亲属，由其关系人签字；为抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法立即签字情况下，可由医疗机构责任人或被授权责任人签字。
11、因实施保护性医疗方法不宜向患者说明情况，应该将相关情况通知患者近亲属，由患者近亲属签署同意书，并立即统计。患者无近亲属或患者近亲属无法签署同意书，由患者法定代理人或关系人签署同意书。
二、急诊病历书写规范
急诊病历由急诊首诊医师书写。应该在患者就诊时立即完成。
1、内容包含急诊病历首页、病历统计、检验汇报单、医学影像检验资料等。
2、首页内容包含患者姓名、性别、出生年月日、民族、婚姻情况、职业、工作单位、住址、药品过敏史等项目。
3、首页中姓名、性别、年纪等通常项目应按要求填写清楚。
4、就诊时间应该具体统计到分钟。
5、抢救危重患者时，应统计抢救时生命体征，书写抢救统计。
6、对收入急诊观察室患者，应该书写留观期间观察统计。
7、对法定传染病，应注明疫情汇报情况。
二、急诊病历统计格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别
2、主诉
3、现病史
4、既往史及关键相关病史
5、查体：T、P、R、BP、SPO2、快速血糖，关键统计阳性体征及必需阴性体征
6、辅助检验结果
7、初步诊疗
8、处理意见和提议
9、医师署名（可识别全名）
三、急诊抢救病历
（一）急诊抢救病历要求和内容
1、病历书写要立即、正确、全方面。
2、病历统计内容及要求基础同急诊病历统计。但应快速、具体地统计病情改变和抢救方法。抢救无效患者死亡时，还应统计抢救经过、死亡时间和死亡诊疗。
3、急诊抢救病历统计能够在急诊病历上书写，也能够使用专用病历。专用病历由以下内容组成
（1）生命体征趋势图，包含体温、脉搏、呼吸、血压。
（2）医嘱单：统计抢救医嘱(相当于临时医嘱)。
（3）急诊病历统计及抢救统计（相当于病程统计）。
（4）辅助检验结果、会诊单、配（输）血单、多种谈话签字单、手术和操作统计单、化验汇报粘贴单等。
（5）护理统计单。
（二）急诊抢救病历统计格式
1、就诊时间（年、月、日、时、分）、急诊科别
2、主诉（代主诉）
3、现病史
4、既往史及关键相关病史
5、查体：Ｔ、Ｐ、Ｒ、ＢＰ，关键阳性体征及必需阴性体征
6、辅助检验结果
7、初步诊疗
8、抢救方法
9、病情改变及深入抢救统计
10、医师署名（可识别全名）

四、急诊留观病历
（一）急诊留观病历要求
急诊留观病历书写基础同入院统计，但要立即正确、简明扼要、关键突出。
（二）急诊留观病历内容
1、生命体征趋势图
2、医嘱单
3、急诊留观统计及病程统计
4、辅助检验结果、会诊单、配（输）血单、多种知情同意书单、手术和操作统计单、化验汇报粘贴单等
5、护理统计单

第一章
一、住院志
住院志书写形式分为入院统计、再次或数次入院统计、二十四小时内入出院统计、二十四小时内入院死亡统计。入院统计、再次或数次入院统计应该于患者入院后二十四小时内完成。
再次或数次入院统计是指患者因同一个疾病再次或数次住入同一医疗机构时书写统计。其特点有：主诉是统计患者此次入院关键症状(或体征)及连续时间；现病史中要求首先对此次住院前历次相关住院诊疗经过进行小结，然后再书写此次入院现病史。
患者入院不足二十四小时出院，书写二十四小时内入出院统计。二十四小时内入出院统计应该于患者出院后二十四小时内完成。内容包含患者通常项目、入院时间、出院时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过、出院情况、出院诊疗、出院医嘱、医师署名等。
患者入院不足二十四小时死亡，书写二十四小时内入院死亡统计。二十四小时内入院死亡统计应该于患者死亡后二十四小时内完成。内容包含患者通常项目、入院时间、死亡时间、主诉、入院情况、入院诊疗、诊疗经过(抢救经过)、死亡原因、死亡诊疗、医师署名等。
二、入院统计
入院统计内容包含：患者通常情况（姓名、性别、年纪、民族、婚姻情况、出生地、职业、入院日期、统计日期、病史陈说者。——计算机自动生成）主诉、现病史、过去史、个人史、婚育史、家族史、体格检验、专科情况、辅助检验、初步诊疗、最终诊疗、经治医师签字、上级医师审签。
主诉：促进患者入院关键症状及连续时间和医疗保健需求。不宜用诊疗或检验结果替换症状。主诉书写要素：症状+（部位）+时间；医疗保健需求可依据实际情况书写，如：根据医嘱，入院进行第二