抗菌药物的不良反应及其防治.pdf

抗菌药物的不良反应 及其防治宕江氏族值君就附属僵施 福冻毫当都剣永饶副W保弟卿概述药物不良反应相关概念不艮反应(adverse reactions,ADRs)一般指在常用量情况下,药物或药物相互作用导 致机体发生的与治疗目的无关的、有害或不利的反应;亦称副作用、副反应。A不良事件(adverse events,ADEs)指患者在用药后出现的任何不良医学情况,包 括症状、体征、实验室异常以及死亡等;可由药物引起,亦可由固有疾病或新并发症引 起;这一概念多用于药物临床评价。抗菌药物不良反应包括:毒性反应 变态反应二重感染 后遗反应等耐药性亦有将细菌产生耐药性列为抗菌药物不良反应 者,但耐药性发生是药物与细菌间而非药物与机体 间相互作用;尽管不列入不良反应,但牢记抗菌药物滥用对 机体和群体的危害定义:药物引起的生理、生化等功能异常 组织、器官等病理改变与剂量相关毒性反应是最常见的不良反应表现在肾、神经系统、肝、血液、胃肠道 给药局部等肾脏:1()()肾脏是药物的主要排泄途径,肾毒性常见表现:轻重不,蛋白尿、管型尿肾功能不全药物:氨基糖昔类、两性霉素B、万古霉素、头抱菌素类、青霉素类、多粘菌素类、四环素类、磺胺药预防与处理:给药个体化,TDM,定期随访肾功能、尿常规调整剂量一停药中枢神经系统:表现:头痛、头晕、失眠、烦燥、焦虑、幻听幻视、忧郁、定向丧失、肌阵挛、癫痫、惊厥、昏迷等 药物:青霉素类、氟奎诺酮类、亚胺培南、异烟腓、氯霉素 机制:直接刺激、GABA受体竞争性抑制 常出现于用药剂量大、肾功能不全、合并CNS基础疾病者、鞘内注射或脑室内注射 预防:给药个体化、滴速适当、尽量避免鞘内给药第对脑神经损害.（）（A表现:耳蜗损害:耳饱满感、耳鸣耳聋（高频）前庭损害:眩晕、头痛一平衡失调A药物:氨基糖菩类、糖肽类、多粘菌素、米诺霉素A预防:给药个体化,TDM,老年人与儿童少用及早发现（电测听）视神经损害A表现:视神经炎,视神经萎缩，视网膜出血药物:氯霉素、乙胺丁醇、链霉素、磺胺药、四环素多见于较长期和较大量应用神经肌肉接头阻滞A表现:眼睑下垂、四肢无力一呼吸肌麻痹药物:氨基糖苔类、多粘菌素类、四环素类、林可霉素类机制:与钙离子竞争结合部位,乙酰胆碱释放受阻A常见于大剂量快速滴注,胸腹腔内局部应用时周围神经沙 表现:口唇及手足麻木,头昏、面及头部 麻木一四肢肌力减退药物:氨基糖昔类、多粘菌素类、异烟樹、乙胺丁醇、硝基吠喃类机制:钙离子缺乏、VitB6缺乏、直接刺激肝脏:JA肝脏为主要代谢器官,许多药物可引起肝损害A表现:轻重不,恶心、纳差、黄疸、肝肿大、肝功能异常（有或无症状）A药物:四环素、红霉素酯化物、酮康唾、磺胺药、抗结核药（利福平、异烟明）、氯霉素、两 性霉素B、氟奎诺酮类（曲伐沙星）、其它血液系统:A白细胞、血小板减少:氯霉素、磺胺药、氟胞喀 咤、0.内酰胺类、氨基糖苔类、四环素类、两性霉素BA贫血:氯霉素、两性霉素B、青霉素类、头孑包菌 素类、磺胺药、吠喃类A凝血机制异常:拉氧头抱、头抱孟多、头抱哌酮、験羊西林、替卡西林（NTT侧链、抑制肠道产VitK菌群等）胃肠道:A表现:恶心、呕吐、上腹不适、腹泻A多数服药物及胆汁浓度高药物,如:四环素类、大环内酯类、氯霉素、磺胺药、氟奎诺酮类机制:化学刺激、肠道菌群失调局碗FJ/A肌注局部疼痛、硬结:青霉素钾盐、林可霉素类A静脉炎:红霉素、环丙沙星乳糖酸盐A吸入药物上呼吸道刺激:氨基糖普类、两性霉素B其他毒性反应:A骨骼、牙齿损害:四环素,氟奎诺酮类A灰婴综合征:氯霉素A心脏损害：两性霉素B、万古霉素、氟奎诺 酮类A戒酒硫样反应：头孑包哌酮A治疗矛盾和郝氏反应糖代谢紊乱:加替沙星过表现:呼吸道阻塞症状,微循环症状,中枢神经系统症状,皮肤过敏反应A多数在30nrin内发生药物:青骞素最常见,氨基糖普类A机制:I型变态反应 防治:用葯前详细询问病史,青霉素皮试首剂青霉索后观察30min,就地抢救 肾上腺素首选变态反应最常见者为皮疹A尚有过敏性休克、血清病型反应、药物热、血管神经性水肿、嗜酸性粒细胞增多症、溶血性贫血、再障、接触性皮炎皮疹:A表现:各种皮疹均可出现,以等麻疹、斑丘疹、麻疹样皮疹多见,也可出现剥脱性皮炎等严重表现一般持续5/0天,停药后3天内迅速退清A药物:各类抗菌药均可引起,以青霉素、链霉素、氨节西林、阿莫西林、磺胺药多见药物热:A各类抗菌药物均可引起A表现:感染症状缓解后发热,可伴皮疹、嗜酸性粒细胞增多、白细胞减少,临床医生常常“抱薪救火”潜伏期多为7 12天血清病样反应:A多见于应用青霉素者A表现:发热、关节痛 嗜酸性粒细胞增多、等麻疹、淋巴结肿大、机制:III型变态反应其他变态反应:血管神经性水肿:波及呼吸系统或脑部时可危及生 命,多数由青霉素引起A嗜酸性粒细胞增多症:多与其他变态反应同时出现A接触性皮炎:与链霉素、青霉素等抗菌药经常接触A光敏感或光毒型:四环素、氟罗沙星、洛美沙星、司氟沙星、依诺沙星关于变态反应的几个重要问题:A青霉素皮试液应为:青霉素G或青霉暖喳多赖氨酸A青霉素皮试仅预测I型变态反应A头抱菌素皮试意义未获肯定A青霉素与头抱菌素交叉过敏发生率 10%A青霉素皮试阳性或非严重过敏反应者,在确有指征并严密观察下可以应用头抱菌素二重感染 是抗菌药应用过程中由交替菌引起的感染（此消 彼长）主要致病菌:革兰阴性杆菌、真菌、葡萄球菌属主要感染部位:口腔及消化道、肺部、尿路、败 血症二重感染病原菌常呈多重耐药多见于长期应用广谱抗菌药物和糖皮质激素者,有严重原发病者,大手术后,婴儿以及老年人病死率高口腔感染、白念珠菌肠炎:A病原菌:白念珠菌A表现:鹅口疮、水样便或粘液便A治疗:制霉菌素甘油悬液涂口腔口服制霉菌素或氟康喳伪膜性肠炎:A使用氨节西林、林可霉素、克林霉素者发生率高A表现:大量水泻,含粘液,发热,腹痛致病菌为难辩梭菌A治疗:甲硝喳、万古或去甲万古口服7-10d肺炎主要致病菌:肺杆、大肠、绿脓、真菌;金葡菌、肺炎球菌、肠球菌属尿路感染主要致病菌:绿脓、奇变、大肠、真菌、肠球菌、金葡菌败血症致病菌:葡萄菌属多见,其次为革兰阴性杆 菌如大肠、绿脓、肺杆、不动杆菌,真菌预防不良反应的几点原则1.严格抗菌药物应用指征,减少用药种类;A用药种类越多,不良反应发生率越高:合并用药1 5种 3.8%615 种 28%16 种 84%A其药物相互作用越不可预测;2.熟悉药物主要不良反应,结合患者生理、病 理给药,对高危人群予特别考虑,如:A在老年人、肾功能不全患者应减量或避免应用肾功能损害药物;A孕妇、乳妇和婴幼儿不宜应用奎诺酮类、四环素类药物;A有癫痫病史者禁用亚胺培南;A单核细胞增多症患者避免用氨羊西林；3.充分考虑药物相互作用的影响A尽量避免加重不良反应的联合用药,如:两性霉素与万古霉素:氨基糖昔类与第一代头抱菌素一通过联合用药减轻不良反应,如:。应用头抱哌酮、头抱哌酮/舒巴坦、时补充VitKi调整剂量TDM头抱孟多:应用磺胺药物时应用碳酸氢钠碱化尿液抗菌药物的相互作用A直接理化作用如抗菌药物之间及其他药物间的配伍禁忌。二、三价金属离子及胃酸pH值对药物吸收的影响竞争血清蛋白结合点磺胺药与某些降糖药、抗凝药合用致低血糖、出血药物代谢酶的诱导或抑制利福平使苯妥英钠、华法林、洋地黄等代谢加快:环丙沙星、诺氟沙星使茶碱代谢减慢A肾小管和胆管分泌的竞争 丙磺舒使内酰胺类药物半衰期延长：丙磺舒使利福平半衰期延长A在组织部位的相互作用 氨基糖苔类、多粘菌素与筒箭毒碱：氨基糖普类与第一代头抱菌素、万古霉素、利尿剂合用增加肾毒性、耳毒性4.注意给药的每一环节:青霉素类药物即溶即用减少代谢产物致变态反应;红霉素或大剂量青霉素钾盐予较多溶液稀释氨基糖普类药物一日一次给药（浓度依赖型）；碳青霉烯类、氟奎诺酮类、氨基糖昔类、林可霉 素滴速宜慢;5.密切观察有无不良事件发生A症状、体征血、尿常规A肝、肾功能,其他生化指标A治疗药物监测（TDM）AEKGA等等不良反应的处理1.正确判断不良事件与药物因果关系正确判断是恰当处理的前提;A是否由药物引起A何药引起是否与给药方案有关不纵不枉不漏掉个“坏药”（否则雪上加霜）不冤枉个“好药”（以免作茧自缚）药物与不良事件因果关系判断依据:A时间相关性A既往报道重复试验A理论可能A实验室依据A相应的处理是否有效不良事件与药物因果关系A肯定有关A很可能有关A可能有关A可能无关A无关不良反应2.药物更换、减量或继续使用取决于:A不良反应严重程度药物必需程度对症处理是否充分有效3对症处理