肾功能障碍患者的麻醉.ppt

肾肾功能障碍患者的麻醉功能障碍患者的麻醉功能障碍患者的麻醉功能障碍患者的麻醉麻醉科麻醉科麻醉科麻醉科 1.常用麻醉常用麻醉药物物对肾功能影响功能影响 慢性慢性肾功能功能损害患者的麻醉害患者的麻醉 急性急性肾功能衰竭患者的麻醉功能衰竭患者的麻醉 肾移植患者的麻醉移植患者的麻醉主 要 内 容2.解解 剖剖肾 脏 生生 理理概概 述述3.4.5.外分泌功能外分泌功能v 调节水水钠代代谢v 调节电解解质代代谢v 排排H+、保保HCO3-v 排出蛋白代排出蛋白代谢所所产生的含氮生的含氮废物物(尿素、尿酸、尿素、尿酸、肌酸等肌酸等)维持血持血浆渗透渗透压维持血持血浆电解解质浓度正常度正常维持血持血浆pH于于7.4左右左右维持机体内持机体内环境境稳定定6.内分泌功能内分泌功能v 产生生肾素素v 生成促生成促红细胞生成素胞生成素v 活化活化维生素生素D3v 降解胰降解胰岛素素,生成前列腺素生成前列腺素等等调节血血压刺激骨髓生成刺激骨髓生成红细胞胞使使维生素生素D转化化为活化型活化型7.麻麻麻麻 醉醉醉醉 用用用用 药药 对对 肾肾 功功功功 能能能能 的的的的 影影影影 响响响响 8.影响影响药物作用物作用的的肾源因素源因素1.药物与脂溶性物与脂溶性 大多数麻醉大多数麻醉药物物为高脂溶性，若不能代高脂溶性，若不能代谢降降解解为水溶性，水溶性，则会被会被肾小管重吸收而滞留于体内。小管重吸收而滞留于体内。9.影响影响药物作用物作用的的肾源因素源因素2.药物的蛋白物的蛋白结合率合率 药物与血物与血浆蛋白蛋白结合后，不易通合后，不易通过肾小球血管小球血管膜孔而被膜孔而被滤过。蛋白。蛋白结合率越大或是在脂肪内合率越大或是在脂肪内储积量量多的多的药物，排泄速度物，排泄速度转慢，作用慢，作用时效就延效就延长。10.影响影响药物作用物作用的的肾源因素源因素3.尿的尿的pH值 直接影响直接影响药物排泄物排泄 碱性尿使巴比妥碱性尿使巴比妥类和和哌替替啶等酸性等酸性药排泄排泄加速，碱性加速，碱性药在酸性尿中排泄在酸性尿中排泄较快。快。11.术前用前用药 抗胆碱抗胆碱药阿托品阿托品,东莨菪碱莨菪碱 阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形阿托品有部分以原形经肾经肾排除，排除，排除，排除，东东莨菪莨菪莨菪莨菪碱碱碱碱则仅则仅有有有有1%1%，更适用于重危，更适用于重危，更适用于重危，更适用于重危肾肾病者病者病者病者 术术前常前常前常前常规规用量无虞用量无虞用量无虞用量无虞 反复反复反复反复给药给药可有蓄可有蓄可有蓄可有蓄积积12.术前用前用药 安定安定类药物物 主要由肝主要由肝脏降解，部分代降解，部分代谢产物物 经肾脏排除，治排除，治疗量量对循循环和和肾功能功能 影响影响轻微。微。13.巴比妥巴比妥类 明明明明显显减少减少减少减少肾肾小球小球小球小球滤过滤过率率率率(20%(20%30%)30%)和尿量和尿量和尿量和尿量(20%(20%50%)50%)常用的硫常用的硫常用的硫常用的硫喷喷妥妥妥妥钠钠以以以以剂剂量相关方式使量相关方式使量相关方式使量相关方式使肾肾小球小球小球小球滤滤过过减少，减少，减少，减少，肾肾血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症血流灌注降低，重症肾肾衰病人衰病人衰病人衰病人诱诱导剂导剂量可量可量可量可较较正常减少正常减少正常减少正常减少75%75%，并随尿毒症，并随尿毒症，并随尿毒症，并随尿毒症严严重重重重程度而程度而程度而程度而药药效延效延效延效延长长14.苯二氮卓苯二氮卓类蛋白蛋白结合率高合率高低蛋白血症低蛋白血症时药物敏感性增加物敏感性增加安定活性代安定活性代谢产物可有蓄物可有蓄积,慎用慎用15.阿片类吗啡,哌替啶,芬太尼 基本由肝基本由肝基本由肝基本由肝脏脏代代代代谢谢，由，由，由，由肾脏肾脏排出。排出。排出。排出。吗吗啡减少啡减少啡减少啡减少肾肾血流血流血流血流9%9%，降低，降低，降低，降低肾肾小球小球小球小球滤过滤过17%17%；哌哌替替替替啶啶减少减少减少减少肾肾血流血流血流血流252550%50%，降低，降低，降低，降低肾肾小球小球小球小球滤过滤过212145%45%肝肝肝肝肠肠循循循循环环有有有有10%10%随胆汁随胆汁随胆汁随胆汁进进入入入入肠肠道，代道，代道，代道，代谢产谢产物被物被物被物被肠肠内内内内的的的的酶酶水解水解水解水解转为转为母体，又被吸收再母体，又被吸收再母体，又被吸收再母体，又被吸收再进进入血循入血循入血循入血循环环 吗吗啡、啡、啡、啡、哌哌替替替替啶啶代代代代谢产谢产物蓄物蓄物蓄物蓄积积使呼吸恢复延使呼吸恢复延使呼吸恢复延使呼吸恢复延迟迟16.异丙酚，依托咪异丙酚，依托咪酯 药药代代代代动动力学无明力学无明力学无明力学无明显变显变化化化化 低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症低蛋白血症时时，依托咪，依托咪，依托咪，依托咪酯酯蛋白蛋白蛋白蛋白结结合率降低，合率降低，合率降低，合率降低，药药效延效延效延效延长长 异丙酚代异丙酚代异丙酚代异丙酚代谢谢主要在肝内，主要在肝内，主要在肝内，主要在肝内，对肾对肾功能影响取决功能影响取决功能影响取决功能影响取决于其于其于其于其对对心血管系心血管系心血管系心血管系统统干干干干扰扰程度程度程度程度 17.氯 胺胺 酮药代代动力学影响力学影响轻微微肾性高血性高血压时，避免，避免药物的物的继发性高血性高血压效效应18.v不依不依赖肾脏清除清除v对肾血流影响血流影响较小小v对肾功能影响多功能影响多为肾外因素外因素（降低心排量，低血（降低心排量，低血压等）等）吸入麻醉吸入麻醉药较 为 理理 想想19.v 常用的安氟常用的安氟醚、异氟、异氟醚、七氟、七氟醚及地氟及地氟醚对循循环 的抑制程度，多呈的抑制程度，多呈剂量相关量相关v 安氟安氟醚、异氟、异氟醚可使可使肾小球小球滤过率下降和率下降和肾血流血流 减少减少1/51/5至至1/21/2不等，通常停不等，通常停药后能后能较快恢复快恢复v 如如发生休克或缺氧，会加重抑制生休克或缺氧，会加重抑制导致恢复延致恢复延迟吸入麻醉吸入麻醉药20.肾衰病人衰病人严重重贫血血(Hb7g/dL)Hb7g/dL)时 限制吸入限制吸入浓度低于度低于5050 防止防止动脉氧含量下降脉氧含量下降吸入吸入药物物笑笑 气气21.肌肌 松松 药 血血钾浓度度5mEq/L时,司可林可用于麻司可林可用于麻醉醉诱导,否否则以非去极化肌松以非去极化肌松药代替代替阿曲阿曲库胺依胺依 Hoffman 效效应降解降解,较为理想理想22.权衡利弊衡利弊慎重慎重对待待麻麻醉醉用用药与与肾功功能能肾脏毒性毒性主要代主要代谢排泄途径排泄途径23.麻麻麻麻 醉醉醉醉 与与与与 手手手手 术术对对 肾肾 功功功功 能能能能 的的的的 影影影影 响响响响 24.肾血流血流交感神交感神经活性活性内分泌内分泌 活性活性肾小球小球滤过率率肾灌灌注注压心排量心排量循循 环25.PEEP呼酸呼酸,碱血症碱血症IPPVIPPV肾血流减少血流减少呼呼 吸吸26.v 肾素素-血管血管紧张素素-醛固固酮系系统v 抗利尿激素抗利尿激素v 前列腺素前列腺素神神经内分泌内分泌调节27.肾素-血管紧张素-醛固酮肾动脉脉压 ,血血钠肾素素血管血管紧张素素I血管血管紧张素素II血血压 ,血血钠醛醛固固固固酮酮ACE28.抗利尿激素抗利尿激素(ADH)ADH水水储留留,低渗低渗压,低血低血钠麻醉麻醉,手手术29.前列腺素前列腺素不同不同结结构的前列腺素，构的前列腺素，对肾对肾血管的作用可以相反血管的作用可以相反机体缺氧衍生的外源性前列腺素使机体缺氧衍生的外源性前列腺素使肾肾血管血管扩张扩张。其他。其他一些一些结结构不相同的前列腺素构不相同的前列腺素则则具有具有肾肾血管收血管收缩缩作用，作用，使使肾肾素分泌减少素分泌减少当缺氧造成当缺氧造成肾肾灌流量下降灌流量下降时时，前列腺素与，前列腺素与肾肾素之素之间调间调控血管控血管张张力以保持血力以保持血动动力学平衡的作用削弱，其影响力学平衡的作用削弱，其影响已无足已无足轻轻重重30.慢慢慢慢 性性性性 肾肾 功功功功 能能能能 损损 害害害害 患患患患 者者者者 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉31.慢性慢性肾功能功能损害害水水电紊乱紊乱酸碱酸碱紊乱紊乱出血出血倾向向恶心呕心呕吐腹泻吐腹泻神神经系系统改改变骨骨营养养不良不良肾性性高血高血压贫血血32.尿尿浓缩功能障碍功能障碍脱水脱水血血浆胶体渗透胶体渗透压降低降低,尿少尿少水水肿低低钠血症血症,高高钾或低或低钾血症血症排酸保碱障碍排酸保碱障碍酸中毒酸中毒水水电酸酸碱碱紊紊乱乱33.促促红细胞生成素不足胞生成素不足,出血出血.溶血溶血血小板功能改血小板功能改变,透析透析时尤甚尤甚肾素素=血管血管紧张素系素系统激活激活贫血血出血出血肾性性高血高血压34.尿毒症毒素等尿毒症毒素等加重水加重水电酸碱紊乱酸碱紊乱嗜睡惊厥昏迷嗜睡惊厥昏迷,外周神外周神经脱髓鞘脱髓鞘甲状旁腺功能亢甲状旁腺功能亢进致骨脱致骨脱钙恶心呕吐心呕吐腹泻腹泻神神经系系统改改变骨骨营养养不良不良35.内内生生肌肌酐清清除除率率主主要要指指标404060:60:轻度度肾功能不全功能不全252540:40:中度中度肾功能不全功能不全25 25 ml/minml/min:肾功能衰竭功能衰竭 病病 情情 估估 计36.无血液生化异常和无血液生化异常和无血液生化异常和无血液生化异常和临临床症状床症状床症状床症状无需特殊准无需特殊准无需特殊准无需特殊准备备 可出可出现氮氮质血症血症,水水电酸碱紊乱酸碱紊乱 保保护肾功能功能,控制麻醉控制麻醉药物用量物用量o 血液透析血液透析,纠正水正水电酸碱紊乱酸碱紊乱o 保保护肾功及呼吸循功及呼吸循环等等脏器功能器功能术 前前 准准 备 37.区域阻滞脊麻,硬膜外麻 全身麻醉麻麻 醉醉 方方 法法静脉,静吸复合38.循循环输液：液：维持灌流，持灌流，“欠量欠量补充充”输血：尽量血：尽量给予新予新鲜血血尿量：每小尿量：每小时1ml/Kg以上以上麻麻 醉醉 管管 理理39.呼呼吸吸IPPV：避免气道避免气道压过高高潮气量及潮气量及频率：避免率：避免过度通气度通气PEEP，CPAP：不宜使用不宜使用麻麻 醉醉 管管 理理40.水水电酸酸碱碱平平衡衡纠正低正低钠血症血症防治高防治高钾、低、低钾血症血症纠正酸中毒正酸中毒防治高防治高钙血症血症麻麻 醉醉 管管 理理41.避免使用避免使用肾毒性毒性药物物注意无菌操作注意无菌操作其其他他麻麻 醉醉 管管 理理42.急急急急 性性性性 肾肾 功功功功 能能能能 衰衰衰衰 竭竭竭竭 患患患患 者者者者 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉 43.急急性性肾衰衰 慢慢性性肾衰衰麻醉麻醉药物及方法物及方法选择原原则相同相同44.严格控制格控制输液量液量合理合理输以新以新鲜血血纠正正电解解质紊乱紊乱注意事注意事项45.严格控制输液量种种类数量数量速度速度急性急性肾衰患者衰患者46.急性急性肾衰的防治衰的防治血管扩张药利 尿 药碱化尿液纠正高碳酸血症充 分 供 氧47.肾肾 移移移移 植植植植 病病病病 人人人人 的的的的 麻麻麻麻 醉醉醉醉 处处 理理理理 48.硬膜外麻醉硬膜外麻醉 硬膜外麻醉脊麻硬膜外麻醉脊麻 全身麻醉全身麻醉麻麻 醉醉 选 择49.术 前前 准准 备50.避免反复或粗暴操作避免反复或粗暴操作 局麻局麻药中勿加中勿加肾上腺素上腺素 控制阻滞平面在控制阻滞平面在T6T6以下以下 麻醉所致血麻醉所致血压降低可降低可给予小予小剂量多巴胺量多巴胺 局麻局麻药时效效较健康者健康者缩短短4040，注意追加，注意追加椎椎 管管 内内 麻麻 醉醉51.选用体内分解并用体内分解并经肾排泄排泄15%15%的的药物物 部分原形部分原形经肾排出少的排出少的药物物 不宜不宜选用有用有肾毒性或主要毒性或主要经肾排泄的排泄的 药物物全全 身身 麻麻 醉醉52.麻麻 醉醉 管管 理理静脉通路 上肢避开造瘘上肢避开造瘘侧下下肢在肢在肾移植移植对侧激素应用 甲甲强龙500mg血流开放前血流开放前给予予心电监测电解解质紊乱紊乱 心律失常心律失常53.麻麻 醉醉 管管 理理 控制高血控制高血控制高血控制高血压压避免低血避免低血避免低血避免低血压压 保保保保证证移植移植移植移植肾肾有足有足有足有足够够灌注灌注灌注灌注压压 可酌情使用小可酌情使用小可酌情使用小可酌情使用小剂剂量多巴胺量多巴胺量多巴胺量多巴胺循环54.麻麻 醉醉 管管 理理水电监测 严格控制格控制输液量液量 高高钾的的处理理肾功监测尿量尿量55.小 结 肾病患者的麻醉病患者的麻醉处理原理原则 麻醉和麻醉和围术期的期的肾脏保保护56.谢 谢57.